NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA PARA PREGRADO DE LA CARRERA DE MEDICINA.

Autor: Prof. Dr. Alejandro Wilfredo Ibáñez Soto, Neurocirujano.

20. DOLOR ESPINAL

Introducción:
EL dolor espinal (dolor cervical, dorsal, lumbar, sacral y coxal) es, quizá, uno de los principales motivos de consulta en
las especialidades de Neurología, Neurocirugía, Traumatología y Medicina del Trabajo, por los complejos problemas que puede
ocasionar, ya sea de índole laboral (ausentismo), como de productividad (menor rendimiento del trabajador). No son pocos los
casos que requieren evaluación multidisciplinaria para dictaminar “impedimento transitorio” o “renta vitalicia por discapacidad
permanente”, secundarios a dolor espinal. En la revisión de René Cailliet (Espalda baja, Marbán 2005), se describen conceptos
importantes de invalidez, definidos por la Organización Mundial de la Salud: “…el término invalidez como la ausencia o
alteración de cualquier estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica, que da lugar a la pérdida de la normalidad de
una función del organismo”. A su vez, se debe realizar una disquisición con el término de discapacidad, que corresponde a la
incapacidad subjetiva de una función que afecta a las actividades de la vida diaria del sujeto.
Como la población profana suele tener información distorsionada (o no la tiene), nomina a la dorsalgia como “dolor de
pulmón” y al lumbago como “dolor de los riñones”. De acuerdo a Osborn (Neurorradiología), el conocimiento preciso de la
anatomía macroscópica y radiológica normal de la columna, es un requisito para comprender el amplio espectro de
enfermedades de este órgano en su conjunto. No es el objetivo nuestro dar una detallada descripción anatómica y fisiológica,
pero si haremos un repaso de las estructuras más importante.

La columna vertebral:
Este conjunto de vértebras está articulado de manera tal que permite realizar desplazamientos amplios como la flexión
del tronco hasta alcanzar con las manos -sin doblar las rodillas- las puntas de los pies. Asimismo, la presencia de los discos
intervertebrales, como un recuerdo embrionario de la notocorda, distribuye la fuerza del impacto durante la marcha, durante el
salto y de cargas axiales, evitando el estallido de las vértebras. Como el segmento cervical es el que tiene los desplazamientos
más amplios, el diámetro del conducto raquídeo también es el mayor a este nivel, evitando así que la médula sea contundida o
comprimida.
La columna vertebral aloja en su interior a la médula espinal desde C1 hasta L1, cuyo extremo terminal (la punta el
cono medular) se halla aproximadamente en la proyección de la mitad del cuerpo vertebral de la lumbar 1 o como máximo a la
altura del espacio entre L1 y L2. Caudalmente continúa la cola de caballo, los nervios raquídeos. El epicono se continúa
distalmente con el filum terminalis, una estructura mesenquimatosa que termina insertándose en el cóccix.
Discos intervertebrales: Los discos intervertebrales están conformados -en su parte central- por lo que llamamos el
núcleo pulposo, un tejido gelatinoso de consistencia algo similar a la cera de una vela, o da esta impresión de aspecto y
consistencia cuando lo retiramos en una cirugía de hernia de disco o en una disección anatómica en cadáveres humanos fijados
en formol, o frescos de animales. A este núcleo pulposo le encapsula, por así decirlo, un anillo fibroso con inervación dolorosa
(fibrocartilaginoso por dentro y fibroconjuntivo por fuera) que es algo más débil en la parte dorsal, argumento que permite
entender porque los discos tienden a herniarse hacia el
canal raquídeo, es decir hacia atrás. Todos los discos
tienen mayor proporción de agua cuanto más joven es
el individuo, y se van deshidratando y resquebrajando
en la edad adulta por envejecimiento natural y por las
compresiones mecánicas a las que se ven sometidos.
Un disco intervertebral pierde hasta un 80% del agua en
seis a ocho horas, pero con el reposo puede recuperar
su hidratación al cabo de dos horas (Caillieti).
En la figura de la izquierda, obtenida como
siempre de las bondades del Internet (artículo italiano),
puesto que estos escritos no tienen fines de lucro sino,
por el contrario, la socialización de la información
médica, pueden observar un esquema de la disposición
del núcleo pulposo, su anillo y los cuerpos vertebrales.

Pedículos: De la cara posterior del cuerpo

vertebral, y a cada lado, emergen los pedículos, unas estructuras óseas gruesas del arco posterior. En estas estructuras se
puede introducir un tornillo dirigido hacia el cuerpo vertebral, bajo fluoroscopia, en las cirugías de columna para la fijación
transpedicular (barras de Slot, sistema AO, etc), en los casos de inestabilidad espinal, por el compromiso de más de dos pilares
de la columna (ver. Trauma raquimedular).

Procesos articulares: A continuación de los pedículos, y en las partes laterales, estas formaciones más gruesas tienen
carillas articulares para articularse, valga la redundancia, con las vértebras cefálica y caudales correspondientes (carillas
articulares cefálicas y caudales). Estas carillas articulares dan lugar a las coyunturas intervertebrales tipo diartrosis, con un
revestimiento de sinovial. Para cerrar estas articulaciones, existe una cápsula de alta resistencia que para ser lesionada
requiere de tracciones extremas. Cada par de articulación tiene inervación sensitiva procedente de ramos de los nervios
espinales posteriores que cuando están comprometidos generan dolor conocido con el nombre de radiculalgia, que no

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corresponde a ciatalgia ni a cruralgia como veremos más adelante. Los procesos degenerativos y traumáticos que
comprometen estas articulaciones son causa a veces de dolor intratable. En la imagen de esta página se puede apreciar la
reconstrucción tomográfica de la columna lumbar de una de nuestras pacientes con lumbago mixto: por espondiloartrosis y por
contractura muscular.

Láminas y espinas: Para cerrar el arco posterior, los procesos

articular se continúan hacia atrás y medialmente con las láminas las
cuales, al unirse, se proyectan hacia atrás formando la apófisis espinosa,
un tenue recuerdo del desarrollo de las especies (aletas dorsales de los
peces y algunos reptiles). Todas las vértebras, a su vez, están
dinámicamente unidas por ligamentos, tejido graso y masa muscular. De
ellos, uno a destacar es el ligamento amarillo, una gruesa banda fibrosa
amarillenta, fácilmente distinguible del resto de estructuras, que nace del
borde inferior de una lámina (carilla del conducto raquídeo) y se dirige
caudalmente para insertarse también en el borde (superior) de la lámina
inferior, rebasando este borde sobre la carilla dorsal de la misma. En
muchos sujetos hemos hallado a este ligamento muy engrosado
(hipertrofiado). Debajo de este ligamento normalmente hallamos tejido
adiposo que lo separa del saco dural, que contiene la médula espinal o
cola de caballo, según el segmento explorado.

Raíces nerviosas: Como se puede apreciar en una disección anatómica, tras salir de la médula espinal, ambas raíces
(motora o anterior y sensitiva o posterior, la última contiene además el ganglio de la raíz dorsal), se unen para formar el nervio
correspondiente, mismo que egresa junto con la duramadre para salir de la columna por el agujero de conjunción. Entre la L1 y
la L5 los nervios salen en dirección del agujero de conjunción a unos 45 grados, formando así una “axila”, cuando ya están
envueltos en la duramadre. En algunas ocasiones hemos encontrado al disco herniado en esta “axila”, haciendo más laboriosa
su extracción.

Generación del dolor espinal:

Para comprender con mayor profundidad los mecanismos de dolor espinal, es oportuno destacar las estructuras
dolorosas de la columna vertebral:
1. Las fibras más externas del anillo que rodea al núcleo pulposo.
2. El ligamento vertebral común posterior, encargado de avisarnos el grado máximo de flexión al que podemos someter al
tronco.
3. La vaina dural que acompaña por algunos milímetros a la raíz nerviosa cuando se dirige al agujero de conjunción.
4. La cápsula sinovial de las carillas articular. En algunos casos se ha observado la presencia de quiste sinovial en estas
pequeñas articulaciones.
5. Los ligamentos interespinosos en la flexión extrema y los ligamentos supraespinosos en las posturas prolongadas.
6. La musculatura paravertebral en especial la paralela a las espinas, que se agota fácilmente en periodos de actividad
física prolongada.
7. La fascia muscular, es decir la extensa y compleja aponeurosis muscular. El dolor espinal mal precisado por el
paciente y que cede poco durante el reposo puede expresar un proceso inflamatorio subagudo a crónico de esta
estructura.

Cuando existe dolor espinal debemos plantear cuatro posibilidades:

a) Dolor vertebroarticular: fracturas corporales, listesis, sinovitis, etc.;
b) Dolor espinal de origen neurológico: compresión radicular por hernia de disco, o por un proceso expansivo;
c) Dolor espinal de causa muscular: síndromes miofaciales y mialgias post traumáticas;
d) Dolor espinal de origen visceral o reflejo: lumbago por patología del abdomen (cólico renal, apendicitis aguda
retrosecal, dorsalgia por pancreatitis o infartos de la cara diafragmática del corazón, etc.

Cervicalgia:
La principal causa de cervicalgia o dolor de cuello es la contractura muscular por tensión
nerviosa. Puede estar asociada a posturas nocturnas inadecuadas y uso de almohadas. En la
radiografía simple, proyección lateral, se observa la desaparición de la lordosis fisiológica caracterizada
por una rectificación. Las vértebras cervicales tienen una disposición anormal en “palo”, lo cual
estrecha los agujeros de conjunción, comprimiendo las raíces nerviosas. De esta manera, además de
dolor, los pacientes refieren sensación de adormecimientos en las extremidades toráxicas y en el
examen se puede hallar debilidad por sufrimiento de la NMP, con hiporreflexia miotática; puede
predominar un lado y el diagnóstico será registrado como cervicobraquialgia derecha o izquierda.

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En la imagen de resonancia de la izquierda, en fase T2, en una mujer de

42 años con cervicalgia crónica, se observan discopatía y herniaciones desde C2-
C3, C3-C4 y C4-C5. Requirió discoidecotomía anterior y fijación cervical.
Una vez que se inicia mediación anti-inflamatoria con relajantes
musculares, asociando fisioterapia y corrección de posturas, además de atender al
componente emocional o estrés desencadenante (escuchar a los pacientes sus
problemas con la debida reserva o secreto médico), la sintomatología va
regresionando lentamente, lo cual hace perder la paciencia al paciente, y empieza
a recurrir sino a otros especialistas, a la medicina no occidental o naturista. De
persistir la molestia, hay que profundizar los estudios buscando otras etiologías
como la de canal cervical estrecho, herniaciones discales cervicales o metástasis.
Si se obtienen antecedentes traumáticos (accidentes de tránsito en los pasados
días o semanas), se puede sospechar dolor cervical por listesis traumática, como
se observa en la radiografía lateral de este paciente joven varón de la tercera década de la vida, quien sufrió colisión de
minibuses, estando como pasajero del asiendo delantero derecho. El dolor cervical no cedió a los analgésicos convencionales.
Tuvo que emplear collarete cervical hasta reducir la listesis C4-C5 de primer nivel (menor al 25%).

Dorsalgia:
En nuestro medio debe levantar la sospecha de un proceso infeccioso, la
tuberculosis de la columna, conocida también como Mal de Pott (ver
Neuroinfección), caracterizada en la radiología por destrucción de dos cuerpos
vertebrales (espondilitis), compromiso del espacio y disco intervertebral (disitis) y la
presencia de un absceso oxifluyente paravertebral. Otra sospecha es la de
metástasis por cáncer de pulmón o de mama.
Tras descartar estas causales, se puede inferir que el cuadro corresponda
a dorsalgia osteoarticular por osteopenia o por contractura muscular; en algunos
pacientes hemos hallado fracturas antiguas tipo A1. Las radiografías simples, en
pacientes mayores de 50 años, pueden mostrar importantes datos de osteoporosis
y algunos aplastamientos corporales en cuña, los cuales ocasionan dolores
crónicos. El tratamiento será básicamente el descrito para las cervicalgias y
eventualmente el empleo de esculteto (corsé o faja ortopédica).
En adolescentes es indispensable analizar la posibilidad de una escoliosis
congénita, como en esta joven de 15 años con dorsalgia progresiva, en quien se
halló una hemivértebra supernumeraria y escoliosis dorsal de concavidad derecha.
Este tipo de deformaciones en el tórax pueden llevar con el tiempo a
disfunción de la mecánica de la respiración. Está indicada la instrumentación
espinal con tornillos transpediculares y barras distractoras-fijadoras para corregir la
deformación, con óptimos resultados dada la plasticidad espinal en los
adolescentes.

Lumbago:
El lumbago, lumbalgia o dolor de espalda baja, está frecuentemente ocasionado por fatiga muscular. En el examen es
típico encontrar a los músculos paravertebrales contracturados y muy dolorosos a la
palpación. Si se observara escoliosis en la bipedestación que no se corrige con la
sedestación (escoliosis estructural), las radiografías pudieran ayudarnos a buscar la
presencia de una hemi-vértebra congénita, pero lo que se suele hallar con mayor
frecuencia son los “picos de loro”, más frecuentes a mayor edad y que
corresponden a la osificación de los pequeños tendones que se insertan en las
vértebras, así como a los ligamentos envejecidos y calcificados. Estos picos de loro
actúan como agujetas que ocasionan dolor. El proceso en su conjunto se denomina
espondiloartrosis, es decir la degeneración por envejecimiento de la columna. La
radiografía lateral puede mostrar desaparición de la lordosis fisiológica. Es
pertinente descartar, principalmente en varones, la posibilidad de que la etiología
del dolor y los hallazgos radiológicos pudieran corresponder a un proceso
neoplásico por metástasis de cáncer de próstata. Nos es raro encontrar antiguas fracturas que expliquen el dolor crónico. Si la
sintomatología no remite, eventualmente hay que indicar el esculteto ortopédico. La mejor terapia para la lumbalgia de esfuerzo
es el reposo en cama dura con AINEs en horario (ibuprofeno 600 mg VO cada 8 a 6 horas). La fisioterapia se puede iniciar más
tarde, como una semana después.

Lumbociatalgia:
Cuadro clínico más frecuente en jóvenes y adultos de entre 20 y 40 años de edad, actualmente sin predominio de
género, secundario a esfuerzos físicos, enfriamiento o a la salida traumática del núcleo pulposo al conducto raquídeo y que

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ocasiona la compresión de una raíz lumbar, habitualmente la L4-L5 o L5-S1 y de predominio derecho en más del 50% de los
casos en nuestras series. Esta herniación discal es ocasionada por la compresión axial con un mecanismo asociado de
rotación que “exprime” al disco, el cual es parcial o totalmente expulsado por la parte más débil del anillo, es decir, la zona
dorsal. Como observarán en la presente figura del Internet, la cual es muy esquemática, el segmento herniado (que puede
estar protruido o extruido), comprime la raíz nerviosa, angustiándola muy cerca al agujero de conjunción, en el entendido de que
el espacio del conducto raquídeo es cerrado y no permite la inclusión de otras estructuras.

El nervio comprimido clínicamente se refleja como ciatalgia o ciática, es

decir una neuralgia, no necesariamente asociada a lumbalgia. La ciática
es un dolor de tipo neurítico o neurálgico, puesto que cumple con los
criterios de: a) punto gatillo que es la zona comprimida por el disco
herniado y en el examen neurológico los puntos de Bailey (Valleix); b)
dolor en el trayecto del nervio, ya que la ciatalgia puede ser referida por
el paciente hasta la punta del miembro pélvico comprometido; c) es
paroxístico puesto que viene en crisis intensas de dolor que impiden la
ambulación e incluso el movimiento más débil; y d) la intensidad es tan
alta que hace que el afectado pida auxilio de inmediato y sean pocos los
calmantes que le den alivio.
Luego de una crisis de dolor, la ciatalgia va disminuyendo en su
intensidad progresivamente, y este tiempo puede ser reducido si se
asocia reposo absoluto sobre superficie rígida, AINEs en horario y relajantes musculares. Al menos en la primera etapa la
fisioterapia no está indicada. En la mayoría de los casos (nueve de cada diez personas), el cuadro va remitiendo y queda una
molestia dolorosa o sensación de frío en el trayecto del nervio, que permite realizar las actividades cotidianas. Eventualmente,
tras un esfuerzo o cambio postural brusco, la ciatalgia recrudece, pero suele hacerlo con algo de menor intensidad.
Para investigar imagenológicamente un síndrome de compresión radicular lumbosacro, siendo el diagnóstico
topográfico el nivel sospechado, y el diagnóstico etiológico la herniación discal, se pueden solicitar los siguientes estudios:

a) Radiografía simple de columna lumbosacra en proyecciones antero-posterior y

lateral. Sólo se puede distinguir la disminución de un espacio intervertebral
(pinzamiento), como dato muy indirecto de herniación discal.

b) Mielografía: Actualmente rara vez indicada por los riesgos que conlleva su
práctica ya que es un estudio invasivo con medio de contraste iodado
hidrosoluble (iopamirón), estudio superado tanto por la tomografía como por la
resonancia magnética nuclear. En este estudio que ha tenido vigencia por más
de 30 años y lo hemos practicado al menos entre 6 a 8 veces por semana
durante más cinco años, cuando no contábamos con los otros estudios, se
podía distinguir claramente la silueta (muesca) que ocasionada el disco
herniado sobre el saco dural y la raíz nerviosa comprometida.

c) Tomografía simple de columna: Las nuevas generaciones de tomógrafos con

los que contamos en nuestro medio tienen una sensibilidad y especificidad
mayor al 80% en el diagnóstico de hernia de núcleo pulposo (HNP). La imagen
simple (no contrastada), suele ser más que suficiente. Las reconstrucciones
permiten su evaluación de diferentes ángulos para la planeación quirúrgica.
Estas dos imágenes tomográficas fueron realizadas en el preoperatorio de un
varón de 35 años de edad que acudió por intensa lumbociática izquierda luego
de haberse agachado y rotado para levantar una maquina impresora, se
presentó con claudicación neurógena de la marcha e impotencia funcional
discapacitante. La primera imagen es el corte axial en la que se ve una hernia
discal extruida L5-S1 a izquierda con gran invasión del canal radicular. La
segunda imagen es la reconstrucción coronal en la que se observa como este
núcleo pulposo ha atravesado el ligamento común vertebral posterior.

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d) Resonancia magnética nuclear: Es el estudio gold standart para investigar la

columna. La fase T1 (líquido hipointenso o gris oscuro) permite evaluar la
disposición anatómica de las estructuras. La fase T2 (líquido hiperintenso o gris
claro casi blanco), permite evaluar el líquido y el edema (si lo hay), además de la
calidad de los discos intervertebrales; en la imagen de la izquierda se observa un
disco L4-L5 sano, normal, hiperintenso en T2. En el canal radicular se distinguen
las raíces nerviosas de la cola de caballo. Se puede solicitar RMN con contraste
(Gadolinio), para evaluar tejido inflamatorio o cicatricial post-quirúrgico.

Las imágenes de resonancia corresponden al mismo paciente, en fase T2 (LCR casi

blanco), La HNP está entre L5 y S1 y ocasiona una distorsión del saco dural,
comprimiendo, además, la raíz nerviosa correspondiente a la izquierda. Este disco está
envejecido ya que carece del brillo (hiperintensidad normal) en la fase T2 que sí lo tienen
los discos restantes. Luego de la discoidectomía clásica el post operatorio cursó sin
complicaciones y con alivio total de la sintomatología.
En los casos en que la ciatalgia o la lumbociatalgia no alivia después de al menos
tres meses de medicación, fisioterapia, cambios de malos hábitos posturales y el reposo, y
apareciera déficit motor (pie caído lo más habitual), y tras un exhaustivo análisis de la
esfera psicosocial, quizá el argumento que en su momento tenga mayor peso para una
indicación quirúrgica respecto al resto, se puede optar por el tratamiento quirúrgico que
consiste en una hemi-semi-laminotomía del espacio y lado afectados, y discoidectomía. En
el espacio L5-S1 suele no ser necesaria la hemisemialminotomía Desgraciadamente el
componente psicosocial ha ocasionado más de una vez -y a varios neurocirujanos- los
peores resultados post quirúrgicos, ya que al dolor ciático que no calmó, se asoció el dolor
post quirúrgico, por la presencia de neuropatía desmielinizante. Por ello es necesario
complementar con estudio de electromiografía y velocidad de conducción nerviosa.
Eventualmente el cuadro puede corresponder a lumbosacralgia por compromiso
de las articulaciones sacroilíacas (sacroilítis) y contractura muscular refleja. Las fracturas
de cóccix pueden ser causa de dolor de espalda baja, pero es patología que corresponde a
los traumatólogos.

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