PREVENCION CORONAVIRUS

Documento de Datos
DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE SALUD
FICHA DE EVALUACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA POR COVID-19
DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR o VISITA:

NOMBRES Y APELLIDOS GIULIANNO SALVATORE BEJARANO MONROY

DNI 47467297 EDAD 31 FECHA DE HOY /02/2023

DISTRITO DE INDEPENDENCI
TELÉFONO 999049393 PUESTO ING. ASISTENTE DE MEDIO AMBIENTE
PROCEDENCIA A
ÁREA DE
FECHA DE NACIMIENTO 11/30/1991 SEXO M MEDIO AMBIENTE
TRABAJO
EMPRESA GRUPO CONSTRUCCIONES PLANIFICADA S.A.

He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir o falsea
información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave.

EN LOS ÚLTIMOS CATORCE (14) DÍAS HA TENIDO ALGUNO DE LOS SÍNTOMAS SIGUIENTES: SI

1.Sensación de alza térmica o fiebre (especificar)

2.Tos, estornudos o dificultad para respirar
3.Dolor de garganta
4.Congestión o secreción nasal
5.Expectoración o flema amarilla o verdosa
6.Pérdida del olfato o pérdida del gusto
7.Dolor abdominal, náuseas o diarrea
8.Dolor en el pecho
9.Desorientación o confusión
10.Coloración azul en los labios
11.Está tomando alguna medicación (detalle):_________________________________________
EN LOS ÚLTIMOS CATORCE (14) DÍAS (DETALLAR, DE SER AFIRMATIVA LA RESPUESTA): SI
1. ¿Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID-19? Si la respuesta es sí especifique la
situación: ________________________________________________
2. ¿Ha viajado al exterior 14 días antes de la fecha de inicio de síntomas? Si la respuesta es Sí, especifique los lugares a los
que el paciente viajó: País: ______________________ Ciudad: ___________________________
3. ¿Ha visitado algún establecimiento de salud en los 14 días previos al inicio de síntomas? Si la respuesta es Sí, nombre del
Establecimiento de Salud:____________________________________
4. ¿Ha tenido usted un contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14 días previos al inicio de
síntomas? Si la respuesta es sí especifique:_______________________________________________
EN CASA TIENES ALGÚN FAMILIAR CON EL QUE VIVAS Y TRABAJE EN: SI
1. Fuerzas armadas (policía, ejército, naval)
2. Clínicas u hospitales
3. Comerciante en mercados o supermercados
4. Transporte público
5. Medios de comunicación
TIENE LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO: SI
1.Edad mayor a 65 años
2.Hipertensión arterial
3.Enfermedad cardiovascular (Especificar)
4.Cáncer
5.Diabetes Mellitus
6.Obesidad con IMC de 40 a más.
7.Asma o enfermedad pulmonar crónica (detallar)
8.Insuficiencia renal crónica
9.Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otro estado de inmunosupresión
10.Otro (detallar)__________________________________________________________
Declaro sujetarme a lo que disponga la Empresa respecto a la posibilidad o no de ingresar a las instalaciones de la Refinería Nexa Cajamarquilla, atendiendo a mi estado
de salud (Declaro no padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como el CORONAVIRUS y/u otra condición que agrave mi estado de salud durant
mi permanencia en las instalaciones).
Nombre y Firma
Firma del declarante
del Supervisor

IMPORTANTE: El trabajador o visitante de NEXA RESOURCES CAJAMARQUILLA deberá portar esta hoja en todo momento durante la realización de sus
actividades, debidamente validada por el Supervisor del Proyecto a fin de que sea solicitado por cualquier persona para velar por su cumplimiento dentro de
CAJAMARQUILLA.
D-19

/02/2023
TE DE MEDIO AMBIENTE

DIO AMBIENTE

ormado que de omitir o falsear

NO

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X
NO
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NO
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NO
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amarquilla, atendiendo a mi estado
e agrave mi estado de salud durante

ante la realización de sus

mplimiento dentro de