Artículo

Dimensiones de la personalidad en un primer episodio psicótico

Matcheri S. Keshavan, M.D.
Harpreet S. Duggal, M.D., D.P.M.
Gautami Veeragandham, M.D.
Nancy M. McLaughlin, R.N.,
B.S.N.
Debra M. Montrose, Ph.D.
Gretchen L. Haas, Ph.D.
Nina R. Schooler, Ph.D.
Objetivo: Los autores compararon los patrones y
la especificidad de las dimensiones de la perso-
nalidad premórbidas de los pacientes con un pri-
mer episodio de esquizofrenia con los patrones de
pacientes con un primer episodio de psicosis no
esquizofrénica y de individuos sanos de control.
Método: Se evaluaron 63 pacientes con un pri-
mer episodio de esquizofrenia y trastornos psi-
cóticos afines, 34 pacientes con un primer episo-
dio de psicosis no esquizofrénica y 77 individuos
sanos de control con la Personality Disorder Eva-
luation, una entrevista semiestructurada que
mide las dimensiones de la personalidad.
Resultados: Las puntuaciones en las dimensiones
del grupo A y del grupo C –en concreto, la puntua-
ción correspondiente a la personalidad por evita-
ción– fueron más altas en los pacientes con esqui-
Am J Psychiatry (Ed Esp) 2005; 8:235-242
zofrenia, y las puntuaciones en las dimensiones del
grupo B fueron más elevadas en los pacientes con
psicosis no esquizofrénica. Las puntuaciones en las
dimensiones del grupo C, en particular la puntua-
ción correspondiente a la personalidad por evita-
ción, se relacionaron intensamente con todas las
puntuaciones en las dimensiones del grupo A.
Conclusiones: La relación que se observa entre la
personalidad por evitación y la esquizofrenia
apoya los datos recientes sobre la comorbilidad
de los trastornos de la personalidad no pertene-
cientes al espectro en la esquizofrenia. Esta co-
morbilidad podría estar relacionada con deter-
minadas alteraciones compartidas de la cognición
social, de origen neuroevolutivo, en la esquizo-
frenia y con determinadas dimensiones de la per-
sonalidad del grupo C.
Am J Psychiatry 2005; 162:102-109

H och (1) sugirió, hace ya casi un siglo, una relación en-

tre el tipo retraído y distante de la personalidad y el desarro-
llo de la esquizofrenia. Esta dimensión de la personalidad fue
conceptualizada por Bleuler (2), Kraepelin (3) y Kretchmer (4)
como personalidad «esquizoidea» o esquizoide. Según Kretch-
mer, el carácter esquizoide se situaba a lo largo de un conti-
nuum que oscilaba entre la apariencia de «frialdad» e insen-
sibilidad a mostrase «nerviosamente susceptible». Ampliando
esta definición de los rasgos esquizoides, Meehl (5) propuso
un modelo de organización de la personalidad que reflejaba
una predisposición latente a la esquizofrenia, la esquizotipia,
que incluía los cuatro síntomas principales: deterioro cogni-
tivo, rechazo interpersonal, anhedonía y ambivalencia. Poste-
riormente se defendió una base genética de la personalidad
esquizotípica y de la esquizofrenia (6-9), y la hipótesis neuro-
evolutiva pasó a un primer plano para explicar lo que se co-
nocería como el espectro de la esquizofrenia (7). A lo largo de
los años ha variado la definición de espectro. La definición más
genérica incluía, junto con otras entidades clínicas, los tres
trastornos de la personalidad del grupo A (esquizoide, para-
noide y esquizotípico), mientras que la definición más estricta
se limitaba al trastorno esquizotípico de la personalidad (10).
Existen abundantes datos clínicos que relacionan la esqui-
zofrenia con los trastornos de la personalidad del grupo A ba-
sados en el DSM, especialmente con el trastorno esquizoide
de la personalidad y el trastorno esquizotípico de la persona-
lidad. Aunque esporádicamente se comunicó (11, 12), la pre-
sencia de otros trastornos de la personalidad en la esquizo-
frenia no incluidos en el «espectro», este tema nunca suscitó
suficiente interés debido, seguramente, a que el procedi-
miento neuroevolutivo instaba a los investigadores a elegir, a
priori, para sus estudios los denominados trastornos de la per-
sonalidad del espectro de la esquizofrenia. Estudios más re-
cientes que relacionaron los trastornos de la personalidad del
grupo C con la esquizofrenia han reavivado, sin embargo, el
interés por explorar más a fondo este aspecto (13). Sólo unos
pocos estudios han examinado los trastornos de la personali-
dad en las primeras fases de la esquizofrenia, si bien presen-
taban importantes limitaciones metodológicas, entre ellas, un
número reducido de individuos, la ausencia de un grupo sano
de control, el no enmascaramiento de los diagnósticos del
Eje I, el estudio de un único grupo diagnóstico (lo que impide
evaluar la especificidad de los resultados) y la no utilización
de entrevistas clínicas estructuradas (para información más
detallada, véase referencia bibliográfica 14).
Para superar estas limitaciones, examinamos los patrones y la
especificidad de los trastornos de la personalidad en pacientes
con un primer episodio de esquizofrenia frente a pacientes con
un primer episodio de psicosis no esquizofrénica e individuos sa-
nos de control. Al examinar los trastornos de la personalidad en
las psicosis de aparición reciente esperamos evitar el posible
efecto de confusión que podría ejercer la enfermedad crónica so-
bre los rasgos de la personalidad. Los pacientes se evaluaron en
una entrevista semiestructurada con la Personality Disorder Eva-
luation (15, 16) una vez estabilizados los síntomas psicóticos –lo
que ocurre, habitualmente, a las 3-4 semanas de tratamiento con
fármacos antipsicóticos– para evitar el posible efecto distorsio-
nador del estado psicótico sobre los parámetros de la personali-
dad. En concordancia con otros estudios, planteamos la hipóte-
sis de que se detectarían más rasgos de la personalidad del grupo
A en los pacientes con esquizofrenia y más rasgos de la persona-
lidad del grupo B en los pacientes con trastornos psicóticos no
esquizofrénicos, incluyendo el trastorno bipolar y los trastornos
depresivos. Otro objetivo de este estudio consistió en examinar
la mencionada relación de los trastornos del grupo C con la es-
quizofrenia (13). Recopilamos los datos de los individuos sanos
de control para mejorar la especificidad de los resultados.
Método
Individuos
Se incluyeron en el estudio 63 pacientes sin tratamiento previo que
presentaban un primer episodio de esquizofrenia o trastornos psicó-

61 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:4, Abril 2005 235

PERSONALIDAD Y PRIMER EPISODIO PSICÓTICO

TABLA 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia o un primer episodio de psicosis no es-
quizofrénica y de los individuos sanos de control en un estudio de las dimensiones de la personalidad en la esquizofrenia
Pacientes con un Pacientes con un
primer episodio de episodio de psicosis Individuos sanos
Característica esquizofrenia (n = 63) esquizofrénica (n = 34) de control (n = 77) Análisis
Media DE Media DE Media DE F gl p
Edad (años) 26,93 8,32 24,11 6,85 25,43 6,34 1,78 2.171 0,17
Duración de la enfermedad (semanas)ª 6,62 5,16 4,66 2,92 – 3,11 1.88 0,002
Nivel socioeconómico de los padresb 39,7 14,70 39,84 13,57 42,2 12,39 0,68 2.163 0,50
N % N % N % χ2 gl p
Sexo 0,21 1 0,90
Masculino 40 63 20 59 47 61
Femenino 23 37 14 41 30 39
Raza 3,08 2 0,21
Blanca 43 68 28 82 51 66
Otra 20 32 6 18 26 34
ª Los datos fueron transformados en raíces cuadradas. La duración de la enfermedad fue indeterminada en 2 pacientes con esquizofrenia y en 5 pacientes con psico-
sis no esquizofrénica.
b
Determinado con el Hollingshead Four-Factor Index (21).

ticos afines (esquizofrenia [n = 43] un trastorno esquizoafectivo [n = 8]
o un trastorno esquizofreniforme [n = 12]); a 34 pacientes sin trata-
miento previo que presentaban un primer episodio de psicosis no es-
quizofrénica (trastorno delirante [n = 8], un trastorno bipolar con ras-
gos psicóticos [n = 7], una depresión mayor con rasgos psicóticos [n =
11], un trastorno psicótico breve [n = 1] o un trastorno psicótico no es-
pecificado [n = 7]), y a 77 individuos sanos de control. Todos los indi-
viduos dieron por escrito el consentimiento informado después de una
descripción detallada del estudio. Se reunieron los datos demográfi-
cos utilizando una entrevista estructurada, que incluía el nivel socio-
económico de los padres. Los diagnósticos de los pacientes se esta-
blecieron por consenso en las reuniones de trabajo que mantuvieron
los investigadores expertos en aspectos diagnósticos y clínicos (M.S.K.,
G.L.H., C.C., N.R.S.) aproximadamente un mes después de incorpo-
rarse los pacientes al estudio. Para establecer los diagnósticos se uti-
lizó toda la información clínica disponible, junto con los datos obte-
nidos con la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III-R (SCID)
(17). Se refrendaron todos los diagnósticos en las reuniones de con-
senso utilizando los criterios del DSM-IV. En estas reuniones también
se determinó, por consenso, la duración de la enfermedad de todos los
pacientes después de revisar la información histórica sobre el inicio
del cuadro psicótico. Los criterios de exclusión fueron la presencia de
una enfermedad médica que pudiera alterar la función del SNC, un
tratamiento previo con neurolépticos y un CI inferior a 75. Ningún pa-
ciente cumplía los criterios del DSM-IV de un trastorno por consumo
de sustancias en curso o en los últimos 6 meses. Estos pacientes si-
guieron participando en un estudio longitudinal prospectivo que in-
cluía otra revisión minuciosa del diagnóstico para evaluar la estabili-
dad diagnóstica (18). Los síntomas positivos y negativos se puntuaron
al inicio del estudio y a las 4 semanas utilizando, respectivamente, la
Escala para la Evaluación de Síntomas Positivos (SAPS) y la Escala para
la Evaluación de Síntomas Negativos (SANS) (19). Al igual que otros in-
vestigadores (20), también calculamos las puntuaciones de los sínto-
mas positivos, de los síntomas negativos y de la dimensión de desor-
ganización procedentes de la SAPS y de la SANS. Las reuniones
mensuales de los examinadores, encabezados por un médico adjunto
(G.L.H.), permitieron conservar la fiabilidad entre los examinadores
(para las puntuaciones realizadas por N.M.M., D.M.M., y G.L,H,); los
coeficientes de correlación interclase para las escalas de evaluación
utilizadas por estos examinadores fueron > 0,80.
Los individuos sanos de control se reclutaron mediante anuncios
en los vecindarios o en las comunidades en las que residían los pa-
cientes. Los criterios de exclusión fueron la presencia de cualquier tras-
torno psiquiátrico del Eje I a lo largo de la vida, cualquier exposición
a fármacos psicotropos durante los últimos 6 meses, antecedentes de
trastornos neurológicos o de otros problemas médicos crónicos que
pudieran alterar la función del SNC y un CI inferior a 75. Ningún indi-
viduo de control tenía antecedentes de abuso o dependencia de sus-
tancias. Después de una selección inicial por vía telefónica, los indivi-
duos fueron entrevistados por un médico adjunto (M.S.K., E.R., o
G.L.H.) utilizando la SCID (versión no destinada a los pacientes). Los
individuos sanos de control fueron equiparados, como grupo, a los pa-
cientes con esquizofrenia en edad, sexo, raza y nivel socioeconómico
de los padres, medido con el Hollingshead Four-Factor Index (21).
Evaluaciones de la personalidad
Las determinaciones de la personalidad corrieron a cargo de un mé-
dico experimentado (N.M.M.) y se realizaron, habitualmente, 3-4 se-
manas después de la evaluación inicial y una vez estabilizados los sín-
tomas psicoticos agudos del paciente. El mismo médico llevó a cabo
todas las evaluaciones. Se utilizó la Personality Disorder Evaluation
(15), un instrumento semiestructurado diseñado para examinar, sis-
temáticamente, la fenomenología y las experiencias vitales que guar-
dan relación con el diagnóstico de los trastornos de la personalidad del
DSM-III-R. Se trata de una evaluación exhaustiva y fiable de los tras-
tornos de la personalidad. Las evaluaciones se llevaron a cabo, habi-
tualmente, antes de celebrarse las reuniones de consenso diagnóstico;
el médico desconocía, por lo tanto, los diagnósticos consensuados en
el momento de estudiar la personalidad.
Análisis estadísticos
De entrada se examinó la normalidad de las variables utilizando la
prueba de Shapiro-Wilks. Se compararon los datos distribuidos nor-
malmente, como la edad y el nivel socioeconómico, utilizando el aná-
lisis de la varianza (ANOVA) y se compararon las medidas categóricas,
como el sexo, utilizando pruebas de la chi al cuadrado. Dado que las
variables de la Personality Disorder Evaluation no mostraron una dis-
tribución normal (todos los valores de la W de Shapiro-Wilks > 0,6, p <
0,01), se realizó un ANOVA de Kruskal-Wallis para las diferentes di-
mensiones de la personalidad, con el grupo diagnóstico (pacientes con
esquizofrenia, pacientes con psicosis no esquizofrénica e individuos
sanos de control) como variable de agrupación. A continuación se uti-
lizaron comparaciones post hoc (pruebas de la mediana) para exami-
nar las diferencias de grupo por parejas. Se establecieron las correla-
ciones de Spearman para examinar la relación entre las puntuaciones
de las dimensiones de la Personality Disorder Evaluation entre los gru-
pos. Para analizar las comparaciones múltiples se estableció un valor
alfa de p < 0,001. Se calcularon los valores p bilaterales en todos los
análisis.

236 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:4, Abril 2005 62

 KESHAVAN, DUGGAL, VEERAGANDHAM Y COLS.

TABLA 2. Puntuaciones de las dimensiones en la Personality Disorders Evaluation en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia, pacientes
con un primer episodio de psicosis no esquizofrénica e individuos sanos de control
Pacientes
Pacientes con un con un primer Análisis de la
primer episodio episodio de psicosis Individuos varianza de
Puntuaciones de las de esquizofrenia no esquizofrénica sanos de control Kruskal-Wallis
dimensiones en Comparaciones
(n = 63) (grupo 1) (n = 34) (grupo 2) (n = 77) (grupo 3) (gl = 2, 174)
la Personality por parejas de
Disorder Evaluation Media DE Media DE Media DE H p rangos medios
Grupo A
Paranoide 4,06 3,50 3,06 2,92 1,06 2,12 42,47 < 0,00001 1 > 2, 2 > 3, 1 > 3
Esquizoide 3,40 3,36 1,94 2,50 0,58 1,2 42,63 < 0,00001 1 > 2, 2 > 3, 1 > 3
Esquizotípico 5,86 4,42 3,38 3,27 0,96 1,58 64,61 < 0,00001 1 >2, 1 > 3
Grupo B
Antisocial 2,21 3,80 3,97 5,57 0,77 2,04 20,07 < 0,0001 2 > 3, 1 > 3
Límite 1,23 1,72 3,47 4,45 0,19 0,59 39,39 < 0,00001 2 > 1, 1 > 3, 2 > 3
Histriónico 0,97 1,35 2,41 3,39 0,32 1,03 27,66 < 0,00001 2 > 1, 1 > 3, 2 > 3
Narcicista 1,63 2,24 2,88 3,65 0,25 0,61 30,87 < 0,00001 2 > 1, 1 > 3, 2 > 3
Grupo C
Por evitación 3,73 3,08 2,53 2,57 0,65 1,23 53,07 < 0,00001 1 > 2, 1 > 3, 2 > 3
Por dependencia 2,00 2,24 2,03 1,90 0,30 0,73 47,90 < 0,00001 1 > 3, 2 > 3
Obsesivo 2,79 2,79 2,56 2,86 1,13 1,96 21,56 < 0,0002 1 > 3, 2 > 3

Resultados laciones positivas entre las puntuaciones en la dimensión per-

En la tabla 1 se muestran las características clínicas y de-
mográficas de los tres grupos. Como se observa en la tabla 2,
los tres grupos de dimensiones de la personalidad mostraron
diferencias significativas (ANOVA de Kruskal-Wallis y compa-
raciones planeadas). Las puntuaciones de las dimensiones del
grupo A fueron significativamente más altas en el grupo con
esquizofrenia, mientras que las puntuaciones de las dimen-
siones del grupo B fueron más altas en el grupo con psicosis
no esquizofrénica. Las puntuaciones de las dimensiones del
grupo C fueron más altas en ambos grupos de pacientes, pero
muy especialmente en el grupo con esquizofrenia. En con-
creto, la puntuación de la dimensión trastorno de la persona-
lidad por evitación fue significativamente más alta en el grupo
con esquizofrenia que en el grupo con psicosis no esquizofré-
nicas. También analizamos en los tres grupos la frecuencia de
las categorizaciones diagnósticas del Eje II obtenidas con los
datos de la Personality Disorder Evaluation. El trastorno es-
quizotípico de la personalidad y el trastorno de la personali-
dad por evitación fueron significativamente más frecuentes en
los pacientes con esquizofrenia, y el trastorno límite de la per-
sonalidad fue más frecuente en el grupo con psicosis no es-
quizofrénicas (tabla 3).
Se detectaron unas correlaciones intergrupales significa-
tivas entre las dimensiones de la personalidad esquizoide y
por evitación, esquizotípica y por evitación, paranoide y por
evitación y esquizotípica y por dependencia (tabla 4). Cabe
señalar que la dimensión personalidad por evitación se re-
lacionó con todas las dimensiones de la personalidad del gru-
po A.
Ninguna de las correlaciones entre las puntuaciones de la
Personality Disorder Evaluation y las medidas iniciales de la
psicopatología alcanzó niveles significativos en el grupo con
esquizofrenia. Las puntuaciones en las dimensiones paranoide
y esquizotípica de la Personality Disorder Evaluation del grupo
de esquizofrenia mostraron, sin embargo, unas relaciones po-
sitivas con las puntuaciones en desorganización a la semana 4
(tabla 5). En los pacientes con cualquier trastorno psicótico (es-
quizofrenia o psicosis no esquizofrénica) se detectaron corre-
sonalidad paranoide y las puntuaciones iniciales en los sínto-
mas positivos y, también, entre las puntuaciones en las di-
mensiones personalidad paranoide, esquizotípica y por
evitación y las puntuaciones en desorganización a la semana
4 (tabla 5).
Comentario
Entre los principales hallazgos de nuestro estudio destacan,
como habíamos pronosticado, un mayor número de caracte-
rísticas del grupo A en los pacientes con un primer episodio
de esquizofrenia y un mayor número de características del
grupo B en los pacientes con un primer episodio de psicosis
no esquizofrénica, lo que concuerda, básicamente, con los re-
sultados de estudios anteriores (14, 24-26). Nuestras observa-
ciones validan, en cierta manera, el procedimiento utilizado
para clasificar los trastornos de la personalidad. Revistió es-
pecial interés clínico el mayor número de características de los
trastornos de la personalidad del grupo C en los pacientes con
esquizofrenia. En consonancia con proyectos anteriores lle-
vados a cabo en esta área de investigación (13), nuestro aná-
lisis se centró, fundamentalmente, en la presencia de los tras-
tornos de la personalidad en el primer episodio de
esquizofrenia o en la esquizofrenia de inicio reciente, y en la
relación entre los trastornos de la personalidad del grupo C y
la esquizofrenia.
Aunque algunos estudios ya examinaron las dimensiones
de la personalidad en el primer episodio de esquizofrenia, cre-
emos que nuestro estudio es el primero que examina estas ca-
racterísticas en los pacientes con trastornos psicóticos frente
a individuos sanos de control. Resulta difícil comparar nues-
tros resultados con los de un número reducido de estudios
que efectuaron una evaluación estructurada de los trastornos
de la personalidad en la esquizofrenia (primer episodio o de
inicio reciente), debido fundamentalmente a las diferencias
en cuanto a las características de la enfermedad (duración,
condición farmacoterapéutica), los métodos de recopilación
de datos utilizados (paciente frente a entrevistas con el infor-

63 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:4, Abril 2005 237

PERSONALIDAD Y PRIMER EPISODIO PSICÓTICO

TABLA 3. Categorías de trastornos de la personalidad del Eje II asignadas a los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia o con un pri-
mer episodio de psicosis no esquizofrénica y a individuos sanos de controlª
Valoración de la presencia de un trastorno
Pacientes con un primer episodio Pacientes con un primer episodio
de esquizofrenia de psicosis no esquizofrénica Individuos sanos de control
(n = 63) (n = 34) (n = 77)
Trastornos de la personalidad del Eje II Negativo Probable Confirmado Negativo Probable Confirmado Negativo Probable Confirmado
Paranoide 45 8 10 26 7 1 74 1 2
Esquizoide 55 4 4 32 0 2 77 0 0
Esquizotípicob 48 5 10 32 1 1 77 0 0
Antisocial 59 2 1 32 0 2 76 0 1
Límiteb 60 2 0 29 1 4 77 0 0
Histriónico 60 1 1 30 2 2 77 0 0
Narcicista 60 2 0 31 1 2 77 0 0
Por evitaciónc 51 5 7 32 1 1 77 0 0
Por dependencia 61 2 0 34 0 0 77 0 0
Obsesivo-compulsivo 60 3 0 33 0 1 77 0 0
ª Categorías asignadas según los datos de la Personality Disorders Evaluation.
b
p < 0,001 (análisis de la variancia de Kruskal-Wallis [ANOVA]).
c
p < 0,05 (ANOVA de Kruskal-Wallis).

TABLA 4. Correlación de las puntuaciones de las dimensiones en la Personality Disorders Evaluation en 63 pacientes con un primer episodio de
esquizofrenia
Puntuación de Correlación de Spearman (rs)
las dimensiones
Grupo A Grupo B Grupo C
en la Personality
Disorder Obsesivo-
Evaluation Paranoide Esquizoide Esquizotípico Antisocial Límite Histriónico Narcicista Por evitación Por dependencia compulsivo
Grupo A
Paranoide – – – 0,25 0,15 – 0,09 0,23 0,47* 0,20 0,18
Esquizoide – – – – 0,10 – 0,13 – 0,15 – 0,05 0,60* 0,16 0,17
Esquizotípica – – – 0,09 0,13 – 0,08 0,21 0,76* 0,43* 0,23
Grupo B
Antisocial – – – – – – – – 0,11 – 0,03 0,06
Límite – – – – – – – 0,10 0,13 0,28
Histriónico – – – – – – – – 0,01 0,13 0,23
Narcicista – – – – – – – 0,33 0,33 0,12
* p < 0,001.

mante), el enfoque dimensional o categórico de la personali-
dad y los instrumentos que se administraron para evaluar los
diferentes aspectos de la personalidad. Cuesta y cols. (27) pu-
blicaron, recientemente, un trabajo sobre las dimensiones de
la personalidad en pacientes con un primer episodio de psi-
cosis, si bien utilizaron instrumentos diferentes para evaluar
las dimensiones de la personalidad y la psicopatología. Hogg
y cols. (28) mostraron que los trastornos esquizotípico, anti-
social y límite de la personalidad eran los trastornos de la per-
sonalidad más frecuentes en la esquizofrenia según las eva-
luaciones de los informantes con la Entrevista Estructurada
para los Trastornos de la Personalidad del DSM-III, mientras
que los trastornos de la personalidad por dependencia, nar-
cicista y por evitación fueron los trastornos de la personali-
dad más frecuentes según los datos obtenidos con un cues-
tionario de autoevaluación. Los autores detectaron, sin
embargo, pocas coincidencias entre ambos instrumentos.
Otro estudio basado en la Entrevista Estructurada para los
Trastornos de la Personalidad del DSM-III comunicó una re-
lación entre los trastornos esquizotípico y antisocial de la per-
sonalidad y la esquizofrenia (29). Una limitación de estos es-
tudios más antiguos consiste en que los principales
diagnósticos psiquiátricos y/o la información clínica de los
pacientes no estaban enmascarados para los investigadores.
Esta limitación adquiere importancia a la luz de los hallazgos
de Bernstein y cols. (30) de que la prevalencia de los trastor-
nos de la personalidad del grupo A era significativamente más
baja cuando el examinador desconocía los datos clínicos del
paciente que en el caso contrario. Un estudio realizado en el
Reino Unido, que utilizó una entrevista semiestructurada
para valorar la personalidad premórbida según las clasifica-
ciones de la CIE-9, demostró que los rasgos premórbidos es-
quizoide, paranoide y de «explosividad» eran más frecuentes
en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con
otras psicosis no orgánicas (14). Sin embargo, el instrumento
utilizado no abarcó todos los ítems que definían a los tras-
tornos de la personalidad según el DSM-III/DSM-III-R. Utili-
zando una entrevista clínica estructurada para los trastornos
de la personalidad del DSM-III-R, Solano y De Chávez (13) de-
mostraron que en los pacientes con esquizofrenia, los tras-
tornos de la personalidad más comunes eran, por orden de
frecuencia, los trastornos por evitación, esquizoide, para-
noide, por dependencia y esquizotípico. También demostra-
ron que casi el 50 % de los 40 pacientes con esquizofrenia de
su estudio tenía dos o más trastornos de la personalidad. El
trastorno de la personalidad por evitación se relacionó ade-
más, significativamente, con los trastornos esquizoide y es-
quizotípico de la personalidad, como se ha demostrado en

238 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:4, Abril 2005 64


nuestro estudio. Una limitación de este estudio fue la ausen-
cia de un grupo de control con pacientes con psicosis no es-
quizofrénica o con individuos sanos.
Otro hallazgo de nuestro estudio fue la correlación entre las
dimensiones paranoide, esquizotípica y por evitación de la
personalidad y la dimensión «desorganización» de la psicosis
a las 4 semanas del ingreso. El trastorno del pensamiento, que
forma parte de la dimensión de desorganización se ha pro-
puesto como marcador de la vulnerabilidad familiar a la es-
quizofrenia (un marcador de rasgo) (31) y, por lo tanto, podría
haber persistido después de estabilizarse los síntomas psicó-
ticos agudos. La correlación entre las dimensiones de la per-
sonalidad del grupo C y la dimensión desorganización de la
psicosis se ha demostrado en un estudio anterior (32). Este es-
tudio demostró que las dimensiones pasivodependientes de
la personalidad (que se parecen a las características del grupo
C) se relacionaban con la dimensión de desorganización de la
psicosis. No obstante, nuestro hallazgo de falta de correlación
entre las dimensiones de la personalidad y los síntomas nega-
tivos difiere de los resultados de un estudio previo sobre las di-
mensiones de la personalidad en un primer episodio psicó-
tico, en el que las puntuaciones más altas de la dimensión
esquizoide se relacionaron con la mayor gravedad de los sín-
tomas negativos (27). Esta discrepancia podría ser debida a la
utilización de escalas diferentes para evaluar la psicopato-
logía, dado que la dimensión de desorganización está mejor
representada por la SAPS y la SANS que por la Escala de Sín-
dromes Positivo y Negativo, utilizada en el estudio anterior
(27, 33).
Considerando los estudios de los trastornos de la persona-
lidad en la esquizofrenia, el hallazgo de una mayor frecuencia
de trastornos de la personalidad no pertenecientes al espec-
tro en la esquizofrenia plantea algunas preguntas interesan-
tes. En primer lugar, ¿existe una base teórica que explique la
presencia de trastornos de la personalidad no pertenecientes
al espectro en la esquizofrenia? En segundo lugar, ¿la hipóte-
sis neuroevolutiva, que históricamente ha considerado a la es-
quizofrenia como una intensificación de los trastornos esqui-
zoide y esquizotípico de la personalidad (7, 32), puede explicar
la presencia de trastornos de la personalidad no pertenecien-
tes al espectro en este trastorno? Para analizar el primer inte-
rrogante revisamos, brevemente, el concepto histórico de tras-
torno esquizoide de la personalidad. Kretschmer entendía que
el temperamento esquizoide tenía dos variantes: el tipo hipe-
restésico y el tipo anestésico, caracterizados, respectivamente,
por la hipersensibilidad y la insensibilidad en el ámbito social
(4). Estas categorías tienen cierto parecido con los actuales
trastornos por evitación y esquizoide de la personalidad.
Kretschmer también mencionó la combinación de dichas va-
riantes y la existencia de estados de transición entre una y otra.
La relación entre determinados tipos de la personalidad del
grupo A y del grupo C ya existía antes del DSM-III, dado que
la conceptualización del trastorno esquizoide de la persona-
lidad incluía, entonces, rasgos de lo que actualmente se con-
sideran trastornos esquizotípico o por evitación de la perso-
nalidad. Más adelante, el principal rasgo que diferenciaba el
trastorno esquizoide de la personalidad del trastorno de la per-
sonalidad por evitación era la medida en que el individuo de-
seaba la relación social frente a la medida en que el individuo
se mostraba indiferente a la relación social. Algunos autores
sostienen, sin embargo, que este rasgo se desarrolla a lo largo
de un continuum (34), lo que concuerda con nuestra obser-
vación y la de otros autores de que existe una relación entre
65 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:4, Abril 2005
KESHAVAN, DUGGAL, VEERAGANDHAM Y COLS.
ambos trastornos de la personalidad (13, 35, 36). Esta relación
entre los trastornos de la personalidad de los grupos A y C se
vio reforzada, además, por un estudio analítico factorial de los
rasgos de la personalidad que reveló que los trastornos esqui-
zoide, esquizotípico y por evitación de la personalidad, defi-
nidos en el DSM-III-R, estaban representados por un único
factor común: la evitación del contacto social (37). Analizados
conjuntamente, estos resultados indican que los trastornos de
la personalidad no pertenecientes al espectro, especialmente
el trastorno de la personalidad por evitación del grupo C, po-
drían constituir una importante comorbilidad del Eje II en la
psicosis de carácter esquizofrénico. Esta comorbilidad podría
deberse a las similitudes entre los síntomas de los trastornos
de la personalidad del grupo A y los síntomas del trastorno de
la personalidad por evitación. Si la similitud fuera la única ex-
plicación de la comorbilidad, cabría esperar, sin embargo, una
correlación máxima entre las dimensiones de la personalidad
esquizoide y por evitación, dado que éstas diferían, funda-
mentalmente, en el deseo (o en la ausencia de deseo) de tener
relaciones sociales. La estrecha correlación entre las dimen-
siones de la personalidad esquizotípica, considerada la prin-
cipal variante de la personalidad del espectro relacionada con
la esquizofrenia, y las dimensiones de la personalidad por evi-
tación podría indicar que esta última posee características tipo
rasgo que recuerdan a los tradicionales trastornos del espec-
tro de la personalidad. El análisis de esta relación requerirá es-
tudios más complejos que incluyan a familiares de los pa-
cientes con esquizofrenia y a poblaciones de alto riesgo.
El marco teórico que explica la concomitancia de los tras-
tornos de la personalidad no pertenecientes al espectro en la
esquizofrenia se ajusta, en mayor medida, al concepto de di-
mensión de la esquizotipia, en la que la esquizotipia «positiva»
representa los rasgos de carácter psicótico, mientras que la es-
quizotipia «negativa» representa los rasgos esquizoides-evita-
tivos (38). También confirman esta relación los resultados del
Roscommon Family Studio de que los síntomas de evitación
son los únicos factores de la esquizotipia que diferencian a los
familiares de los probandos con esquizofrenia de los familia-
res de los probandos con un trastorno afectivo psicótico (35).
La noción de esquizotipia de Meehl (5) incluye el síntoma
«aversividad social», caracterizado por el temor a las relacio-
nes sociales, las expectativa de rechazo y la certeza de no me-
recer ser querido por nadie, lo que recuerda a los actuales tras-
tornos de la personalidad por evitación y por dependencia.
Una explicación alternativa de la comorbilidad del grupo C en
la esquizofrenia se basa en la heterogeneidad etiológica de la
esquizofrenia, en la que la variante «no genética» es precedida
por una personalidad premórbida normal o se relaciona con
los trastornos de la personalidad que no forman parte del es-
pectro, y la variante «genética» es precedida por los trastornos
de la personalidad del espectro (13, 39). No obstante, hasta la
fecha no se han podido identificar estos subtipos etiológicos
de la esquizofrenia (10, 40).
Los estudios que investigaron la interacción entre los mo-
delos psicosociales y neurobiológicos actuales de la patogenia
de la esquizofrenia se centraron en las lesiones neuroevoluti-
vas de las regiones cerebrales responsables de la cognición so-
cial, que comprenden los ganglios basales, la amígdala y la cor-
teza orbitofrontal (41). El concepto de cognición social incluye
las dimensiones de apego, ansiedad social, sensibilidad y evi-
tación social, representando precisamente las áreas que están
afectadas en los trastornos de la personalidad por evitación o
por dependencia (37). Disponemos así de pruebas que apo-
239
PERSONALIDAD Y PRIMER EPISODIO PSICÓTICO

TABLA 5. Correlación entre las puntuaciones de las dimensiones psicopatológicas y las puntuaciones de las dimensiones de la Personality Disor-
der Evaluation en los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia y en los pacientes con un primer episodio de psicosis no esquizofrénica
Correlación de Spearman (rs)

Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación

Grupo, momento de evaluación en la dimensión en la dimensión en la dimensión en la dimensión en la dimensión en la dimensión
y dimensión psicopatológica N paranoide esquizoide esquizotípica antisocial límite histriónica
Pacientes con esquizofrenia
Puntuación inicial
Síntomas positivos 62 0,27 – 0,07 0,20 0,16 0,04 0,19
Desorganización 62 – 0,14 – 0,12 – 0,12 0,04 0,20 0,18
Síntomas negativos 61 0,04 0,10 0,07 0,06 0,12 0,05
Puntuación en la semana 4
Síntomas positivos 62 0,35 0,09 0,36 0,07 0,08 0,14
Desorganización 61 0,47* 0,13 0,41* 0,03 0,29 – 0,03
Síntomas negativos 62 – 0,03 0,10 0,01 – 0,00 0,15 0,03
Pacientes con esquizofrenia y psicosis
no esquizofrénica
Puntuación inicial
Síntomas positivos 96 0,35* 0,10 0,30 0,06 – 0,01 0,03
Desorganización 96 0,03 – 0,04 0,04 0,03 0,04 0,05
Síntomas negativos 94 0,07 0,14 0,18 – 0,01 0,02 0,00
Puntuación en la semana 4
Síntomas positivos 95 0,30 0,17 0,35* – 0,01 – 0,06 0,04
Desorganización 94 0,42* 0,14 0,38* 0,02 0,14 0,02
Síntomas negativos 95 0,01 0,12 0,06 – 0,08 0,05 – 0,03
ª Las dimensiones psicopatológicas se puntuaron con la Escala para la Evaluación de Síntomas Positivos y la Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos.
* p < 0,001.

yan el origen neuroevolutivo de la presencia de determinados
trastornos de la personalidad del grupo C en la esquizofrenia.
Un mecanismo podría consistir, por ejemplo, en que caren-
cias cognitivas de origen neuroevolutivo, relacionadas con las
funciones sociales, sobrepasan a un individuo vulnerable que
intenta satisfacer las exigencias de la «socialización secunda-
ria» (42) de la adolescencia y de la primera edad adulta, la edad
típica en que se perfila la personalidad adulta y también en
que se inicia la esquizofrenia. Esta interpretación es avalada,
asimismo, por la asociación de determinadas facetas de la per-
sonalidad con un rendimiento pobre en las pruebas cogniti-
vas. Se ha demostrado, por ejemplo, que los pacientes con psi-
cosis y rasgos pasivodependientes de la personalidad
muestran un peor funcionamiento cognitivo en las pruebas
de memoria (43). Otro estudio demostró que los familiares de
primer grado de los pacientes con esquizofrenia que obtuvie-
ron puntuaciones altas en la dimensión «desorganización» de
la esquizotipia, tuvieron más respuestas incorrectas en una
prueba de rendimiento continuo (44). Estas carencias cogni-
tivas se deben a la incapacidad de inhibir las respuestas inco-
rrectas, una característica propia de la disfunción orbitofron-
tal que también está involucrada en la alteración de la
cognición social de la esquizofrenia (41, 44). Analizados con-
juntamente, estos resultados indican que la hipotética rela-
ción entre la disfunción cognitiva y determinadas dimensio-
nes de la personalidad apoya la base neurobiológica de las
alteraciones cognitiva y de la personalidad en la psicosis, como
sostienen algunos autores (43). Debido al diseño transversal
de nuestro estudio, no es posible hacer conjeturas sobre si las
dimensiones de la personalidad ejercen una influencia pato-
genética sobre el desarrollo de la psicosis, aunque pruebas
concluyentes procedentes de estudios longitudinales, de es-
tudios de poblaciones de alto riesgo y de estudios familiares
indican que las dimensiones de la personalidad podrían cons-
tituir un factor predisponente de la psicosis (v. referencias bi-
bliográficas 30 y 32). Modelos alternativos de la relación entre
la personalidad y la psicosis incluyen el trastorno de la perso-
nalidad entendido como una variante atenuada del trastorno
psicótico, los efectos de la patoplasticidad sobre la psicopato-
logía y el trastorno de la personalidad entendido como una
complicación del trastorno psicótico. Diversos autores han
examinado estos modelos en profundidad (27, 45).
Aunque este estudio se ha centrado, fundamentalmente, en
los trastornos de la personalidad del grupo C en la esquizo-
frenia, algunos investigadores detectaron relaciones con otros
trastornos de la personalidad, en concreto una relación entre
el trastorno antisocial de la personalidad/rasgos sociopáticos
y la esquizofrenia (20, 28, 29). Nuestras observaciones también
concuerdan con estos hallazgos. Constatamos niveles supe-
riores de las dimensiones del grupo B en los pacientes con es-
quizofrenia que en los individuos sanos, pero los pacientes con
psicosis no esquizofrénica obtuvieron puntuaciones signifi-
cativamente más altas en todas las dimensiones del grupo B,
excepto en la personalidad antisocial, que los pacientes con
esquizofrenia. La relación dispar entre las dimensiones del
grupo A y la psicosis de carácter esquizofrénico y entre las di-
mensiones del grupo B y la psicosis afectiva podría explicarse,
en parte, por los aspectos neurobiológicos comunes de estas
enfermedades. La mayor función dopaminérgica en el tras-
torno esquizotípico de la personalidad se ha relacionado, por
ejemplo, con los síntomas seudopsicóticos de este trastorno
de la personalidad, y en individuos con trastorno límite o an-
tisocial de la personalidad se han identificado anomalías del
sistema serotoninérgico (46). Se requiere un mayor número de
estudios para esclarecer las coincidencias neurobiológicas en-
tre las diferentes variantes de la personalidad del grupo C y la
esquizofrenia.
Los puntos fuertes de nuestro estudio son la inclusión de un
grupo relativamente amplio, bien caracterizado, de pacientes
con un primer episodio de esquizofrenia, de un grupo de pa-

240 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:4, Abril 2005 66

 KESHAVAN, DUGGAL, VEERAGANDHAM Y COLS.

mitieran dilucidar la duración de los rasgos de la personalidad

experimentados por los individuos, y ninguno de los cuestio-
narios de la personalidad existentes permite cuantificar las ca-
racterísticas individuales. En futuros estudios deberán reco-
Puntuación
Puntuación Puntuación Puntuación en la dimensión pilarse estos datos de los pacientes en la fase inicial del
en la dimensión en la dimensión en la dimensión obsesivo- trastorno psicótico. Por último, la relación entre las caracte-
narcisista por evitación por dependencia compulsiva rísticas de la personalidad del grupo B observada en las psi-
cosis no esquizofrénicas ha de interpretarse con cautela de-
bido al número relativamente pequeño de individuos y a la
0,21 0,09 – 0,00 – 0,04 heterogeneidad del grupo.
– 0,06 – 0,10 – 0,08 0,06 En resumen, este estudio confirma y amplía la relación men-
0,04 0,13 0,14 0,05 cionada entre los trastornos de la personalidad no pertene-
cientes al espectro y la esquizofrenia, e intenta examinar las
0,07 0,13 0,10 0,05
0,21 0,29 0,13 0,04 bases teóricas y fisiopatológicas de la correlación entre los
0,04 0,12 0,01 0,07 trastornos de la personalidad no pertenecientes al espectro y
los clásicos trastornos de la personalidad pertenecientes al es-
pectro de la esquizofrenia. Se requieren más estudios siste-
máticos para reproducir estos resultados y para dilucidar la re-
0,12 0,28 – 0,00 0,04
0,00 0,11 – 0,07 0,11 lación entre algunos trastornos de la personalidad del grupo
0,00 0,19 0,13 0,13 C y la psicopatología, la función cognitiva y el curso clínico de
la esquizofrenia.
0,06 0,22 – 0,06 0,05
0,16 0,34* 0,05 0,13 Recibido el 17 de noviembre de 2003; revisión recibida el 19 de febrero de 2004;
– 0,00 0,11 0,01 0,12 aceptado el 4 de marzo de 2004. Procedente de Department of Psychiatry, Western
Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh School of Medicine; y Psy-
chiatry Research Department, Zucker-Hillside Hospital, Glen Oaks, N.Y.
Financiado, en parte, por las subvenciones MH-45203, MH-01180 y MH-45156 (Dr.
Keshavan) del NIMH y la General Clinical Reserach Center Grant del NIH, M01 RR-00056.
Los autores agradecen a Kevin Eklund, al Dr. Cameron Carter y a la Dra. Elizabeth
Radomsky la ayuda prestada en el reclutamiento de los individuos y en la evaluación
cientes con un primer episodio de psicosis no esquizofrénica clínica.
y de un grupo sano de control, y el empleo de un procedi-
miento estandarizado en la evaluación de la personalidad por
Bibliografía
un examinador que desconocía la categorización diagnóstica.
Este estudio también tiene algunas limitaciones potenciales.
En primer lugar, resulta difícil tener la certeza absoluta de que
el médico que administró la Personality Disorder Evaluation
ignoraba completamente el grupo diagnóstico del entrevis-
tado. No obstante, los estudios de la personalidad tendieron a
realizarse antes de celebrarse las reuniones de consenso diag-
nóstico. En segundo lugar, aunque la enfermedad de muchos
pacientes se había estabilizado, algunos seguían padeciendo
síntomas psicóticos, lo que plantea la duda de si las puntua-
ciones de la Personality Disorder Evaluation estaban sesgadas
por los síntomas concomitantes de un trastorno del Eje I. Para
superar el hipotético problema de confundir las condiciones
de «rasgo» y «estado», las dimensiones de la Personality Di-
sorder Evaluation se relacionaron con la psicopatología eva-
luada al inicio del estudio y a las 4 semanas, cuando conside-
ramos que los síntomas psicóticos agudos ya habían
comenzado a remitir. Una estrategia más eficaz para separar
la influencia de los trastornos del Eje I sobre la manifestación
de los síntomas del Eje II consiste en estudiar, prospectiva-
mente, a individuos con un alto riesgo de desarrollar una es-
quizofrenia. Aparte de consumir mucho tiempo y esfuerzo,
esta estrategia tampoco garantiza una diferenciación nítida
entre los síntomas prodrómicos y los rasgos premórbidos de
la personalidad, dado que los síntomas prodrómicos de la es-
quizofrenia coinciden con los síntomas del trastorno esqui-
zotípico de la personalidad (47). En tercer lugar, la posibilidad
de que la memoria esté sesgada junto con la ausencia de una
información confirmatoria por parte de los familiares del in-
dividuo, como señalaron estudios previos de los trastornos de
la personalidad (30, 45, 48), también reviste gran interés para
este estudio. En cuarto lugar, no dispusimos de datos que per-

67 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:4, Abril 2005 241

PERSONALIDAD Y PRIMER EPISODIO PSICÓTICO

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