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  • Liquidación de Reembolso: Detalle Prestaciones

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    Kei La Ossandón
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    Este documento es una liquidación de reembolso de una Isapre que detalla un depósito de $21.173 a la cuenta corriente de Sergio Palomo en el Banco de Chile. El depósito corresponde al pago de un reembolso ambulatorio por $45.000 según un documento y un número de derivación específicos.

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    de 1

    Santiago, 21 de marzo de 2023

    Liquidación de reembolso

    Detalle depósito
    Nombre cotizante PALOMO CATALAN SERGIO VOLTAIRE
    Rut cotizante 15.904.852-7
    Plan 2HGAE40915
    Fecha de pago 17-03-2023 0:00:00
    Forma de pago CUENTA CORRIENTE OTRO BANCO
    Bonificación total $ 21.173
    Banco BANCO DE CHILE
    Cuenta corriente 1270063907
    Estado depósito DEPOSITADA
    Motivo PAGO REEMBOLSOS AMBULATORIOS
    Sucursal CASA MATRIZ ISAPRE
    Número de voucher/depósito 2023035686
    Tipo rechazo

    Detalle Prestaciones
    Código de Reembolso Código de Cantidad N° derivado Documento Monto de Monto
    prestación beneficiario prestación $ bonificado $
    0101201 31878828 01 1 40005492 1325 45.000 21.173

    Página 1

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