EMERMÉDICA S.A.

NIT: 800126785 - 7
Sede: EMERMEDICA S.A. BOGOTÁ
Código Habilitación: 110011087901

THIAGO ALEJANDRO SARAY NARANJO ADMISIÓN No. 8193595

Identificación NUIP 1016121540 Sexo al nacer Hombre Fecha ingreso 6/06/2022 3:29:00 p.m.
Fecha nac. 12/04/2022(1 mes 24 días) Edad ingreso 1 mes 24 días Ubicación BOGOTA D.C.
Estado civil Soltero Tel. - 3057819405 Clase de ingreso Ambulatorio
Dirección CL 6 B # 81 B - 51 Origen Otro
Municipio BOGOTA D.C. Servicio General Adultos
Departamento BOGOTA D.C. Contrato EMERMÉDICA S.A.
Plan GENERICO- Beneficiario

HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA GENERAL UBICACIÓN: BOGOTA D.C.. INGRESO 8193595. FECHA EVENTO: 6/06/2022 3:55:00 p.m.
ACTUALIZACIÓN DE DATOS PACIENTES N.N.
Tipo de Documento Real Registro Civil Numero de Documento Real 1016121540
PRIMER NOMBRE thiago SEGUNDO NOMBRE alejandro
PRIMER APELLIDO saray SEGUNDO APELLIDO naranjo

Acompañante
daniela naranjo Madre 3057819405
Finalidad: No aplica Razón principal: Enfermedad general

Anamnesis
Motivo de consulta: 'tos '
Enfermedad actual: regla de los 2 minutos negativa paciente con cuadro clínico aproximadamente 4 días de evolución caracterizado por rinorrea congestión nasal tos con expectoración no cianosante no emetizante febricula
hasta de 37.7 grados centígrados deposiciones acuosas con moco no sangre el día de hoy en tres ocasiones , en manejo con tonimer cada 8 horaa sales de rehidratación oral dolex de 1 a 24 meses de 322 mg ML toma 2 cc
cada 8 horas beclometasona inhalador nasal , el dia de hoy madre refiere valoracion control por parte de pediatria donde refiere pediatria acudir a urgencias por impresion de tirajes y no posible toma de temperatura y no
posible toma de saturacion por lo cual se solicita valoracion no emesis tolerando via oral

Revisión por sistemas

Sistema Anotaciones Refiere No refiere
Cabeza/Cuello No refiere X _
Cardiopulmonar No refiere X _
GastroIntestinal No refiere X _
Genitourinario No refiere X _
Osteomuscular No refiere X _
Vascular Periferico No refiere X _
Piel y faneras No refiere X _
Hematopoyético No refiere X _
Endocrino No refiere X _
Neurológico No refiere X _
Órganos de los
No refiere X _
sentidos

Antecedentes
Condición/Antecedente Fecha de evento SI/NO Alerta Texto
GENERALES
INMUNOLOGICOS 2022 NO NO PAI COMPLETO PARA LA EDAD
PATOLOGICOS 2022 NO NO LACTANCIA MATERNA Y FORMULA OCASIONAL .
PERINATALES 2022 NO NO a término parto natural peso al nacer 3140 talla 50 centímetros no uci neonatal

Signos vitales
Últimos Signos Vitales Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades Clasificación
P.A.Sistolica 85.0 105.0 111.0 mmHg
P.A.Diastolica 50.0 70.0 111.0 mmHg
PAM 0.0 0.0 111.0 mmHg
Frecuencia Cardiaca 80.0 160.0 150.0 V x Min
Frecuencia Respiratoria 30.0 50.0 16.0 V x Min
Temperatura 36.0 37.5 37.3 °C
Peso 0.0 0.0 5.0 Kg
Talla 0.0 250.0 57.0 Cm
Indice de Masa Corporal 0.0 100.0 15.4 Kg/m2
SaO2 sin oxígeno 90.0 100.0 94.0 %
Llenado capilar 1.0 2.0 2.0 Segundos

Examen Físico
Zona Anotaciones Normal Anormal Sin evaluar
Aspecto Buen aspecto general X _ _
OTOSCOPIA SIN ALTERACIONES FARINGE CON ERITEMA INICIO DE PLACAS BLANQUECINAS EN FARINGE Normocefalo,
Cabeza y cuello X _ _
cuero cabelludo bien implantado, integro. Cuello: Movil, sin masas ni adenomegalias, no ingurgitacion yugular.
Tórax y mamas Tórax: simétrico, sin dolor a la palpación. X _ _

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Carrera 19B No 168 - 35, BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C. - Tel: 3070098
Imprime: DIANA CAROLINA GUTIERREZ BALLESTEROS Fecha Imp.6/06/2022 4:25:00 p. m.
Generado por: GOMEDISYS - Razón social: WELII COLOMBIA SAS NIT: 900.723.696-3
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NIT: 800126785 - 7 Actividad Economica: Régimen:
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PACIENTE: THIAGO ALEJANDRO SARAY NARANJO (1016121540)
Ingreso No. ADMISIÓN No. 8193595

Ruidos Cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no desdoblamientos, no soplos. Ruidos Respiratorios, murmullo claro, movilizacion de
Cardio/pulmonar X _ _
secreciones . sin agregados. No hay signos de dificultad respiratoria.
Ruidos intestinales presentes, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, sin signos de
Abdomen X _ _
irritación peritoneal.
Extremidades Eutróficas, simétricas, sin edemas, pulsos distales presentes y simétricos. X _ _
Ginecobstetrico _ _ X
Genitourinario _ _ X
Piel y faneras Integra, sin lesiones visibles. X _ _
Osteomuscular X _ _

Estado de conciencia
Consciente

Esfera
Sensibilidad conservada sin hipoestesias o
Mental Consciente, alerta, orientado en las tres esferas. Examen sensitivo
parestesias.
Examen motor Marcha normal, fuerza, tono y trofismo conservados.

Esquema reflejos
Valoración
1 Normal
2 Normal
3 Normal
4 Normal
5 Normal
6 Normal
7 Normal

8 Normal

Anotaciones

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIASRESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADA Impresión Diagnóstica X

Escala para el riesgo de caídas (J.H. Downton)

Caídas previas: No
Medicamentos: Ninguno
Diferencias sensoriales: Ninguna
Estado mental: Orientado
Marcha: Imposible
Valoración: 1 Riesgo bajo de caída

Plan de tratamiento
paciente lactante menor en el momento sin antecedentes de importancia con cuadro clínico previamente descrito consistente en infección de vías respiratorias al momento superiores al examen físico INICIO de amigdalitis
Sin embargo madre con amigdalitis bacteriana aguda Por lo cual debido al cuadro previo y los hallazgos se decide iniciar manejo antibiótico adicionalmente manejo con inhalador se suspende manejo con sales de
rehidratación puestpmque se encuentra tolerando via oral y se inicia manejo con sulfato de zinc adicionalmente paciente por presencia de moco en deposiciones se solicita coproscópico .
en el momento paciente estable hemodinámicamente signos vitales en metas afebril no signos de dificultad ni agregados respiratorios. se dan recomendaciones y signos de alarma como alteracion del estado de conciencia
fiebre vomito diarrea dif para respirar .
ya signos dados a madre

ACETAMINOFEN DOLEX DE 1A 24 MESES 32 MG ML 2 CC CADA 6 HORAS SOLO SI FIEBRE MAYOR A 38 C

AMOXICILINA JARABE 250 MG 5 ML TOMAR 1.5 CC CADA 8 HORAS POR 7 DIAS
SALBUTAMOL INHALADOR 100 MCQ 2 PUF CADA 8 HORAS POR 7 DIAS
USONDE INHALOCAMAARA PEDIATRICA

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PACIENTE: THIAGO ALEJANDRO SARAY NARANJO (1016121540)
Ingreso No. ADMISIÓN No. 8193595

TONIMER APLICAR UNA VEZ EN CADA FOSA NASAL CADA 6 HORAS SEGUN NECESIDAD
SULFATO DE ZINC 2 MG ML TOMAR 2.5 CC CADA 12 HORAS POR 14 DIAS Ñ

COPROSCOPICO
Destino
Queda en domicilio

¿La consulta generó orden de medicamentos?

Sí

¿La consulta generó orden de laboratorio?

Sí

Paciente/responsable

______________________________________________________________________________________
Firma
Nombre: THIAGO ALEJANDRO SARAY NARANJO
RC: 1016121540

Médico

______________________________________________________________________________________
Firma
Nombre: DIANA CAROLINA GUTIERREZ BALLESTEROS
CC: 1098782781

DIANA CAROLINA GUTIERREZ BALLESTEROS

MEDICINA GENERAL
M.R 1098782781

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