UNIVERSIDAD FEMENINA DEL

SAGRADO CORAZÓN

Escuela
: Nutrición y Dietética
Profesional
DIETOTERAPIA CLINICA
Asignatura :
APLICADA
Ciclo : VIII – 2021- I
Silvia ANGELICA SALINAS
Catedrático : MEDINA
12 de Mayo 2021

PRACTICA N° 8
CASO CLINICO PACIENTE CRITICO

Paciente varón de 60 años, Peso actual 50 Kg, Peso usual 69 Kg. (perdió el
peso en 6 meses), talla de 165 cm. Circunferencia Muñeca 16 cm. C. Brazo
23 cm, PCT. 13 mm, albúmina: 2.2 g/dl. NUU 9 g/dl. Diuresis (Total de orina) de
1.5 lt.
El paciente refiere que hace 18 días sufre de diarrea persistente
Dx. Médico: Síndrome de Intestino corto con presencia de fístula de débito
alto. Al momento de la evaluación el paciente presentó 38.0ºC. de temperatura.
Factor Patología: 1.3
Hallar % de peso ideal, % de peso usual y % de cambio de peso

DESARROLLO

1. EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE

% Peso ideal= 50 / 65 x 100 = 77%  Desnutrición Moderada

165 – 100= 65 Kg
% Peso usual=

50/ 69 x 100= 72,5%  Desnutrición Severa

% Cambio de Peso=

(69 – 50) / 69 x 100= 27,5%  Desnutrición Severa

- IMC: 50 / (156)2 = 18.4 kg7m2

Clasificación: Bajo peso o delgadez

-Porcentaje CMB:

%CMB= 18.9 / 25.3 x 100= 75%

Clasificación: desnutrición moderada

-Circunferencia de la muñeca:

165 cm/ 16 cm= 10.3

Clasificación: contextura mediana

2.- CALCULAR GRADO DE CATABOLISMO

Fórmula para el cálculo de proteínas: Solo se aplica cuando el paciente ha

iniciado tratamiento.

PROTEINAS = Kcal totales x 6.25

C/N + 25

80 gramos de proteínas/6,25= 12.8 g Nitrógeno

· NUU= 9 g/l
· Diuresis= 1.5 litros

NUU= 9 x 1.5= 13.5 g/d; indica el grado de catabolismo

Clasificación: grado de estrés 2 o moderado, porque no llega a 15 ahí seria

crítico.

3.- Calcular sus requerimientos energéticos y de macronutrientes

iniciales, mediante la fórmula simple (25 a 30 kcal kg de peso actual), HB y
fórmula desarrollada (MET= MEB x NAF x FP + T)

Harris Benedict:
Paciente hombre: 66.47 + (13,74 x 59 ) + (5,03 x 165) – (0,70 x 60)
= 66,47 + 687 + 829,95 – 405
= 1583,42 – 405
= 1178 Kcal

Fórmula Desarrollada:

MET= MEB x NAF x FP + T

MET= 1838 kcal + 82.46
MET= 1920.14 kcal

Fórmula Rápida:

RET= 30 Kcal x 50 Kg/ día

RET= 1500 Kcal —> es una referencia que se puede usar como manejo inicial

Requerimiento calórico en pacientes con estrés metabólico:

GET = GEB x F. Actividad x Factor Patología

GET= 1178 kcal x 1.2 x 1.3
GET= 1837.9 kcal

Requerimientos de macronutrientes:

GET= 1837.9 kcal

Proteína
Según la teoría el paciente necesita 1.5 g/kg/día de proteína al estar en estrés
moderado:
1.5 x 50 = 75 g/día x 4 = 300 kcal
300 kcal = 16% —> Esto se puede usar en el tratamiento inicial, sin embargo,
al seguir el tiempo se debe usar lo siguiente:

Proteínas = (kcal totales / (C/N + 25) x 6.25

Proteinas = 1920 kcal / (100 + 25) x 6.25
Proteínas = 15.36 x 6.25
Proteínas = 96 g

96 g de proteína = 15.36 g de nitrógeno

NUU = 9 g/L
Diuresis = 1.5 L
NUU = 9 x 1.5 = 13.5 g/d
BN = Nitrógeno excretado (NUU +4)
BN = 15.36 - (13.5 +4)
BN = 2.14 g/dl (Normal)

Para llevarlo = BN + 2
2.14 g/d + 2 = 4.14 g/d
Debo agregar a la diera 4.14 x 6.25 = 25.87 g de proteína.

Lípidos
30 - 35% —> 30%
30% (1837.9) = 551.37 kcal / 9 —> 61.26 g
Omega 6 = 2% de energía total diaria
2% = 36.75 kcal / 9 = 4 g (dentro del rango)
Omega 3 = 1 g por día (dentro del rango 0.8-1.1)

De las grasas totales:

AGS = <10% —> 5% —> 91.89 kcal / 9 = 10.21 g
AGM = <10-15% —> 15% —> 275.68 kcal / 9 = 30.63 g
AGP = <7-10% —> 10% —> 183.79 kcal / 9 = 20.42 g

Carbohidratos
50-60% del vol calórico total
54% = 992.46 kcal /4 = 248.11 g

4.- Distribución de macronutrientes calcular la proteínas que cubran RC

no Proteicas R: 1-100 kcal No proteicas.

1g de N ------ 100 Kcal NP

X ------ 1838
X= 18,38 g N

5.- Calcular los requerimientos de agua del paciente.

Cálculo del aporte diario de fluidos:
– 1ml por kcal ingerida
1 x 1837.9 = 1838 = 1800 ml / 1.8 L
– 30-35 ml/kg/día
35 x 50 = 1750 ml = 1.8 L
– 1500 ml (primeros 20 kg peso) + 20ml x (peso – 20)
1500 (20kg) + 20 x (50 - 20)
30,000 + 20 x 30
30,000 + 600
– Individualizar en función del balance de líquidos (pérdidas por
vómitos,diarreas, fístulas, fiebre,...)
Por cada grado de Tª>38º 5ml/kg/24h
DESARROLLO

1) ¿Cuál es el estado nutricional de la paciente según?

El paciente critico presenta un peso ideal con desnutrición Moderada, peso

usual tiene una desnutrición Severa y el cambio de peso en los últimos meses
también presenta desnutrición Severa. Su IMC nos indica que tiene un bajo
peso dado que el indicador está al límite. Su CMB nos indica que tiene una
desnutrición moderada, al ser el musculo el cual nos permite medir las reservas
que tiene el cuerpo humano es preocupante. Dado que en los últimos 6 meses
y los síntomas de vómitos presentan una mala absorción de los nutrientes en
su dieta diaria, más un desgaste fisiológico por el estrés que tiene el cuerpo
dado su Síndrome de Intestino Corto (SIS). La reserva visceral al presentar
desnutrición severa nos indica que hay fallo en las funciones del organismo
especialmente: Hígado, Riñones, páncreas, corazón, eritrocitos, linfocitos,
granulocitos y proteínas de suero sanguíneo.
2) Grado de Catabolismo

NUU 9 g/l

diuresis 1.5 l

NUU= 9 x 1.5 = 13.5 g/d  Moderado - no llega a 15

GRADO 2
Categorías de Estrés Metabólico

3) Cuáles son las necesidades de energía y macronutrientes del paciente?

 Lípidos
Energía Proteína CHO
Total A.G.S A.G.M A.G.P
1837.9 kcal 75 g 61.26 g 10,21 g 30.63 g 20.42 g 248.11 g

4) Iniciar soporte nutricional del paciente con la formula (falla intestinal)

Que cubra los requerimientos metabólicos del paciente.

Se utilizo la formula el Gasto Energético Total dado la patología que el paciente

tiene el cual tiene una falla intestinal por el Síndrome de Intestino Corto. Por lo
que usamos 1837,9 Kcal. Para iniciar un soporte nutricional. Normalmente en
estudios realizados se aborda nutrición Parenteral Domiciliaria al paciente con
Síndrome de Intestino Corto. Lo que nos garantiza el uso del GET para
simbolizar la energía utilizada.

GET = GEB x F. Actividad x Factor Patología

GET= 1178 kcal x 1.2 x 1.3
GET= 1837.9 kcal

5) Suponga que el paciente recibe dicha nutrición durante 3 días y no

manifiesta mejoría. Realice el BN del tratamiento. Si el BN es menor de -2
cubrir esas deficiencias con un módulo proteico.

NUU= 9 X 1.5= 13.5

BN= 11.7 (13.5 + 4)
BN= - 5,8

Debemos llevarlo a + 2

2 – (-5,8)= 7,8 g/d

Por lo que se requiere 7,8 g/ d

Entonces, se agregará a la dieta 7,8 x 6,25= 48,75 g de proteína

CONCLUSIONES
-El paciente varón de 60, con respecto a la dieta y sus requerimientos necesita
una dieta con un total de 1837.9 kcal, 75 gramos de proteína, 61.26 gramos
totales de grasa y 248.11 gramos de carbohidratos y 1.8 litros de agua.
Asimismo, requiere de 10 a 18 mg de hierro, de 12 a 15 mg de zinc, 150 mcg
de yodo.
-En base al paciente varón de 60 años con síndrome de Intestino corto y con
presencia de fístula de débito presenta un peso ideal con desnutrición
Moderada, peso usual tiene una desnutrición Severa y el cambio de peso en
los últimos meses también presenta desnutrición Severa. Su IMC nos indica
que tiene un bajo peso dado que el indicador está al límite. Su CMB nos indica
que tiene una desnutrición moderada.
-El síndrome de intestino corto es una enfermedad que compromete el estado
intestinal del paciente, dificultando el mantenimiento de un correcto estado
nutricional mediante una dieta normal por la pérdida en la habilidad de absorber
nutrientes. poniéndolo el riesgo de padecer desnutrición y haciéndolo
dependiente de la nutrición parenteral.

DISCUSIONES
El síndrome de intestino corto (SIC) es una condición compleja que puede
resultar de la pérdida física de segmentos de intestino delgado, como de una
pérdida funcional. La pérdida anatómica o funcional de una parte del intestino
causa un cuadro clínico grave de alteraciones en el metabolismo y nutricionales
dadas por la reducción de la superficie absortiva intestinal efectiva.
Se establece que un paciente tiene un intestino corto cuando hay una longitud
insuficiente de intestino funcionante para permitir una correcta absorción, de
manera que se necesitan suplementos de macronutrientes o electrolitos para
mantener la salud/crecimiento.
Insuficiencia intestinal se refiere a la reducción de la absorción intestinal, la cual
puede ser compensada por hiperfagia o adaptación física o metabólica del
intestino. El fracaso intestinal hace referencia a la necesidad de nutrición
parenteral o fluidoterapia para mantener el equilibrio nutricional y la
composición corporal.
El manejo de SIC se conduce al mantenimiento de los balances hidroeléctricos
y nutricionales, lo que significa que en casos más severos se necesita la
administración de nutrición parenteral.
El fallo intestinal resulta de obstrucciones, dismotilidad, resección quirúrgica,
defecto congénito o pérdida de absorción asociada a enfermedad y se
caracteriza por la incapacidad de mantener los balances energético-proteico,
hidroeléctrico o de micronutrientes. Además de pérdidas anatómicas, puede
existir el SIC funcional, en el cual hay malabsorción severa incluso con una
longitud intestinal adecuada.
La longitud normal del intestino delgado humano es de 300-850 cm. Los
primeros 25-30 cm son el duodeno, los siguientes 160-200 cm el yeyuno y el
resto lo representa el íleon. Cuando ocurre una pérdida masiva de longitud
(más del 70-75%) se considera que existe SIC. Sin embargo, la absorción no
solo depende de la longitud del intestino residual, sino que existen otros
factores que influencian en la absorción.
La absorción también está en función a la zona del intestino delgado afectada
por la alteración funcional. Por ejemplo, la mayor parte de carbohidratos y
proteínas tiene lugar en el duodeno y yeyuno, mientras que el ileon es
responsable de absorber grasa y vitaminas liposolubles.
Cuando la resección intestinal afecta al duodeno/yeyuno el íleon se puede
adaptar adaptar para realizar sus funciones absortivas, por lo que la resección
es mejor tolerada cuando afecta al íleon.
A pesar de la adaptación del ileon, la digestión enzimática se afecta por la
pérdida irremplazable de hormonas entéricas producidas en el yeyuno. Las
secreciones biliares disminuyen por faltan de colecistokinina y secretina, y se
elevan los niveles de gastrina, causando hipersecreción ácida gástrica.
El ácido puede dañar la mucosa inestinal y crear condiciones desfavorables
para la actividad de enzimas pancreáticas. Si los nutrientes malabsorbidos
llegan al íleon y colon, pueden causar una diarrea osmótica por su alta carga
osmolar.
Una resección ileal mayor a 100 cm causaría pérdidas de fluidos y electrolitos.
Los pacientes no toleran grandes bolos alimenticios ni alimentos muy altos en
carbohidratos de absorción rápida. Si el íleon es resecado mayor a 60 cm, se
afecta la absorción de vitamina B12, ya que sus receptores no se pueden
reemplazar en el yeyuno ni colon. Si la resección es mayor a 100 cm, no se
pueden absorber las sales biliares, conduciendo a una deficiencia de sales
biliares y malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles.
La malabsorción de la grasa puede causar hiperabsorción de oxalato, lo que
puede llevar a una litiasis renal.
La longitud del intestino remanente está correlacionado con el grado de
autonomía nutricional del paciente (si es que necesita nutrición parenteral o
no). Los pacientes con un intestino residual más corto desarrolla con más
frecuencia el fallo renal y hepático, y necesitarán nutrición parenteral.
Estudios de absorción de energía tras resección de ileon y parcial de yeyuno
han mostrado que la absorción de grasa y carbohidratos se reduce en un 50-
75% de lo ingerido. La absorción proteica es menos afectada, con un 80%
absorbido de la ingesta.

Hay tres tipos de SIC: el primero es en donde la resección afecta parte del
yeyuno, ileon y colon (yeyunostomía terminal). El segundo es una resección
ileal (anastomosis yeyuno-cólica). El último es una resección yeyunal con más
de 10 cm de ileon terminal y colon remanente (yeyuno-ileal).
Aquellos individuos con yeyunostomía se clasifican en absorbedores netos y
secretores netos. Los absorbedores netos absorber más agua y sodio de la
dieta de que consumen por vía oral, por lo que no requieren de fluidos
parenterales. Los secretores netos tienen menos de 100 cm de ileon residual y
pierden mas agua y sodio que lo que son capaces de consumir oralmente. Esto
condiciona su dependencia a la nutrición parenteral.

La adaptación del intestino residual es un factor fundamental para determinar si

un paciente con SIC va a sufrir un fracaso intestinal y necesitará nutrición
parenteral. La adaptación intestinal es el proceso mediante el cual se trata de
restablecer la absorción intestinal total de macronutrientes, minerales y agua.
La adaptación intestinal puede ocurrir su el individuo tiene una ingesta mayor a
la normal (hiperfagia) pero si el intestino también puede adaptarse para
asegurar la eficaz absorción por unidad de superficie.
Estudios muestran que el intestino, tras resección o deprivación de nutrientes,
sufre una gran variedad de respuestas adaptativas: hiperplasia, hipertrofia,
expresión de Novo de moléculas funcionales.
Adaptación estructural: aumento en diámetro y altura de vellosidades
intestinales que incrementan superficie de absorción.
Adaptación funcional: caracterizada por incremento en tasa de absorción de
nutrientes.
Para el proceso de adaptación se necesitan nutrientes en la luz intestinal, por lo
que la nutrición enteral es sumamente importante. Los nutrientes entregan
sustratos para la reproducción de enterocitos y estimula liberación de factores
tróficos.
Dietas enterales con suplemento de ornitina alfa-cetoglutarato han demostrado
mejorar la adaptación intestinal en animales. La adaptación intestinal también
puede darse por secreciones y hormonas gastrointestinales.

La composición de la microbiota es sumamente variable individualmente. Esta

es más abundante cuanto más dista sea el tramo intestinal.
El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano ocurre cuando se altera alguno de
los mecanismos reguladores de la microbiota y se produce una proliferación de
la microbiota tipo colónico, causando alteraciones en la digestión y absorción
intestinal.
Este sobreseimiento bacteriano tiene un impacto negativo en la digestión y
absorción de nutrientes, ya que las bacterias compiten por nutrientes con los
enterocitos. Se produce malabsorción de B12 y anemia megaloblástica por
unirse la cobalamina a las bacterias del intestino. Además puede ocurrir
malabsorción proteica por catabolismo intraluminal. Además de trastornos de
absorción, se puede producir cambios inflamatorios en la mucosa intestinal,
aumentando la permeabilidad intestinal y aumentando el riesgo de
translocación bacteriana y sepsis. Lo ideal es proseguir con un tratamiento que
mejore el estado de la microbiota.

Programa de nutrición parenteral domiciliaria: 32 años de experiencia

clínica
Autores: Simó-Servat Andreu, López Urdiales Rafael, Planas-Vilaseca
Alejandra, García-Sancho de la Jordana Paula, Fernández Álvarez Mónica,
Leiva Baldosa Elisabet et al
Publicación:. Febrero – 2020
Se ha realizado un estudio longitudinal retrospectivo descriptivo de una cohorte
de 61 pacientes que han recibido NPD iniciada en un hospital de tercer nivel, el
Hospital Universitario de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona), desde
el 1 de enero de 1985 hasta el 31 de diciembre de 2017.

Todos los pacientes fueron seguidos hasta la retirada de la NPD por mejoría o
fallecimiento. La duración de la NPD fue calculada como la diferencia de tiempo
entre el inicio de NPD y su retirada. Se hicieron comparaciones del subgrupo
de menos de 40 años con el resto, así como del grupo con más de cinco años
de tratamiento y el resto, usando la prueba de Chi-cuadrado. Medianas,
desviaciones estándar y frecuencias fueron utilizados como estadísticas
descriptivas.
La NPD es un tratamiento complejo que se está utilizando desde hace más de
30 años en nuestro hospital y en toda España. Del mismo modo que para otros
estudios, describimos un alto grado de dependencia de la NPD, ya que
registramos una mediana de duración de 12,5 años en los 24 casos que
superaron los cinco años de NPD.

Como estudio retrospectivo, existen limitaciones en la obtención de todos los

datos, como la longitud exacta del intestino remanente y del colon. Estos
diferentes aspectos explican por qué no hemos podido evaluar con mayor
precisión los factores predictivos. Sin embargo, encontramos que la retirada de
la NPD no debida a exitus fue más frecuente en pacientes con isquemia
intestinal en primer lugar, en segundo lugar por neoplasia no avanzada  y en
tercer lugar por fístula intestinal.

Este trabajo confirma que el manejo de pacientes con FIC (falla intestinal
crónica) requiere un abordaje multidisciplinar para reducir el riesgo de
complicaciones y mortalidad asociadas a la NP. Además, se muestra que la
NPD (Nutrición Parenteral Domiciliaria) per se no es la principal causa de
mortalidad, ya que es determinante la enfermedad subyacente. Sobre todo en
la etapa inicial del tratamiento, es primordial la estimulación de la vía enteral
para lograr una mayor adaptación intestinal y reducir las necesidades e incluso
una posible retirada de la NP (Nutrición Parenteral). Asimismo, es fundamental
mantener los equipos multidisciplinares que se van consolidando para reducir
la tasa de complicaciones e identificar las posibles comorbilidades.

En resumen, la NPD es una estrategia terapéutica útil en pacientes con FIC,

aunque es importante mantener el estímulo de la alimentación oral. El SIC
(Síndrome del Intestino Corto) por neoplasia o isquemia mesentérica es la
indicación más frecuente de NPD. Será la patología de base, como la
neoplasia, lo que marcará un peor pronóstico. Dada la frecuencia de
infecciones de catéter, creemos necesario hacer hincapié en la educación
sanitaria y la profilaxis antiséptica para mejorar la tasa de complicaciones.

DISCUSIONES 1, 2 Y 3
1. Estado Nutricional del Paciente
Los indicadores del paciente indican desnutrición moderada (PPI) y desnutri-
ción severa (PPU y PCP), además de una pérdida de peso mayor del 10% re -
specto al peso actual. Su IMC indica bajo peso o delgadez, en coherencia con
la desnutrición. La CMB indica desnutrición moderada y su muñeca indica con-
textura mediana. La albúmina (indicador global de desnutrición) indica una
desnutrición severa.

2. Grado de Catabolismo
El grado de catabolismo que presenta el paciente según los indicadores es un
estrés grado 2 o moderado dado que se encuentra entre 10-15 g/d.

3. Requerimiento calórico en pacientes con estrés metabólico:

Se optó por utilizar el GET, dado que se utiliza el factor de patología que
presenta el paciente dado su Síndrome de Intestino Corto, con lo cual se le
puede tratar de manera nutricional óptima y mejorar su atención hospitalaria.
Su requerimiento en estrés metabólico es de 1837.9 kcal.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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tion, causes, intestinal adaptation and bacterial overgrowth. Nutr. Hosp. 
[Internet]. 2007  Mayo [citado  2021  Mayo  19] ;  22( Suppl 2 ): 74-85.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-
16112007000500010&lng=es.
2. Simó-Servat Andreu, López Urdiales Rafael, Planas-Vilaseca Alejandra,
García-Sancho de la Jordana Paula, Fernández Álvarez Mónica, Leiva
Baldosa Elisabet et al . Programa de nutrición parenteral domiciliaria: 32
años de experiencia clínica. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2019  Oct [citado  2021 
Mayo  19] ;  36( 5 ): 1011-1018. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-
16112019000500003&lng=es.  Epub 24-Feb-2020.  https://dx.doi.org/
10.20960/nh.02461
3. Edith Bahena Martínez, et al. Grado de desnutrición e índices de masa
corporal en pacientes sometidos a cirugía ortognática en el Hospital Juárez
de México. (Internet) Publicado en medigraphic. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/cirugiabucal/cb-2014/cb141f.pdf