FORMATO DE DECLARACION JURADA DE

Versión: 01
ENTREGA DE RESULTADOS EMO

Fecha: 13/06/2023

Yo…………………………………………………………………………………….

Identificado con DNI N°……………………, colaborador de la

empresa……………………………………………… en el puesto de trabajo
de………………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO

Haber recibido un informe/expediente médico de mi evaluación médico

ocupacional realizada, además comprendo los diagnósticos y recomendaciones
que allí se registran, así mismo me comprometo a cumplir todas las
recomendaciones indicadas por el médico ocupacional del servicio, exonerando
de responsabilidad civil y/o penal a mi empleador ante cualquier incumplimiento
de las mismas.

Lima,………...de…………..del 20…

………………………………. …………………………………...

Firma del Medico Ocupacional Firma del Colaborador