PARA TRABAJADOR

ORDEN DE REPOSO LEY N° 16.744

Este documento constituye licencia médica para
trabajadores de empresas adheridas a Mutualidades

Fecha de emisión: 18/08/2021

Hora de emisión: 10:51:42
N° Orden de Reposo: 0007077622

1. IDENTIFICACIÓN DEL CASO

Fecha de la DIAT o DIEP: 13/07/2021 Tipo Siniestro: ACCIDENTE DE TRABAJO

Código Único Nacional (CUN): 6529759
Tipo de Denuncia (DIAT/DIEP): DIAT

2. DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social:SERVICIOS INDUSTRIALES LEON LTDA

RUT: 76.509.841-6
Dirección: FUNDO LA LAGUNA 0 Comuna: COELEMU

3. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre: CARLOS ESCOBAR RIQUELME RUT:17.750.662-1 Número de Certificado: 0007077622

Dirección: PASAJE EL NOGAL 145 Comuna: COELEMU
Teléfono: 992697543
Fecha de Presentación: 13/07/2021 Hora Presentación: 14:53:11 Hrs Número Paciente: 1006928512

4. DATOS DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL

Fecha Reposo Laboral:

Desde: 13/07/2021 Hasta:25/08/2021 Número de días: 44
5. IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO

Nombre: SERGIO ALEJANDRO GUERRERO ACUÑA

RUT: 11.439.941-8

Firma Digital al final del documento.

FIRMA PACIENTE

ASOCIACIÓN CHILENA DE SEGURIDAD FIRMA Y TIMBRE

CONSIDERACIONES:

(1) Este certificado muestra los días parciales de reposo (puede no representar la cantidad total de días de reposo que se indicaron al paciente)

(2) Si el paciente está hospitalizado o está cursando un reposo con o sin fecha de término, este periodo de reposo puede ser reducido o extendido en su próximo
control médico agendado y/o espontáneo y por lo tanto, la información de este certificado puede variar

CENTRO ASISTENCIAL CHILLÁN / AV. COLLIN 532 CHILLAN

 Orden de Reposo Ley N° 16.744 (3 páginas)

ACHS

ACEPTA Creado el

er
2021-08-18 10:51:48
Este documento es a re re e a
elo e https://5.dec.cl
de do e o or
o o A4-8000-021A-B2D3-6AC2
al e or a o ele r o ara er ar el e ado a al del do e o

cepta

Firmante: 0017750662-1 ESCOBAR RIQUELME, CARLOS ERIK

Institución - Rol: PERSONA NATURAL
Fecha de Firma: 2021-08-18 10:54:04.055423
Firma Simple Auditoría Autentia: ACHS-F6B7-L3L1-VTGI
Validado con Cédula Operador: 0017750662-1
2
PARA LA EMPRESA

ORDEN DE REPOSO LEY N° 16.744

Este documento constituye licencia médica para
trabajadores de empresas adheridas a Mutualidades

Fecha de emisión: 18/08/2021

Hora de emisión: 10:51:42
N° Orden de Reposo: 0007077622

1. IDENTIFICACIÓN DEL CASO

Fecha de la DIAT o DIEP: 13/07/2021 Tipo Siniestro: ACCIDENTE DE TRABAJO

Código Único Nacional (CUN): 6529759
Tipo de Denuncia (DIAT/DIEP): DIAT

2. DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social:SERVICIOS INDUSTRIALES LEON LTDA

RUT: 76.509.841-6
Dirección: FUNDO LA LAGUNA 0 Comuna: COELEMU

3. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre: CARLOS ESCOBAR RIQUELME RUT:17.750.662-1 Número de Certificado: 0007077622

Dirección: PASAJE EL NOGAL 145 Comuna: COELEMU
Teléfono: 992697543
Fecha de Presentación: 13/07/2021 Hora Presentación: 14:53:11 Hrs Número Paciente: 1006928512

4. DATOS DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL

Fecha Reposo Laboral:

Desde: 13/07/2021 Hasta:25/08/2021 Número de días: 44
5. IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO

Nombre: SERGIO ALEJANDRO GUERRERO ACUÑA

RUT: 11.439.941-8

Firma Digital al final del documento.

FIRMA PACIENTE

ASOCIACIÓN CHILENA DE SEGURIDAD FIRMA Y TIMBRE

CONSIDERACIONES:

(1) Este certificado muestra los días parciales de reposo (puede no representar la cantidad total de días de reposo que se indicaron al paciente)

(2) Si el paciente está hospitalizado o está cursando un reposo con o sin fecha de término, este periodo de reposo puede ser reducido o extendido en su próximo
control médico agendado y/o espontáneo y por lo tanto, la información de este certificado puede variar

CENTRO ASISTENCIAL CHILLÁN / AV. COLLIN 532 CHILLAN

 Orden de Reposo Ley N° 16.744 (3 páginas)

ACHS

ACEPTA Creado el

er
2021-08-18 10:51:48
Este documento es a re re e a
elo e https://5.dec.cl
de do e o or
o o A4-8000-021A-B2D3-6AC2
al e or a o ele r o ara er ar el e ado a al del do e o

cepta

Firmante: 0017750662-1 ESCOBAR RIQUELME, CARLOS ERIK

Institución - Rol: PERSONA NATURAL
Fecha de Firma: 2021-08-18 10:54:04.055423
Firma Simple Auditoría Autentia: ACHS-F6B7-L3L1-VTGI
Validado con Cédula Operador: 0017750662-1
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