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  • Comprobantebono - 023924557-9

    Cargado por

    Belen Barraza Bugueño
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    Este documento es una orden de atención ambulatoria para Agustín Andrés Gómez Barraza emitida el 9 de marzo de 2021. Incluye una prestación de oftalmología por $33.000 pesos en la Sociedad Oftalmológica Hugo Valdivia y Cía. El beneficiario pagará $15.428 pesos de copago luego de que la aseguradora Colmena bonifique $17.572 pesos.

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    Título original

    comprobanteBono - 023924557-9 (1)

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    Este documento es una orden de atención ambulatoria para Agustín Andrés Gómez Barraza emitida el 9 de marzo de 2021. Incluye una prestación de oftalmología por $33.000 pesos en la Sociedad Oftalmológica Hugo Valdivia y Cía. El beneficiario pagará $15.428 pesos de copago luego de que la aseguradora Colmena bonifique $17.572 pesos.

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    de 1

    09/03/2021

    Documento Orden de Atención Ambulatoria Folio 102408464

    N° Contrato 11418983 N° Correlativo 1 Código 1

    Sucursal 14 Fecha Emisión 09/03/2021 Tipo Plan I

    Categoría JNC4120 Valido Hasta 08/05/2021

    Rut Titular 015028767-7 Titular RODRIGO ANTONIO GOMEZ BARRAZA

    Rut Beneficiario 023924557-9 Beneficiario AGUSTIN ANDRES GOMEZ BARRAZA

    Rut Médico 010367352-6 Médico VALDIVIA BASCUÑAN HUGO

    Rut Establecimiento 076087508-2 Establecimiento SOC. OFTALMOLOGICA HUGO VALDIVIA Y CIA

    Correlativo Dirección 3 Dirección OVALLE , CALLE VICTORIA 295

    Detalle de Prestaciones

    Descripciones Prestaciones Tipo Código Cantidad Valor Bonificado Copago


    Prestación Atención Cobrado Colmena Afiliado
    OFTALMOLOGIA 1B 30136 1 33.000 17.572 15.428

    Folio Excedente 0 Total con Excedentes 0

    Total con Web Pay 15.428

    Descuento por Planilla 0

    Total Pago 15.428

    Código Seguridad: 1b687a8eb62ebe23dad63e45e5af92a0

    Código Verificación Prestador: e5af92a0

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