PARA TRABAJADOR

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO

Siniestro: 0008008660 Folio: 00080086600001

1. IDENTIFICACIÓN DE LA DENUNCIA

Fecha de la Denuncia: 11/12/2023 Hora de Presentación: 12:10:10 Hrs.

2. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR

Nombre o Razón Social: BUSES JM PULLMAN RUT: 78.502.770-1

Dirección: AVENIDA ARGENTINA ORIENTE 131 Comuna: LOS ANDES
Teléfono: 958171056
Act. Económica: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO N° Trabajadores: Tipo Empresa:
Si es contratista o subcontratista, señale actividad económica principal:
Propiedad de la Empresa:

3. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombre: LUIS ALEJANDRO VERA PLAZA RUT: 18.384.629-9

Sexo: MASCULINO Edad: 31 AÑO(S). Fecha de Nacimiento: 12/10/1992
Dirección Particular: GUZMANES SN 0 Comuna: PUTAENDO Teléfono: 961272706
Nacionalidad: CHILENA Pertenece a algún Pueblo Originario: NINGUNO
Profesión/Oficio: OFICIALES, OPERARIOS Y ARTESANOS DE ARTES MECÁNICAS Y DE OTROS OFICIOS NO CLASIFICADOS
BAJO OTROS EPÍGRAFES Tipo de Contrato: PERMANENTE Antigüedad: 03 AÑO(S) - 08 MES(ES) - 11 DIA(S).
Tipo de Ingreso: SALARIO FIJO Categoría Ocupacional: ASALARIADOS

4. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del Accidente: 11/12/2023 Hora del Accidente: 07:00:00 Hrs.

Hora de Entrada: 08:00:00 Hrs. Hora de Salida: 20:00:00 Hrs.
Dirección: EDUARDO WEGGENER 0 Comuna: PUTAENDO

Señale que estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente:
AL MOMENTO DEL ACCIDENTE ESTABA EN TRAYECTO DESDE SU CASA AL TRABAJO

Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio o área):

CON SARMIENTOS
 PARA TRABAJADOR

Describa ¿Qué paso o como ocurrió el accidente?

AL MOMENTO DEL ACCIDENTE ESTABA EN TRAYECTO DESDE SU CASA AL TRABAJO. LO QUE OCURRIO FUE QUE AL IR
EN MOTO, SE CRUZA PERRO Y PROVOCA CAIDA. EL ACCIDENTE OCURRIO CON CAIDA EN MOTO., TIENE TESTIGOS DE
SU ACCIDENTE, EL NOMBRE Y EL CARGO ES FELIPE MUÑOZ SOCORRISTA, AVISO A LA EMPRESA, EL NOMBRE Y CARGO
DE LA PERSONA ES ANDRES VELLOLIA, JEFE, FECHA Y HORA EN QUE AVISO A SU EMPRESA SOBRE EL ACCIDENTE:
11.12.2023 A LAS 07:30:00

Señale cuál era su trabajo habitual:

BODEGA

Al momento del accidente ¿desarrollaba su trabajo habitual?:

NO

Clasificación del accidente (Articulo 76 Ley 16.744):

OTRO

Tipo de accidente:
ACCIDENTE DE TRAYECTO

Si es de trayecto indique el tipo de accidente:

DOMICILIO - TRABAJO

5. MEDIO DE PRUEBA
Parte de carabineros: Testigos: Declaración: Otro:
Detalle medio de prueba:
-

6. IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE

Nombre: LUIS ALEJANDRO VERA PLAZA RUT: 18.384.629-9
Teléfono: +56 9 6127 2706 Clasificación del denunciante (ley 16.744): TRABAJADOR

FIRMA DEL DENUNCIANTE

Firma Digital al final del documento.

La simulación de un accidente del trabajo puede ser sancionada y da lugar al cobro de las prestaciones indebidamente obtenidas. Ello
conforme a lo establecido al afecto por el artículo 43 de la ley N° 12.084, el que dispone que "Incurrirán en las penas establecidas en el
artículo 210 del Código Penal, los que hicieren declaraciones falsas en certificados de supervivencia, de estado civil y demás que se
exigen para el otorgamiento de beneficios de previsión."

UC HOSPITAL DEL TRABAJADOR / VICUÑA MACKENNA 200 PROVIDENCIA

Denuncia individual de accidente de trabajo (2 páginas)

ACHS

ACEPTA Creado el

er
2023-12-11 23:41:30
Este documento es a re re e a
elo e https://5.dec.cl
de do e o or
o o X1-8000-02A0-986F-7AC2
al e or a o ele r o ara er ar el e ado a al del do e o

cepta

Firmante: 0018384629-9 VERA PLAZA LUIS ALEJANDRO

Institución - Rol: PERSONA NATURAL
Fecha de Firma: 2023-12-11 23:41:32.105784
Firma Simple Auditoría Autentia: ACHS-F6BT-AF3Y-94DI
Validado con Cédula Operador: 0018384629-9
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