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  • Comprobantebono - 013386023-1

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    El documento es una orden de atención ambulatoria para Manuela Peralta en la Clínica San Carlos de Apoquindo. Incluye detalles como el número de contrato, folio, tipo de plan, médico tratante, y una prestación de medicina familiar por un valor de $28,234 después de bonificaciones y copago.

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    comprobanteBono - 013386023-1

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    20/05/2023

    Documento Orden de Atención Ambulatoria Folio 120803244

    N° Contrato 12025037 N° Correlativo 1 Código 0

    Sucursal 14 Fecha Emisión 20/05/2023 Tipo Plan I

    Categoría HO 4013 Valido Hasta 19/07/2023

    Rut Titular 013386023-1 Titular MANUELA ANDREA PERALTA MOLINA

    Rut Beneficiario 013386023-1 Beneficiario MANUELA ANDREA PERALTA MOLINA

    Rut Médico 014145315-7 Médico ROJAS WETTIG FRANCISCO

    Rut Establecimiento 099540210-6 Establecimiento CLINICA SAN CARLOS DE APOQUINDO SPA

    Correlativo Dirección 13 Dirección LAS CONDES , CM ESCUELA MILITAR AV. AMERICO

    Detalle de Prestaciones

    Descripciones Prestaciones Tipo Código Cantidad Valor Bonificado Copago


    Prestación Atención Cobrado Colmena Afiliado
    MEDICINA FAMILIAR 1A 30149 1 47945 19711 28234

    Código Seguridad: 1291e669f3768307df4a9a0837efaace

    Folio Excedente 7276603 Total con Excedentes 19.402

    Total con Web Pay 8.832

    Descuento por Planilla 0

    Total Pago 28.234

    Código Verificación Prestador: 37efaace

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