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04/01/2024

Documento Reembolso Ambulatorio Folio 16-126502846

N° Contrato 12589962 - 5 N° Correlativo 2 Cód. Beneficiario 0

Sucursal 16 Fecha Emisión 04/01/2024 Tipo Plan I

Categoría ADRSM11118 Sucursal Pago 16 Fecha Pago 18/01/2024

Rut Titular 019401245-4 Nombre Titular MELLADO LABBE JUAN PABLO

Rut Med. Establec. 016864780-8

Detalle de Prestaciones

Rut Profesional Prestación Código Cantidad Código N° Boleta Valor Bonificado


Establecimiento Atención Beneficiario Factura Cobrado Colmena
016864780-8 LENTES OPTICOS O
2301071 1 0 6370661 $168.450 $73.579
096891370-0 DE CONTACTO(SOLO

Totales $168.450 $73.579

Valor Orden $73.579

Uso Excedente $94.871 Folio Excedente 8268257

Forma de Pago: Transferencia

Código Seguridad: ee425c720df01072d510f039c36e96ab

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