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Planilla Civ

Este documento es una solicitud de inscripción presentada al Colegio de Ingenieros de Venezuela. La solicitud incluye detalles personales como el nombre, número de cédula y título del solicitante, así como la fecha y lugar de conferimiento del título. Adjunta fotos, copias del título y cédula para completar el proceso de inscripción, de acuerdo con la ley.

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COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS ÁREAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TÍTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CÉDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TÍTULO

TÍTULO: ING.CIVIL CÓDIGO: 10

CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 07-08-2014 UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD DE ORIENTE CÓDIGO: 7
LIBRO FÓLIO No: 172 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN BAJO EL NÚMERO: FECHA:

REGISTRO PÚBLICO
OFICINA/LUGAR: Ciudad Bolívar, E.Bolívar FECHA: 14-08-2014 No REGISTRO: 172 No FÓLIO: 172 No TÓMO: 9
OTRO TÍTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE


APELLIDOS: Farreras Condales NOMBRE: Romelis de los Angeles C.I.: 18948418 SEXO: F
FECHA NAC: 17-11-1987 LUGAR NAC: Bolívar, Ciudad Bolívar EDO CIVIL: Soltero EMAIL: romelisfarreras@hotmail.com
NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CÓDIGO:
NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CÓDIGO:

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE


HABITACIÓN: Urb. Bloques de la Paragua
CIUDAD: Ciudad Bolívar CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Bolívar CÓDIGO: 9
TELEFONO LOCAL: TELEFONO CELULAR: 04148751207
OFICINA:
CIUDAD: CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: CÓDIGO: 0
TELEFONO LOCAL:

REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: ESTADO: CIUDAD: TELEFONO:
HABITACIÓN:

FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:

FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No

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