Sociedad y Salud

Salud Pública basada en evidencia como herramienta práctica para la resolución de problemas y toma de decisiones en Salud

Salud Pública basada en evidencia como herramienta

práctica para la resolución de problemas y toma de
decisiones en Salud
En este artículo estudiaremos los conceptos generales de la salud pública basada en la evidencia (SPBE) y su
funcionamiento como herramienta práctica para la toma de decisiones en Salud Pública.

Introducción
La utilización de la evidencia en el ámbito de la Salud Pública es un término acuñado en las últimas décadas y
que ha sido utilizado como un enfoque práctico para la toma de decisiones de forma razonable.

El concepto tiene una raíz común de lo que hoy se conoce como la Medicina Basada
en Evidencia (MBE) y aunque comparten la misma base, el uso de la evidencia, las
consideraciones para la caracterización de un problema, la búsqueda de la
información y su evaluación, guardan ciertas diferencias y algunos matices que son
fundamentales de considerar.

En el desarrollo de las políticas públicas, programas, estrategias e incluso en la reglamentación, el uso de la

evidencia es una herramienta fundamental y como veremos a continuación existen herramientas y
aproximaciones sistemáticas que nos permiten utilizar de mejor manera dichas aproximaciones.

Concepto de Salud Pública Basada en la Evidencia (SPBE)

La Salud Pública es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como:

“La ciencia y el arte de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante esfuerzos
organizados de la sociedad ”.
Promoción de la salud, Glosario. OMS.
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Por otra parte, el concepto de evidencia es definido por la RAE como:

“Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar" (…) "prueba determinante en un proceso”.
Real Academia Española.

Por lo tanto, la SPBE no es más que basar la práctica en Salud Pública en conocimientos claros que han sido
probados.

Así, la SPBE podría ser definida como la integración de la mejor evidencia que se
encuentra disponible en el conocimiento actual para la toma de decisiones en los
problemas de la Salud Pública.

A grandes rasgos, la SPBE tiene dos aspectos que la definen:

1 El uso de la evidencia en la toma decisiones.
2 Que se realice a través de un proceso de razonamiento y análisis de la información disponible.

Como se ejemplifica en la siguiente figura, en el proceso de toma de decisiones convergen al menos tres
dimensiones que son de importancia y que deben ser consideradas:
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Fuente: Brownson, Ross et al. “Evidence-Based Public Health: A Fundamental Concept for Public Health Practice”. Annual
Review of Public Health. 30,1. 2009: 175-201.
https://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annurev.publhealth.031308.100134

Así, debemos considerar estas tres dimensiones:

La mejor evidencia disponible, alude, fundamentalmente, tanto a la labor de investigación como a la búsqueda de
la información.
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La población, sus características, necesidades, valores y preferencias.

Los recursos disponibles, incluyendo también la experiencia profesional.

Además, también es necesario considerar el ambiente y el contexto organizacional en el cual se circunscribe este
proceso de toma de decisiones y que tendrá injerencia en las áreas mencionadas. Aunque la SPBE tenga en el
centro contar con evidencia, el proceso por el cual es utilizada para la toma decisiones es igualmente relevante
que contar con información de calidad.

Es fundamental entender que el rol de la evidencia no lo es todo en la SPBE.

Utilización de la evidencia
La utilización de la SPBE nos permite:

Tomar decisiones basadas en la mejor evidencia disponible.

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Utilizar los datos y la información disponible de forma sistemática.

Aplicar marcos de planificación programática para alcanzar los objetivos estratégicos a un nivel operativo
(utilizadas en las ciencias del comportamiento).

Involucrar a la comunidad en la evaluación y el proceso de toma de decisiones.

Establecer mecanismos de difusión de lo aprendido a las partes interesadas y a los tomadores de decisiones.

Aunque la historia de la Salud Pública se encuentra llena de cuantiosos éxitos a nivel de intervenciones,
actualmente la utilización de la evidencia permite adoptar un enfoque de mayor calidad en la planificación de
políticas, programas y estrategias que finalmente tengan buenos resultados con un uso más eficiente de los
recursos, tanto humanos como monetarios, y de forma transparente frente a la comunidad.
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Rol de la evidencia en el proceso de toma de decisiones

La evidencia no lo es todo en el proceso de toma de decisiones, por lo que es importante ubicar el rol que le
compete y cuáles son sus limitantes y también los aspectos críticos que se deben evaluar cuando es utilizada.

En este contexto se debe entender que la evidencia funciona como un sustento para determinar las
conclusiones a las que finalmente se llega para la resolución de un problema. Por lo tanto, la evidencia no
es por sí misma una conclusión.

Existen diversas formas a partir de las cuales se puede obtener evidencia para el proceso de la toma de
decisiones.

Hay formas estructuradas y complejas como son las revisiones de la literatura

científica (por ejemplo, sistemática) y que envuelven una serie de artículos científicos
y de información ya recopilada por diversos autores, a la cual se puede acceder de
forma objetiva.

La siguiente figura indica algunos ejemplos de tipos de evidencia desde revisiones sistemáticas de la literatura
científica, información de vigilancia de salud pública que son objetivas, hasta otras como la experiencia personal
que es subjetiva. No obstante, todo esto representa evidencia, pero se le pueden atribuir diferentes grados de
utilidad dependiendo el problema de Salud Pública a tratar.
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Fuente: Brownson, Ross et al. "Evidence-Based Public Health: A Fundamental Concept for Public Health Practice".
Public Health 2009. 30,1. 2009: 175-201.
https://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annurev.publhealth.031308.100134

El nivel de objetividad y subjetividad de la evidencia es uno de los procesos complejos que se deben abordar en
la SPBE, ya que no toda la información a la cual se puede acceder es igual de fiable y de calidad.

Es probable que una gran investigación realizada con protocolos rigurosos (como un
estudio clínico) sea una evidencia fundamental en la toma de decisiones en el ámbito
clínico, pero para ciertos problemas en Salud Pública muchas veces es difícil de
obtener investigación muy controlada.
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Sin embargo, la opinión de un experto, que tiene un grado de subjetividad, puede ser igualmente determinante
cuando se requiere valorar la información para llegar a una conclusión en el ámbito de la Salud Pública.
El proceso para la toma de decisiones en Salud Pública muchas veces se alimenta de diferentes tipos de
evidencia, tanto objetiva como subjetiva, con el objeto de ser valorada y analizada en el contexto del problema a
resolver para, finalmente, optar por la mejor vía de acción.

Fuente: Oxman, Andrew et al. "SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is
evidence-informed policymaking?". Health Research Policy and Systems. 7, S1. 2009.
https://health-policy-systems.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1478-4505-7-S1-S1.pdf

En el ámbito de la SPBE, una de las evidencias fundamentales que son utilizadas en los procesos de toma de
decisiones son las revisiones de la literatura científica.

Las más conocidas y utilizadas son las revisiones sistemáticas (RS), pues permiten tener una
aproximación exhaustiva a la pregunta de investigación que se aborda en este tipo de trabajos.
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Las revisiones sistemáticas pueden ser definidas como un tipo de revisión sintetizada de la evidencia de la
investigación. Tienen una formulación clara y sistemática que va desde la pregunta hasta el proceso de
identificación, estrategia de búsqueda, selección y evaluación crítica de la información. Pueden incluir métodos
estadísticos en sus análisis (metaanálisis).

Sin embargo, existen diversos tipos de revisiones tales como:

Revisiones narrativas

No son sistemáticas y se enfocan en un tema en particular más que en una pregunta bien definida. No es
necesario explicar la estrategia de búsqueda y la selección de esta, siendo la síntesis de la información
presentada de forma cualitativa.

Revisiones rápidas de la evidencia “rapid review”

Son revisiones sistemáticas simplificadas en el tiempo. Existen varios tipos descritos en la literatura científica
y suelen ser menos rigurosas en sus estrategias de búsqueda (no exhaustivas). Su enfoque es la rapidez
para obtener información de calidad.

Revisiones exploratorias o de alcance “Scoping Review”

Su objetivo no es realizar un análisis profundo de la información como síntesis del trabajo, sino más bien
utilizar la pregunta para mapear y describir toda la información disponible. Frecuentemente se utiliza para
buscar brechas en ciertos temas, por lo tanto son exhaustivas en cantidad de información.

Aunque no son un tipo de revisión, es importante destacar el rol de los Policy Brief “resumen de políticas”.

Los Policy Brief son documentos que permiten entregar brevemente los detalles sobre un problema, con un
análisis, opciones y recomendaciones para abordarlo en forma resumida.

Este tipo de documentos son utilizados muchas veces como documentos de abogacía y pueden presentar de
forma resumida la evidencia disponible en un formato para los tomadores de decisiones.
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Medicina basada en la evidencia (MBE) frente a Salud Pública Basada

en la Evidencia (SPBE)
La aplicación de la SPBE muchas veces puede ser confundida y mal aplicada bajo los parámetros de la MBE.
Como se mencionó anteriormente, la raíz de ambas es la misma, pero se pueden analizar como disciplinas
similares. Lo más importante es recalcar sus diferencias y no efectuar errores de interpretación y metodología en
su utilización disciplinar.
La siguiente tabla enmarca las diferencias fundamentales entre SPBE y MBE.

Comparación entre MBE y SPBE

MBE SPBE

Proceso de búsqueda sistemática, evaluación crítica y Proceso de búsqueda sistemática y utilización de

utilización de hallazgos de investigación para las hallazgos de investigación clínica y como base para las
decisiones clínicas. decisiones en SP.

PASOS: PASOS:

1 Formulación de la pregunta. 1 Formulación de la pregunta a partir de un

problema de SP.
2 Búsqueda de la literatura científica.
2 Búsqueda de la literatura científica.
3 Evaluación crítica.
3 Evaluación crítica de los hallazgos.
4 Selección de la mejor evidencia para el escenario
clínico en cuestión. 4 Vinculación de la evidencia con la experiencia en
SP, conocimiento, práctica y valores y preferencias
5 Integración de la evidencia con la práctica clínica.
de la comunidad.
6 Implementación de los hallazgos en el entorno
5 Implementación de los hallazgos en programas de
clínico.
SP.
7 Evaluación de resultados.
6 Evaluación de resultados.

OBJETIVO: la mejor gestión posible de la salud y la OBJETIVO: la mejor gestión posible de la salud y la
enfermedad en pacientes individuales enfermedad y sus determinantes a nivel comunitario.

Fuente: Morales, José et al. "Salud Pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de
intervenciones en la comunidad". Revista Española de Salud Pública. 82. 2008. pág. 10.
https://www.scielosp.org/pdf/resp/2008.v82n1/5-20/es

Aunque el concepto de evidencia es el mismo, la diferencia del objetivo de buscar respuesta a problemas de nivel
comunitario diferencia los pasos metodológicos de su utilización.
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Otro aspecto fundamental es el nivel de participación, cuando usualmente el objetivo

de la MBE es deliberar finalmente con los resultados obtenidos, el proceso de la
SPBE debe ser participativo y tener en cuenta factores que pueden llegar a ser
incluso subjetivos para una comunidad en particular.

Por lo tanto, para un mismo problema en el ámbito de la SPBE la conclusión no será la misma cuando es aplicada
en diferentes contextos. Entre otros, es necesario considerar:

Otro aspecto que diferencia la MBE y la SPBE es la utilidad e importancia de los diferentes niveles de evidencia a
los cuales se puede acceder.
En el ámbito clásico, la siguiente tabla muestra desde la parte superior los diferentes niveles de evidencia,
partiendo desde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados.
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Niveles de evidencia clásica en el ámbito de la MBE

Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECAs o ECAs con muy bajo riesgo
1++
de sesgo.

Meta-análisis bien conducidos, revisiones sistemáticas de ECAs o ECAs con bajo riesgo de
1+
sesgos.

1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECAs o ECAs con alto riesgo de sesgo.

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o casos y controles o

2++ estudios de cohortes o casos y controles de elevada calidad, con bajo riesgo de sesgos, y
una elevada probabilidad de que la relación sea casual.

Estudios bien conducidos de casos y controles o cohortes, con bajo riesgo de sesgos y una
2+
probabilidad moderada de que la relación sea casual.

Estudio de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de sesgos y de que la relación no
2-
sea casual.

3 Estudios no analíticos: series de casos, informes…

4 Opinión de expertos.

Fuente: Harbour, Robin y Juliet Miller. “A new system for grading recommendations in evidence based guidelines.”
BMJ (Clinical research ed.). 323, 7308. 2001. Pág. 335.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120936/pdf/334.pdf

Sin embargo, la importancia en el ámbito de la SPBE no necesariamente se encontrará orientado a estudios

aleatorizados y en la gran mayoría de los casos la evidencia será de estudios de casos y controles o de cohortes
prospectivas/retrospectivas e incluso utilizando de buena forma estudios descriptivos ecológicos para
complementar la información.

Formulación de políticas basadas en evidencia

La utilización de la evidencia para la formulación de políticas, programas y regulaciones como un enfoque que
involucra las dimensiones que vimos anteriormente, debe ser realizado de forma sistemática, velando porque sea
un proceso transparente con el fin de garantizar la adhesión de las partes involucradas.
En la figura “Niveles de evidencia clásica en el ámbito de la MBE” pudimos observar algunos elementos del
proceso de elaboración de políticas públicas basadas en la evidencia, los problemas a los que comúnmente se
enfrentan los elaboradores de las políticas y cómo el enfoque basado en evidencia puede hacerse cargo de los
problemas de forma sistemática y transparente.
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Cómo la formulación de políticas de salud basada en evidencia aborda los problemas comunes de las
políticas

La toma de decisiones en política de

Elementos de la toma de salud informada por la evidencia
Problemas comunes de la toma de
decisiones en políticas puede abordar estos problemas de
decisiones en políticas
informada por la evidencia manera más sistemática y
transparente:

Escasez de arreglos organizacionales Arreglos organizacionales para

para respaldar el uso de la evidencia
Respaldo de la toma de
de la investigación y de procesos para
decisiones en políticas
establecer prioridades para la
informada por la evidencia.
evidencia de la investigación.
respaldar el uso de la evidencia de la
investigación y procesos para
establecer prioridades para respaldar
el uso de la evidencia de la
investigación.

Escasez de claridad sobre las Identificación de las necesidades de

necesidades de evidencia de la evidencia de la investigación para
Identificación de necesidades
investigación. definir problemas, encuadrar opciones
de evidencia de la investigación.
de políticas y discutir de qué manera
se implementará una opción.

Uso al azar o sesgado de la evidencia Enfoques para buscar y evaluar

Búsqueda y evaluación de la
de la investigación para informar las evidencia de la investigación.
evidencia.
decisiones en políticas de salud.

Compromiso inadecuado de las Enfoques para comprometer e

Paso de la evidencia de la partes interesadas y decisiones que informar a las partes interesadas y
investigación a las decisiones. no están bien informadas por la usar la evidencia de la investigación
evidencia de la investigación. para informar decisiones.

Fuente: Oxman, Andrew et al. "SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is
evidence-informed policymaking?". Health Res Policy Sys. 7, S1. 2009, pág. 4.
https://health-policy-systems.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1478-4505-7-S1-S1.pdf

El proceso de formación de una política pública basada en la evidencia es iterativo, por lo cual el diseño inicial de
la política comienza al establecer el tema, luego continúa con el proceso de búsqueda de información, la
evaluación crítica de la evidencia y finaliza con las etapas que definen el desarrollo de la política pública,
programa o regulación.
La secuencia lógica del proceso de SPBE se muestra a continuación. Es una etapa cíclica que puede volver a
iniciarse al evaluar las medidas tomadas para un problema de Salud Pública, comenzando nuevamente un
análisis de la evidencia disponible de un problema determinado.
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Salud Pública basada en evidencia como herramienta práctica para la resolución de problemas y toma de decisiones en Salud

Fuente: Morales, José et al. “Salud pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de
intervenciones en la comunidad”. Revista Española de Salud Pública. 82. 2008, pág. 9.
https://www.scielosp.org/pdf/resp/2008.v82n1/5-20/es

Para desarrollar un proceso completo de SPBE existen diversos marcos de referencia y herramientas que pueden
ser utilizadas como guía.

Muy relevante es la herramienta support, diseñada especialmente para los responsables en la toma de
decisiones en el ámbito de la salud pública.

Este esquema introduce los aspectos relevantes del uso de las herramientas support para la toma de decisiones
en políticas de salud informada por la evidencia, reflejados en una serie de 18 artículos que en español están
disponibles por la OPS/OMS. Ellos son:

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Niveles de evidencia clásica en el ámbito de la MBE

1 Qué es la toma de decisiones en políticas informada por la evidencia.

Cómo mejorar la manera en que su organización respalda el uso de la evidencia de la

2
investigación para informar la toma de decisiones en políticas.

Cómo establecer prioridades para respaldar la toma de decisiones en políticas informada por
3
la evidencia.

4 Cómo utilizar la evidencia de la investigación para definir un problema.

Cómo utilizar la evidencia de la investigación para el encuadre de las opciones para abordar
5
un problema.

Cómo utilizar la evidencia de la investigación para abordar de qué manera se implementará

6
una opción.

7 Cómo buscar revisiones sistemáticas.

8 Cómo decidir qué tanta confianza depositar en una revisión sistemática.

9 Cómo evaluar la aplicabilidad de los hallazgos de una revisión sistemática.

10 Cómo considerar la equidad al evaluar los hallazgos de una revisión sistemática.

11 Cómo buscar y usar evidencia sobre condiciones locales.

Cómo buscar y utilizar la evidencia de la investigación sobre el uso y los costos de los
12
recursos.

Cómo preparar y utilizar resúmenes de políticas (policy briefs) para respaldar la toma de
13
decisiones en políticas informada por la evidencia.

Cómo organizar y usar los diálogos de políticas (policy dialogues) para respaldar la toma de
14
decisiones en políticas informada por la evidencia.

Cómo comprometer al público en la toma de decisiones en políticas informada por la

15
evidencia.

Cómo usar la evidencia de la investigación para balancear los pros y los contras de las
16
políticas.

17 Cómo lidiar con evidencia de investigación insuficiente.

18 Cómo planificar el monitoreo y la evaluación de las políticas.

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Ver: Documento: OPS. STP: Herramientas SUPPORT. VER

La herramienta, además de entregar los conceptos relacionados a los procesos de investigación, la evaluación de
la evidencia y al establecimiento de prioridades, complementa la información tomando aspectos centrales como
son la organización y los espacios deliberativos en los cuales se puede desarrollar la SPBE (artículo 2 de la
herramienta SUPPORT).
La Salud Pública Basada en Evidencia es una disciplina que nos permite utilizar la información de diversas
fuentes en un proceso sistemático con el objetivo de optar por una alternativa para problemas de Salud Pública.
Su importancia radica en ser una herramienta práctica para la toma de decisiones razonables, que nos permite
tener una aproximación cercana a políticas más eficientes y eficaces.
En el próximo artículo profundizaremos en los aspectos relacionados para conseguir la evidencia adecuada y
cómo evaluar críticamente su utilización en el ámbito de la SPBE.

1 En: Nutbeam, Don. Promoción de la Salud. Glosario. Ginebra: OMS, 1998.

2 En: Real Academia española. Diccionario de la lengua española. Web. 2021.

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