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  • 10/10/2023 Orden de Atención Ambulatoria

    Cargado por

    Bryan Venegas Bugueño
    10 vistas1 página
    Este documento es una orden de atención ambulatoria para Ana Maria Paz Miranda Henriquez. Incluye dos prestaciones: un examen VDRL o RPR para detectar sífilis y una toma de muestra de laboratorio. Ambas prestaciones serán realizadas en la Clínica San Carlos de Apoquindo y serán cubiertas en su totalidad por el plan de salud de la paciente.

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    10/10/2023 Orden de Atención Ambulatoria

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    Bryan Venegas Bugueño
    Este documento es una orden de atención ambulatoria para Ana Maria Paz Miranda Henriquez. Incluye dos prestaciones: un examen VDRL o RPR para detectar sífilis y una toma de muestra de laboratorio. Ambas prestaciones serán realizadas en la Clínica San Carlos de Apoquindo y serán cubiertas en su totalidad por el plan de salud de la paciente.

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    10/10/2023

    Documento Orden de Atención Ambulatoria Folio 124355067

    N° Contrato 12536155 N° Correlativo 1 Código 5

    Sucursal 14 Fecha Emisión 10/10/2023 Tipo Plan I

    Categoría HO 3013 Valido Hasta 09/12/2023

    Rut Titular 017434487-6 Titular EDWARD GONZALO VENEGAS BUGUENO

    Rut Beneficiario 019398638-2 Beneficiario ANA MARIA PAZ MIRANDA HENRIQUEZ

    Rut Médico 099573490-7 Médico INM.CLINICA SAN CARLOS DE APOQUINDO LTDA

    Rut Establecimiento 099573490-7 Establecimiento INM.CLINICA SAN CARLOS DE APOQUINDO LTDA

    Correlativo Dirección 59 Dirección ANTOFAGASTA , UTM ANTOFAGASTA SUR

    Detalle de Prestaciones

    Descripciones Prestaciones Tipo Código Cantidad Valor Bonificado Copago


    Prestación Atención Cobrado Colmena Afiliado
    VDRL o RPR - Sífilis PPI 13B 306442 1 4162 4162 0

    Toma de muestra Lab. 13B 371111 1 1000 1000 0

    Código Seguridad: 5177b2398abf7c4b6b17141058af6b12

    Folio Excedente 0 Total con Excedentes 0

    Total con Web Pay 0

    Descuento por Planilla 0

    Total Pago 0

    Código Verificación Prestador: 58af6b12

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