PARA TRABAJADOR

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO

Siniestro: 0007717286 Folio: 00077172860001

1. IDENTIFICACIÓN DE LA DENUNCIA

Fecha de la Denuncia: 16/03/2023 Hora de Presentación: 17:07:52 Hrs.

2. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR

Nombre o Razón Social: CONSTRUCTORA SOCOVESA SANTIAGO SA RUT: 99.558.680-0

Dirección: ELIODORO YAÑEZ 2962 Comuna: PROVIDENCIA
Teléfono: 996412922
Act. Económica: CONSTRUCCIÓN N° Trabajadores: Tipo Empresa:
Si es contratista o subcontratista, señale actividad económica principal:
Propiedad de la Empresa:

3. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombre: CRISTIAN RODRIGO COSME VENEGAS RUT: 14.188.141-8

Sexo: MASCULINO Edad: 41 AÑO(S). Fecha de Nacimiento: 04/11/1981
Dirección Particular: PASAJE EL SUSPIRO 4598 Comuna: LA FLORIDA Teléfono: 975219888
Nacionalidad: CHILENA Pertenece a algún Pueblo Originario: NINGUNO
Profesión/Oficio: OCUPACIONES ELEMENTALES NO CLASIFICADAS BAJO OTROS EPÍGRAFES Tipo de Contrato: PLAZO FIJO
Antigüedad: 01 AÑO(S) - 00 MES(ES) - 16 DIA(S).
Tipo de Ingreso: SALARIO FIJO Categoría Ocupacional: ASALARIADOS

4. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del Accidente: 14/03/2023 Hora del Accidente: 11:10:00 Hrs.

Hora de Entrada: 08:00:00 Hrs. Hora de Salida: 17:30:00 Hrs.
Dirección: CHICUREO 0 Comuna: COLINA

Señale que estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente:
AL MOMENTO DEL ACCIDENTE ESTABA DESARMANDO ANDAMIO

Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio o área):

CHICUREO ALCURA
 PARA TRABAJADOR

Describa ¿Qué paso o como ocurrió el accidente?

AL MOMENTO DEL ACCIDENTE ESTABA DESARMANDO ANDAMIO. LO QUE OCURRIO FUE QUE ACCIDENTALMENTE UNA
DE LAS VIGAS SE SUELTA GOLPEANDO PIE DERECHO, PRESENTA DOLOR EL LUGAR. EL ACCIDENTE OCURRIO CON
VIGA DE ANDAMIO., TIENE TESTIGOS DE SU ACCIDENTE, AVISO A LA EMPRESA, FECHA Y HORA EN QUE AVISO A SU
EMPRESA SOBRE EL ACCIDENTE: 14.03.2023 A LAS 12:00:00

Señale cuál era su trabajo habitual:

ANDAMIERO

Al momento del accidente ¿desarrollaba su trabajo habitual?:

SI

Clasificación del accidente (Articulo 76 Ley 16.744):

OTRO

Tipo de accidente:
ACCIDENTE DE TRABAJO

Si es de trayecto indique el tipo de accidente:

5. MEDIO DE PRUEBA
Parte de carabineros: Testigos: Declaración: Otro:
Detalle medio de prueba:
-

6. IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE

Nombre: CRISTIAN RODRIGO COSME VENEGAS RUT: 14.188.141-8
Teléfono: 975219888 Clasificación del denunciante (ley 16.744): TRABAJADOR

FIRMA DEL DENUNCIANTE

Firma Digital al final del documento.

La simulación de un accidente del trabajo puede ser sancionada y da lugar al cobro de las prestaciones indebidamente obtenidas. Ello conforme a lo
establecido al afecto por el artículo 43 de la ley N° 12.084, el que dispone que "Incurrirán en las penas establecidas en el artículo 210 del Código
Penal, los que hicieren declaraciones falsas en certificados de supervivencia, de estado civil y demás que se exigen para el otorgamiento de beneficios
de previsión."

CENTRO ASISTENCIAL LA FLORIDA / AV. VICUÑA MACKENNA PONIENTE 6903 LA FLORIDA

Denuncia individual de accidente de trabajo (2 páginas)

ACHS

ACEPTA Creado el

er
2023-03-16 17:08:33
Este documento es a re re e a
elo e https://5.dec.cl
de do e o or
o o A9-8000-0274-D56F-5AC2
al e or a o ele r o ara er ar el e ado a al del do e o

cepta

Firmante: 0014188141-8 COSME VENEGAS CRISTIAN RODRIGO

Institución - Rol: PERSONA NATURAL
Fecha de Firma: 2023-03-16 17:08:36.367326
Firma Simple Auditoría Autentia: ACHS-F4G0-YP6V-RX6I
Validado con Cédula Operador: 0014188141-8
2