ROSINA CRISPO,

EDUARDO FIGUEROA
Y DIANA GUELAR

TRASTORNOS DEL COMER

Terapia estratégica e intervenciones para el cambio

Prólogo de Paul Watzlawicky Karin Schlanger

BARCELONA
EDITORIAL
HERDER
1994
 11

ALGUNOS DATOS SOBRE NUESTRO MARCO

TEÓRICO

Deudas

Este capítulo intentará poner sen claro cuáles son las

bases teóricas que dan cuenta de nuestro trabajo.La ma-
yor parte de estas ideas tienen su origen en el trabajo des-
arrollado en el Blief Therapy Center (BTC) del Mental
Research Institute (MRI) de Palo Altoz, California,por
John Weakland, Paul Watzlawicky Richard Fisch. Otro
gran aporte es el modo de utilizarestas ideas y de com-
pletarlasque hemos tomado del trabajoen común con
Hugo Hirsch en Buenos Aires.Desde 1982 trabajamos
con él en el Centro Privado de Psicoterapias.Con la di-
rección de Hugo Hirsch y de Hugo Rosarios, el grupo de
profesionalesque trabajamos en ese centro hemos hecho
desarrollos del modelo de terapia breve que considera-
mos más adaptados a nuestra cultura.
La bibliografía que ha alimentadonuestras ideas a lo
largo de todos estos años aparece al final del libro.

La unidad de intervención: «el problema»

Una noción central es la idea de «problema». Defini-

mos «problema» desde el punto de vistade nuestra tarea

35
 Algunos datos sobre nuestro marco teórico
como terapeutas de la siguiente forma: «Una situación in-
deseable y persistente en el tieptpo,da que alguien intenta
aplicar soluciones que no resultan y para la que ese al-
guien considera que es necesaria la intervención de un ex-
perto. »
Son varios los elementos en esta definición.
a) «Uña situación indeseable.» Alguien debe definir
determinada situación como no deseada para que ello se
constituya en un problema. Siempre existe una brecha
por lo tanto entre la situación deseable, pasada o futura y
la situación indeseablc actual. Aquí no nos referimos a
un criterio objetivo o científicode «indeseabilidad»;o
sea que para nosotros, quien define lo que es deseable
o no es el consultante, y no el experto o consultor.
b) «Persistente en el tiempo.» Un hecho indeseable que
se ha dado una sola vez sin repetirse, no constituye un
problema. Sólo su repetición en el tiempo le da ese carác-
ter.
c) «Alguien intenta aplicar soluciones que no resultan.»
Dado que el terapeuta se encuentra con la situación pro-
blemática sólo cuando es consultado por alguien, es lícito
decir entonces que siempre existe alguien que está tra-
tando de hacer algo con el problema (aun cuando no sea
más que esperar hasta que pase solo). Ahora bien, si esos
intentos de solución son exitosos,el problema jamás lle-
ga al conocimientode un terapeuta o consultor. Sólo
llegan a nuestro conocimiento, como consultores, aque-
llas situacionesen las que los intentos de solución han
fracasado.
Existen dos tipos de situaciones en las que se da la «si-
tuación indeseable y persistente» pero nadie hace ningún
intento por solucionar nada:
1) Los casos en los que nadie considera que pueda ha-
cerse algo. No consideramos a esto un problema sino lisa
36
Algunos datos sobrenuestro marco teórico
este caso pue-
y llanamente un infortunio. Ejemplos de Confundir un in-
den ser una sequía, la muerte 0 12vejez. intentos
fortunio con un problema y por lo tanto hacer
de modificar lo inmodificable bien puede transformarse
en un problema.
2) Los casos en los que los portadores del problema no
conocen ia disponibilidad de soluciones exitosas aplica-
das en casossimilares. Ejemplos de esto pueden encon-
trarse en familiasque tienen un miembro esquizofrénico
al que se lo ha diagnosticado en el pasado como intrata-
bie desconociendo la existencia de nuevas formas de
abordaje.Otro ejemplo es el de las familias con una hija
bulímicaa la que se le ha indicado como única forma de
terapia posible un hospital de día al que deberá concurrir
por lo menos durante cuatro años antes de recibir el alta.
Hemos escuchadocasos similares para los que esta indi-
caciónresultabainviable pero creyendo que era el único
camino,directamente abandonaron todo intento de con-
sultas ulteriores,
Éstos son casos donde una buena prevención podría
hacer conocer los recursos disponibles con que se cuenta
en determinado momento.
d) «Para la que se considera necesaria la intervención
de'ioi experto.»Allí donde existen situaciones indesea-
bles y persistentes y que alguien intenta solucionar
éxito, pero no se considera necesaria la intervención sin
un consultor,no creemos que haya un problema de
en el
que nosotros podamos intervenir. Recuerden
definiciónestá hecha desde el punto de que esta
tor o terapeuta. Muchos fracasos vista del consul-
terapéuticos
ver con una intervención apresurada tienen que
de averiguar si el cliente del terapeuta antes
consideraba que el terapeuta
era alguien calificado para ofrecer
portador del problema bien ayuda. El cliente o
puede creer que la persona
37
Algunos datos sobre nuestro marco teórico
adecuada para solucionar la dificultad es Dios. un amigo
o el paso del tiempo.
Esta noción de problema prescinde de la idea de his-
toricidad y por lo tanto del concepto de etiología. Es de-
cir, no importa cuándo comenzó esta situación proble-
mática. No importa por qué comenzó. Sí importa cómo
se mantiene. Dentro de esta concepción, el trabajo del
terapeuta. consiste en brindar la solución adecuada (o
ayudar a encontrarla) a los fines de que el problema des-
aparezca, se modifique. o no sea más considerado como
problema.
La concepción sistémica y «las soluciones intentadas»
El pensamiento. sistémico generó fuertes simpatías
dentro del- campo de la terapia familiar y se difundió
rápidamente. Un malentendido bastante habitualden-
tro de la terapia familiar es confundir «elementos de
un sistema» con ¿«individuosen una familia».Si bien
uno puede'entender a los integrantes de una familia
como comportándose cual elementos de un sistema,
eso no habilita a pensar que siempre «el sistema» es la-
familia.
«El sistema» puede ser todo aquello que un observa-
dor defina como tal. Un sistema puede estar compuesto,
por ejemplo, por 1) los intentos de una persona que pre-
tende dormirse y 2) su frustración por no conseguirlo.
Puede entenderse la relación entre estos dos elementos
como formando parte de una complementariedad recur-
siva basada en una causalidad circular (el individuo in-
tenta dormirse, no lo consigue,se siente frustrado,in-
tenta nuevamente, etc.). El observador puede elegir
incluir dentro de ese sistema también a la esposa del se-
38
Algunos datos sobre nuestro marco teórico
ñor, quien lo insta a dormirse y dejar de dar vueltas en la
cama, lo cual obviamente dificulta aún más que el señor
se duerma. lo que a su vez lo lleva a dar más vueltas en la
cama y... etc. Los intentos del señor de dormir, las quejas
de su señora y la falta de sueño, están organizados a la
manera de una complementariedad recursiva donde una
vez que empezó, un elemento es causado por el anterior
v es causa del siguiente que a su vez es causa del prime-
ro. etc.
Si bien es cierto que hay que cambiar el sistema para
que el problema se modifique, según lo que acabamos de
decir, primero habría que especificar de qué sistema esta-
mos hablando. En nuestro caso hablamos del sistemafor-
mado por el problema y los intentos de solución que lo ro-
dean y lo mantienen. Entre una situación considerada
problemática por alguien (portador u otro significativo)
y los intentos de solución del mismo, se establece una
complementariedadrecursiva. En términos de Goolis-
hian, trabajamos sobre el sistema formado a partir del
problema.
Pero si recordamos que la definición misma de «pro-
blema» involucra al operador a quien el cliente relata el
problema de un modo determinado, concluiremos que
el «sistema formado por el problema» sobre el que traba-
jamos, es aquél conformado por la queja inicial del pa-
ciente, los intentos de solución hechos por él y por aque-
llos que están cerca de él, y el mismo consultor en cuanto
condicionante de la particular narrativa del consultante
en el momento de la consulta.
De esto se desprende que no es necesario desde este
modelo de abordaje cambiar a toda la familia para cam-
biar el problema presentado. Sí es indispensable que
quien está haciendo algo que mantiene el problema, haga
algo diferente.
39
 Algunos datos sobre nuestro marco teórico
¿Qué es lo que intentamos cambiar entonces?
Básicamente se intenta modificar aquellas conductas
que perpetúan la situación problemática: en general, los
intentos fallidos de solución que continúan repitiéndose
manteniendo de este modo la situación inmodificada.
Ahora bien una cosa es decirlo y otra muy distinta ha-
cerlo. La gente que viene intentando solucionar una si-
tuación y a pesar de los fracasos continúa haciendo lo
mismo, se muestra un tanto renuente a cambiar en 180
grados lo que para ellos es la solución de sentido común
que habría que aplicar pero «vaya Dios a saber por qué
en este caso no está dando resultado».
Nuestra tarea se convierte entonces en persuadir a la
gente para que haga algo diferente. Para lograrlo es fun-
damental tener en cuenta el mapa cognitivo que el o los
consultantes tienen acerca de la situación problemática
en particular y de la vida en general.
Los marcos cognitivos y el cambio
Existe una íntima vinculación entre los marcos cogniti-
vos que organizan una conducta, y los intentos de solu-
ción que la perpetúan. Es decir, lo que uno cree de las co-
sas se refleja en la manera en que uno actúa (lo que a su
vez refuerza aquello que uno creía de las cosas). Si una
mamá, por ejemplo. piensa que su hijo fracasa en los es-
tudios porque «le hace falta más horas de esparcimien-
to», es difícil que uno consiga persuadirla de que lo que a
su hijo le vendría bien para solucionar su problema esco-
lar es un poco más de disciplina. Y si bien la mamá puede •
advertir que por más que le da cada vez más los gustos a
su hijo, éste parece estudiar cada vez menos, probable-
40
Algunos datos sobre nuestro marco teórico
mente ella continúe pensando que aún debe haber algo
que ella nc le está dando y quizás el psicólogo pueda sa-
ber qué es.
Se vuelve indispensable en la mayoría de los casos to-
mar en cuenta el marco cognitivo de la gente para apoyar
nuestra intervención en él y ser cuidadosos en no hacer
sugerencias que vayan a ser rechazadas por los clientes.
Para la mamá del caso anterior va a ser necesario, apo-
yándonos en su marco cognitivo, decirle algo así: «Si bien
es cierto como usted dice que su hijo se siente agobiado y
necesita más libertad. creemos que estoüa enfrenta a us-
ted con dos caminos posibles: el primero sería que lisa y
llanamente usted lo hiciera abandonar el colegio (alter-
nativa que el terapeuta sabe que esta madre no aceptará)
y la segunda sería que usted lo ayudase a sentirse más ali-
viado a partir de garantizar que él pueda terminar con las
tareas del día en dos horas y luego tenga la verdadera
sensación de haberse sacado un gran peso de la espalda.
Por supuesto, su hijo se resistirá a las medidas que en ese
sentido usted vaya a tomar pero ésa es una reacción lógi-
ca en un chico que de tanto agobio ya no puede pensar
con claridad.»
El respeto del punto de vista del paciente es una herra-
mienta fundamentálpara asegurar el logro del cambio.
Nuevamenteel dilema acerca de si al paciente hay que
decirle «la verdad» o no es ocioso. Creemos que con lo
único que contamos es con puntos de vista o versiones de
la realidad. Algunos contribuyen a mantener el estado
de las cosas que producen sufrimientos: otros permiten el
cambio. Lo que el terapeuta le dice al paciente acerca de
lo que él piensa que está pasando es una redefinición (en
el sentido de una nueva definición) de las cosas con res-
pecto a cómo el paciente las veía. en absoluto pretende
ser la verdadera definición de cómo las cosas son.
41
 Algunos datos sobre nuestro marco teórico
Modos de intervenir
Una clasificaciónposible aunque arbitraria es la de
sintetizar nuestros modos de intervenir en: intervencio-
nes sobre el comportamiento e intervenciones sobre las
ideas. Resulta obvio aclarar que ésta es una división arbi-
traria y poco precisa ya que una intervención a nivel cog-
nitivo produce modificaciones en la conducta y vicever-
sa.
Las intervenciones que apuntan a las conductas especí-
ficamente tienen la forma de sugerencias, prescripciones.
tareas, etc. Aquellas que apuntan a las ideas pode-
mos llamarlas reformulaciones, redefiniciones, reinter-
pretaciones, construcciones, etc. En la clínica unas no
pueden ir sin las otras. Cuando se le pide a alguienque
tenga un comportamiento diferente al que venía ponien-
do en práctica (nivel de las conductas) es necesario darle
una explicación (nivel de las ideas) de por qué se le pide
eso. Y esto generalmente involucra una explicaciónno
sólo de la alternativa sugerida sino también de la natura-
leza del problema tal como el terapeuta la ve (redefini-
ción), y de cómo de tal visión se desprende «lógicamen-
te» llevar a cabo un equis curso de acción diferente al que
se venía poniendo en práctica (las solucionesintentadas
que no daban resultado).
No somos ilusos de pensar que la artillería técnica que
implementamos es la explicación completa de todos los
cambios que se producen. Seguramente es sólo un por-
centaje mínimo con respecto al total de los resultados lo-
grados.
Tomando en cuenta la división entre factores específi-
cos y no específicos propuesta por J. Frank, podemos de-
cir que la técnica conocida y susceptible de ser manipula-
da voluntariamente (factores específicos) son las normas
42
Algunos datos sobre nuestro marco teórico
persuadir
o reglas que gobiernan el ejercicio del arte de una
guarda
(o de curar). Pero la obra de arte final sólo
de-
relación distante con las normas y prescripciones de
terminada escuela artística. B. Keeney llega a insinuar
psi-
que las teorías y técnicas de los distintos modelos de
coterapia no son más que el esfuerzo de brillantes maes-
tros en el arte de curar intentando legitimar para la
comunidad científica sus cualidades personales. Pero ni
el más fiel estudiantede Erickson es Erickson •(ni vice-
versa tampoco, por suerte, ya que seguramente el más
humilde de los estudiantes de Erickson debe tener tam-
bién sus propios recursos).
El ejercicio de la terapia es un modo del arte. La teoría
de la técnica (que en el estado actual de la evolución de
la psicoterapia es precarísima) es el aspecto científico
(aunque aún sea un abuso llamarlo así).
Tomando en cuenta estas últimas aclaraciones decidi-
mos no extendernos demasiado en la presentación teóri-
ca del modelo y nos limitamos a unos pocos conceptos
sólo a los fines de tener un código en común con el lector.
El libro es, en última instancia, un catálogo de formas
habituales de intervenir para modificar padecimientos
relacionados con la comida. Es decir, cómo nos hemos
arreglado Diana, Eduardo y Rosina en los últimos años
para ayudar con algún éxito a la gente que nos consultó.
43
 111

ANOREXIA NERVIOSA

A) Ideas y definiciones

Criteri.os diagnósticos del DSM IIIR

Primero definiremos «anorexia nerviosa» de acuerdo

con los criterios diagnósticos que se establecen en el Ma-
nual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IIIR).

a) Intenso temor a ser obeso. que no disminuye con la

pérdida de peso.
b) Perturbación de la imagen corporal («sentirse gor-
dos» aun cuando estén ya en un estado de extrema delga-

dez).
c) Pérdida del 25 % del peso original (si el individuo
tiene menos de 18 años, se toma la Pérdida de peso actual
más el aumento esperado según las estadísticas).
d) Negativa a mantener el peso corporal mínimo nor-
mal esperado para la edad y estatura de la persona.
e) Amenorrea (en las mujeres).
f) Ninguna otra enfermedadfísica que pudiera dar
cuenta de esa pérdida de peso.
La anorexia nerviosa suele iniciarse hacia la pubertad-
adolescencia y en su mayoría (90-95 % ) la población está
compuesta por mujeres de clasesocioeconómica media-
alta. Según datos recientes, la incidencia de anorexia es
45
 Anorexia nerviosa
de 1 en 250 mujeres entre 12 y 18 años y I en 100
mujeres
entre 16 y 18 años.
El 50% de las anoréxicas logran perder peso inducién-
dose el vómito, usando laxantes, o una combinación de
ambos, acompañado de un exceso de ejercicio; y
todas «a
expensas de una limitación en la ingesta total de comida,
con disminución desproporcionada en las
comidas de alto
contenido en carbohidratos y grasas». La tasa de mortali-
dad conocida debida a anorexia varía entre el 3 y
el 25 %.
Consideraciones generales
Una típica descripción que puede hacer una anoréxica
de su situación refiere cómo al principio hizo un gran es-
fuerzo de voluntad por dejar de comer:pacto con una
amiga, promesa religiosa, etc. Esto daría cuenta de que la
pérdida del deseo de comer a que hace referencia el
nombre de esta enfermedad (del griego: an = sin, orexis =
deseo) no ocurre hasta que la paciente se encuentra bien
adentrada en su estado de desnutrición. Lo que indica
que la pérdida del deseo de comer no es causa sino con-
secuencia del dejar de comer. No por nada los viejos mé-
dicos de familia sabían que para resolver este tipo de
problemas no había más que aplicar el clásico «el hambre
viene comiendo».
Existen evidencias experimentales que apoyan esta ar-
gumentación. Garfinkel y Garner mencionan algunos ex-
perimentos realizados durante la segunda guerra mun-
dial. Sujetos normales se sometieron voluntariamente a
una dieta de alimentación mínima durante un lapso de
seis meses. Esto se daba.en.un contexto muy parecido a
la %normalidad:estaban rodeados por gente que comía
normalmente. Al cabo de cierto tiempo estos sujetos co-
46
Anore.xia nerviosa
menzaron a mostrar pérdida del deseo de comer, preocu-
pación excesiva por la comida, comportamientos obsesi-
vos, reducción de la concentración,pérdida del sueño,
pérdida del interés sexual. hipocondríay depresión. O
sea, síntomas típicos de una anorexia nerviosa verdadera.
Esto tiene implicaciones concretas para la técnica. Re-
sulta una pérdida de tiempo embarcarse en interpreta-
ciones acerca de «dónde habrá quedado sepultado el de-
seo de comer». La dirección de la recuperación no debe
pasar por recuperar primero el hambre y luego comer si-
no exactamente a la inversa.
Una característica de las pacientes con anorexia es
que, más que en ninguna otra problemática de las rela-
cionadas con los trastornos del comer, el terapeuta se ve
obligado por razones estratégicas a incluir a otros signifi-
cativos en el sistema consultante. Esto es así porque la
anoréxica difícilmente está intentando algo para mejorar s
o modificar su situación. Generalmente encontramos sí,
una madre y/o un padre luchando y fracasando en sus in-
tentos de resolver el problema.
En los casos de•obesidad o bulimia es frecuente que el
portador del problema sea también por lo menos uno de
los que se queja del mismo. El terapeuta puede entonces
definir el sistema terapéutico más conveniente de acuer-
do con su estrategia: ver solamente al paciente, al pacien-
te y su familia o la combinación que le parezca más útil.
En las anorexias ver solamente a la portadora del pro-
blema, especialmente si es menor de edad y vive con sus
padres, es garantía de un fracaso seguro. Lo habitual es
que la paciente no sienta que haya que hacer nada para
modificar su situación alimentaria. En general los moti-
vados a hacer algo diferente si es menor de edad son los
padres, y, si es mayor, el marido si lo hay o algún pariente
o amistad.
47
Anorexia nerviosa
Esto, se entiende, se refiere al nivel de motivación
pa-
ra la modificaciónde la situaciónalimentaria.Pueden
existir motivos de consulta o situaciones problemáticas
definidas así por la portadora del problema, con respecto
a las cuales ella sí esté intentando y no consiguiendo
mo-
dificar la situación. Algunas veces podemos usar esos
motivos de consulta como puerta de entrada para enca-
rar la anorexia, pero lo que nunca haríamos es trabajar
primero dichas situaciones (aun cuando el paciente lo de-
fina como la «causa» de la anorexia) antes de tratar elte-
ma de la alimentación.
Como le dijimos a una chica (el caso completo está
transcrito más adelante) que mientras se acercaba a un
peso crítico decía: «Yo quiero que me ayuden a resolver
mis problemas existenciales»: «Si seguís así vas a morirte
antes de que podamos llegar a solucionar alguno de estos
problemas espirituales.» En este caso nos negamos a tra-
tar su motivo de consulta a menos que paralelamente ella
o alguien se hiciera cargo de su cuerpo.
La anorexia es uno de los pocos casos,junto con todos
aquellos en los que hay riesgo de vida, en que el terapeu-
ta que practica este modelo no acepta el foco que el
paciente presenta sin condicionarlo a otros requisitos
previos que garanticen su supervivencia.
B) Técnicas
En lo que se refiere a los pasos técnicos que habitual-
mente seguimos podríamos sintetizarlos así:
1) Pedimos que la familia se ponga en manos de un mé-
dico (si aún no lo ha hecho) que tome a su cargo todo lo
relativo al aspecto orgánico del síntoma: la necesidad o
no de un internamiento, descartar otras enfermedades
48
Anor.exianerviosa
que puedan estar incidiendo en el curso de la anorexia,
etc.
Nosotros no trabajamos con médicos ni nutricionistas
en•nuestro equipo pero podemos recomendar profesio-
nales de nuestraconfianza cuandola familia no tiene el
propio. Tratamos de no darle una excesiva importancia al
debate acerca de cuál será el médico de cabecera ya que
lo que queremos enfatizar es que la tarea más importante
no será ni de los psicólogos, ni de los médicos, sino de los
padres mismos. Ellos son los que se encargarán de la par-
te más difícil de todo el tratamiento: que su hija vuelva a
comer.Tratamos que sea responsabilidad del consultante
y no del equipo todo lo que sea conseguir que la paciente
coma. Del mismo modo que.si se tratara de un chico que
no estudia, por ejemplo, tampoco incluiríamos como par-
te del equipo, a una maestra particular.
La presencia de un/a nutricionista que determine el
plan de alimentación a seguir, permite establecer una ins-
tancia de «autoridad científica»que protege a madre e
hija cle±ls típicas y eternas discusiones acerca de qué es
lo que se debe comer. Por eso, casi siempre lo recomen-
damos como uno de lós pasos iniciales a dar. Una vez que
la familia tiene a su médico nos ponemos de inmediato
de acuerdo con el mismo a los fines de coordinar los pa-
sos a seguir y trazar una estrategia común.
2) Damos información tanto a los padres como a la pa-
ciente sobre lo que es la anorexia, cuáles son los peligros
y el riesgo de muerte. En algunos casos esto levanta tanto
la motivación a modificar la situación de riesgo, que casi
podríamos decir que la mitad. del tratamiento se define
allí}
Recordamos el caso de una paciente que vino a uña se-
Sióny luego desertó. Claudia, de 20 años. era una chica
cuyos padres vivíanen el interior y casi no mantenían
49
Anorexianerviosa
contacto con ella. Vino sola a la primera entrevista en la
que, como es de rigor, le dijimos qué era lo que le estaba
pasando y cuáles las consecuencias. Curiosamente, faltó
a la segunda sesión. La llamamos por teléfono una sema-
na más tarde y nos dijo: «No seguí porque me quedó muy
claro lo que ustedes me explicaron en la sesión que tuvi-
mos. Que si yo no me cuidaba me iba a morir. Y eso por
ahora no es algo que esté en mis planes. Apenas salí del
consultorio empecé a comer normalmente y de hecho ya
aumenté dos kilos.» Es bastante poco común que un
cambio así se produzca, pero no es imposible.
3) Una vez realizados los contactos con el médico e in-
formados los clientes acerca de los riesgos que los ace-
chan comenzamos a trabajar específicamente en la modi-
ficaciõn de los intentos de solución de parte de los padres
(que habitualmente son los que eEtán intentando algo).
Casi siempre vemos a la paciente por separado. Esto no
es la parte central en esta etapa del tratamiento pero pue-
de ayudar a que colabore con los esfuerzos de los padres.
Intentamos modificar su actitud, por ejemplo, desafián-
dola a que ella «no es capaz» de hacer ningún cambio, o
«entendiendo» su necesidad de haber hecho todo esto co-
mo una forma absolutamente válida de transmitirles a los
padres que ella es mucho más chica de lo que ellos creían
y necesita que le estén las 24 horas del día encima.
Las adolescentes no se muestran particularmente feli-
ces con este tipo de intervención, pero la única manera
de demostrar su falsedad es desarrollando las conductas
que alejen a los padres y esto es: comiendo.
Paralelamente vemos a los padres buscando evitar que
reiteren las actitudes quelos han llevado a la situación
planteada. En general las intervenciones con ellos apun-
tan a ponerlos a cargo de la alimentación.de su hija como
si fuera un bebé, o al menos alguien que por el momento
50
Anorexianerviosa
para distinguir lo que
no tiene la capacidad suficiente ellos deberán hacerla
más le conviene. Esto implica que
que ellos elijan.pero
comer como sea y con los métodos
dicha meta. Les deci-
que garanticen el cumplimiento de
en largos discursos
mos que no vale la pena que entren comer o que de-
de
con su hija acerca de los beneficios de esta actitud.
moren demasiado en buscar los porqués
de tiempo y acer-
Todo ello sólo significaría una pérdida
carse un poco más a la muerte.
así de habi-
Ésta es una intervención habitual porque
solución de los pa-
tuales y comunes son los intentos de
con
dres: hablarle a la hija, alternar períodos de fuerza en-
períodos «comprensivos» de lo que le pasa, tratar de
contrar los porqués, etc. Por supuesto el «fraseo» concre-
to de esta intervención y el timing de la misma dependerá
de factores tales como el tipo de relación que se estable-
ció con ellos, el lenguaje que a ellos más les. «llega», etc.
Pero en todos los casos, el mensaje es ponerse a cargo y
que esta «enfermedad» se cura comiendo.
Un par de ejemplos servirán para ilustrar lo que esta-
mos diciendo.
El caso de Eleonor
Esta joven de 19 años, fue enviada por su pediatra por
una anorexia incipiente para hacerle un «psicodiagnósti-
co». Se presentó con la madre. El padre estaba de viaje y,
por otra parte, no parecía demasiado interesado en el te-
ma, según decía la mamá. La única que estaba preocupa-
da_era.la madre, ya que la chica decía que a ella no le
pasaba nada y que eran todas historias•de la mamá que
era «una pesada».
51
 Anorexia nerviosa
La actitud de Eleonor era abiertamente desafiante con
respecto a la madre y a nosotros. Le atribuía un gran va-
lor a su independencia y a que ella «hacía siempre lo que
quería». La madre estaba indecisa con respecto a autori-
zarla o no a irse de vacaciones con un grupo de amigasa
la playa. Tenía miedo de que siguiera perdiendo peso y
ella no estuviera allí para controlarla. En ese momento
Eleonor estaba un 18% por debajo del peso esperado,
pero las conductasque estaba desarrollandoella (y su
mamá tratando infructuosamente de ayudarla) permitían
prever un empeoramiento de la situación. Eleonor, por
supuesto, quería irse a la playa. Entre otras cosas porque
allí estaría su novio.
El primer paso fue hacerle el psicodiagnósticosolicita-
do por e) médico. Esto era parte de las expectativas de la
madre a partir del consejo de su pediatra. Aprovechamos
este pedido y la creencia de madre e hija en el carácter
«científico» del psicodiagnóstico para apoyar cualquier
intervención posterior que hiciéramos en el «material
proveniente del psicodiagnóstico».
El segundo paso, iuego de realizado el psicodiagnósti-
co, fue preparar una «devolución estratégica» del mismo.
Les dijimos lo siguiente: «Del material se desprende que
Eleonor es una chica muy inteligente y con una gran vo-
cación por la libertad. Sin embargo. ella inconsciente-
mente tiene miedo de no estar preparada ya mismo para
vivir plenamente esa libertad. De ahí que a Eleonor se le
presenta un conflicto entre sus intereses y sus precaucio-
nes. Creemos que ella ha encontrado una manera de dar-
se tiempo para solucionar esto, que consiste en preocu-
par a la madre para que ella la cuide de tal modo que sus
posibilidades de expansión se vean restringidaS.Así Eleo-
nor puede seguir sintiendo que ella desea ser libre, pero
la atención de
se asegura. gracias a no comer y concitar
52
Anorexia nerviosa
teme no
su mamá, el no correr riesgos para los que ella
estar preparada. Entre dichos riesgos quizás ocupe un
tan-
gar de importancia su intimidad con el novio. Por lo
to creemos que la mamá debiera seguir ayudando de la
misma manera a Eleonor, es decir, limitando sus movi-
segu-
mientos, hasta que ella no dé muestras de sentirse
ra, de poder manejar su libertad. Hacerse cargo de su
propio cuerpo bien podría ser una señal de que ya va sin-
tiéndose más preparada para que la mamá le permita una
mayor independencia sin que a Eleonor le dé miedo.»
Luego les pedimos: a la madre que continuara cuidán-
dola y haciéndola comer, y a Eleonor que no comiera por
su cuentamientras sintiese demasiado arriesgado el ejer-
cer su independencia.
La reacción de la madre fue de mucha atención y
acuerdo.En cambio la de Eleonor fue de una gran indig-
nación. Trató de argumentar en contra pero no podía
encontrar evidencias que refutaran lo que nosotros le de-
cíamos, avalados, primero por la «autoridad» del psico-
diagnóstico (en el que ellas también creían ya que había
sido indicado por el pediatra de su confianza) y además.
por el hecho evidente de que ella no comía y esto motiva-
ba los cuidadosde la madre. La única opción que le que-
dó abierta para demostrar la falsedad de la relación que
nosotros establecimosentre su conducta y su supuesto
temor a la independencia,fue comer y así poder concre-
tar sus proyectos de vacaciones.
Las vimos durante cuatro sesiones más. La primera mi-
tad de cada sesión juntas y la segunda mitad a la joven so-
la. No hubo más intervenciones que el refuerzo de la an-
tedicha. Durante las cuatro sesiones ella fue aumentando
de peso hasta llegar al peso esperado, y finalmente viajó
con sus amigas de vacaciones «demostrándonos» que era
capaz de ejercer su independencia. Tres meses más tarde,
53
 Anorexia nerviosa
Anorexianerviosa
luego del verano, seguía bien
con su peso, la relación con
la madre había mejorado larmente conflictivo para la chica. Parecía más bien una
discusiones con respecto asustancialmente y ya no había
la comida. Esta información
característica familiar, todos eran discutidores.
fue transmitida por la madre La chica estaba francamente comprometida en la bús-
cuando se las contactó para queda de un peso más adecuado a sus deseos a través de
el seguimiento.
Aparte de poner a la madre a la disminución de la ingesta de alimentos y de una excesi-
cargo, este caso es inte- va dedicación a los ejercicios físicos para lo que ocupaba
resante porque muestra cómo
sistema que nos parece más útil trabajamos recortando el casi la totalidad de su tiempo libre fuera de ir al colegio.
para aplicar la estrategia. Lo que sí decía la chica era que no se entendía con la ma-
Fue suficiente con la madre y la hija. Naturalmente,
hubiésemos comprobado
si dre porque era «una metida» y que la tenía harta. La ma-
que no
hecho algo distinto; por ejemplo, alcanzaba hubiéramos dre era una persona de baja estatura y muy menudita. No
citar al padre. parecía tener ningún ascendiente sobre la chica en ese
momento. En cambio la autoridad del padre no entraba
El caso de Solange en discusión.
Nuestra estrategia implicó dos intervenciones:
Otro caso similar nos fue derivado por una 1) Felicitamos a la madre por todos los esfuerzos que
con formación en terapia familiar, que les psicóloga había hecho.hasta la fecha y la paciencia que había de-
dijo a los pa- mostrado con la niña y sus caprichos. Le sugerimos que
dres que su hija de 14 años de edad no comía y
bajaba de se «tomara vacaciones» en lo que se refería a instar a la
peso «como una manera de mantenerlos a ellos
(los pa- chica a comer y transmitiera cualquier novedad al padre
dres) unidos ayudándolos a evitar así que se pelearan».
quien se iba a hacer cargo de Solange. El padre aceptó la
Cuando nos pusimos en cohtacto con la derivantenos
di- sugerencia y de inmediato tomó la primera (de hecho ca-
jo que efectivamente había problemas de pareja. si la única) decisión: quitarle el carnet del gimnasio hasta
La visión de que el paciente desarrolla síntomascomo que aumentara de peso.
un modo de mantener unida a la pareja es ya un lugar co- 2) Con Solange a solas rédefinimos la situación de la
mún entre los terapeutas familiares. Desde nuestra ópti- siguiente manera: «Tus esfuerzos por ser tan flaca pare-
ca no es importante decidir si esto es verdad o no. Más cen motivados por un deseo inconsciente de parecerte en
bien nos interesa qué es lo que se va a hacer con esta todo lo posible a tu mamá (que también es flaquita). Qui-
construcción o redefinición. zás en el fondo la admires más de lo que crees.» (Recor-
En este caso no agregaba nada a la solucióndel pro- dar los comentarios de Solange sobre su mamá e imagi-
blema y más bien hacía sentir culpables a los padres por nar su reacción.)
la situación de la chica volviéndolos inoperantes. No lo Los vimos solamente dos veces y luego dejaron de ve-
verificamos pero probablemente también incrementó sus nir. Los llamamos por teléfono y la madre nos dijo que
problemas de pareja. Tampoco pudimos descubrir duran- no habían vuelto porque las cosas se habían encaminado
te.la recopilación de datos que este•tema fuera particu- de tal manera que al mes Solange volvió al club.
54 55

Anorexia nerviosa
Este caso es bastante similar al anterior en cuanto im-
plica una intervención con la paciente que redefine una
situación de rivalidad explícita con la madre, como inten-
tos de buscar acercamiento. La redefinición, si bien pro-
voca rechazo en la paciente: es plausible. Es decir, tiene
elementos como para ser tenida en cuenta y provocar las
conductas que demuestren su falsedad. Si no estuviera
adecuadamente construida simplemente sería desestima-
da no produciendo efecto alguno.
En este caso, a diferencia del anterior, no creímos que
pudiera ser útil trabajar sin que ambos progenitores estu-
vieran presentes dado el interés del padre por participar
y el grado de autoridad que su palabra tenía para Solan-
ge. De la misma manera que en el caso anterior, se ratifi-
ca la importancia de que los padres se hagan cargo de la
alimentación. Es una intervención que sobreinvolucra a
los padres. pero de una manera eficaz. que de hecho po-
sibiiitará posteriormente su desinvolucracióny la consi-
guiente autonomía de la hija.
Decíamos antes que en la anorexia resulta imprescin-
dible incorporar al sistema terapéutico a otros significati-
vos, dado que la paciente habitualmente no está interesa-
da en cambiar. Estos otros significativosgeneralmente
son los padres.
Pero esto no es excluyente de otras alternativas que fa-
vorezcan el mismo objetivo. Por ejemplo, dada la gran
importancia que para un adolescente tiene su grupo de
pares, una estrategia posible es incluir anzigas en la sesión
con las cuales se conversa acerca de cómo la ven y se
acuerda un plan de ayuda diseñado a medida de la situa-
ción. Buscamos lograr acuerdos con ellas para evitar que
la conversación gire alrededor de la comida, para recor-
dar el cumplimiento de la dieta si la paciente cree que eso
56
i!ié
Caso clínico
cómplices
la ayudaría, en una palabra, para negarse a ser
el temor@e
de esa situación tan arnesgada. En general, que
perder su grupo de referencia tiene tanta fuerza,
actitudes,
ayuda a implementarmodificacionesen las sus pa-
más rápido que cuando sólo se lo piden
mucho
dres.
C) El caso clínico
completo de
A continuacióntranscribiremosun caso
una anorexia para que se pueda ver nuestra modalidad
de trabajo.
«Cuando el consultante no se hace cargo de su cuerpo»
Primera sesión(19-9)
Nos encontramos frente a Susana. una paciente de
21 años, sin ganas de vivir, que en ese momento no co-
mía. Bajaba progresivamente de peso, estaba en 37 ki-
los, todo lo que ingería lo vomitaba, no podía tragar
sólidos. Padecía de amenorrea y consumía drogas. En
la primera sesión cuenta que le gustaría «recuperar
sus ganas de vivir». A la pregunta de si está dispuesta
a hacer algo para no seguir bajando de peso. responde
que no.
Intervención inicial: Se acepta su definición del proble-
ma como «no tener ganas de vivir»comprometiéndonos
a trabajar con ella este tema, siempre que tengamos la se-
guridad de que ella va a vivir mientras dure .el tratamien-
to.No cuestionamos su negativa a ocuparse de su cuerpo.
pero sí le proponemos que elija a alguien que se haga car-
57
Anorexia nerviosa
go de mantenerla viva como condición para que la
tera-
pia pueda tener lugar; escoge a su madre.
Segunda sesión (25-9)
Susana acude con su madre. Se las entrevista juntas
con el propósito de evaluar el grado de motivación de la
madre a hacerse cargo del cuerpo de su hija. Escuchamos
la queja de Susana referida a la incomprensión e insisten-
cia de su madre sobre temas como comida, novios, traba-
jo, etc., que Susana define como temas simplemente
«materiales». Ella pide que se entienda su otra parte, «la
espiritual»..
Aquí. identificamos un primer circuito repetitivo: la
madre trata de atender a Susana; ésta se queja de que no
es la verdadera manera de ocuparse de ella; la madre ha-
ce nuevos esfuerzos en la misma dirección;nuevos recha-
zos de Susana:con lo que se generan peleas, rabia y frus-
tración evambas.-Se vuelve a explicar, esta vez a ambas,
que si alguien no se hace cargo de la alimentación de Su-
sana, ésta puede morirse en la búsqueda de la «felicidad»
que desea.
Segunda intervención: Aceptamos —amplificándola—
esta dicotomía «material-espiritual» y definimos áreas de
responsabilidad. Susana se ocupará de trabajar con la te-
rapeuta todo lo relacionado con su mundo «espiritual»
sin hacer alusión a nada referido a lo «material». La ma-
dre ocupará una parte de cada sesión a solas con la tera-
peuta, para explicar cómo consigue alimentar a Susana y
por ende que ésta suba de peso.
Esta división de áreas propuesta en la terapia debe
mantenerse también estrictamente en la casa. Es decir,
Susana no se ocupará de «lo material» y la madre no ten-
58
Caso clínico
drá que hablar del estado anímico de Susana aún cuando
ella se lo pida. La sesión finaliza con la madre tomando
decisiones: «Ahora salimos de aquí y vamos a una dietis-
ta.» Se las cita a ambas para la semana siguiente.
Explicación de la segunda intervención:Cuando nos-
otros establecimos las áreas de responsabilidad entre Su-
sana y su madre, lo hicimos teniendo en cuenta:
En primer lugar el lenguaje de la paciente que dividía
tajantemente el «cuerpo» del «espíritu» otorgándole a
este último una importancia mucho mayor que al prime-
ro. No hubiera sido útil en ese momento entrar en una
discusión con ella acerca de la importancia de ambos as-
pectos o de la «disociación» que ella hacía: su madre ya
se había ocupado infructuosamente de convencerla de lo
mismo.
En segundo lugar, Susana queda obligada a cumplir la
condición de dejarse alimentar si quiere que.le propor-
cionemos la terapia para su parte «espiritual»que tanto
anhelaba. Con esto se interrumpían los rechazos de co-
mida y por lo tanto las peleas entre ambas.
Y en tercer lugar, la sugerenciade consultara una nu-
tricionista para asesorarse de lo que realmente era con-
veniente hacer respecto de la alimentaciónde Susana pa-
ra esa cirCUnstanciaespecial, le permitía a Susana aceptar
sin resquemores la comida que la madre le propusiera ya
que no era una decisión arbitraria de la madre sino que
estaba legitimada por una autoridad competentee im-
parcial.
Tercera sesión (2-10)
Vienen ambas. Se las ve por separado. Susana comien-
za hablando de la visita a la nutricionista.La terapeuta
59

Anorexianerviosa
refuerza la intervención de la sesión anterior, interrum-
piendo los comentarios de Susana acerca de la alimenta-
ción: «Ese fue el trato. No ocupemos tu espacio hablando
de eso.» Se pasa a hablar de «lo espiritual».
Una tentación posible para la terapeuta en ese mo-
mento podría haber sido: «iQué bueno! ya puede inte-
gar lo espiritual con lo material al hablarme de los lo-
gros con la nutricionista», pero el riesgo de apurarnos a
alentar esa mejoría era que fuese efímera y que quedáse-
mos posicionados en el mismo lugar que la madre, es de-
cir, vistos por Susana como que nosotros también estába-
mos esperando que ella comiera o se hiciera cargo de su
cuerpo. Lo más probable entonceshubiera sido que se
repitiera con nosotros la lucha que hasta allí había tenido
con la madre. En otras palabras. nos cuidamos de no re-
petir las soluciones ya intentadas por la madre que man-
tenían el problema.
Susana (S) entoncesretoma su queja inicial: «La otra
vez que vine sentía que quería curarme... eso fue la sema-
na pasada, ahora no sé qué quiero... Hoy no tengo ganas
de nada, si me muero me da lo mismo. Estoy en un esta-
do de no vivir, (...) estoy en una etapa de observación.»
Rescatamos la posición que ella tiene sobre su proble-
ma para incluirlaen una redefinición posterior.
La terapeuta (T) intenta pactar un objetivo mínimo:
«Para vos. ¿qué sería una señal de que estás un poquito
mejor?» Susana dice que estaría.mejor si consiguiera sa-
lir de su casay hacerlo con ganas. Se averiguan las solu-
ciones intentadasque han ayudado a mantener este pro-
blema.
S: Voy dondetengo que ir a pesar de no tener ganas. No venzo la
fiaca [pereza) por mí... por mí no haría nada. Si salgo es porque es un
compromiso que ya no puedo evadir.„ y voy sin ganas. O me tomo
una aspirina si estoy cansada... o nada: voy.
60
Caso clínico
en la dirección unifor-
Las solucionesintentadas van que el quedarse en
me de hacer intentos por salir yaestar mal y no tener ga-
sa es considerado una forma de consultorio a reunirse
nas de vivir.La terapeuta sale del la tercera inter-
con el equipo, y cuando vuelve produce
vención,
la situación y
Esta consiste en una reformulación de
una prescripción:
como une mane-
T: Lo que vos hacés quedándote en casa aparece
ra de autoprotegerte. Durante esta semana. no hagas nada para cam-
biar esta situación de autoprotección porque si está. por algo está.
No hagas nada que no tengas ganas de hacer.
La reformulación apunta a connotar positivamente
el quedarsecomo «autoprotegerse» y por ende per-
mite prescribirlo.Y como el pensamiento de Susana
está orientadoa la búsqueda de las «causas profun-
das» de sus comportamientos, se le da la tarea de no
salir de su casa, enmarcada bajo la idea general de
autoprotección que le permitirá «ahondar aún más»
en sí misma:
T: Quedate en tu casa porque vos necesitás protegerte de cual-
quier estímulo externo... Y anotá Io que sientas, para ver qué hay de-
trás de esta necesidad de autoprotección.
En los últimos diez minutos, sale Susana y entra la ma-
dre (M). Cuenta que fueron a la dietista «sin resisten-
cias» por parte de su hija. Ésta le dio indicaciones especí-
ficas acerca del ritmo de alimentación que deberá seguir
Susana para ese período.
M: Me explicó por qué rechaza la alimentación
y me dijo que ini-
cialmente le licúe toda la comida, cual un bebé...
pero ella está co-
miendo.
61

Anorexia nerviosa
El equipo produce la cuarta intervención: envía una te-
rapeuta que felicita a la señora por sus logros y le previe-
ne acerca de inevitables recaídas.
Cuarta sesión (9-10)
Entra primero Susana sola. Como generalmente lo ha-
cemos abrimos la sesión con la afirmación siguiente:
«Nos imaginamos que todo sigue igual o peor.» Esto le
garantiza al terapeuta un comienzo con máxima manio-
brabilidad. Si el paciente sigue igual o peor, el terapeuta
lo esperaba; si no es así, estosCoincide también con los ob-
jetivos de la terapia.
S: Una vez me invitaron a salir. Dije que no tenía ganas. que no
quería estar con gente, que quería aislarme, que era Io que necesita-
ba. Me quedé en casa y no me sentí mal. Peroel fin de semana salí.
Fui, aunque no eran tantas las ganas, pero hacía mucho que no iba a
un recital. Me sentí bien.
Este comentario de Susana mostrandoun cambio nos
dio una primera pista de que la orientación de pesimismo
y restricción del cambio, como maniobras de elección,
era la adecuada. Nos ponemos entonces en la búsqueda
de algún elemento que nos permita redefinir esta salida
como peligrosa y apresurada, para insistir sobre la misma
línea.Susana nos da una pista cuando relata que a la
vuelta de su salida «estaba cargada y llena de bronca, me-
dio histérica... Tenía ganas de patear todo».
Se insiste, con estos últimos datos obtenidos, en la re-
formulación anterior:
T: No te exijas. Quedarte en tu casa protegiéndote, te permite te-
ner un lugar adecuado para encontrarte con vos misma, y te ayuda a
que aparezcan cosas más profundas.
62
Caso clínico
Se reitera la tarea:
tengas muchas ganas de hacer.
T: Sólo tenés que hacer cosas que
exponés a episodios de.
ya que si no. no te estás protegiendo. Te más profundasde vos
"bronca», y esto te impide dejar salir cosas
misma... si es posible escribí Io que surja.
violencia que te conté, ¿está
S: Es cierto, saliendo evadís... Y esa
relacionada con que haya salido a destiempo?
T: Tal cual. Eso es exactamente Io que te iba
a decir: no es el mo-
mento aún.
la madre
En los diez minutos finales sale Susana y entra
su hija: «más ale-
que intenta contarnos que la ve mejor a
didiendo que
gre y optimista». La terapeuta la interrumpe
su función de alimentarla es demasiado importante como
para ocuparse también de la parte espiritual de Susana.
Esta intervención tiene los mismos objetivos que la
maniobra en el comienzo de la tercera sesión con Susana
que ya comentamos (mantener a cada una en su área es-
pecífica).
La madre entonces cuenta que Susana está comiendo
mucho mejor y que ella le prepara la comida. Aún debe li-
cuarle los alimentos, pero no reporta peleas entre ambas.
Entra nuevamente una terapeuta del equipo y reitera
la cuarta intervención: se asombra de que las cosas vayan
tan bien, felicita a la mamá y la previene de que segura-
mente no va a seguir siendo tan fácil. En cualquier mo-
mento Susana comenzará a resistirse porque es esperable
que asísuceda.
Quinta sesión (16-10)
Susana salió dos veces en la semana. Aparece mucho
más linda y arreglada; el equipo•manda un mensaje que
63
Anorexia nerviosa
hace referencia a su aspecto. Susana comenta lo que ha
hecho durante la semana.
T: Así que durante esta semana vos de alguna manera no te eva-
diste... sólo hiciste lo que vos querías, estuviste en tu casa, no te for-
zaste a hacer más de lo que tenías ganas de hacer...
S: Sí. Y no lo explico; porque cuando le dije a María «si no quiero
salir. no conviene que salga», ella. claro. me contesta con la típica: «te-
nés que forzarte a salir». Pero eso es bueno para alguien que está de-
primido y se está encerrando. Entonces mejor salir porque si no vas a
caer más en el pozo... pero mi situación es diferente. es un planteo de
si me interesa o no me interesa hacerlo. No es que esté deprimida.
En este párrafo se puede ver muy claro cómo Susana
cuando se refiere a «la típica» está haciendo alusión a las
soluciones habitualmente intentadas por Jos otros signifi-
cativos («tenés que esforzarte por salir. etc.»). Gracias a
que ella en este momento de la terapia está «metida» de
lleno en la reformulación que le hemos dado («quedarte
es autoprotegerte») puede diferenciarse del punto de vis-
ta de su amiga que la llevaría a hacer lo que antes: forzar-
se a salir y deprimirse si no lo pasaba tan bien como los
demás le aseguraban que debería pasarlo.
Nuestra redefinición tiene además el efecto de darle
un sentido a lo que le está pasando que excluye la idea de
depresión. Susana describe su situacióncomo un procesó
y no como una enfermedad. A continuación Susana lee
lo que escribió durante la semana donde declara que se
sintió bien pero se manifiesta «desinteresada por las co-
sas cotidianas» y que está «esperando que algo que no
conozco aparezca en mi vida». La terapeuta amplía la re-
formulación anterior que sigue la misma línea de restrin-
gir el cambio.
T: Éste es un momento muy duro porque estás aprendiendo a pres-
cindir de las cosas que no te interesanpara luego incorporarcosas
64
Caso clínico
nuevas. Ahora debes abstenerte de nuevos estímulos porque no es
tiempo de encontrar algo diferente, sino de desprenderte de aquello
que ya no te interesa. Cuaiquier otra cosa, como vos dijiste, es evasión.
El objetivo de esta intervención es connotar positiva-
mente su estado de desgano e introversión. dándole el
carácter de una valiente búsqueda interior. El siguiente
comentario de Susana lo confirma:
S: Yo estuve hasta ahora con cosas... o personas. que no son nece-
sarias para mí... ya no me hacen bien. Ahora me estoy separando de
ellos pero me cuesta... significa estar más sola.
El equipo produce la quinta intervención bajo la forma
de «división del equipo». La terapeuta intenta volver a
pactar un objetivo mínimo (que lleva implícita la idea de
cambio) y el equipo interviene diciéndole que es dema-
siado optimista y que aún no es tiempo de pensar en nin-
gún cambio. Se reitera la tarea de la sesión anterior («Só-
lo hacé cosas que tengas muchas ganas de hacer... etc.»)
continuandocon la restricción del cambio.
Sale Susana y entra la madre relatando que Susana
aumentó dos kilos y que ya no vomita. Hace referencia a
que su hija la está ayudando mucho. Esto la sorprende da-
das nuestras reiteradas intervenciones dirigidas a prever
que Susana iba a dejar de colaborar en cualquier momen-
to. «Yano me dice como antes de empezar el tratamiento:
"A vos lo único que te interesa es la comida". sino que co-
me y listo. Ella es muy reservada y no comenta sus cosas.»
La terapeuta refuerza la intervención central con la
madre:
T: Creo que para esta etapa esto es muy bueno. Si vos tenés tantas
preocupaciones en la cabeza es más difícil que puedas ocuparte de la
comida, Si ella te comenta menos en este momento. es una forma de
ayudarte.
65
Anorexia nerviosa
Esta intervención alivia la expectativa de la madre de
que su hija vuelva ya a comunicarse con ella y evita que
se restablezca el circuito anterior por el que la madre le
estaba siempre encima.
Sexta sesión (30-10)
Se entrevista a Susana a solas. Cuenta que salió tres
veces y que estuvo más animada.
S: Quizá Io hice porque me haya sentido un poco mejor de áni-
mo... salí con ganas pero me pasa que cuando vuelvo me pregunto:
¿Y ahora qué?... siento que de golpe estar bien... sí, es mejor... por-
que hay menos bajón... pero quiero aplicar toda la energía que tengo
y entonces... iestar bien me pone peor!
T: Exactamente. Por eso el equipo me llamaba recién y me
decía que yo estaba yendo muy rápido. Quizá aún no sea el
momento de estar bien sino de seguir desprendiéndote de co-
sas.
Sexta intervención: la restricción del cambio es planifi-
cada entre Susana y la terapeuta. Se decide que no salga
más de dos veces aunque tenga ganas, ya que está yendo
demasiado rápido y corre el riesgo de crear la ficción de
que está bien y que eso la impulse a aventurarse más allá
de sus posibilidades.
S: Claro... como que activo todo y después se queda activado y na-
da más.
Se le pide que se conecte con sus sentimientos más ne-
gativos y escriba, y se le advierte que seguramente eso la
deprimirá. La intervención está pensada como manera
de brindarle un marco de protección: definiendo el cam-
bio como peligroso se le da la posibilidad de que cual-
66
Caso clínico
quiera sea su conducta (salir o quedarse en casa) quede
eliminada la idea de retroceso. Se la cita nuevamente pa-
ra dos semanas más tarde. A la salida de Susana entra la
mamá y comenta:
mu-
M: Yo estoy con la advertencia de ustedes de que no me haga
me come muy bien. El último miér-
chas ilusiones, pero hasta ahora
vez
coles que salimos de acá, fuimos a comer afuera y por primera
pudo tragar sólidos. Me quedé contenta pero no se Io quise comen-
tar mucho para que no sienta que yo estoy muy encima de ella. Esta
semana no le licué más la comida.
La terapeuta indaga si ella controla cómo come, si no
vomita, si no deja o tira lo que ella le prepara, a lo que la
madre responde que todo está bajo su control y va bien.
Al cierre de cada sesión se la felicita y se reafirma la im-
portancia de su trabajo no sin recordarle las recaídas que
sin duda van a ocurrir.
Séptima sesión (13-11)
S: Está todo muy bien... Habíamos quedado en que no saliera más
de dos veces y no... no se cuántas veces pero salí más de dos veces.
No me reprimí. Tuve ganas y salí. Yo había pensado que por ahi la
propuesta de ustedes era para que yo reaccione y diga: «¿Por qué só-
Io dos veces?» Cuando yo tengo... cuando yo tenía, más bien —por-
que ahora ya no tanto—,tan pocas ganas de todo, tener ganas de algo
sin forzarlas para mí era algo que no me convenía reprimir. En un
momento tan desganado, tener ganas de algo y no hacerlo conspira-
ba en contra mío.
T: ¿Entonces tuviste ganas y saliste más de dos veces por semana
o sea más de cuatro veces en estos quince días?
S: Sí.
T: ¿Con ganas?
S: Sí, icon ganas! Por ahí fue en contra de la premisa de que yo me
quede en casa para conectarme más, ¿no? Pero me conecté más sa-
67
Anorexia nerviosa
liendo. Pasé por más estados de ánimo porque estuve en distintos
enfoques... vibré más, sentí más cosas diferentes estando en contacto
con la gente.
La terapeuta insiste con una de las únicas maniobras
que implementó a lo largo de toda ala terapia: considerar
los peligros de la mejoría e insistir en la restricción del
cambio.
T: Como una forma de reasegurarte. caminá siempre un metro
atrás de Io que querés.
Chequeando la intervención, el equipo le pide a Susa-
ne que explique qué sería para ella «estar un metro
atrás».
S: Por ejemplo cuando salgo y me conecto con varias personas,
una manera de mantenerme un metro atrás o de protegerme, en este
momento para mí es participar pero no obliga,rmea hablar. Puedo
estar ahí, escuchando... iNo creo que sea sentarme atrás del grupo!
T: Claro, no es algo que pasa por Io físico, sino que se trata de un
sentimiento... que vos te des cuenta que estás atrás de Io que vos
querés hacer.
Entra la madre que reitera que Susana sigue comiendo
muy bien y que no sabe si lo que nosotros le pronostica-
mos se cumplirá más adelante porque no ha tenido in-
convenientes. Refiere que Susana está pesando cuarenta
y un kilos y que la dietista ha dicho que ya está fuera de
peligro con respecto al peso. Entra la terapeuta del equi-
po y se invita también a Susana a sumarse a la sesión.
La siguiente intervención se hizo teniendo en cuenta
dos temores característicos en las pacientes anoréxicas:
—el temor a engordar demasiado.
—y, al no llamar más la atención por la baja de peso. el
miedo al abandono.
68
Caso clínico
La manera de conseguir entonces que la madre Se
aparte sin que Susana y ella misma lo vivan como una se-
paración, es poner a la madre a cargo dé algo que Susana
ya haría por sí misma: cuidar que Susana no se exceda de
peso.
Se vuelve a revalorizar frente a ambas el trabajo de la
madre y se anuncia que «Susana se ha ganado el derecho
a venir sola a terapia». Este mensaje implica dos cosas:
1) Susana ya tiene suficientes elementos para hacerse
más cargo de sí misma y mantener la mejoría.
2) La madre revalorizada por el buen cumplimiento de
su tarea puede dejar de venir sin sentirse echada.
A Susana se la ve dos veces más con frecuencia quince-
nal (27-11y 11-12).Las cosas mejoran en todo sentido.
Susana engordó dos kilos más. Consiguió trabajo en un
consultoriocomo secretaria y con el dinero que gane pla-
nea irse de vacaciones con unas amigas durante el mes de
enero. Al mes se la ve a la madre que confirma la infor-
macióny nos comenta que la ve tan estable que ya no te-
me que se vaya sola de vacaciones. En febrero irán ellas
juntas a Punta del Este.
Seguimiento (6-86)
Seis meses después de finalizada la terapia es notorio
el cambioen su aspecto. Refiere que la menstruación que
se le había retirado durante 7 meses le volvió en marzo v
sigue regularizada. Se siente sana y «la cosa no pasa por
seguir engordando sino por estar bien anímicamente y yo
estoy bienS. La dietista no está preocupada. Engordó
tres kilos más y no teme bajarlos «porque no sé a qué se
debería. Como normalmente y no peso porque
estoy bien. Igual. no estoy pensando si adelgazo o no.
69
Anorexia nerviosa

Como cuando tengo hambre y sigo haciendo lo que esta-

ba haciendo. Y mamá también está tranquila y no está
encima mío... Te estoy contando esto que es una mejoría BULIMIA
como un cuento. no como una preocupación. La evolu-
ción fue lenta y todo, pero es algo que ya no está ocupan-
do mi cabeza. Me preocupan más las cosas que estoy
haciendo».
Cuenta que está estudiando astrología y que le fue
muy útil tomarse tanto tiempo hasta encontrar algo que
verdaderamente le interesara. En lo referente a sus sali-
das, las hace sin problemas; está buscando un nuevo tra- A) Ideas y definiciones
bajo. No consume drogas porque eso «no me permite co-
nectarme verdaderamente con la gente». La perspectiva oficial
Nuestra idea en el relato de este caso es poner de ma-
nifiesto la economía y simplicidad de recursos puestos en Criterios diagnósticos del DSM IIIR
juego en el curso de esta terapia. Si se observa con dete-
nimiento, hay una sola maniobra central a lo largo de to- El establecimientode la bulimia(etimológicamente
do el tratamiento: la restricción del cambio. La presencia
del equipo nos ha ayudado—pesea las tentacionesdadas bc) como diagnóstico diferenciado de la anorexia ner-
por la amplitud y variedad del lenguaje y las asociaciones viosa, data de 1980en respuesta a un crecimiento de este
de la paciente— a mantenernos en la línea elegida. tipo de problema. Una primera aproximación estadística
indica que su porcentaje fluctúa entre el 9 y el 20% de
mujeres entre 14 y 18 años.
IIIR ara la bulimia
son:
a) E isodios recurrentes de in esta desmedida de
alimewtos_
(en estos gran
en un
general.de menos-dedos-horas,queluego-y-omiwo-elinu-
naae-alguna-manera).

guient-es-elementos:

de alto valor calórico v que es de fácil ingesta;

71
70
Bulimia
2 la ingesta de comida nunca se hace frente a e te;
3) culminación de estos episodios en dolores abdomi-
nales. sueño. aislamiento social, inducción del vómito y/o
4) frecuentes fluctuaciones del peso corporal, de alre-
dedor de 6 kilos. debidas a la alternancia de episodios de
engullir comida y ayunar.
alimentación nq_es el adecuado-y—consecuentemente-temen
no oder arar v u t
Hay un temor a
la pérdida del control sobre el esquema de alimentación.
d) Viven en un estado depresivo general
desprecio hacia sí mismas que se acentúa después de los
episodios de ingeqta deqmeciida.
e) Los episodios-b-límic-os-noso-n-debi-dos-a-anorexia
ne
c cas en donde el síntoma se pierde de vista al ser referido
Con respecto a este último punto puede decirse que existe
una línea de demarcaciónmuy vaga entre una persona que
ha perdidO peso por estar en el período de ayuno de la buli-
mia, y una persona que ha perdido peso por ser
anoréctica
(la anorexia puede alternar con períodos de bulimia). Sin
embargo, a difeiencia de las personas anorécticas en las que
el peso que se ha perdido es más del 25% del peso original.
las bulímicas suelen mantener el peso corporal esperado
(con la fluctuación ya dicha de 6 kilos en más o en menos).
Nuestra perspectiva
a) ¿De la estructuraal síntoma o del síntoma a la estruc-
tura?
Si bien la bulimia ha sido asociada a menudo con de-•
terminadas características individuales y/o familiares,
72
Bulimia
nuestro objetivo en la terapia es modificar específica-
mente la conducta de atracones v vómitos.
Es útil hacer esta aclaración ya que en algunos mode-
los terapéuticos el esquema aplicado ha sido:
a) Hipotetizar acerca de causas subyacentes al síntoma.
b) Intentar modificar esas «causas» y olvidarse del sín-
toma.
c) Esas «causas» se transforman en el «auténtico» mo-
tivo de consulta.
d) Se modifican dichas causas y no necesariamente el
síntoma originalmente presentado, pero eso ya no es tan
importanteporque se ha encarado lo más profundo y
«esencialmente»patológico.
Esto no sólo es cierto para los modelos terapéuticos
tradicionalessino también para algunas prácticas sistémi-
a alguna disfunción en la estructura o el sistema familiar
que así se transforma en «el» problema principal a enca-
rar; «el resto vendrá por añadidura».
Sin dudar de los importantes éxitos terapéuticos obte-
nidos desde estos otros modelos, consideramos que con-
tribuye a la brevedad de la terapia modificar primordial-
mente el comportamiento sintomático. Muchas veces
estos cambios sintomáticos traen aparejados importantes
consecuenciasbenéficas a nivel del contacto social, ma-
yor rendimiento laboral, mejoría en las conductas sexua-
les, cambios en la estructura familiar, etc.
Esto parece darse por un fenómeno de expansión de la
mejoría y puede explicarse por el hecho de que la perso-
na. liberada de la carga sintomática que le resta energías
y restringe su vida en diferentes áreas se siente más libre
y exitosa para encarar situaciones postergadas. Cuando
alguien resuelve una dificultad confía más en sus propias
fuerzas para encarar con éxito otras empresas.
73
Bulimia
En definitiva, tratamos de no poner el carro delante
del caballo. Muchas veces por perseguir primero estos
objetivos y pensar que si se consiguen, el síntoma desapa-
recerá, no se logra ni lo uno ni lo otro.
b) El circuito bulímico
Con la bulimia nos encontramos con temas tales como:
control versus descontrol espontaneidad de la autorre-
gulación versus dietas compulsivas, y alteraciones en el
deseo de comer.
Un intento habitual de solución consiste en reten
detener el deseo de comer. Es inevitable cuando lino in;)
tenta combatir•un deseo, que el mismo tienda a volverse
foco de la atención or ende a ocu ar más es acio. Es-
tamos ablando de «deseo» y no de conductas que Qbyia-
ente sí ueden ser controladas or medio de la volun-
En la práctica esto conduce a un círculo vicioso
que consiste en:ülcha contra el deseo o idea de
merz una excesiva focalización sobre el mismo, sensa-
ción de fracaso e im otencia ara dominarlo ue
levan a una confirmación de uno mismo como no es-
tan o en control de las propias conductas, nuevos y
ayores esfuerzos or controlar el deseo o idea de
comer.
Esta sensación de «alienación» es lo que describen mu-
chas bulímicas presas en este círculo vicioso: no sólo no
se sienten dueñas de sus conductas
sino tampoco de sus
ideas y afectos; y terminan describiendo todo este circui-
to como si estuvieran «poseídas»por.una fuerza exterior
. símil con las dificultades sexuales. Tomemos por caso
a ellas que las
74
Bulimia
c) Nueva descripción del circuito con especial atención a
los factores de mantenimiento
Como ya ha sido dicho más arriba, nuestro modelo de
trabajo apunta a descubrir los factores que mantienen el
problema antes que a hipotetizar sobre Ins factores que
originaron el problema. Fundamentalmente porque con-
sideramos que una vez instaurado el circuito, es más de-
terminante como factor de mantenimiento lo que se hace
para resolver la situación problemática, que lo que ini-
cialmente la provocó.
Vamos a volver a ver el proceso anteriormente descri-
to buscando aclarar a qué nos referimos con factores de
mantenimiento.
Decíamos que en las bulímicas podemos ver una alte-
ración tanto en el espontáneo deseo de comer, como en
el deseo de parar. La bulímica dice no reconocer cuándo
«naturalmente» debería comenzar o terminar de comer.
El impulso a comer es vivido como irrefrenable y ajeno,
en el sentido de que es algo fuera de control, que se le
impone. «No quiero ni ver la torta porque si pruebo ya.
no puedo parar.»
La reacción habitual de la persona en vías de transfor-
marse en bulímica es el intento de control. consciente so-
bre su deseo de comer. Este intento de solución está des-
tinado al fracaso, ya que resulta imposible controlar la
aparición de un deseo sin inhibir aún más, al intentarlo,
su natural fluir de modo tal que, por ejemplo,cuando
más control espere tener sobre su deseo de comer, proba-
blemente será cuando más «hambre» sienta.
Para que esta descripción sea más clara, hagamos un
una persona que tiene un episodio de impotencia. Por al-
guna circunstancia no demasiado frecuente, se produjo
75
Bulimia
un fracaso en su respuesta sexual.
Supongamosque la
persona reacciona angustiadamente,
tomando medidas
para tener un mayor control sobre su
en la próxima oportunidad(como pordesempeño sexual
trarse más o
ejemploconcen-
evitar ideas perturbadoras). Esto puede
lugar a un bloqueo mayor en su siguiente dar
relación sexual
llevándolo a reiterar el episodio de impotencia.
De este modo, el «control» sobre la fisiología
de la se-
xualidad, que de hecho es no consciente y espontáneo,
se
vuelve consciente, voluntario y no espontáneo. Si
se per-
siste en este intento de solución, puede que al cabo de
cierto número de fracasos se produzca una quiebra en la
vivencia de continuidad entre el impulso, la aparición de
la respuesta sexual y la satisfacción, confirmándose de es-
te modo la presunción de haberse convertido en un im-
potente.
Es, evidentemente, la solución que se intenta para mo-
dificar la ocasional dificultad, lo que la transforma en un
problema y contribuye a mantenerlo.
Un ejemplo en el que este mismo patrón puede encon-
trarse es el de la alteración de la fisiología del sueño. Una
alteración potencialmente pasajera del sueño puede des-
encadenar el circuito de esfuerzosansiosos por conciliar
el sueño, seguidos de fracasos, aumento de la preocupa'
ción y ansiedad que llevan a nuevos esfuerzos y mayor
tensión que obviamente son incompatibles con la relaja-
ción necesaria para un buen dormir. Al cabo de cierto
tiempo el circuito de autoperpetuación del insomñio ya
se independizó de las circunstanciasfortuitas que lo ori-
ginaron.
Otro circuito similar puede encontrarse en algunos pa-
cientes asmáticos. La sensación de dificultad para res-
pirar (debida a 'motivos orgánicos)puede producir un
aumento de la ansiedad que lleva al intento de controlar
76
Bulimia
conscientemente el mecanismo. Esto generalmente se int-
tenta desde el miedo y la tensión que de hecho no contri--
buyen en nada a ñejorarla
intento de controLconsciente sobre un mecanismo«ces
pontáneo» contribuyeaún más á su disfunción y por
de a la vivencia de descontrol que a sweez invita a nuevos
intentos enla búsqueda del ansiado control:
Quizás sea por esto mismo que las «madres sobrepro-
tectoras» (que obviamente se han vuelto así como un
modo de controlar el temor que les infunde cada episo-
dio) de los niños asmáticos. en su estar pendientes de ia
respiración de sus hijos temiendo la aparición de sibilan-
cias, pueden contribuir al mecanismo que estamos des-
cribiendo: llevar al chico a focaiizar en exceso en su res-
piración y por esto mismo a dificultarla aún más.
Esta concepción es bien diferente de aquella otra en la
que la descripciónarranca por el extremo opuesto: los
padres del niño teniendo una dificultad matrimonial, y el
niño desarrollando un síntoma para que la madre se ocu-
pe de él•en vez de pelearse con el papá.
Si bien ambas descripciones del circuito pueden llevar
a procedimientoS similares (alejar al niño de la madre), la
segunda es menos eficiente en términos de economía de
recursos ya que naturalmente llevará al terapeuta a hur'
gar en la vida del matrimonio hasta encontrar la desave-
liencia que seguramente va a encontrar, y luego (si para
entonces los padres no desertaron) embarcarse en una
terapia de pareja. Mientras, no sabemos qué efectos está
teniendo en la dificultad por la que se ha consultado: te-
mor por los episodios de asma del hijo.
Nos gustaría poder agregar que nuestra concepción es
«la» verdadera, pero esto es algo que simplemente está
fuera de nuestras posibilidades. Nos alcanza con decir
que ambas explicaciones constituyen mapas posibles de
77
 Bulimia
la realidad a esta altura del
nes. y que optamos por el
desarrollo de las investigacio- r imagen corporal sobrevalorada en los medios de comuni-
nuestro en función de la breve- acación. y por ende se impone la idea de control sobre la
dad de procedimientos que
implica. los resultados obte- forma de su cuerpo.
nidos y el mantenimiento de
los mismos. Ahora bien. no toda mujer que hace una dieta o se
autoobserva en exceso, hace una bulimia. Muchas dietas
d) ¿Qué es lo que puede generar son exitosas, permiten alcanzar el peso deseado y podría-
este circuito en la
el establecimientode mos decir entonces que el control ejercido no ha llevado
bulimia? a una «enajenación» ni del deseo de comer ni de la con-
Es difícil establecerlo con precisión ducta alimenticia.
res sociales y culturales parecen pero ciertos facto- Se transforman en que al fracasar
tener un rol prioritario. en su control se desmoralizan, se sienten mal consigo
La presión cultural acerca del peso
y el cuerpo ideal para tnismas. vuelven a intentarlo desde esta posición perde-
las mujeres es uno de los factores
que inciden en que co- dora con lo que la posibilidad de éxito disminuye aún
mience a perderse• la espontaneidad en
la que( hablábamos. Dicha presión la regulación de su fracaso,"esto aumenta sus intentos de
lleva, en control y por ende su autoobservación ansiosa y así suce-
particularmente permeables a la misma, a un mujeres
exceso de sivamente. El deseo de comer es vivido como algo mucho
autoobservación y a cierta obsesión en los
intentos de mo- más fuerte que elias con lo que la sensación de manejo
dificar su cuerpo.
sobre sus personas se desdibuja aún más.
Ha:sido. descritas por ejemplo, una incidencia Se entra así en una situación que podría describirse co-
mayor; de la bulimia en centros de gimnasia, o mucho mo un péndulo que oscila cada vez más pronunciadamen-
institutos
de danza comparados con poblaciones control.
Hemos i te. A mayores intentos de control le suceden fracasos e
escuchado el relato de alumnas de institutos de danza en ingestas mayores que dan lugar a nuevos intentos, etc.
los que ¿lamisma profesora sugería el vómito como un Los vómitos y/o purgas (laxantes, diuréticos) pueden
mecanismo idóneo para mantener el peso ideal. En di- ser vistos como intentos desesperados y un tanto mágicos
chos institutos el peso corporal esperado debe mantener- (por lo inmediato) de volver a la situación previa al atra-
se, constituyéndose en una materia que debe aprobarse cón. Pero, nuevamente, esa «solución» crea la sensación
para obtener el título. Las chicas son pesadas semanal- de no estar preparada para regular naturalmente la in-
mente y si no tienen el peso indicado pierden «la mate- gesta con lo que el fenómeno de enajenación ante el pro-
ria». blema se vuelve más pronunciado.
Como ya hemos dicho, este problema recae en una No hemos dicho nada de los sistemas interpersonales en
proporción altísima sobre mujeres jóvenes. Estos datos los que las pacientes están envueltas, algunos de cuyos ele-
refuerzan la hipótesis, de.la importancia del factor cultu- mentos a veces son significativos en el momento de la con-
ral-como sobre la mujer, sulta. Así, este mismo circuito descrito puede ampliarse e
que la lleva a asociar directamente la idea de éxito a una incluir a la mamá; a la amiga que la induce a vomitar; a pa-

79

Bulimia
dres que tienen una mala relación entre ellos, problemas
verios o simplemente que no están disponibles para darse
cuenta a tiempo del problema en el que la hija está entran-
do; situaciones de triangulación en las que la paciente está
envuelta que no permiten que los padres puedan darle una
ayuda efectiva ya que no se ponen de acuerdo y la pacien-
te no puede pensar o actuar libremente sin sentir que trai-
ciona a uno de los dos; situaciones de duelo. etc.
Lo que intentamosdestacar aquí es el circuito más pe-
queño posible de ser descrito sin el cual no puede existir
una bulimia, del mismo modo que no hay una úlcera gás-
trica si no hay exceso de secreción de ácido clorhídrico.
Las condicionesde vida, el tipo de alimentación,la rela-
ción de pareja o la presión laboral pueden desencadenar
una úlcera, (o un infarto, un accidentecerebrovascular,
etc.); pero lo específico, sin lo cual no hay úlcera, es la se-
creción de CIH. Así como lo específicopara el manteni-
miento de la-bulimiaes el establecimientodel circuito
descrito anteriormente, independientemente del factor
desencadenante.
Otra cosa bien diferente es el tema del tratamiento en
donde obviamente deben tenerse en cuenta losfactores
modificación del circuitoya que el
mismo nunca aparecà desvinculado de las otras situacio-
nes (padres. amiga,profesora de baile. marcos cognitivos
que le dan un sentido personal al circuito. etc.) y cuyos ele-
rmentos significativosse_incluirán_enelsistematerapéutico
en la medida enque hagamfalta para generar un cambio.
Desde la perspectiva del paciente
Más allá de toda•especulación teórica y de toda des-
cripción posible por parte de nosotros, terapeutas, resul-
80
Bulimia
de una paciente acerca
ta esclarecedor escuchar el relato
de cómo ella vivía su historia. Estudia y trabaja. Vi-
(S consultó en mayo/90. 18 años.
su madre. viuda. Su
ve con dos hermanos mayores y un departamento al
abuela, que vive en Mendoza, tiene
Aires. Terminó su tra-
lado y pasa temporadas en Buenos
tamiento en noviembre/91).
en tan pocas palabras.
Me parece difícil,casi imposible contarte
encontré con que no podía
algo tan complicado.Sé que un día me vomitarla. No sé por
sin
comeruna determinadacantidad de comida con los de-
empezado... sé que me costaba comunicarme
qué habré (13-14-15... ) Me
edad
más, pero eso ie pasa a todo el mundo a esa gorda,
demás, que me creyeran
daba mucho miedo caerle mal a los
fea. no piola [simpática], que no valía nada... y como me
sentía un
poco gorda y trataba de hacer régimen en vano, empecé a «cuidar-
me» vomitando.
Cada vez que iba a una fiesta o a un té, iba vestida como para que
cuando comiera no se me notara la panza. Me morfaba [zampaba]
todo y toda la nochepensabasólo en eso: cuánto iba a poder comer
sin que los demás lo notaran _Vlocomenzaran. Después iba, también
desapercibida,al baño, y vomitaba todo, me lavaba bien las manos y
la cara. comía pasta de dientes y salía «a la carga» otra vez.
Cuando estaba en el colegio, me bancaba [soportaba] toda la ma-
ñana más o menos',comiendo muchos caramelos por la ansiedad.
Cuando salía a almorzar trataba siempre de comer lo mismo: un
sandwichito de queso y un yogur. Ya eso era (o debía ser) suficiente.
A veces no aguantaba y comía un poco más. lo cual me descarrilaba
y me iba a mi casa para vomitar tranquila. comprando galletitas y
porquerías en el caminopara comer durante el viaje y cuando llega-
se ahí, a mi guarida, vomitar (no podía hacerlo en el colegio porque
era muy riesgoso).
A veces el proceso de comer-vomitar me atrasaba mucho y no po-
día llegar a tiempo a la tarde. entonces llamaba a mi mamá al trabajo
para decirleque no había vuelto al colegio (a inglés) porque me sen-
tía mal.
Siempre había sido buena deportista, pero a medida que me en-
ganché más con comer-vomitar, rendía cada véz menos. Como gim-
nasia era siempre después del almuerzo y yo casi siempre había vo-
Bulimia
mitado. me sentía débil, temblorosa_vcansada. Si no había podido
vomitar. me sentía pesada e incómoda y lo único en que pensaba era
en cuándo iba a terminar esa tortura. rogando que lo que había ya
comido no se digiriera demasiado para poder vomitarlo al terminar
la clase.
Creo que no pensaba en otra cosa.
Mi mamá es única. es una genia. y la admiro muchísimo. Ojalá
fuese como ella en muchos aspectos. Pero siempre me dio lástima
(dolor) y me dio un poco de culpa. el hecho de que está sola desde
que nosotros somos chicos. Papá murió cuando yo era chiquita.
Siempre sentí que ella dependía de mí, su beba [niñita], para hacerle
compañía. Siempre nos llevamos bárbaro, como que lo nuestro era
especial. Por eso sentía que debía acompañarla a hacer las compras,
al lavadero, ayudarla a cocinar, etc. Que yo cubría un espacio en su
vida. quizás el de mi papá... Como si tuviese un doble papel.
Con respecto a mi vida social, era mínima. Me puse de novia a los
16 años con un chico menor que yo, que vivía en Santa Fe, lo cual ha-
cía fácil el poder decir «no salgo, gracias, no tengo muchas ganas»...
total, estaba de novia, así que estaba bien. Y así estaba más libre pa-
ra estar en casa, para comer. O para comer para estar en casa... cómo
veía después en la terapia.
Con respecto a mis vómitos, cada vez eran más frecuentes para
entonces. De un día para el otro todo empezó a ser rutina. Ni me
preguntaba si estaba bien, si era normal... ya me había acostumbrado
y las cosas no iban a cambiar.
Mi cara estaba siempre hinchada, mis ojos parecían chiquitos en
una redondez asquerosa. Me odiaba: ¿cómo iban a quererme los de-
más así?
Me dolía la garganta siempre por raspármela con mis uñas y de-
dos. Como lo hacía tan seguido no vomitaba fácilmente. A veces no
i bien, sino porque sentía que
me alcanzaba con meterrne los dedos, tenía que meterme la mano
para producir el reflejo. Cuando no lo lograba, me desesperaba y
metía mi mano con más fuerza... iEra horrible! Siempre lloraba
cuando terminaba. Mi mano tenía unas cicatriceschiquitas donde
mis dientes la raspaban cuando me obligaba a vomitar.
Un día me di cuenta que ya no vivía. Cada minuto del día pensaba
en la comida y en cuándo iba a ser mi próxima oportunidad de ha-
cerlo. Ya estaba completamente fuera. de control y•lo sabía; Pero
¿qué hacer?
Todas las noches antes de irme a dormir, me prometía que no iba
82
Bulimia
a volver a hacerlo. Sin embargo, no pasaba nocheque no soñara con
diferentes tipos de comida, todas a mi disposición para comer, co-
mer, comer, Empezaron a ser mis pesadillas, no porque me diera
cuenta de lo terrible que era todo, sino porque me despertaba y me
daba cuenta que ino tenía qué comer para vomitar! Que toda esa co-
mida era mentira...
Cuando ya estaba desesperada. al borde de la locura. pensé en
contarle a una compañera del colegio. No éramossuperamigas, pero
sentí que podía llegar a ayudarme... íiiMe sorprendió!!! Ella tam-
bién era bulímica. Me aconsejó que aprovechara mi buena relación
con mi mamá y que le contase. Justamente por nuestra buena rela-
ción no quería contarle nada. Pensaba que no me iba a querer tanto
como antes, que iba a pensar mal de mí, que le daría rechazo todo y
que no me entendería.
Estaba muerta de miedo, pero iiisabía que tenía que hacer algo! !!
Y llegó el gran día. Por fin decidí contarle todo. pero como no me
animaba a encararla. le escribí una carta y la puse en su cartera. La
llamé por teléfono al trabajo, y le avisé. Ese día fue el rn(s lento de
mi vida. Me moría de nervios. ¿Me odiará en estos momentos?
No
sabía qué pensar... pero me había animado a empezar a cambiarlo y
a pesar del miedo, estaba aliviada.
De ahí en más tuve todo el apoyo de mi familia.Quisieron
ayu-
darme mucho. Pero yo realmente sabía que necesitaba alguien
que
supiese qué hacer conmigo. Ellos me daban el
amor, hacía falta la sa-
biduría.
Por ello fuia un psicólogo que había en la iglesia y que
hacía tera-
pia de grupo çon chicas con este tipo de problemas.
No llegué a sen-
tirme bien ahí, pero hice el régimen que me había
dado al pie de la
letra, no porque finalmente yo estuviera
todos me vigilaban. Me sentía pésimo. Pasaron
tres semanas.
Decidí cambiar de terapia y empecé a ver a una psicóloga. Al mis-
mo tiempo empecé a vomitar de nuevo. Pero creo que ya era dife-
rente. Me sentía consciente de que quería parar con esto. Que si le
había dicho a mi mamá era porque realmente quería curarme, aun-•
que me arrepentí muchas veces de haberlo hecho. Sentí muchas ve-
ces que también no quería curarme.
Con esta terapeuta logré «empezar» a entender las cosas. A ver
cómo eran, por. qué eran así y cómo lograr que cambiasen. A veces
sentía que me miraba en un espejo, me veía realmente como era;
otras me bloqueaba, no quería nada, y salía del consultorio para vol-
83
Bulimia
Bulimia
ver a vomitar. A mi favor estaba que me
estaba dando cuenta de que co que los tengo. Cuando las cosas no me salen como yo espero, en-
podía ser feliz cuando dejaba de hacerlo.
Esto lo logré al haber un espacio cada vez mayor seguida me agarro rabietas. e&é.alcriaday mimosa» me decía la psi-
entre vómito y cóloga.
vómito. Los momentos en que hubiera estado
vomitando. los usaba Quería dejar, quería.dejar, quería dejar. Entonces ¿por qué no
para hacer cosas que me encantaban pero de las
nectado por comer: dibujaba, andaba en bici, iba
que me había desco- podía definitivamente?Tuve que aprender también que las cosas
a gimnasia o me en- no son blancas o negras. siempre o nunca más. Hacer todo el trabajo
contraba con amigas. Tenía que planearlo muy
bien, sobre todo al me llevó más de un año.
comienzo, porque si los espacios estaban vacíos. obviamente
yo los Me puse de novia con H y de entrada le conté mi problema. Esto
llenaba con comer-vomitar, no podía hacer otra cosa, era
un reflejo lo hice sin mucho drama, porque había logrado considerar mi pro-
más fuerte que pensar qué me coparía (gustaría) hacer
ahora. blema como algo más aceptable. algo que lamentablemente me pasó
Una cosa que decidimos fue pedirle a mi mamá que me
dejara so- a mí. pero que no era el fin del mundo. Ya tenía la solución, sólo me
la con este tema. Yo pensaba que lo tomaría mal porque ella
quería faltaba el último paso.
ayudarme, pero también sentía que era hora de que yo manejara mis
Que por fin lo di. porque creí en el sí!
tiempos y mi ritmo de curarme y que si la sentía tan pendiente de có- Era feliz, entonces ¿para qué iba a seguir haciéndolo? Ya no lo
mo iban las cosas no podía. Ella no entendía que no me curara del necesitaba para lo que me había servido, ya no hacía falta. No fue
todo. Así que hablé y le pedí que si yo no le decía, ella no me sacara tan fácil. Duraba unas semanas y caía. unas semanas y caía. Necesita-
el tema. Y ella se lo rebancó. Con mi abuela era diferente, a ella sí le ba concentraci6n y control. Parecía que no podía superar las tres se-
contaba más pero ella no se metía. Mi mamá hablaba con la terapeu- manas, que había sido mi propio récord cuando decidí parar.
ta y eso la ayudó a tranquilizarse. Ella dejó de pensar que yo tenía Pero, muchos días empezaron a fluir, a escapar y a sumarse: sema-
una enfermedad grave. y eso más la confianza que le tuvo al trata- nas. meses... y falta el año. iPero ya va a llegar! iCreo que por fin
miento, la ayudó mucho. vencí a la bulimia! (junio-92).
Corté con mi novio... fue duroporque tenía•pánico del lugar vacío
pero ya me daba cuenta que sólo me servía para no encarar una vida
social más de acuerdo con mi edad —igualque comer y vomitar. Te-
nía que empezar a salir con chicas y chicos. Y me volví a conectar B) Técnicas
con el grupo de hockey. volví a entrenar y también a salir los fines de
semana. Algunas ideas para el inicio del tratamiento-
Esto me traía problemas con mi mamá...yo no sé si era ella que
no quería que yo estuviera tanto afuera de casa o yo que no me ban- a) Cómo diseñar el sistema terapéutico
caba dejarla sola... o las dos cosas. Y entonces se armaban unas dis-
cusiones horribles. Yo tuve que ponerme un poco dura para que me
dejara hacer las cosas a mi manera, ella es muy tradicional y conser-
Las bulímicas suelen concurrir solas a consultar ya que
vadora. También tuve que bancarme discutir y pelearnos sin justifi- es frecuente que dicho problema sea reservado y secreto._
carme con eso para ir a comer y a vomitar... Cuando hablaba con ella Para definir el sistemacon el que vamos a trabajar. ten-
y me animaba a decirle las cosas. me pasaba menos. dremos en cuenta el nivel de naotivación de la consultan-
Lo hacía. era inevitable. pero lo usaba«para pensar y analizar -te. Si sufre lo _suficientepor lo que le pasa como paa
bien la situación. Como si fuera un semáforo que se prende y te querer modificarlos bastará trabajar con ella; si con su so,
avisa: esto es un momento importante para conectarse con todo lo
la participación el terapeuta considera que no podrá al-
que charlamos en terapia». Y ahí podía. a veces. relacionar esa re-
acción con mis miedos y con mis «caprichos» que también reconoz- canzar los objetivos buscados deberá incluir en el sistema

85
84
 Bulimia
terapéutico a.las personas que estén involucradas en
«circuito de soluciones intentadas;;
el
Si la -mandada a tratamiento povsus- pa-
dres, sí consideramos imprescindible incluirlos.
Descon-
tamos que si los padres la mandan a terapia es
porque
hay en ellos cierta preocupación y por ende motivación.
Incluir a los padres no necesariamenteimplica'
que los
veremos a todos juntos en sesión. Esta es una decisión
que se toma en función de la estrategia diseñada a
medi-
da para ese caso concreto. También cuando la paciente
es
derivada -por—un-nédico/a consideramos fundamental
trabajar en estrecha comunicacióncona derivante.
b) Algunas maniobras iniciales que nos son útiles
En el momento en que se presentan a la consulta mu-
chas bulímicas parecen presas de un mecanismo descon-
trolado (el péndulo referido anteriormente) que oscila
entre el máximo descontrol,intentos brutales de control
y nuevos descontroles.
Las maniobras iniciales
que describimos acá nos son
útiles en dos direcciones:tienden a poner a la persona
que consulta más en control de la situación y nos dan a
nosotros pistas en relación con el nivel de motivaciónal
cambio.
La maniobra inicial consistecasi siempre en una pres-
cripcióndel síntoma con el objetivo de disminuirlasent)
sación dedescontrol;) La prescripción puede hacerse
sobre todo su comportamiento problemático.o sobre parn-J
tes del mismo. Por ejemplose le puede pedir que coma
de más y luego -vomite:(tal como siempre lo hace), que
solamente coma de más (no haciendo alusión al vómito)
o que simplemente vomite (sin hablar de las comilonas).
2486
Bulimia
Por una cuestión de cuidado a la salud de la paciente
nunca le pedimos que haga más de Io que ya estaba ha-
ciendo (si vomita una vez por día no le pediríamos que lo
haga dos veces).
La prescripción del síntoma es una maniobra que debe
Ir precedida por una redefinición o reencuadre de la situa-
«ción quehaga entendible la necesidad de repetir aquella-i
conducta que justamente la gent&viene a tratar de 'inte-ü
grumpW
Este reencuadrepuede ir desde el simple:«Necesita-
mos que usted esta semana haga tal y tal cosa (el sínto-
ma) con el objetivo de que podamos estudiar más detalla-
damentedaszondiciones en que su problema tiene
hasta reformulacionesmás complicadasque implican,
por ejemplo, la atribución de una función al síntoma que
por el momento es «riesgoso» abandonar: «Los vómitos
en este momento sirven como un homenaje a tu mamá
fallecidaque, como bien lo has destacado, también era
bulímica y alcohólica. Por ahora no creemos que vos de-
bas abandonar esta peculiar forma de comunicarte con
ella; pero sí sería útil que esa comunicación ocurra en al-
gunos momentos específicos del día, quizás cuando vos te
sientas con más remordimientos de que algunas cosas
te hayan salido bien.» A continuación se planifica esa ta-
rea con día, hora y frecuencia de realización.
Recordar que cualquier reformulacióndel problema
debe ser hecha a medida para cada paciente y luego de
un minuciosoestudio de qué es lo que esa paciente en
particular está en condicionesde escuchary encontrar.
sentido.
Puede ocurrir que:
a) La persona efectivamente cumpla la tarea y vomite
de acuerdo con lo planificado con Io Cualcomienza •a-re-
cobrar la sensación de estar en control de lo quele pasa:
 B uiimia
poder cumplir con las indicaciones del terapeuta y ade-
más decidir ella cuándo va a tener su síntoma son dos in-
dicios claros de esto.Es útil que el terapeuta felicite a la
paciente por haber podido continuar con el síntoma más
allá de sus evidentes ganas de cambiar que la trajeron a
terapia. Ella demuestra con esto que está dispuesta a co-
laborar.
b) La persona informe que le fue imposible realizar la
tarea, o sea no vomitó (si eso era lo pedido). Esta segun-
da posibilidad puede deberse al efecto de aspecto cogniti-
vo de la prescripción (darle razones creffes pero inacep-
tables para seguir igual: «homenaje a la•madre alcohólica
cada vez que ella se sienta bien») o al alivio que natural-
mente produce el no tener que estar luchando más con la
aparición del síntoma. El hecho de que la Paciente «haya
desobedecido» la sugerencia nos da un indicio de cómo
continuar la terapia. De hecho ya es un paso adelante
que su síntoma se haya modificado.
c) La paciente no sólo no haga la tarea sino que ni si-
quiera le pareció importante hacerla o tener en cuenta
nuestras sugerencias; o, aún peor, directamente se olvidó.
Ésta es una señal de que: o la reformulación no estuvo
bien diseñada y no le alegó» a la paciente, o la paciente
simplemente no está motivada a cambiar (al menos en
ese momento, con ese terapeuta, o con ese tipo de tera-
Pia). La respuesta del terapeuta frente a esta alternativa
debe ser autocriticarse por haberle pedido demasiado a
'a paciente o sugerirle que quizás ése es un indicio de que
Rín no es tiempo de introducir cambios en sus costum-
)res.
Éstas son nada más que tres maneras posibles de co-
lenzar un tratamiento: el equivalente a aperturas están-
tratamiento y
ar en el ajedrez. Cada caso requiere un
;trategia diferentes. Estandarizar algunas jugadas típi-
Bulimiá
cas no pretende reemplazar el •«arte» de un buen jugador,
sino hacerlo un poco más transmisible.
(Maniobras.paracontinuar el proceso
Una etapa fundamental del proceso terapéutico es el
mantenimiento y amplificacióndel pequeño cambio lo-
grado. De acuerdo con la respuesta que la paciente haya
tenido a las maniobras iniciales se abren respectivos cur-
sos de acción a seguir. Podemos dividirlas globalmente
en: a) respuestas de colaboración y b)'respuestas de desa-
fío.
a)- Estrategias basadas en la colaboración
Sizumplió consla-prescripción tomar
simplemente ese síntoma) entonces prescribir alguna pen
queña modificaciónenoa aparición del mismo, por ejem-
plo: darle algún horario específico para que lo haga,
postergar una hora el deseo de vomitar, hacerlo frente a
un esp$o, anotar sus sentimientos y/o ideas relacionadas
con su conducta, etc. La idea general es introducir una
variación cualquiera, pero hecha adredepor la paciente,
en la aparición del síntoma,)
Una vez conseguidas algunas modificaciones en la apa-
rición compulsiva e impulsiva, la paciente tendrá una ma
-yor sensación de control. El síntoma ya no aparece im-
previstamente y contra su voluntad sino que comienza a
estar un poco másadomesticado». Todavía no es posible
abandonarlo, pero sí manipular las condiciones de su
aparición. frecuencia, etc. Es posible en ese caso avanzar.
en el paso siguiente, directamente a pedirle la supresión
89
Bulimia
de uno de los vómitos diarios o semanales (si es
que aún
no lo hizo por sí misma). Este manejo que la
paciente
progresivamente va alcanzandosobre swsíntoma le per-
mite salir dela sensación-de descontrol a..
que .este—procesodescontroladcrltñabía llevad0õAu
menta su confianza ensí misma; lo que le da más
fuerzas'
aún para regúlarizafsushábitos alimenticios:)
Otra alternativa en este proceso de ir teniendo mayor
control es que cambie uno de los vómitos (si éste es el
síntoma elegido para trabajar) por otra actividadrelacio-
nada simbólicamente con el mismo. Eso dependerá de
cuál haya sido el significado atribuido al vómito. Por
ejemplo: si es «un sacrificio en honor a alguien de su fa-
milia» se le puede pedir que se prive de hacer algo que
usualmente le da satisfacción y mentalmente se.lo ofrez-
ca a la persona en cuestión; si el vomitar es un modo de
«defender a alguien» hacerle una atención especial a esa
persona, si es un modo de «cuidarse de no crecer dema-
siado pronto» planear otras conductas que puedan defi-
nirse como infantiles, etc.
b) Estrategias basadas en el desafío
Cuando nosotros le prescribimosen la primera sesión
queno cambie o que vomite una equis cantidad de veces y
la paciente nos cuenta en la segunda sesión que por el
contrario vomitó menos que de costumbre, esto nos da
una pista acerca de cómo El terapeutadebería
serconsistenteeoñ la línea elegida queAe ha permitidcy
conseguir@sa mínima modificaciónen el problemawCabe-
decirleentonces a la paciente2«Nosimaginamos
bes habertratadomde cumplir con lo que te pedimosvero
por.alguna razón estuviste muy ocupada, o no tuviste tan,:;
90
Bulimia
tas ganas como de costumbre, etc. (la razón que cuadre
con la experiencia de la paciente)ÉSinQmbargodebode-
cirteAue esta semana sería deseable que nuevamente ha-:
gas el intentonde modo tal que podamosaprovechar los;
datos que van a surgir detu experiencia para así..„ etc.»-
por_lomenos dos cosas:
1) Que la semana siguiente la paciente también «des;
el terapeuta- debe
mostrarse sorprendidoy continuar en esa línea diciéndole
por ejemplo: «Es extraño pero en toda la bibliografía que
he consultado no hay casos en que una persona pueda tan
rápidamente modificar un problema de tan larga data y
difícilde encarar... me pregunto si no estarás yendo muy
rápido...por las dudas yo te pediría que esta semana no
hagas ningún esfuerzo para vomitar menos y ojalá puedas
tener todos los vómitos que habitualmente tenías. Es más
cauteloso ir paso a paso... perb vos me sorprendés con co-
sas que yo no hubiera esperado.» Si la paciente continúa
mostrándose independiente y orgullosa de ser más fuerte
de lo que el terapeuta esperaba, mostrarsesorprendido
dando a entender que «esta paciente es algo especial».
2) Si, por el contrario, falla en susesfuerzos ponomi-
tarmenos el terapeuta puede entonces felicitarlapor ser
más colaboradora-conla terapia, cualquier
sensación de&ustración y fracaso, y pasar alas estrateõ
gias señaladas en a).
Por lo tanto es útil destacar dos reglas de oro una vez
conseguida alguna modificación en el síntoma: a) no pen7
sar que ese pequeñocambio se va a mantener apenas
xha alcanzado; b) mantenerse en la línea elegida evitandcv
cambiarla estrategia; Un ejemplo de esto sería entusias-
marse con la inicial mejoría y alentar directamente a la
paciente a que siga igual o mejorando aún más cuando
la estrategia utilizada había sido la de desafío.