T1:Infecciones del tracto respiratorio: etiología bacteriana y viral en una población

pediátrica
 
 
Dra. Teresita Somogyi*,  Dr. Wilber Alfaro**,  Dr. Marco L. Herrera***  y  Dr. José F.
Herrera****.
 
 
Introducción

Las vías respiratorias inferiores son vulnerables a infecciones causadas por una amplia
variedad de microorganismos, debido a que es uno de los sistemas orgánicos que comunica en
forma directa el ambiente interno con el ambiente externo. Prácticamente cualquier
microorganismo, si se presentan las circunstancias adecuadas y los factores del huésped lo
permiten, puede producir infección de las vías respiratorias inferiores (13). Gran parte de los
microorganismos que producen infecciones de las vías respiratorias inferiores primero
colonizan el epitelio nasal y faríngeo. El microorganismo que reside en estas vías alcanza el
tracto respiratorio inferior cuando los mecanismos normales de defensa se alteran, por lo
general a causa de una infección viral (7, 13, 17).

Las bacterias representan una causa común de infección respiratoria; sin embargo, los
principales géneros involucrados varían dependiendo de los estudios, sobre todo en función del
tipo de cuadro respiratorio y del grupo etario involucrado (10). En la neumonía adquirida en la
comunidad se ha reportado que los principales microorganismos asociados son: Streptococcus
pneumoniae (S. pneumoniae), Mycoplasma pneuminae (M. pneumoniae) y Legionella sp.
(12).  Cuando se analizan poblaciones cerradas, como campos militares y escuelas,
el Strptococcus pyogenes (S. pyogenes) es la causa más frecuente de brotes de neumonía (3).
Por otro lado, si bien Staphylococcus aureus (S. aureus), S. pneumoniae y Haemophilus
influenzae (H. influenzae) son causas poco frecuentes de neumonías en adultos , excepto
cuando van acompañadas de epidemias por virus Influenza, estos microorganismos se
observan con mayor frecuencia en infecciones del tracto respiratorio inferior de niños (10). En
las poblaciones de pacientes hospitalizados, S. aureus y los bacilos Gram negativos aerobios
son una causa común de neumonía (4).

Antes del surgimiento de los antibióticos, la neumonía bacteriana era la principal causa de
morbi-mortalidad en Estados Unidos, y en la actualidad sigue siendo una forma importante de
infección y de muy difícil manejo (11). De acuerdo con las estimaciones de las Naciones Unidas
y de la Organización Mundial de la Salud, 4,3 millones de niños menores de 5 años murieron
en todo el mundo en 1990 por causas atribuibles a infeccciones respiratorias agudas. Más del
90% de las muertes debidas a neumonía ocurrieron en países en vías de desarrollo, y más de
la mitad de las personas que murieron fueron niños menores de 5 años (16).

En Estados Unidos la neumonía es la sexta causa de muerte y en pacientes hospitalizados las

tasas de mortalidad varían entre 4 y 33%, dependiendo de varios factores como la edad y otras
patologías asociadas (7).

La neumonía causada por S. pneumoniae es la forma más común de infección pulmonar

bacteriana que requiere hospitalización, se presenta en cualquier grupo etario y en individuos
con antecedentes de buena salud (8). En los meses más fríos del año, considerada la
"temporada respiratoria", un número mayor de individuos son portadores asintomáticos de S.
pneumoniae  en la faringe. De este modo los seres humanos constituyen el reservorio más
importante para este microorganismo (8).

La infección viral es quizás la causa más común de bronquitis aguda y de neumonía en adultos
y niños (1, 12).

Se ha demostrado que infecciones preexistentes de las vías respiratorias superiores, por lo

general de origen viral, interfieren con los mecanismos normales de defensa de estas vías
permitiendo la aspiración de S. pneumoniae hacia las vías respiratorias inferiores, y por
consiguiente el desarrollo de infecciones por este agente (10).

Dada la diversidad de agentes asociados con infecciones del tracto respiratorio inferior, así
como la severidad en la presentación del cuadro es esencial identificar el o los patógenos
causales, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones (5). En
la actualidad otra razón para un diagnóstico etiológico de estas infecciones es el aumento
constante en la resistencia a los antibióticos de varios patógenos, a saber, la resistencia a la
penicilina de S. pneumoniae, la resistencia a la meticilina de S. aureus y la resistencia a la
ampicilina de H. influenzae y Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis) (5).

En nuestro país se han llevado a acabo pocos estudios que pongan de manifiesto el papel de
los diferentes patógenos respiratorios en las poblaciones pediátricas (2, 6, 14). Este estudio
pretende actualizar el papel de la etiología bacteriana y viral en las infecciones respiratorias en
niños, lo que permitirá adecuar las medidas terapéuticas e instaurar medidas preventivas con el
fin de reducir las tasas de morbi-mortalidad por esta causa.
 
 
Material y Métodos

Población

Se analizaron 404 muestras obtenidas del tracto respiratorio de niños admitidos al Hospital
Nacional de Niños (HNN) "Dr. Carlos Sáenz Herrera" durante el período comprendido entre el 1
de marzo 1997 y el 31 de octubre de 1997. Los pacientes tenían edades comprendidas entre 1
día y 17 años 8 meses, para una edad promedio de 2 años. La mayoría de los pacientes
presentaban diferentes patologías respiratorias.
 

Muestra

De cada paciente se obtuvo alguna de las siguientes muestras: lavado nasal, aspirado
nasofaríngeo, aspirado bronquial, lavado bronquial, líquido pleural o aspirado traqueal. Se
analizaron las muestras de tracto respiratorio inferior recibidas en la División de Microbiología y
todas las muestras recibidas en la División de Inmunología del Laboratorio Clínico durante el
periodo de estudio.

Inicialmente, las muestras fueron procesadas en la División de Microbiología, y luego se

enviaron a la División de Inmunología para efectuar la detección de antígenos de virus
respiratorios.

A su vez, las muestras recibidas en la División de Inmunología, para estudios virales, fueron
enviadas posteriormente a la División de Microbiología para su correspondiente análisis
bacteriológico.

 
Procedimiento

La presencia de bacterias aerobias se determinó de la siguiente manera: las muestras se

inocularon en placas de agar chocolate, agar sangre, agar McConkey, agar manitol salado y
caldo de tioglicolato. Todas las placas se incubaron a 35ºC por 24 horas lo mismo que el caldo
de tioglicolato. Las placas de agar chocolate y agar sangre se incubaron en jarra con candela
para obtener una atmósfera de CO2 entre el 5-10%. A las 24 horas se realizaron las lecturas y
en las placas en donde había crecimiento bacteriano se procedió a efectuar una tinción de
Gram y con base en ésta, se inició la identificación de los microorganismos presentes utilizando
el sistema Vitek (BioMerieux, Missouri, USA). El procedimiento para la identificación de
microorganismos con el sistema Vitek, se realizó de acuerdo con las instrucciones del
fabricante. Para la identificación de bacilos Gram negativos se emplearon las tarjetas GNI. Se
 utilizó la tarjeta GPI para la identificación de cocos Gram positivos, en particular los catalasa
positivos. La identificación de levaduras se realizó con la tarjeta YBC.

Las placas negativas fueron reincubadas 24 horas más a 35ºC antes de ser descartadas como
negativas. Los tubos de caldo de tioglicolato que presentaron evidencia de crecimiento fueron
inoculados en placas de agar sangre, agar McConkey y agar manitol salado y se procedió a la
identificación de las colonias observadas como se mencionó previamente.

Las colonias alfa hemolíticas con un halo de inhibición alrededor del disco de Optochin (Oxoid
Ltd, Inglaterra) de al menos 12 mm de diámetro se identificaron como S. pneumoniae.

Las colonias cuya morfología colonial y tinción de Gram eran sugestivas de M. catarrhalis se
identificaron mediante la prueba de desoxiribonucleasa con agar Dnasa BBL (Becton
Dickinson). Las placas de agar se inocularon por estría y después de 24 horas de incubación a
35° C se agregó H2SO4 al 2%. La presencia de un halo de precipitación alrededor de la estría
permite la identificación de M. catarrhalis.

La identificación de virus respiratorios se realizó mediante la detección de antígenos virales por

la técnica de la inmunofluorescencia (1). Se analizó la presencia de los siguientes virus:
Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Virus Respiratorio Sincicial (VRS) y Adenovirus. Se
emplearon los reactivos de la casa Diagnostics Pasteur y se procedió de acuerdo con las
instrucciones del fabricante.
 
 
Resultados

De las 404 muestras respiratorias estudiadas, 120 (29,7%) muestras fueron recibidas en la
División de Microbiología y 284 (70,3%) muestras fueron recibidas en la División de
Inmunología.

En el cuadro 1 se muestran los diferentes tipos de muestras analizadas de acuerdo con el lugar
en donde se solicitó el estudio.

CUADRO 1
Tipos de muestras de tracto respiratorio según
División de Laboratorio Clínico.
1 marzo-31 octubre 1997. HNN.
 
Tipo de muestra Microbiología  Inmunología
Numero  Porcentaje Número  Porcentaje
Aspirado nasofaríngeo   1   0,8 191 67,3
Aspirado traqueal  77 64,2     0      0
Bronquial*  31 25,9   32 11,3
Lavado nasal   0      0   61 21,5
Líquido pleural   7   5,9     0      0
Esputo   4   3,3     0      0
TOTAL 120   100 284  100
 
*Incluye lavado broncoalveolar, aspirado y lavado bronquial

 
 
De las muestras analizadas, 277 (68,6%) presentaron aislamientos positivos por bacterias y
107 (31,4%) muestras fueron negativas por estos agentes. Se aisló e indentificó un total de 368
microorganismos. De las muestras con aislamientos positivos, 81 (67,5%) provenían de
Microbiología y 196 de Inmunología (69,0%). El cuadro 2 presenta la frecuencia de aislamiento
de los diferentes microorganismos. El microorganismo aislado con mayor frecuencia es el S.
aureus con un 17,4%, seguido del S. pneumoniae con 12,5% en las diferentes muestras
respiratorias analizadas.
  
 
CUADRO 2
Micoorganismos aislados de muestra de tracto respiratorio.
1 marzo - 31 octubre, 1997. HNN.
 
Microorganismo Aislamiento Frecuencia (%)
Staphylococcus aureus    64 17,4
Streptococcus pneumoniae    46 12,5
Klebsiella pneumoniae    38 10,3
Pseudomonas aeruginosa    32 8,7
Escherichia coli    30 8,1
Staphylococcus coagulasa negativo    26 7,0
Moraxella catarrhalis    22 6,0
Serratia marcescens    21 5,7
Streptococcus pyogenes    20 5,4
Enterobacter cloacae    18 4,9
Acinetobacter calcoaceticus biogrupo anitratus    9 2,4
Stenotrophomonas maltophilia    7 1,9
Candida albicans    5 1,3
Haemophylus influenzae tipo B    5 1,3
Enterococcus faecalis    4 1,1
Streptococcus beta hemolítico    3 0,8
Otros    18 4,9
TOTAL 368 100
 
 

Es importante señalar que tanto en las muestras de lavado nasal como de aspirado
nasofaríngeo la presencia de Staphylococcus sp. coagulasa negativos, Streptococcus alfa
hemolíticos y Neisseria sp. fue considerada como contaminante y no fueron tomados en cuenta
para este estudio.

El cuadro 3 presenta los microorganismos aislados con mayor frecuencia según el tipo de
muestra analizado.

CUADRO 3
Frecuencia de microorganismos más frecuentes según tipo de muestra.
1 marzo - 31 octubre, 1997. HNN.
 
Microorganismo   Tipo de muestra TOTAL
  Nasofaríngeo Nasal Traqueal Bronquial Pleural Esputo  
S. aureus   42 8 1 11 2 0 64
S.pneumoniae   32 7 0 6 1 0 46
K. Pneumonaie   17 3 13 5 0 0 38
P. aeruginosa   5 2 16 8 0 1 32
E. coli   18 4 5 3 0 0 30
SCN*   - - 14 11 0 1 26
M. catarrhalis 15 6 0 1 0 0 22
TOTAL 129 30 49 45 3 2 258
 
* SCN: Staphylococcus coagulasa negativo
 

Del cuadro anterior se obtiene que S. aureus y el S. pneumoniae se aislan con mayor
frecuencia en muestras de aspirado nasofaríngeo en pacientes pediátricos. Estas bacterias se
aíslan con mayor frecuencia como patógeno único y representan también la asociación
bacteriana más frecuente (datos no mostrados).
De las 404 muestras de este estudio 332 fueron estudiadas por la presencia de virus
respiratorios. El Cuadro 4 muestra los resultados obtenidos de los estudios virológicos de estas
muestras.

 
 
CUADRO 4
Detección de virus respiratorios en muestras pediátricas.
1 marzo - 31 octubre, 1997. HNN.
 
Resultado Número de casos Frecuencia
n= 332 %
Negativo    192 57,8
Virus respiratorio sincicial    111 33,4
Adenovirus    15 4,5
Virus Influenza A    10 3,0
Virus Influenza B    2 0,6
Virus Parainfluenza 2 0,6
 

Del cuadro 4 se observa que 57,8% de las muestras analizadas por virus respiratorios son
negativos y en un 42% de los pacientes se identificaron virus respiratorios. Esto contrasta con
el 61% de las muestras positivas por bacterias. El virus presente con mayor frecuencia en esta
población es el virus respiratorio sincicial, (VRS) en 33,4%.

Cuando se analizan los resultados obtenidos del estudio de las dos etiologías (bacteriana y
viral) se obtiene que en 17,4% de los casos se identificó un virus respiratorio como única
etiología, mientras que en 35% de las muestras se identificaron sólo bacterias. La presencia de
infección mixta (bacterias y virus) se observó en 24,7% de los casos estudiados. La asociación
virus / bacteria más frecuente fue VRS junto con S. pneumoniae en 26 casos y VRS con S.
aureus en 24 casos. Es igualmente importante señalar que sólo 22% de las muestras fue
negativa para ambas etiologías.

El cuadro 5 presenta la frecuencia de los diferentes cuadros clínicos en la población pediátrica

estudiada

 
CUADRO 5
Frecuencia de cuadros clínicos.
1 marzo - 31 octubre 1997. HNN.
 
Diagnóstico Número de casos Frecuencia
n= 404 %
Neumonía    134 33,1
Insuficiencia respiratoria    82 20,3
Bronquiolitis    44 10,9
Leucemia    19 4,7
Sepsis    15 3,7
Membrana hialina    13 3,2
Otros 97 24,0
 
T2:Papel de la flora intestinal en la salud y en la
enfermedad

Role of intestinal flora in health and disease

 

F. Guarner

Unidad de Investigación de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Vall d'Hebron.

Barcelona. España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El término "microflora" o "microbiota" intestinal hace referencia al ecosistema

microbiano que coloniza el tracto gastrointestinal. Los instrumentos de biología
molecular desarrollados recientemente sugieren que todavía se ha de describir una
parte sustancial de las comunidades bacterianas del intestino humano. No obstante,
están bien documentados la relevancia y el impacto de las bacterias residentes en
la fisiología y la patología del huésped. Las principales funciones de la microflora
intestinal incluyen (1) actividades metabólicas que se traducen en recuperación de
energía y nutrientes, y (2) protección del huésped frente a invasión por
microorganismos extraños. Las bacterias intestinales desempeñan un papel esencial
en el desarrollo y la homeostasis del sistema inmunitario. Los folículos linfoides de
la mucosa intestinal son áreas principales para la inducción y la regulación del
sistema inmune. Por otra parte, se dispone de evidencias que implican a la
microbiota intestinal en ciertos procesos patológicos, incluyendo el fallo multi-
orgánico, el cáncer de colon y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Palabras clave: Microflora. Microbiota. Flora intestinal.

ABSTRACT

The terms intestinal "microflora" or "microbiota" refer to the microbial ecosystem

colonizing the gastrointestinal tract. Recently developed molecular biology
instruments suggest that a substantial part of bacterial communities within the
human gut still have to be described. The relevance and impact of resident bacteria
on the host physiology and pathology are, however, well documented. The main
functions of intestinal microflora include (1) metabolic activities translating into
energy and nutrients uptake, and (2) host protection against invasion by foreign
microorganisms. Intestinal bacteria play an essential role in the development and
homeostasis of the immune system. Lymphoid follicles within the intestinal mucosa
are the main areas for immune system induction and regulation. On the other
hand, there is evidence implicating intestinal microbiota in certain pathological
processes including multi-organ failure, colon cancer, and inflammatory bowel
disease.

Key words: Microflora. Microbiota. Intestinal flora.

Introducción

El tracto gastrointestinal constituye la principal superficie de intercambio y

comunicación entre el medio externo y el medio interno. En el individuo adulto la
mucosa gastrointestinal alcanza una superficie de 300 a 400 metros cuadrados
(considerando la superficie total, con las vellosidades desplegadas), y está dotada
de estructuras y funciones (sensores, receptores, glándulas, secreciones, actividad
mecánica, etc.) específicamente adaptadas al reconocimiento analítico y bioquímico
de las sustancias que transitan por el tubo digestivo. Como resultado de la
actividad del tracto gastrointestinal, el individuo obtiene dos importantes
beneficios: nutrición, por la digestión y absorción de nutrientes; y también defensa,
por reconocimiento de elementos foráneos y desarrollo de sistemas de prevención y
rechazo de posibles agresiones desde el mundo exterior.

En años recientes se han adquirido suficientes conocimientos para poder afirmar

con rotundidad que ambas funciones dependen no sólo de las estructuras propias
del tubo digestivo (barrera mucosa, glándulas secretoras, sistema inmune de las
mucosas) sino también de la presencia y actividad de las comunidades microbianas
que colonizan el intestino1. La microflora intestinal es un órgano más,
perfectamente integrado en la fisiología del individuo2. Los dos elementos
funcionales (tubo digestivo y microflora) son interdependientes y su equilibrio
condiciona la homeostasis del individuo dentro de su entorno ambiental.

Ecología Intestinal

El intestino humano es el hábitat natural de una población numerosa, diversa y

dinámica de microorganismos, principalmente bacterias, que se han adaptado a la
vida en las superficies mucosas o en la luz del intestino3,4. El término "microflora" o
"microbiota" hace referencia a la comunidad de microorganismos vivos reunidos en
un nicho ecológico determinado. El ecosistema microbiano del intestino incluye
especies nativas que colonizan permanentemente el tracto gastrointestinal y una
serie variable de microorganismos vivos que transitan temporalmente por el tubo
digestivo4. Las bacterias nativas se adquieren al nacer y durante el primer año de
vida, mientras que las bacterias en tránsito se ingieren continuamente a través
alimentos, bebidas, etc.

La población microbiana del intestino humano incluye unos 100 billones de

bacterias de unas 500 a 1.000 especies distintas5,6. El estómago y el duodeno
albergan un reducido número de microorganismos que se adhieren a la superficie
mucosa o en tránsito, típicamente menos de 103 células bacterianas por g de
contenido. Las secreciones ácidas, biliares y pancreáticas destruyen la mayor parte
de microorganismos ingeridos, y la actividad motora propulsiva impide una
colonización estable de la luz. El número de bacterias a lo largo del yeyuno y el
íleon aumenta progresivamente, desde alrededor de 104 en el yeyuno hasta
107 unidades formadoras de colonias por g de contenido en el extremo ileal, con un
predominio de aerobios Gram negativos y algunos anaerobios obligados. En
comparación, el intestino grueso está densamente poblado de anaerobios y los
recuentos de bacterias alcanzan densidades de alrededor de 1011 unidades
formadoras de colonias por g de contenido luminal (concentraciones 10.000 veces
mayores que en la luz ileal). En el colon el tiempo de tránsito es lento lo que brinda
a los microorganismos la oportunidad de proliferar fermentando los sustratos
disponibles derivados de la dieta o de las secreciones endógenas.

El análisis bacteriológico convencional de la flora fecal por aislamiento de bacterias

en medios de crecimiento selectivo demuestra que las bacterias anaeróbicas
estrictas superan en número a las anaeróbicas por un factor de 100 a 1.000. Los
géneros predominantes
son Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Clostridium, Lactobacillus, Fusobact
erium y diversos cocos grampositivos anaeróbicos. No obstante, más del 50% de
las células bacterianas observadas mediante examen microscópico de muestras
fecales no puede crecer en medios de cultivo7, y por tanto la información que han
proporcionada los estudios de microbiología clásica es muy limitada. Se han
establecido técnicas de biología molecular para caracterizar las bacterias no
cultivables y en la actualidad se están identificando cepas no conocidas
previamente7,8. Estas técnicas muestran diferencias en las especies predominantes
entre el tercio proximal y distal del colon, y entre las comunidades mucosa y fecal9.

La gran biodiversidad de especies dentro del ecosistema intestinal facilita la vida y

el desarrollo del conjunto, que incluye no sólo a las comunidades bacterianas sino
también al anfitrión humano. Los mamíferos criados bajo condiciones estrictas de
asepsia, no adquieren su flora natural y tienen un desarrollo anormal: hay
deficiencias en el aparato digestivo (pared intestinal atrófica y motilidad alterada),
metabolismo de bajo grado (corazón, pulmones e hígado de bajo peso, con gasto
cardíaco bajo, baja temperatura corporal y cifras elevadas de colesterol en sangre),
y sistema inmune inmaduro (niveles bajos de inmunoglobulinas, sistema linfático
atrófico, etc.). Se habla de simbiosis cuando la relación entre dos o más especies
vivas conlleva beneficios para al menos una de ellas sin que exista perjuicio para
ninguna de las otras10. La relación del anfitrión con su flora es de simbiosis: el
anfitrión proporciona hábitat y nutrición, y la microbiota contribuye de modo
importante a la fisiología del anfitrión.

Funciones de la Microbiota

Los estudios con colonización intestinal controlada han permitido identificar tres
funciones primarias de la microflora intestinal: (a) funciones de nutrición y
metabolismo, como resultado de la actividad bioquímica de la flora, que incluyen
recuperación de energía en forma de ácidos grasos de cadena corta, producción de
vitaminas y efectos favorables sobre la absorción de calcio y hierro en el colon; (b)
funciones de protección, previniendo la invasión de agentes infecciosos o el
sobrecrecimiento de especies residentes con potencial patógeno, y (c) funciones
tróficas sobre la proliferación y diferenciación del epitelio intestinal, y sobre el
desarrollo y modulación del sistema inmune4.

Funciones Metabólicas

La flora entérica metaboliza los sustratos o residuos dietéticos no digeribles, el

moco endógeno y los detritus celulares. La diversidad de genes en la comunidad
microbiana (microbioma) proporciona una gran variedad de enzimas y vías
bioquímicas distintas de los recursos propios del anfitrión11. La fermentación de
hidratos de carbono no digeribles por el anfitrión tiene lugar fundamentalmente en
ciego y colon derecho. Constituye una fuente de energía importante para la
proliferación bacteriana, y además produce ácidos grasos de cadena corta que el
anfitrión puede absorber. Esto se traduce en recuperación de energía de la dieta y
favorece la absorción de iones (Ca, Mg, Fe) en el ciego. Las funciones metabólicas
también incluyen la producción de vitaminas (K, B12, biotina, ácido fólico y
pantoténico) y la síntesis de aminoácidos a partir del amoníaco o la urea12. El
metabolismo anaeróbico de los péptidos y proteínas (putrefacción) se produce en
segmentos más distales del colon, y también es fuente de ácidos grasos de cadena
corta, pero, al mismo tiempo, genera una serie de sustancias potencialmente
tóxicas incluyendo amoníaco, aminas, fenoles, tioles e indoles13,14.

Funciones de Protección

La función defensiva de la microflora incluye el efecto "barrera", por el que las

bacterias que ocupan un espacio o nicho ecológico impiden la implantación de
bacterias extrañas al ecosistema. Además, la microbiota propia impide el
sobrecrecimiento de bacterias oportunistas que están presentes en el intestino pero
con proliferación restringida. El equilibrio entre las especies bacterianas residentes
confiere estabilidad al conjunto de la población microbiana. El efecto de barrera se
debe a la capacidad de ciertas bacterias para segregar sustancias antimicrobianas
(bacteriocinas), que inhiben la proliferación de otras bacterias, y también a la
competición entre bacterias por los recursos del sistema, ya sea nutrientes o
espacios ecológicos15,16.

Funciones Tróficas

Las bacterias intestinales pueden controlar la proliferación y diferenciación de las

células epiteliales17. En las criptas colónicas de animales criados en condiciones de
estricta asepsia se observa una disminución del "turn-over" de células epiteliales en
comparación con animales control colonizados por flora convencional. La
diferenciación celular en el epitelio está sumamente influida por la interacción con
los microorganismos residentes como se demuestra por la expresión de una
diversidad de genes en los animales mono-asociados a cepas bacterianas
específicas10. Las bacterias también desempeñan un papel esencial en el desarrollo
del sistema inmunitario. Los animales criados en condiciones de asepsia estricta
muestran baja concentración de células linfoides en la mucosa del intestino
delgado, la estructura de los folículos linfoides está atrofiada y la concentración de
inmunoglobulinas circulantes es anormalmente baja. Inmediatamente después de la
exposición a flora convencional, aumenta el número de linfocitos de la mucosa, los
centros germinales crecen en número y tamaño, apareciendo rápidamente en los
folículos linfoides y la lámina propia células productoras de inmunoglobulinas18,19.
Paralelamente, se observa un aumento de la concentración sérica de
inmunoglobulinas.

Microbiota Intestinal y Sistema Inmune

El tracto gastrointestinal constituye una interfase muy sensible para el contacto y

comunicación entre el individuo y el medio externo. Para la perfecta homeostasis, el
sistema tiene que distinguir claramente entre patógenos o patógenos potenciales,
de un lado, y microbios comensales en simbiosis con el anfitrión, de otro. En el
primer caso, el organismo debe dotarse de elementos de defensa adecuados,
mientras que en el segundo caso, el anfitrión tiene que saber tolerar para obtener
el beneficio de la simbiosis. Las interacciones entre los microorganismos, el epitelio
y los tejidos linfoides intestinales son múltiples, diversas en sus características y
continuas, de modo que remodelan constantemente los mecanismos locales y
sistémicos de la inmunidad adaptándolos al ambiente microbiano20.

La célula epitelial juega un papel muy importante en la logística del sistema

inmune. Su posición en primera línea y en contacto con la luz intestinal es crucial
para el reconocimiento inicial de moléculas foráneas y para la generación de
señales que se transmiten a las células inmunocompetentes del tejido subyacente.
La activación de los mecanismos de defensa depende en primer lugar del
reconocimiento rápido de riesgo a través de receptores innatos o pre-formados que
detectan componentes estructurales comunes a bacterias o virus, pero ausentes en
la célula eucariota. Esto se realiza en el medio extracelular mediante los Toll-like-
receptors (TLR) de la membrana, y en el medio intracelular mediante las proteínas
tipo NOD del citosol21. La activación de estos sensores por invasión bacteriana
genera inmediatamente señales que convergen en la migración de factores de
transcripción (NF-kappaB y otros) al núcleo celular, donde activan la expresión de
genes responsables de la síntesis de proteínas proinflamatorias22, básicamente
citoquinas y enzimas inducibles con capacidad para generar mediadores
inflamatorios. De este modo, las células epiteliales emiten señales con capacidad de
atraer y activar leucocitos, aumentar el flujo sanguíneo, incrementar la
permeabilidad capilar, etc. Los enterocitos pueden actuar como células
presentadoras de antígenos, sugiriendo que su rol no se limita a la defensa innata
sino que también participan en el escalón inicial de las respuestas de tipo adquirido
(expansión de clones linfocitarios específicos y generación de anticuerpos)23.

El sistema inmune de las mucosas cuenta con tres compartimentos diferenciables

anatómicamente: estructuras organizadas (placas de Peyer y folículos linfoides),
lámina propia y epitelio superficial23. Las estructuras organizadas son lugares de
inducción, mientras que la lamina propia y el compartimiento epitelial contienen
células maduras y efectoras. Las estructuras organizadas están cubiertas por
epitelio especializado (células M, de morfología característica), que transporta
micro-organismos o estructuras antigénicas desde la luz hasta el tejido linfoide
subyacente. La inducción de respuestas inmunes de tipo adquirido es un fenómeno
que tiene lugar principalmente en las estructuras foliculares de la mucosa intestinal.
Los antígenos procesados se presentan a linfocitos T en estado "naïve", y se activa
la expansión de los clones más afines al antígeno. La expansión clonal de células T
da lugar a linfocitos "helper" (células Th) de distinto fenotipo: Th1, Th2 o T
reguladoras (Th3, Tr1 o células CD4-CD25). Las células T reguladores juegan un
papel central en inmunotolerancia porque segregan citoquinas reguladoras, de
carácter antiinflamatorio (IL-10, TGF-beta), en respuesta a antígenos que se
reconocen como "comensales" y no patógenos24,25. En condiciones normales, la
mucosa intestinal contiene pocas células T activadas de fenotipo Th1, y predominan
las células T reguladoras. Este contexto de inmunotolerancia permite la exposición
continua a una carga antigénica abrumadora (bacterias de la flora, comida), sin que
por ello se desencadenen reacciones inflamatorias que lesionarían al tejido
intestinal propio (fig. 1).

La interacción con el mundo microbiano en la luz intestinal parece ser un

mecanismo primario en la conformación del estado de inmunotolerancia activa
mediado por células T reguladoras25. Algunas anomalías en el desarrollo del sistema
inmune podrían deberse a defectos en la interacción de la microbiota con los
compartimientos inmuno-competentes de la mucosa. De acuerdo con la hipótesis
de la higiene, en las sociedades occidentalizadas la incidencia cada vez mayor de
atopias (eczema, asma, rinitis, alergias), enfermedad inflamatoria intestinal y
trastornos autoinmunes (esclerosis múltiple, diabetes tipo I) podría explicarse por
una disminución de la carga microbiana en los primeros meses de vida. Hay
evidencias que sugieren que la exposición a microorganismos no patógenos,
incluyendo helmintos, transmitidos por los alimentos y por vía orofecal ejerce un
impacto homeostático26.
 
T3:Rol de la microbiota gastrointestinal en la
regulación de la respuesta inmune

The role of gut microbiota in the regulation of the immune

response

Pedro Alarcón1,a, Margarita González1,b, Érica Castro2,c,d

1
Departamento de Bioquímica Clínica e Inmunología, Facultad de Farmacia,
Universidad de Concepción.
2
Instituto de Políticas Públicas en Salud (IPSUSS), Universidad San Sebastián,
Concepción.
a
Bioquímico. Candidato a Magíster.
b
Bioquímica. Magíster en Inmunología.
d
Matrona. Doctora en Microbiología.

Los humanos vivimos en asociación con un amplio número de microorganismos

presentes en la piel, la boca, el sistema genitourinario femenino y el tracto
gastrointestinal, conocidos y descritos como microbiota humana normal, un
concepto que ha evolucionado desde flora comensal hasta microbioma (Tabla 1).
Sin embargo, las mayores concentraciones de organismos comensales se
encuentran en el tracto gastrointestinal, el cual tiene un área aproximada de 400
m2 de superficie, constituyendo la segunda superficie más grande en el cuerpo
después del tracto respiratorio1 y albergando una rica microbiota de
1014 microorganismos bacterianos, con una densidad de la colonización creciente
desde el estómago hasta el colon distal y más de 500 especies bacterianas
diferentes; de estas, se ha podido cultivar in vitro sólo 300-500 especies. Como se
observa en la Tabla 2, estas bacterias tienen funciones importantes en la salud,
tales como estimular el sistema inmune, proteger al huésped ante la invasión de
bacterias y virus2, y mejorar la digestión, especialmente de carbohidratos
complejos3.

Tabla 1. Evolución de la denominación de las comunidades de

microorganismos que habitan
en un sitio anatómico
 Tabla 2. Otras funciones de la microbiota

La microbiota gastrointestinal es adquirida rápidamente después del nacimiento,

siendo relativamente estable durante la vida y esencial para la homeostasis
humana. En el parto, el recién nacido deja el ambiente intrauterino libre de
gérmenes y entra en uno extrauterino altamente contaminado; es en las primeras
horas después del nacimiento donde tiene lugar el proceso de colonización
intestinal. Una gran variedad de factores influye en el proceso de colonización
inicial, tales como la edad gestacional, el tipo de parto, la alimentación neonatal y
factores genéticos. La microbiota materna constituye una fuente predominante de
la colonización inicial. Las primeras bacterias en colonizar el colon neonatal son
cepas de Escherichia coli y diversas especies de Enterococcus, junto con anaerobios
estrictos. En los bebés alimentados con leche materna, las especies
de Bifidobacterium predominan, mientras que los neonatos alimentados con
fórmula son colonizados por especies de Bacteroides y sólo unos
pocos Bifidobacterium sp4. Cuando la microbiota intestinal se está desarrollando, la
interacción de ésta con el huésped resulta en la evolución de un sistema inmune
intestinal único y distinto. El desafío que enfrenta el sistema inmune de la mucosa
del huésped es discriminar entre patógenos y organismos benignos mediante la
estimulación protectora de la inmunidad, sin generar una respuesta inflamatoria
excesiva que pudiera alterar la integridad de la mucosa gastrointestinal5.

El concepto de interacción sinérgica entre el epitelio intestinal y el sistema inmune

fue recientemente expandido para incluir la microbiota, la que es ahora considerada
como el tercer factor indispensable para una correcta función gastrointestinal6. Su
capacidad de modular el sistema inmunológico es motivo de investigación, como así
también la interacción directa entre estas bacterias y el epitelio gastrointestinal, ya
que tendrá un efecto a nivel celular con impacto sistémico. Así, se ha demostrado
que distintas bacterias del sistema gastrointestinal con potencial colonizador, in
vitro, también son capaces de estimular líneas celulares intestinales, generando un
perfil de citoquinas característico7.

Está claramente definido que las bacterias de la microbiota intestinal, en su

correcta homeostasis, favorecen el estado de salud del humano. Sin embargo, aun
con vasta información no está del todo claro el impacto de la interacción de la
microbiota gastrointestinal con el sistema inmune y con el propio epitelio en la
regulación de la respuesta inmune sistémica.
El epitelio intestinal

El epitelio intestinal se compone de una sola capa densa de enterocitos a lo largo de

las vellosidades de la cripta y se caracteriza por uniones intercelulares estrechas. La
arquitectura especial del epitelio intestinal consiste en moléculas altamente
específicas sobre la superficie de los enterocitos, las cuales permiten el control y la
toma de sustratos para ser absorbidos, manteniendo al mismo tiempo una barrera
intacta frente a los impactos antigénicos8. La importancia primordial de la función
de barrera del epitelio queda en evidencia en el desarrollo espontáneo de colitis en
ratones que expresan una mutante dominante de N-cadherina, asociada con la
interrupción de las uniones estrechas entre enterocitos que le confieren esta
función9. Por lo tanto, un requisito previo para una simbiosis homeostática entre la
microbiota intestinal y el huésped es una barrera epitelial intestinal completamente
funcional; además, es importante considerar la barrera del epitelio intestinal como
un sistema altamente dinámico, y no simplemente como una estructura estática y
mecánica. La barrera epitelial es un sistema biológico físico-químico complejo y se
compone de un epitelio intestinal apretado, cubierto por una mucosa compuesta de
glucoproteínas de mucina, defensinas y otros péptidos antibacterianos o de
reparación. También contiene altas concentraciones de IgA secretora4.

IgA mantiene la interacción intestinal con la microbiota

La inmunoglobulina A secretora (S-IgA), producida por las células plasmáticas

ubicadas en las placas de Peyer y en la lámina propia, favorece tanto el
mantenimiento de las bacterias comensales como la neutralización de patógenos
invasores a través de múltiples mecanismos10. Uno de estos mecanismos es el
bloqueo específico de determinados epítopes bacterianos mediante la unión de S-
IgA al antígeno por la región variable, lo que previene la adhesión de bacterias
comensales a las superficies apical epitelial y evita el sobrecrecimiento.
Adicionalmente, S-IgA limita la movilidad microbiana de bacterias patógenas
mediante la unión a flagelina. Además de neutralizar patógenos en el lumen
intestinal, S-IgA puede interceptar bacterias intracelulares y toxinas dentro de las
células intestinales11. Cabe destacar que S-IgA realiza sus funciones de protección
sin necesidad de activar el complemento, impidiendo así el daño inflamatorio a la
barrera epitelial.

S-IgA forma complejos con bacterias comensales que están en el lumen, y puede
volver a la zona subepitelial mediante un receptor especializado en las células con
micropliegues (células M)12; también presenta selectivamente los componentes
bacterianos a células dendríticas con fenotipo CD11c+CD11b+CD8-, las cuales
inducen la producción de interleuquina-10 (IL-10) que contribuye al cambio de
clase de la inmunoglobulina a IgA. Este proceso es de vital importancia en el
establecimiento de un constante monitoreo de S-IgA a especies comensales,
asegurando una comunicación efectiva entre la microbiota y el sistema inmune.
Esta presentación selectiva de especies comensales induce un ambiente
tolerogénico hacia la microbiota.

Por lo tanto, la S-IgA comunica el contenido luminal a la lámina propia mediante el

muestreo de bacterias comensales y su presentación a células dendríticas
tolerogénicas, que podrían inducir el cambio de clase a IgA mediante un receptor
especializado ubicado en células M. Las principales células T colaboradoras
implicadas en la producción de IgA y supervivencia de células B IgA+ en la lámina
propia son células T reguladoras Foxp3+.

En resumen, el sistema de IgA es multifacético y actúa para mantener un ambiente

antiinflamatorio, compartimentando las respuestas microbianas en el sistema
inmune de la mucosa intestinal e induciendo tolerancia hacia la microbiota intestinal
normal13.

Funciones efectoras de células B IgA+

Otra función atribuible a los anticuerpos de clase IgA producidos por las células B
fue dilucidada por el hallazgo de un subconjunto de células plasmáticas IgA+ en la
lámina propia. Estas células expresan la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS, un
factor anti-microbiano) y el factor de necrosis tumoral- (TNF-). Curiosamente, la
producción de iNOS por parte de este subconjunto de células B IgA+ es dependiente
de la colonización microbiana. Los ratones que crecen en un ambiente libre de
gérmenes presentan una completa deficiencia de este subgrupo celular; al ser
colonizados con un número limitado de microbiota, la expresión de iNOS en las
células plasmáticas IgA+ es restaurada14. Además, los ratones deficientes en células
plasmáticas IgA+ iNOS+TNF-+ tienen una producción disminuida de IgA, siendo
incapaces de mantener una respuesta inmune clara frente a la infección
por Citrobacter rodentium. Estos datos establecen una nueva función efectora de
las células plasmáticas IgA+ en la producción de factores antimicrobianos in vivo,
ampliando aún más el rol de las células B IgA+ en el mantenimiento de la
homeostasis intestinal y la respuesta específica de la microbiota, mediante la
limitación de la absorción de antígenos15.

Células dendríticas y su interacción con la microbiota

Las células dendríticas migran desde la lámina propia de los órganos linfoides
secundarios para regular la inmunidad intestinal; también tienen un papel clave en
el mantenimiento de IgA luminal y en la inducción del desarrollo de las células T
reguladoras16. Además, las células dendríticas muestrean constantemente el
microambiente intestinal para mantener el equilibrio y la tolerancia inmunológica a
antígenos inocuos durante la respuesta inmune frente a patógenos. Dependiendo
de cuáles sean los componentes de la cepa bacteriana, las células dendríticas serán
estimuladas, conduciendo a una respuesta mediada por la secreción de IL-12 y de
una respuesta tipo Th1, o por la secreción de IL-10 y una respuesta tipo Th217.

Está descrito que las células mieloides derivadas de monocitos expresan el receptor
de quimioquina CX3CR1, el cual promueve la formación de dendritas
transepiteliales para el muestreo de la microbiota luminal18. Una subpoblación de
células (CX3CR1þ) fue propuesta como no migratoria, porque no migró a los
ganglios linfáticos mesentéricos tras la estimulación de TLR7 y es una relativamente
pobre presentadora de antígeno en cultivo in vitro, en comparación con las células
dendríticas de la lámina propia19. Por lo tanto, estas células derivadas de monocitos
han sido clasificadas como células dendríticas, y en otros estudios se sugiere que
estas células pueden, en algunas circunstancias, migrar a los ganglios linfáticos
mesentéricos y promover la inducción de células inmunes e inmunoglobulinas20.

Se ha demostrado que células dendríticas derivadas de placas de Peyer y del bazo

presentan respuestas distintas frente a la estimulación con un agente mimético
microbiano (SAC) y CD40L, liberando IL-10 e IL-12 de manera distinta, única y
cuantificada, lo que da cuenta de la especificidad de las células dendríticas al
responder a estímulos, expresada en la liberación de citoquinas21.

Todo esto demuestra que la composición de la microbiota ayuda a mantener la

homeostasis inmunológica22. Un quiebre en esta alianza homeostática genera la
posterior patología, que incluso puede llevar al desarrollo de células con carácter
tumoral23; por esto, se ha postulado que la microbiota podría ser un órgano más del
organismo humano24.
El sistema inmune intestinal ha utilizado diversas estrategias para responder al
entorno microbiano de una manera que beneficie a la salud del huésped. Estas
estrategias son varias, multifuncionales e interconectadas, y funcionan de una
manera específica para evitar el daño epitelial causado por el sistema inmune
alterado25. Por lo tanto, debe existir un equilibrio armónico entre la microbiota y el
epitelio, evidenciado en la homeostasis y un estado de salud beneficioso en el
huésped.

Los efectos y mecanismos deducidos de la interacción entre la microbiota, el

epitelio y el sistema inmunológico han sido descubiertos en la investigación in
vitro,en modelos animales y en estudios a nivel de poblaciones. A pesar de la vasta
información y las investigaciones realizadas, no queda del todo claro cómo la
microbiota es capaz de participar en este ambiente que interactúa ampliamente con
el exterior del organismo humano, dado que, por medio de la dieta, ingresan
diversos antígenos dietarios, patógenos, e incluso productos bacterianos como
toxinas y medicamentos, que podrían afectar al epitelio. Lo que está claro es que la
microbiota intestinal participa en mantener la homeostasis y el estado de salud del
huésped26.

Sí se puede establecer un cuadro general, comenzando con la S-IgA, la cual

participa manteniendo a la microbiota intestinal en cantidades adecuadas para
generar la respuesta tolerógenica o antigénica, y colaborando en la presentación
antigénica. Esto aún está en discusión, pues se ha descrito que pueden volver
mediante receptores especializados ubicados en la célula M13.

También se ha comprobado que la interacción de las células dendríticas con el

medio puede desviar la respuesta inmunológica a Th1, Th2 o Treg, las cuales son
respuestas únicas, muy especializadas y diferenciadas entre ellas. Eso demuestra
cuán complejo y especializado es este sistema, capaz de discriminar entre una
respuesta antigénica o tolerógenica21.

Finalmente, se han descrito múltiples mecanismos de interacción beneficiosa entre

la microbiota y el estado de salud del huésped. Esto demuestra cuán esencial es la
microbiota y que el organismo humano no sólo es controlado por células de tipo
eucarionte, sino que requiere también la interacción de bacterias (procariontes)
para la sobrevivencia y estado de salud, todo esto dentro de un cuadro armónico de
cantidades adecuadas de estas bacterias, lo que se debe considerar al momento del
consumo de potenciales colonizadores como los probióticos.

Las últimas investigaciones sugieren que la microbiota intestinal puede ser regulada
con microorganismos beneficiosos, los que pueden establecer un equilibrio
microbiano y prevenir enfermedades al reemplazar a los microorganismos
patógenos. Por esto, los probióticos (según la Organización de las Naciones Unidas
para la Alimentación y la Agricultura [FAO] y la Organización Mundial de la Salud)
son “microorganismos vivos que, administrados en forma adecuada, confieren
beneficios al huésped, que van más allá del efecto nutricional primario”, y serían
unos de los primeros microorganismos que podrían contribuir al balance de la
microbiota intestinal26.

Se ha demostrado que los microorganismos presentes en el sistema gastrointestinal

de personas sanas difieren de los de aquellas personas que presentan alguna
enfermedad; estos microorganismos beneficiosos encontrados en el tracto
gastrointestinal fueron denominados probióticos27,

T4:Artículo de revisión
Infecciones del tracto urinario, inmunidad y vacunación

Urinary tract infections, immunity, and vaccination

Víctor Manuel Luna-Pineda1  2  * 

Sara Ochoa1 

Ariadnna Cruz-Córdova1 

Vicenta Cázares-Domínguez1 

Fernanda Vélez-González1 

Rigoberto Hernández-Castro3 

Juan Xicohtencatl-Cortes1 

1
Laboratorio de Investigación en Bacteriología Intestinal, Hospital Infantil de México
Federico Gómez. México

2
Instituto de Fisiología Celular, Universidad Nacional Autónoma de México. México

3
Departamento de Ecología de Agentes Patógenos, Hospital General Dr. Manuel Gea
González. Ciudad de México, México

Resumen

Las infecciones del tracto urinario (ITU) se consideran como una de las principales
causas de morbilidad en el mundo, y Escherichia coli uropatogénica (UPEC, por sus
siglas en inglés) es el agente causal asociado a estas infecciones. La alta morbilidad
generada por las ITU y la limitación de tratamientos debido al aumento de la
resistencia bacteriana a los diversos antibióticos inducen la búsqueda de nuevas
alternativas contra estas infecciones. El conocimiento que se ha generado acerca de
la respuesta inmunitaria en el tracto urinario (TU) es importante para el desarrollo
de estrategias efectivas en la prevención, el tratamiento y el control de las ITU. Los
avances en las herramientas de biología molecular y bioinformática han permitido
generar proteínas de fusión consideradas como biomoléculas potenciales para el
desarrollo de una vacuna viable contra las ITU. Las adhesinas fimbriales (FimH,
CsgA y PapG) de UPEC son factores de virulencia que contribuyen a la adherencia,
la invasión y la formación de comunidades bacterianas intracelulares. Pocos
estudios in vivo e in vitro han mostrado que las proteínas de fusión promueven una
respuesta inmunitaria eficiente y de protección contra las ITU causadas por UPEC.
Adicionalmente, la vía de inmunización intranasal con moléculas inmunogénicas ha
generado una respuesta en la mucosa del TU en comparación contra otras vías de
inmunización. El objetivo de esta revisión fue proponer un diseño de vacuna contra
las ITU causadas por UPEC, describiendo el panorama general de la infección, el
mecanismo de patogenicidad de la bacteria y la respuesta inmunitaria del huésped.

Palabras Clave: Escherichia coli uropatogénica; Adhesina fimbrial; Proteínas de

fusión; Infecciones del tracto urinario; Interleucina

Abstract
Urinary tract infections (UTI) are considered one of the main causes of morbidity
worldwide, and uropathogenic Escherichia coli (UPEC) is the etiological agent
associated with these infections. The high morbidity produced by the UTI and the
limitation of antibiotic treatments promotes the search for new alternatives against
these infections. The knowledge that has been generated regarding the immune
response in the urinary tract is important for the development of effective
strategies in the UTI prevention, treatment, and control. Molecular biology and
bioinformatic tools have allowed the construction of fusion proteins as biomolecules
for the development of a viable vaccine against UTI. The fimbrial adhesins (FimH,
CsgA, and PapG) of UPEC are virulence factors that contribute to the adhesion,
invasion, and formation of intracellular bacterial communities. The generation of
recombinant proteins from fimbrial adhesins as a single molecule is obtained by
fusion technology. A few in vivo and in vitro studies have shown that fusion
proteins provide an efficient immune response and protection against UTI produced
by UPEC. Intranasal immunization of immunogenic molecules has generated a
response in the urinary tract mucosa compared with other routes of immunization.
The objective of this review was to propose a vaccine designed against UTI caused
by UPEC, describing the general scenario of the infection, the mechanism of
pathogenicity of bacteria, and the immune response of the host.

Key Words: Uropathogenic Escherichia coli; Fimbrial adhesion; Fusion proteins;

Urinary tract infections; Interleukin.

Infecciones del tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son causadas principalmente por patógenos
de origen intestinal que contaminan la uretra y ascienden hasta la vejiga.
Adicionalmente, algunos factores propios de la bacteria o del hospedero favorecen
la colonización del riñón, donde el uropatógeno asciende a través de los uréteres1.
Las ITU pueden ser adquiridas en la comunidad y en los hospitales, y están
asociadas con elevadas tasas de morbilidad en todo el mundo2. Estas ITU son
clasificadas de acuerdo con el sitio de infección: orina (bacteriuria asintomática),
vejiga (cistitis), riñón (pielonefritis) y sangre (bacteriemia)3. Las ITU también son
caracterizadas con signos y síntomas generales tales como hematuria, piuria,
disuria, frecuencia urinaria, urgencia, fiebre, además de dolor en la espalda baja y
suprapúbico4.

En México, las ITU son un problema de salud pública por su alta morbilidad. Cada
año se registran aproximadamente cuatro millones de casos5. Las poblaciones con
alto riesgo de contraer ITU son los recién nacidos, las niñas en edad preescolar, las
mujeres con actividad sexual y ambos sexos en la edad avanzada1),(2. Las ITU en la
edad reproductiva representan la segunda causa de morbilidad en las mujeres, y en
el embarazo son la causa más frecuente de complicaciones perinatales6. En el año
2016 se reportaron 3,149,091 de casos de ITU en mujeres, de los cuales 1,392,235
fueron en mujeres entre 20 y 44 años de edad6. En el sexo masculino, las ITU
fueron la tercera causa de morbilidad, con 957,875 casos por año. La distribución
está asociada con la edad; sin embargo, esta infección disminuye en los adultos
mayores de 44 años6. Las ITU en la pubertad (15 a 19 años) representan la tercera
causa de morbilidad, con 297,831 casos; en la edad pediátrica (< 15 años) causan
360,220 casos6. La prevalencia de las ITU en menores de un año es de 20,300
casos por año; adicionalmente, la frecuencia de estas infecciones es del 0.4-1.0%
en las niñas, del 0.1% en los niños circuncidados y del 0.7% en los niños no
circuncidados6),(7.

Escherichia coli uropatogénica (UPEC, por sus siglas en inglés) es el agente causal

en más del 80% de las ITU; sin embargo, las infecciones por catéter en los
hospitales se han asociado también con otros géneros, como Staphylococcus,
Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Enterococcus. La secuenciación completa de los
genomas de las cepas clínicas de UPEC -F11, IAI39, UMN026, UTI89, 536, CFT073,
ABU 83972 y VR50- ha mostrado que la adquisición de factores de virulencia ocurre
en islas de patogenicidad, plásmidos y fagos a través de la transferencia horizontal
de genes8. Estos factores de virulencia están localizados en la superficie bacteriana.
Algunos de ellos, que la bacteria utiliza para colonizar el tracto urinario (TU) y para
generar patología clínica, son exportados para anclarse en la membrana externa
(Figura 1)9),(10. El mecanismo de patogenicidad de UPEC inicia con la adherencia a
través de la participación de adhesinas fimbriales (FimH, PapG, SfaS, FocH, CsgA y
DrA) localizadas en la parte distal de diferentes fimbrias (tipo 1, P, S, F1C, curli y
Dr, respectivamente)11),(12. La interacción de las adhesinas con los receptores
(proteínas a-D-manosiladas, glicoesfingolípidos, ácido neuramínico, factor que
acelera el decaimiento [Daf, por sus siglas en inglés] y proteínas de la matriz
extracelular), localizados en las células del TU, activa diferentes vías de
señalización (apoptosis) y contribuye a la colonización de las células del TU13),(14. La
expresión de la a-hemolisina (HlyA, por sus siglas en inglés), la toxina
autotransportadora secretada (Sat, por sus siglas en inglés) y el factor necrotizante
citotóxico (CNF-1, por sus siglas en inglés) contribuye al aumento de la capacidad
citotóxica en el TU10. La presencia de sistemas de captación de hierro
(yersiniabactina y aerobactina) es necesaria para la persistencia y la colonización
de UPEC en una zona anatómica con un bajo aporte de hierro9. La adherencia de
UPEC a las células del TU es un proceso inicial que promueve la invasión para evitar
el flujo de la orina, la actividad de anticuerpos y de proteínas con propiedades
bactericidas, además de la acción de los antibióticos15. La invasión por UPEC ocurre
a través de un mecanismo tipo zipper, un proceso que involucra la membrana
celular del hospedero para envolver a la bacteria mediante la activación de varias
proteínas (tirosina cinasa, fosfoinositol-3 [PI-3] cinasa y la proteína de control de
división celular [Cdc, por sus siglas en inglés]) que promueven complejos entre
componentes del citoesqueleto (como la actina, los microtúbulos y la vinculina)16.
Interesantemente, UPEC es capaz de sobrevivir dentro de los macrófagos, un
evento que contribuye a su diseminación en el TU17. En el citoplasma, UPEC inicia la
formación de estructuras tipo biopelículas, denominadas comunidades bacterianas
intracelulares (CBI), que se encuentran encapsuladas en vesículas fusiformes
RAB27b+ (por las siglas en inglés de proteína relacionada con Ras) y están
asociadas con filamentos intermedios de las células del TU18. La formación de CBI
ocurre en tres etapas: estado temprano (formación), estado intermedio
(maduración) y estado tardío (eflujo y liberación por las células del TU)19. La
interacción del lipopolisacárido (LPS) con el receptor tipo Toll 4 (TLR-4, por sus
siglas en inglés) favorece el aumento de monofosfato cíclico de adenosina (cAMP,
por sus siglas en inglés) y la expulsión de UPEC envueltas en vesículas RAB27b+18),
(20),(21
. La activación de TLR-4 por UPEC (LPS, FimH y PapG) genera un estado
oxidativo intracelular, el cual promueve la filamentación por la inhibición de la
división bacteriana22. El crecimiento de los filamentos de UPEC promueve la lisis
celular del huésped, el eflujo de la bacteria y el inicio de un nuevo ciclo de
infección23),(24. UPEC puede entrar en un estado quiescente por periodos
prolongados en los exosomas, un mecanismo que favorece a la bacteria para pasar
desapercibida por el sistema inmunitario25. El canal 3 tipo mucolínico TRP (TRPML3,
por sus siglas en inglés) se expresa en la superficie del exosoma y puede ser
activado por UPEC, promoviendo la neutralización y la exocitosis de los exosomas
con bacterias en estado quiescente26. La salida de UPEC envuelta en vesículas
fusiformes es probablemente promovida por la fusión con la membrana celular del
uroepitelio utilizando vías alternas, las cuales tienen como finalidad el aumento de
la superficie celular y la distención de la vejiga27. La salida del estado quiescente de
la bacteria favorece el proceso de reinfección del TU por la misma bacteria, lo que
se define como ITU recurrente. Esta recurrencia favorece la presencia de
pielonefritis y urosepsis28. La patogenicidad de UPEC por diferentes mecanismos
promueve la colonización, la persistencia y la recurrencia de la infección, aunque el
huésped también establece una respuesta inmunitaria contra las ITU (Figura 1).

Figura 1 Mecanismo de patogenicidad de Escherichia coli uropatogénica (UPEC) en

el tracto urinario (TU). La principal E. coli extraintestinal es UPEC, la cual puede
colonizar el TU usando factores de virulencia (fimbrias, flagelo, cápsula,
lipopolisacárido [LPS], proteínas autotransportadoras, toxinas y sideróforos). El
mecanismo de patogenicidad se inicia por la adherencia íntima a las células
superficiales del TU (1) activando un proceso de invasión (2), el cual permite a la
bacteria permanecer intracelularmente para formar comunidades bacterianas
intracelulares (3). La interacción de UPEC con la célula promueve un estado de
oxidación intracelular, promoviendo la filamentación de la bacteria y su posterior
eflujo por la lisis de la célula (4). La interacción célula-bacteria estimula un proceso
de apoptosis y el desprendimiento de las células protectoras del TU, como un
mecanismo de defensa en el TU (5). El epitelio intermedio del TU permanece
expuesto y UPEC coloniza nuevamente para un nuevo ciclo de infección (6).
Después de la reinfección, UPEC puede permanecer intracelularmente en estado
quiescente hasta por varios meses (7). El eflujo de UPEC es estimulado por la
misma bacteria o a través de la célula del huésped, saliendo y colonizando el TU.
Por otro lado, la lactoferrina, la uromodulina, los anticuerpos IgA, la catelicidina y
las defensinas son secretados por diversos tipos celulares del huésped para inhibir
la unión de UPEC al TU. El uroepitelio produce IL-6 e IL-8, estimulando la migración
de células de la respuesta inmunitaria, principalmente de neutrófilos (8). La
activación de las células presentadoras del antígeno (APC, por sus siglas en inglés)
por la captación de antígenos asociados a UPEC (9) permite la presentación de
péptidos a las células T y la diferenciación de células B a células plasmáticas (CP)
que producen inmunoglobulinas (10). 

Respuesta inmunitaria en el tracto urinario

La vejiga es una mucosa constituida por tejido estratificado de tres a seis capas
uroteliales, clasificadas en basal (5-10 µm de diámetro), intermedia (20 µm de
diámetro) y de superficie (25-250 µm de diámetro); además, la submucosa
contiene vasos sanguíneos y linfáticos29. Las células presentadoras de antígeno
(APC, por sus siglas en inglés), las células que expresan el complejo principal de
histocompatibilidad (MHC, por sus siglas en inglés) de clase II positivas a la
proteína de diferenciación celular 11c (CD11c+, por sus siglas en inglés), las células
F480+, las células dendríticas (DC, por sus siglas en inglés), los macrófagos y las
células T-ab y -gd, han sido descritas como células residentes del sistema
inmunitario en la mucosa30. Las células del revestimiento del TU son la primera
línea de defensa contra los uropatógenos y se caracterizan principalmente por
secretar proteínas solubles, como la uromodulina. Esta proteína estimula la
liberación de las interleucinas (IL) -1, -6 y -8, siendo las primeras moléculas
detectadas en el TU después de la infección, las cuales generan la maduración de
DC mieloides y la migración de fagocitos a la vejiga y al riñón31),(32. La uromodulina
evita la adherencia de UPEC al TU por la inducción de agregados bacteria-
uromodulina, facilitando la eliminación de la bacteria por el flujo de orina33)-(35.

Los TLR-2, TLR-4, TLR-5 y TLR-11 son receptores para el reconocimiento de

patrones (PRR, por sus siglas en inglés) que son expresados en las células del TU y
son capaces de iniciar una fuerte respuesta inmunitaria proinflamatoria30),(36. La
activación temprana (2 horas posinfección) de PRR en las células del TU por UPEC
favorece la liberación de IL-8, un quimioatrayente que genera la migración de
neutrófilos a la vejiga para el aclaramiento de la bacteria32. Los macrófagos
residentes que no expresan el complejo 6 del antígeno linfocitario (LY6C− locus C1,
por sus siglas en inglés) en la submucosa del TU actúan como células vigía de
uropatógenos; una vez activados, secretan el ligando 1 de la quimiocina motivo C-
X-C (CXCL1, por sus siglas en inglés) y el factor de migración de macrófagos (MIF,
por sus siglas en inglés), que reclutan un mayor número de neutrófilos. Mientras, el
ligando 2 de la quimiocina motivo C-C (CCL2, por sus siglas en inglés) es secretado
por macrófagos LY6C− para su propio reclutamiento37. Por debajo del uroepitelio se
localizan células cebadas (mastocitos), que actúan como inmunomoduladoras
durante las ITU, induciendo la liberación de citocinas proinflamatorias, como el
factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) y la histamina38. De 6 a
12 horas posinfección, los mastocitos producen IL-10, que suprime la respuesta
inmunitaria39. Existen otras células del sistema inmunitario, conocidas como
asesinas naturales (NK, por sus siglas en inglés), DC y T-gd; sin embargo, su
función ha sido poco estudiada en el TU. Modelos in vivo utilizando ratones
deficientes en células NK mostraron que son más susceptibles a la infección por
UPEC, probablemente por la liberación deficiente de TNF40. De manera similar,
ratones deficientes en el receptor de células T-gd son más susceptibles a las ITU
comparados con ratones silvestres, debido a que estas células son fuente de IL-
1741. Las DC identificadas en el TU han mostrado una amplia actividad durante las
ITU, y su contribución en la respuesta inmunitaria aún no se ha definido
específicamente42. La inmunidad adaptativa en la vejiga es limitada; en el riñón, se
ha sugerido que puede generar la producción de anticuerpos específicos contra
UPEC43.

Cepas clínicas de UPEC multirresistentes y extremorresistentes

El aumento de cepas de UPEC multirresistentes (MDR, por sus siglas en inglés) y

extremorresistentes (XDR, por sus siglas en inglés) ha complicado el tratamiento de
las ITU, y ello ha impactado directamente en el costo y en la estancia hospitalaria44.
Se ha descrito la caracterización (perfil de resistencia, integrones y betalactamasas
de espectro extendido [BLEE]) y la tipificación (genes de virulencia y grupos
filogenéticos) de cepas clínicas de UPEC MDR y XDR aisladas de niños con ITU
complicada. Brevemente, las cepas clínicas de UPEC MDR se agruparon dentro del
filogrupo D y se asociaron con la presencia de integrones de clase 1 y 2. Las cepas
de UPEC XDR se agruparon principalmente en el grupo de filogenéticos B2 y
mostraron un fenotipo de BLEE. La distribución de los genes que codifican las
adhesinas fimbriales FimH, CsgA y PapG variante II se identificaron en ambos
grupos de cepas clínicas de UPEC45. Es importante señalar que una disminución
significativa de las ITU requiere la contribución de nuevas vacunas viables que
generen una protección eficiente contra las cepas de UPEC MDR y XDR.

Vacunación

Las vacunas disponibles son dirigidas principalmente a la respuesta inmunitaria

sistémica, debido a la dificultad de estimular la inmunidad de la mucosa46.
Diferentes antígenos de UPEC (antígeno O, FimCH [FimH unida a la chaperona
FimC], PapDG [PapG unida a la chaperona PapD], HlyA e IroN) han sido evaluados