UNIDAD EDUCATIVA “QUEVEDO”

Av. Quito - Parroquia 24 de mayo – Telf. 052752670

ueq12d03dece@gmail.com
Quevedo – Los Ríos – Ecuador
PERIODO LECTIVO 2023 - 2024

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCION PSICOSOCIAL EN EL INSTITUCIÓN EDUCATIVA

DATOS INFORMATIVOS GENERALES

NOMBRES DEL/LA ESTUDIANTE:
CURSO Y PARALELO: JORNADA:
TELEFONO DE REPRESENTANTE: FECHA:

Yo, _______________________________________ en calidad de representante con cedula de identidad

___________________ de el/la estudiante_______________________________ con cedula de identidad

___________ del __________ Paralelo ___________ y especialidad de _________________. Una vez que he

conocido en que consiste el proceso de atención psicosocial que ejecuta los tutores de la institución de

educación UEQ, AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( ), que mi representado/a se le aplique la ENTREVISTA

SOCIOEMOCIONAL. A su vez, declaro haber sido informado/a que el servicio de atención y acompañamiento

psicosocial no consiste en un proceso de evaluación y/o terapia psicológica y que en caso de requerir mi

representado/a podría ser derivado a un centro de atención externa a la institución que brinde dicho

servicio.

FIRMAS

FIRMA DEL DOCENTE TUTOR Padre/madre/representante legal

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

Cedula: Cedula:
*La información registrada en este documento es confidencial y de uso exclusivo del Departamento de
Consejería Estudiantil.