aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas

NIT: 860074971 - 4
Sede: Principal
Código Habilitación:

OSCAR PUENTES ADMISIÓN No. 3
Identificación CC 79645922 Sexo al nacer Hombre Fecha ingreso 30/04/2018 11:43:00 a. m.
Fecha nac. 18/04/1974 Edad ingreso 44 años Ubicación UCI CUARTO PISO
Estado civil Desconocido Tel. 00000 - 000000 Clase de ingreso Hospitalización
Dirección agregar Origen Otro
Municipio BOGOTÁ, D.C. Servicio Int - General Adultos
Departamento BOGOTÁ, D.C. Contrato aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
Plan PARTICULAR

HOJA INGRESO UCI INTERMEDIOS   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 2:44:00 a. m.
Finalidad: No aplica Razón principal: Enfermedad general

Anamnesis
Motivo de consulta: direccionado desde hospitalizacion
Enfermedad actual: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE MUERTE SUBITA CON REANIMACON CARDIOPULMONAR Y ESTANCIA EN CUIDADO INTENSIVO, CON CATETERISMO CARDIIACO SIN ANATOMIA
CONOCIDA PERO SEGUN INTERROGATORIO SIN LESONES SIGNIFICATIVAS; REFIERE DE HACE APROXIMADAMENTE 1 AÑO DETERIORO DE LA CLASE FUNCIONAL HASTA NYHA III/IV, EPISODIOS DE
DOLOR TORACICO DE CARACTERISTICAS TIPICAS DE CORTA DURACION QE CEDEN CON EL REPOSO ASI COMO SINTOMAS DE FALLA CARDIACA DADOS POR DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA Y
ORTOPNEA; CONUSLTA POR EPISODIOS DE DOLOR TORACICO DE CARACTERISTICAS SIMIILARES PERO PERSISTENTES Y QUE NO MEJORAN CON EL REPOSO DESDE HACE 2 DIAS, ASOCIA DISNEA EN EL
REPOSO. SE SOLICITO ELECTROCARDIOGRAMA DE INGRESO EN EL QUE SE EVDENCIA TRASTORNO DE LA REPOLARIZACION LOCALIZADO A LA CARA INFERIOR, SE CONSIDERA CUADRO DE ANGINA
INESTABLE DADAS LAS CARACTERISTICAS DE LA CLINICA POR LO CUAL SE SOLCITA CURVA DE BIOMARCADORES ANTE LA POSIBILIDAD DE UN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.
RAZON POR LA CUAL EL 13/04/2018 SE LE REALIZA CATETERISMO CARDIACO SEGUN NOTA DE EVOLUCION CON ARTERIAS EPICARDICAS SANAS. EN EL MOMENTO RECIBE MANEJO ANTIBIOTICO
PARA PROCESO INFECCIOSO URINARIO POR E. COLI PATRON SILVESTRE CON 6 DIAS DE PIPERAZILINA TAZOBACTAM. 
A NIVEL DE MONITORIZACION SE EVIDENCIA FRECUENCIAS CARDIACAS BAJA RAZON SE SOLICITA VALORACION Y MONITORIZACION EN UCI INTERMEDIA

Revisión por sistemas
Sistema Anotaciones Normal Anormal
Cabeza/Cuello _ _
Cardiopulmonar _ _
GastroIntestinal _ _
Genitourinario _ _
Osteomuscular _ _
Vascular Periferico _ _
Piel y faneras _ _
Hematopoyetico _ _
Endocrino _ _
Neurologico _ _

Signos vitales
Medición Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
P.A.Sistolica 60 90 90   mmHg
P.A.Diastolica 20 60 55   mmHg
PAM 0 0 66.67   mmHg
Frecuencia Cardiaca 120 160 37   V x Min
Frecuencia Respiratoria 40 60 12   V x Min

Examen Físico
Zona Anotaciones Normal Anormal
Cabeza Normocefalo, cuero cabelludo bien implantado, integro X _
Organos de los
Mucosa oral humeda, orofaringe sin edema ni eritema. Tabique nasal alineado. Otoscopia: sin alteraciones X _
sentidos
Cuello Movil, sin masas ni adenomegalias, no ingurgitacion yugular X _
Corazon Rs Cs ritmicos, bradicardico, no desdoblamientos, no soplos _ X
Pulmones RsRs murmullo claro, sin agregados. No hay signos de dificultad respiratoria X _
Mamas Simetricas, sin masas. No heridas, no secreciones por pezon X _
Abdomen Blando, depresible, no masas ni megalias, no hay dolor ni signos de irritacion peritoneal Persitaltismo presente X _
Genitourinario Genitales externos normoconfigurados X _
Extremidades Eutroficas, simetricas, sin edemas. Pulsos distales presentes, simetricos X _
Neurologico Alerta, orientado en tiempo, persona y lugar, pupilas isocoricas, reactivas a la luz. ROT normales, simetricos. Sensibilidad y fuerza X _
Piel y faneras Integra, sin lesiones visibles X _

DIAGNOSTICO UCI
paciente quien presenta a nivel de monitoreo frecuencia cardiacas bajas de hasta 35/42 lpm quien no refiere sintomatologia en especial por el momento con cifras
Análisis Medico
tensionales limitrofes inferiores 

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
I499 ARRITMIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA-bradicardia sinusal Confirmado Nuevo X

Plan de tratamiento
*. manejo y monitorizacion en uci intermedio 
*. cabezera 35° 
*. dieta para paciente coronario
*. lev ssn a 20 cc hora iv 

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 1 de 10
aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
NIT: 860074971 - 4 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: Principal

*. dobutamina 2 mcg/kg/minuto
*. enalapril tab 5 mg via oral dia 
*. atorvastatina 40 mg via oral dia 
*. enoxaparina 40 mg subcutaneo dia 
*. omeprazol camp 20 mg via oral dia 
*. piperazilina tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas 
*. se solicita EKG electrolitos creatinina bun 
*. control de signos vitales
Destino
Cuidado Intermedio

ANDRES HERNANDEZ CUATIS MORALES
MEDICINA GENERAL
M.R. 12749913

SOLICITUDES A FARMACIA INGRESO 3. FECHA EVENTO: 01/05/2018 9:08:00 a. m.
Fecha Transaccion Registro Genérico Producto Lote Sol. Desp. Nota.
NO
ENTREGAR
.. SE
01/05/2018 9:09:54 Solicitud de Insumos a Equipo bomba
LICETTE FUENTES Insumos - Equipo bomba infusion fresenius 1,00 0,00 REALIZO
a. m. Paciente infusion
ENTREGA
EN LA
NOCHE
01/05/2018 Solicitud Medicamentos a Medicamentos - Sodio cloruro Solución
LUISA PARRA 1,00 0,00
11:10:19 p. m. Paciente inyectable 500 cc 0.9%

NOTA DE ENFERMERIA   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 12:30:00 p. m.
Anotaciones
 
recibo en su unidad en cama paciente de sexo masculino de 43 años de edad despierto,alerta al llamado,conciente, con dx: arritmia cardiaca, con glasgow 15/15 al examen fisico se observa cabeza normocefala cuello movil,
tórax simétrico, miembros superiores simétrico con vía periférica en msd con yelco 20 para líquidos ordenados,abdomen blando a la palpacion,genitales no explortados,miembros inferiores simetrico bajo tto medico y
cuidados de enfermeria

EMANUEL DE JESUS CANCHILA VERGARA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 1103114682

NOTA DE ENFERMERIA   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 1:00:00 p. m.
Anotaciones
 
paciente en su unidad en cama despierto,conciente, sin complicaciones recibe dieta ordenada a tolerancia.

EMANUEL DE JESUS CANCHILA VERGARA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 1103114682

NOTA DE ENFERMERIA   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 2:00:00 p. m.
Anotaciones
 
paciente en sun unidad en cama,somnoliento,alerta al llamado se realiza toma y registro de signos vitales

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 2 de 10
aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
NIT: 860074971 - 4 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: Principal

EMANUEL DE JESUS CANCHILA VERGARA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 1103114682

NOTA DE ENFERMERIA   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 4:00:00 p. m.
Anotaciones
 
paciente en su unidad en cama despierto,consciente, se realiza cambio de equipo bomba, vencimiento de manejo, se cambia se instalan líquidos ordenados

EMANUEL DE JESUS CANCHILA VERGARA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 1103114682

EVOLUCIÓN UCI INTERMEDIOS   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 4:15:00 p. m.
DIAGNOSTICO UCI
EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO 
DR. RODRIGUEZ – TARDE 

Paciente masculino de 43 años de edad con IDX: 
1. Bradicardia sinusal 
2. Epicardicas sanas (13/04/18) 
3. Enfermedad renal crónica estadio II TFG 62.86 ml/min/1.73m2
3.1 Microalbuminuria
4. Antecedente muerte súbita con RCP
5. Ant. Enfermedad coronaria previa 
5.1 Lesión el 50% en tercio medio de la descendente anterior (diciembre de 2016)
6. Paciente en condición de reclusión por orden judicial 

***PROBLEMAS 
- Bradicardia sinusal
- Paciente en detencion por orden judicial
- Antecedete muerte subita
***SOPORTES 
- Ninguno 
***PENDIENTE
- Vigilancia clinica 

Análisis Medico ,

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)-Es antecedente Confirmado Repetido X

Subjetivo
***SUBJETIVO 
Paciente refiere sentirse bie, asintomatico desde el punto de vista cardiovascular, diuresis y deposiciones presentes. 

 
Signos vitales
Medición Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
P.A.Sistolica 60 90 95   mmHg
P.A.Diastolica 20 60 49   mmHg
PAM 0 0 64.33   mmHg
Frecuencia Cardiaca 120 160 38   V x Min
Frecuencia Respiratoria 40 60 15   V x Min
Temperatura 36.5 37.5 36.2   °C
Saturacion de Oxigeno 89 100 94   %

Examen Físico
Zona Anotaciones Normal Anormal
Organos de los
Mucosa oral humeda, orofaringe sin edema ni eritema. Tabique nasal alineado. Otoscopia: sin alteraciones X _
sentidos

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 3 de 10
aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
NIT: 860074971 - 4 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: Principal

Cuello Movil, sin masas ni adenomegalias, no ingurgitacion yugular X _
Mamas Simetricas, sin masas. No heridas, no secreciones por pezon X _
Genitourinario Genitales externos normoconfigurados X _
Piel y faneras Integra, sin lesiones visibles X _

HEMODINAMICO
Interpretación ekg con bradicardia sinusal. sin cambios dinamicos, no ondas de lesion isquemia o necrosis
SC -0.60 Frecuencia cardiaca 38
Presión sistolica 95 Presión distólica 49
PAM 64.33

GASES AV
GASES ARTERIALES
PAO2 0.00
CcO2 0.00 CaO2 0.00
D(Aa)O2 0.00 HA 70.00
GASES VENOSOS
CvO2 0.00
D(Aa)O2 0.00 HV 70.00
Da-v 0.00

SOPORTE NUTRICIONAL
PRESCRIPCION
INGESTA

NITROGENO (g) 0.00

NUTRICIONAL PARENTERAL
TOTAL 0.00 TOTAL 0.00
TOTAL 0.00 TOTAL 0.00
TOTAL 0.00 TOTAL 0.00
TOTAL 0.00 TOTAL 0.00
FORMULACION DE NUTRICION
AMINOACIDOS 10% VOLUMEN (ml) 0.00
DEXTROSA 50 % VOLUMEN (ml) 0.00 LIPIDOS 20 % VOLUMEN (ml) 0.00
CLORURO POTASIO VOLUMEN (ml) 0.00 GLICEROLFOSFATO DE SODIO VOLUMEN (ml) 0.00
GLUCONATO CALCIO VOLUMEN (ml) 0.00 SULFATO MAGNESIO VOLUMEN (ml) 0.00
ELEMENTOS TRAZA 0.00 MULTIVITAMINAS 0.00
VOL. TOTAL ADMINISTRADO 0.00

Procedimientos/Actividades Realizadas
solucion salina normal 20 cc hora

 
Análisis médico
***ANALISIS 
Paciente con diangotivcos anotados, quine el dia de ayer poresenta episodio de diaforesis, sin dolor torácico, no disnea, con ekg que evidencio bradicardia sinusal, sin requerimiento de soporte, en el momento con
persistencia bradicardia sinusal sin singos de bajo gasto, por lo cual se considera continuar vigilancia clinica estricta, se ordena toma de EKG Holter para definir conductas adicionales. 

En el momento paciente hemodinamicamente estable, no signos de bajo gasto o SIRS, no signos de dificultad respiratoria, con tensión arterial limítrofe, se considera iniciar manejo con atropina, según evolución clínica se
definirán conductas. 

Plan de tratamiento
***PLAN
1. Hospitalización Unidad Cuidado Intermedio 
2. Dieta hiposodica. 
3. SSN 0.9% 20 cc hora
4. Omeprazol 20 mg VO cada 24 horas
5. Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas
6. Acetaminofen 1 gr VO cada 6 horas
7. Bisacodilo 5 mg VO cada noche
8. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 horas
9. Enalapril 5 mg VO cada dia
10. Piperacilina/tazobactam 4.5 Gr IV cada 6 horas D 7/7
11. Atropina 0.5 mg IV ahora, según respuesta clinica administrar otra dosis (máximo 3 mg)
12. Vigilancia estricta las 24 horas del día por personal del IMPEC
13. Hoja neurológica por turno
14. CSV-AC
Destino
Cuidado Intermedio

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 4 de 10
aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
NIT: 860074971 - 4 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: Principal

DAVID ARTURO RODRIGUEZ CORREAL
MEDICINA GENERAL
M.R. 1032435843

REGISTRO DE SIGNOS VITALES   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 5:00:00 p. m.
Signos vitales
Medición Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
P.A.Sistolica 50 160 90   mmHg
P.A.Diastolica 30 90 51   mmHg
PAM 0 0 64.00   mmHg
Frecuencia Cardiaca 45 90 52   V x Min
Frecuencia Respiratoria 15 30 16   V x Min
Temperatura 36 37.2 36   °C
Saturacion de Oxigeno 90 100 95   %

EMANUEL DE JESUS CANCHILA VERGARA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 1103114682

NOTA DE ENFERMERIA   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 5:12:00 p. m.
Anotaciones
 
ronda de enfermería paciente en su unidad en cama con monitoreo , se realiza toma y registro de signos vitales.

EMANUEL DE JESUS CANCHILA VERGARA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 1103114682

NOTA DE ENFERMERIA   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 5:27:00 p. m.
Anotaciones
 
entrego en su unidad en cama paciente de sexo masculino de 43 años de edad despierto,alerta al llamado,conciente, con dx: arritmia cardíaca, con glasgow 15/15 al examen físico se observa cabeza normocefala cuello móvil,
tórax simétrico, miembros superiores simétrico con vía periférica en msd con yelco 20 para líquidos ordenados por infusión,abdomen blando a la palpación,genitales no explorados,miembros inferiores simétrico bajo tto
medico y cuidados de enfermería

EMANUEL DE JESUS CANCHILA VERGARA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 1103114682

Administración de Medicamentos INGRESO 3. FECHA EVENTO: 01/05/2018 6:05:00 p. m.

Fecha Dosís Unidad Estado Anotaciones

ATROPINA SULFATO SOLUCIÓN INYECTABLE 1 MG/ML
1. 01/05/2018 7:00:00 p. m. 1,00 Amp Admin. LUISA P. 0.5 mg ahora
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (ENOXAPARINA) SOLUCIÓN INYECTABLE 40 MG

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 5 de 10
aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
NIT: 860074971 - 4 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: Principal

1. 02/05/2018 5:00:00 a. m. 40,00 mg Admin. LUISA P.

OMEPRAZOL CÁPSULA 20 MG
1. 02/05/2018 5:00:00 a. m. 20,00 mg Admin. LUISA P.
PIPERACILINA / TAZOBACTAM POLVO PARA INYECCION 4.5 G
1. 01/05/2018 1:00:00 p. m. 1,00 Amp Admin. AMPARO D.
2. 01/05/2018 7:00:00 p. m. 1,00 Amp Admin. LUISA P.
3. 02/05/2018 4:00:00 a. m. 4,50 Gr Admin. LUISA P.
Total Administrado :6
SODIO CLORURO SOLUCIÓN INYECTABLE 500 CC 0.9%
1. 01/05/2018 8:00:00 p. m. 20,00 ml Admin. LUISA P.

REGISTRO DE SIGNOS VITALES   UBICACIÓN: UCI CUARTO PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 8:18:00 p. m.
Signos vitales
Medición Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
P.A.Sistolica 50 160 93   mmHg
P.A.Diastolica 30 90 54   mmHg
PAM 0 0 67.00   mmHg
Frecuencia Cardiaca 45 90 46   V x Min
Frecuencia Respiratoria 15 30 13   V x Min
Temperatura 36 37.2 36.2   °C
Saturacion de Oxigeno 90 100 95   %

JOSE ALBERTO SANCHEZ PRATO
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 79561899

REGISTRO DE SIGNOS VITALES   UBICACIÓN: UCI CUARTO PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 11:20:00 p. m.
Signos vitales
Medición Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
P.A.Sistolica 50 160 94   mmHg
P.A.Diastolica 30 90 53   mmHg
PAM 0 0 66.67   mmHg
Frecuencia Cardiaca 45 90 42   V x Min
Frecuencia Respiratoria 15 30 11   V x Min
Temperatura 36 37.2 36.4   °C
Saturacion de Oxigeno 90 100 96   %

JOSE ALBERTO SANCHEZ PRATO
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 79561899

EVOLUCIÓN MÉDICA   UBICACIÓN: UCI CUARTO PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 01/05/2018 11:44:00 p. m.
Subjetivo
paciente ha persistido con mareo episodios diaforesis intermitentes con bradicardia hipotension persistente

 
Signos vitales
Medición Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
P.A.Sistolica 50 160 94   mmHg
P.A.Diastolica 30 90 53   mmHg
PAM 0 0 66.67   mmHg
Frecuencia Cardiaca 45 90 42   V x Min
Frecuencia Respiratoria 15 30 11   V x Min

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 6 de 10
aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
NIT: 860074971 - 4 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: Principal

Temperatura 36 37.2 36.4   °C

Saturacion de Oxigeno 90 100 96   %

Examen Físico
Zona Anotaciones Normal Anormal
Cabeza Normocefalo, cuero cabelludo bien implantado, integro X _
Organos de los
Mucosa oral humeda, orofaringe sin edema ni eritema. Tabique nasal alineado. Otoscopia: sin alteraciones X _
sentidos
Cuello Movil, sin masas ni adenomegalias, no ingurgitacion yugular pulsos carotideso persistentes X _
Corazon bradicardico persistente sin otras agregados _ X
Mamas Simetricas, sin masas. No heridas, no secreciones por pezon X _
Abdomen Blando, depresible, no masas ni megalias, no hay dolor ni signos de irritacion peritoneal Persitaltismo presente X _
Genitourinario Genitales externos normoconfigurados X _
Extremidades pulsos perifericos bradicardicos parvus etardus _ X
Neurologico Alerta, orientado en tiempo, persona y lugar, pupilas isocoricas, reactivas a la luz. ROT normales, simetricos. Sensibilidad y fuerza X _
Piel y faneras leve palides perifereica _ X

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)-Es antecedente Confirmado Repetido
I461 MUERTE CARDIACA SUBITA, ASIDESCRITA Confirmado Repetido X
I499 ARRITMIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA Confirmado Repetido

Procedimientos/Actividades Realizadas
holter ecocardiograma pendietne ecografias abdomen evaluar siluetas renales otras lesiones con estudio placas ateroescleroticas carotireas que explicane deficit neurologico isquemicos secuelas

 
Plan de tratamiento
monitoreo hemodinamico por persistencia de bradiarritmia sintomatica mareo persistente seguramente asociadas a cambios vasoespasmo sintomatico con deficit neurologioc isquemic reversion ademas con proteinuria orina
24 horas positivo rango nefrotico continuo continua monitoreo hemodinamco existe posibilicdad presentar arritmia se pensara estudio holter dejar o2 canula liquidos que se deben resstringir monitorea cardiaca y
neurologicaexiste posibilidad que persiste bradicardia sintomatic a ante esto pensar posibilidad colocar marcapaso definitivo ha presentados episodios deficit neurologico isquemicos reversion y con compromiso renal con
proteinuria rango nefrotico descartar vasculitis asociada
Destino
Cuidado Intensivo

LEOPOLDO BERRIO NORMAN
MEDICINA CRITICA
M.R. 11057

FORMULACION APLICA PARA EL DÍA: 01/05/2018
# Medicamentos Cantidad
Atropina sulfato Solución inyectable 1 mg/ml
1,00 Ampolla Ahora vía Intravenosa por 24 Hora
1 3 Unidad
0.5 mg ahora
. FECHA: 01/05/2018 4:35:00 p. m.. PROFESIONAL: DAVID ARTURO RODRIGUEZ CORREAL
Omeprazol Cápsula 20 mg
2 1,00 Capsula Cada 24 horas vía Bucal por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS 1 Unidad
MORALES
Omeprazol Cápsula 20 mg
3 20,00 Miligramo Cada 24 horas vía Bucal por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 4:35:00 p. m.. PROFESIONAL: DAVID ARTURO RODRIGUEZ 1 Unidad
CORREAL
Dobutamina Solución inyectable 250 mg/20 ml
4 1,00 Ampolla Cada 24 horas vía Intravenosa por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS 1 Unidad
MORALES
Piperacilina / tazobactam polvo para inyeccion 4.5 g
5 1,00 Ampolla Cada 6 horas vía Intravenosa por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS 4 Unidad
MORALES
Piperacilina / tazobactam polvo para inyeccion 4.5 g
6 4,50 Gramos Cada 6 horas vía Intravenosa por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 4:35:00 p. m.. PROFESIONAL: DAVID ARTURO RODRIGUEZ 3 Unidad
CORREAL
Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina) Solución inyectable 40 mg
7 1,00 Ampolla Cada 24 horas vía Subcutanea por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS 1 Jeringa Precargada
MORALES
Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina) Solución inyectable 40 mg
8 40,00 Miligramo Cada 24 horas vía Subcutanea por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 4:35:00 p. m.. PROFESIONAL: DAVID ARTURO RODRIGUEZ 1 Jeringa Precargada
CORREAL

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 7 de 10
aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
NIT: 860074971 - 4 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: Principal

Enalapril maleato tableta 5 mg
9 1 Unidad
1,00 Tableta Cada 24 horas vía Bucal por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS MORALES
Enalapril maleato tableta 5 mg
10 5,00 Miligramo Cada 24 horas vía Bucal por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 4:35:00 p. m.. PROFESIONAL: DAVID ARTURO RODRIGUEZ 1 Unidad
CORREAL
Sodio cloruro Solución inyectable 500 cc 0.9%
11 1,00 Unidad Cada 24 horas vía Intravenosa por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS 1 Unidad
MORALES
Sodio cloruro Solución inyectable 500 cc 0.9%
12 20,00 Mililitro Cada 24 horas vía Intravenosa por 24 Hora. FECHA: 01/05/2018 4:35:00 p. m.. PROFESIONAL: DAVID ARTURO RODRIGUEZ 1 Unidad
CORREAL

# Procedimientos NO Qx Cantidad
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
13 RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO(902210). 1
FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS MORALES
14 CALCIO AUTOMATIZADO(903603). FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS MORALES 1
MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS(903854). FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS
15 1
MORALES
16 NITROGENO UREICO(903856). FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS MORALES 1
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS(903859). FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS
17 1
MORALES
18 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS(903864). FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS MORALES 1
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS(903895). FECHA: 01/05/2018 3:30:00 a. m.. PROFESIONAL: ANDRES HERNANDO CUATIS
19 1
MORALES

NOTA DE ENFERMERIA   UBICACIÓN: HOSPITALIZACION TERCER PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 02/05/2018 12:14:00 a. m.
Anotaciones
 
POR ORDEN MEDICA SE ADMINISTRA 1 MG EN 1ML DE ATROPINA INTRAVENOSA

LUISA MARIA PARRA OSORIO
JEFE DE ENFERMERIA
M.R. 1075252055

CONTROL DE LÍQUIDOS   UBICACIÓN: UCI CUARTO PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 02/05/2018 12:32:00 a. m.

Fecha de inicio 01-may.-2018 07:00 Fecha de finalización 02-may.-2018 06:00

Total Administrado 460 Total Eliminado 500
TOTAL -40 Gasto Urinario 0.41

Administrados
Hora 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Solución Salina. 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Eliminados
Fluido 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Orina
JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S

Administrados
Hora 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 Total
Solución Salina. 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 460
Eliminados
Fluido 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6 Total
Orina 300 200 500
JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S JOSE S

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 8 de 10
aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
NIT: 860074971 - 4 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: Principal

JOSE ALBERTO SANCHEZ PRATO
AUXILIAR DE ENFERMERIA
M.R. 79561899

EVOLUCIÓN UCI INTERMEDIOS   UBICACIÓN: UCI CUARTO PISO.    INGRESO 3.    FECHA EVENTO: 02/05/2018 1:52:00 p. m.
DIAGNOSTICO UCI
EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO – DIA
D. BERRIO (ESPECIALISTA)
DR. RODRIGUEZ (MEDICO GENERAL)

Paciente masculino de 43 años de edad con IDX: 
1. Bradicardia sinusal resuelta
2. Epicardicas sanas (13/04/18) 
3. Enfermedad renal crónica estadio II TFG 62.86 ml/min/1.73m2
3.1 Microalbuminuria
4. Antecedente muerte súbita con RCP
5. Ant. Enfermedad coronaria previa 
5.1 Lesión el 50% en tercio medio de la descendente anterior (diciembre de 2016)
6. Paciente en condición de reclusión por orden judicial 

***PROBLEMAS 
- Bradicardia sinusal
- Paciente en detención por orden judicial
- Antecedete muerte súbita
***SOPORTES 
- Ninguno 
***PENDIENTE
- Vigilancia clínica 
Análisis Medico ,

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Confirmado Repetido X

Subjetivo
***SUBJETIVO 
Paciente refiere sentirse bien, asintomático desde el punto de vista cardiovascular, diuresis y deposiciones presentes. 

 
Signos vitales
Medición Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
P.A.Sistolica 50 160 111   mmHg
P.A.Diastolica 30 90 68   mmHg
PAM 0 0 82.33   mmHg
Frecuencia Cardiaca 45 90 68   V x Min
Frecuencia Respiratoria 15 30 14   V x Min
Temperatura 36 37.2 36.2   °C
Saturacion de Oxigeno 90 100 94   %

HEMODINAMICO
SC -0.60 Frecuencia cardiaca 68
Presión sistolica 111 Presión distólica 68
PAM 82.33

GASES AV
GASES ARTERIALES
PAO2 0.00
CcO2 0.00 CaO2 0.00
D(Aa)O2 0.00 HA 70.00
GASES VENOSOS
CvO2 0.00
D(Aa)O2 0.00 HV 70.00
Da-v 0.00

SOPORTE NUTRICIONAL
PRESCRIPCION
INGESTA

NITROGENO (g) 0.00

NUTRICIONAL PARENTERAL
TOTAL 0.00 TOTAL 0.00

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 9 de 10
aaaa academia abscrita a asociacion de especialistas
NIT: 860074971 - 4 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: Principal

TOTAL 0.00 TOTAL 0.00

TOTAL 0.00 TOTAL 0.00
TOTAL 0.00 TOTAL 0.00
FORMULACION DE NUTRICION
AMINOACIDOS 10% VOLUMEN (ml) 0.00
DEXTROSA 50 % VOLUMEN (ml) 0.00 LIPIDOS 20 % VOLUMEN (ml) 0.00
CLORURO POTASIO VOLUMEN (ml) 0.00 GLICEROLFOSFATO DE SODIO VOLUMEN (ml) 0.00
GLUCONATO CALCIO VOLUMEN (ml) 0.00 SULFATO MAGNESIO VOLUMEN (ml) 0.00
ELEMENTOS TRAZA 0.00 MULTIVITAMINAS 0.00
VOL. TOTAL ADMINISTRADO 0.00

Análisis médico
***ANALISIS 
Paciente masculino dela quinta década de la vida con antecedentes previamente comentados, que curso en días previos con bradicardia sinusal, sin repercusiones hemodinámicas, el día de ayer con adecuada respuesta a
manejo con atropina. Se encuentra en plan de realización nuevo EKG Holter, para esclarecer sustrato arrítmico. En el momento paciente hermodinámicamente estable, no signos de bajo gasto o SIRS, no signos de dificultad
respiratoria. Debe permanecer en la unidad por riesgo deterior hemodinámico y colapso cardiovascular. 

Plan de tratamiento
***PLAN
1. Continuar Unidad Cuidado Intermedio 
2. Dieta hiposodica. 
3. SSN 0.9% 10 cc hora
4. Omeprazol 20 mg VO cada 24 horas
5. Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas
6. Acetaminofen 1 gr VO cada 6 horas (si dolor)
7. Bisacodilo 5 mg VO cada noche
8. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 horas
9. Enalapril 5 mg VO cada dia
10. Vigilancia estricta las 24 horas del día por personal del IMPEC
11. Hoja neurológica por turno
12. CSV-AC
13. P/ EKG Holter
Destino
Cuidado Intermedio

DAVID ARTURO RODRIGUEZ CORREAL
MEDICINA GENERAL
M.R. 1032435843

FORMULACION APLICA PARA EL DÍA: 02/05/2018
# Medicamentos Cantidad
Omeprazol Cápsula 20 mg
1 1 Unidad
1,00 Capsula Cada 24 horas vía Bucal por 24 Hora. FECHA: 02/05/2018 8:05:00 a. m.. PROFESIONAL: DIEGO ALEJANDRO ARIAS DELADO
Omeprazol Cápsula 20 mg
2 1 Unidad
20,00 Miligramo Cada 24 horas vía Bucal por 24 Hora. FECHA: 02/05/2018 8:05:00 a. m.. PROFESIONAL: DIEGO ALEJANDRO ARIAS DELADO
Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina) Solución inyectable 40 mg
3 1,00 Ampolla Cada 24 horas vía Subcutanea por 24 Hora. FECHA: 02/05/2018 8:05:00 a. m.. PROFESIONAL: DIEGO ALEJANDRO ARIAS 1 Jeringa Precargada
DELADO
Enalapril maleato tableta 5 mg
4 1 Unidad
5,00 Miligramo Cada 24 horas vía Bucal por 24 Hora. FECHA: 02/05/2018 8:05:00 a. m.. PROFESIONAL: DIEGO ALEJANDRO ARIAS DELADO
Sodio cloruro Solución inyectable 500 cc 0.9%
5 1,00 Unidad Cada 24 horas vía Intravenosa por 24 Hora. FECHA: 02/05/2018 8:05:00 a. m.. PROFESIONAL: DIEGO ALEJANDRO ARIAS 1 Unidad
DELADO

# Procedimientos NO Qx Cantidad
MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO CONTINUO (HOLTER)(895001). FECHA: 02/05/2018 1:56:00 p. m.. PROFESIONAL: DAVID
6 1
ARTURO RODRIGUEZ CORREAL

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
, - - Tel:
Imprime: LEOPOLDO BERRIO NORMAN Fecha Imp.02/05/2018 2:27:24 p. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 
Pagina 10 de 10