Infecciones Estafilocócicas

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Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
SECCIÓN 5: ENFERMEDADES CAUSADAS POR BACTERIAS GRAMPOSITIVAS
Infecciones estafilocócicas
Franklin D. Lowy
INTRODUCCIÓN
Staphylococcus aureus, la más virulenta de las muy diversas especies de estafilococos, ha demostrado su versatilidad al seguir siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad a pesar de los innumerables antibióticos antiestafilocócicos eficaces para combatirlo. Es un patógeno
pluripotente que causa enfermedad por mecanismos tanto mediados como no mediados por toxinas; a él se deben infecciones hospitalarias y
extrahospitalarias que van de procesos relativamente menores de la piel y tejidos blandos, a trastornos generalizados que pueden ser letales.
Los “otros” estafilococos, llamados en conjunto coagulasa negativos (CoNS, coagulasenegative staphylococci), son mucho menos virulentos que S.
aureus, aunque siguen siendo patógenos importantes en infecciones vinculadas a dispositivos protésicos.
MICROBIOLOGÍA Y TAXONOMÍA
Los estafilococos, los cocos grampositivos de la familia Micrococcaceae, forman racimos semejantes a uvas en la tinción de Gram (fig. 1721). Estos
microorganismos (de alrededor de 1 μm de diámetro) son positivos para catalasa (a diferencia de las especies de estreptococos), no móviles, aerobios
y anaerobios facultativos. Tienen la capacidad de prolongar la supervivencia en superficies del entorno y en condiciones diversas. Algunas especies
tienen una variedad de hospedadores relativamente amplia, incluidos mamíferos y aves, en tanto que en otras la variedad es bastante reducida, se
limita a uno o dos animales muy relacionados.
FIGURA 1721.
Tinción de Gram de S. aureus en una muestra de esputo. (Tomado de ASM MicrobeLibrary.org. © Pfizer, Inc.)
Hay >30 especies estafilocócicas patógenas. En general, para identificar las especies con mayor importancia clínica se utiliza una serie de pruebas
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bioquímicas. Se dispone de sistemas diagnósticos automatizados, estuches para caracterización bioquímica y análisis de DNA que permiten distinguir
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las especies. Con pocas excepciones, S. aureus se distingue de otras especies de estafilococos porque produce coagulasa, una enzima de superficie
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que convierte fibrinógeno en fibrina. Estuches de látex elaborados para detectar proteína A y factor aglutinante también distinguen S. aureus de otras
especies de estafilococos. S. aureus fermenta manitol, posee proteína A y produce DNAsa. En las placas de agarsangre, S. aureus tiende a formar
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Hay >30 especies estafilocócicas patógenas. En general, para identificar las especies con mayor importancia clínica se utiliza una serie de pruebas
bioquímicas. Se dispone de sistemas diagnósticos automatizados, estuches para caracterización bioquímica y análisis de DNA que permiten distinguir
las especies. Con pocas excepciones, S. aureus se distingue de otras especies de estafilococos porque produce coagulasa, una enzima de superficie
que convierte fibrinógeno en fibrina. Estuches de látex elaborados para detectar proteína A y factor aglutinante también distinguen S. aureus de otras
especies de estafilococos. S. aureus fermenta manitol, posee proteína A y produce DNAsa. En las placas de agarsangre, S. aureus tiende a formar
colonias hemolíticas β doradas; por lo contrario, los CoNS producen colonias pequeñas no hemolíticas de color blanco. Cada vez se usan más los
métodos de secuenciación (p. ej., 16S rRNA) para identificar las distintas especies de estafilococos.
Establecer si las diversas cepas provenientes de distintos enfermos son iguales o diferentes es importante para averiguar si un determinado brote
nosocomial tuvo un mismo lugar de origen (p. ej., un instrumento médico contaminado). Cada vez se utilizan más para este fin los métodos de
tipificación molecular, como la electroforesis en gel de campo pulsado y las técnicas basadas en secuencias (p. ej., tipificación de la proteína A
estafilocócica [Spa]). En fecha más reciente, la secuenciación del genoma completo ha mejorado las posibilidades de discriminar entre los aislados
clínicos.
INFECCIONES POR S. AUREUS
EPIDEMIOLOGÍA
S. aureus es un microorganismo comensal y un patógeno oportunista. Cerca de 30% de las personas sanas está colonizado con esta bacteria y en un
porcentaje más pequeño (alrededor de 10%) la colonización es persistente. La tasa de colonización aumenta entre los diabéticos dependientes de
insulina, las personas infectadas con VIH, las que se someten a hemodiálisis, los consumidores de drogas inyectadas y las personas con daño cutáneo.
La región anterior de las narinas y la bucofaringe son sitios frecuentes de colonización en el ser humano, aunque la piel (sobre todo si está dañada),
vagina, axilas y perineo también pueden estar colonizados. Estos sitios sirven como reservorios para futuras infecciones.
La transmisión de S. aureus por lo general ocurre por contacto personal directo. La colonización de distintos sitios del cuerpo permite la transferencia
de una persona a otra durante el contacto. También hay informes de diseminación de estafilococos en aerosoles de las secreciones respiratoria o
nasal de personas con colonización abundante. La mayoría de los individuos que padece infecciones por S. aureus se infecta con una cepa que ya
forma parte de su flora comensal. Las lesiones de piel o mucosas permiten que la bacteria inicie la infección.
Algunas enfermedades aumentan el riesgo de adquirir infecciones por S. aureus; por ejemplo, en la diabetes se combina el incremento de la tasa de
colonización por S. aureus y el uso de insulina inyectable con la posibilidad de una función deficiente de los leucocitos. Los individuos con defectos
cualitativos o cuantitativos ya sea congénitos o adquiridos de los polimorfonucleares (PMN) tienen mayor riesgo de padecer infecciones por S. aureus;
este grupo comprende a los pacientes neutropénicos (p. ej., los que reciben quimioterapia), con enfermedades granulomatosas crónicas y con
síndromes de Job o ChédiakHigashi. Otros grupos con riesgo son los que padecen anomalías cutáneas y los que tienen prótesis.
S. aureus es una causa principal de infecciones adquiridas en hospitales (cap. 168). Es la causa más frecuente de infecciones en heridas quirúrgicas y
la segunda causa de bacteriemia, sólo después de CoNS. Estos aislados casi siempre son resistentes a múltiples antibióticos, por lo que las opciones
terapéuticas son limitadas. A nivel extrahospitalario, S. aureus sigue siendo una causa importante de infecciones cutáneas y de tejidos blandos, de
infecciones respiratorias y (en las personas que consumen drogas inyectables) de endocarditis infecciosa. El uso cada vez mayor de tratamientos
administrados por infusión intravenosa en el hogar es otra causa de infecciones estafilocócicas extrahospitalarias.
En los últimos 20 años ha habido un cambio drástico en la epidemiología de las infecciones por S. aureus resistente a meticilina (MRSA,
methicillinresistant S. aureus). Además de su importancia como patógeno intrahospitalario, el MRSA se ha convertido en un patógeno
extrahospitalario. Se han informado muchos brotes de infecciones por MRSA extrahospitalario (CAMRSA) tanto en instituciones rurales como
urbanas en regiones muy separadas entre sí en todo el mundo. Los brotes epidémicos han ocurrido en grupos tan diversos como prisioneros,
deportistas, indios estadounidenses y usuarios de drogas. Los factores de riesgo comunes a estos brotes epidémicos son las malas condiciones de
higiene, contacto cercano con personas infectadas, materiales contaminados y lesiones cutáneas. Son pocas las cepas de MRSA que han ocasionado
estas infecciones. En Estados Unidos, la clona predominante es la cepa USA300 (definida por electroforesis en gel con campos pulsátiles). En otras
regiones del mundo, distintas cepas de CAMRSA han sido las causantes de estos brotes comunitarios. Si bien la mayor parte de las infecciones
causadas por estas cepas afectaron la piel y el tejido blando, en 5 a 10% de los casos la infección fue invasiva y se puso en peligro la vida. Las cepas de
CAMRSA también producen cada vez más infecciones hospitalarias. Un hecho preocupante es la aparente capacidad de CAMRSA para enfermar a
Infecciones estafilocócicas,
personas con buena respuesta inmunitaria. Page 2 / 21
PATOGENIA
urbanas en regiones muy separadas entre sí en todo el mundo. Los brotes epidémicos han ocurrido en grupos tan diversos como prisioneros,
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deportistas, indios estadounidenses y usuarios de drogas. Los factores de riesgo comunes a estos brotes epidémicos son las malas condiciones de
higiene, contacto cercano con personas infectadas, materiales contaminados y lesiones cutáneas. Son pocas las cepas de MRSA que han ocasionado
estas infecciones. En Estados Unidos, la clona predominante es la cepa USA300 (definida por electroforesis en gel con campos pulsátiles). En otras
regiones del mundo, distintas cepas de CAMRSA han sido las causantes de estos brotes comunitarios. Si bien la mayor parte de las infecciones
causadas por estas cepas afectaron la piel y el tejido blando, en 5 a 10% de los casos la infección fue invasiva y se puso en peligro la vida. Las cepas de
CAMRSA también producen cada vez más infecciones hospitalarias. Un hecho preocupante es la aparente capacidad de CAMRSA para enfermar a
personas con buena respuesta inmunitaria.
PATOGENIA
Conceptos generales
S. aureus es un patógeno piógeno conocido por su capacidad de formar abscesos en los focos de infección tanto locales como metastásicos. Dicha
respuesta patológica clásica a S. aureus define el contexto dentro del que evolucionará la infección. Las bacterias de este tipo desencadenan una
reacción inflamatoria que se caracteriza al principio por una respuesta intensa de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y una infiltración ulterior de
macrófagos y fibroblastos. Si la respuesta celular del hospedador (incluido el depósito de fibrina y colágena) no frena la infección, ésta se propaga a
los tejidos vecinos o al torrente sanguíneo.
En la enfermedad por estafilococos mediada por toxinas no siempre surge una infección clínica. Por ejemplo, si después de secretada, la toxina pasa a
formar parte de algún alimento, puede surgir una intoxicación alimentaria por estafilococos en ausencia de bacterias viables. En el síndrome de
choque tóxico (TSS, toxic shock syndrome) por estafilococos bastan condiciones que permitan la síntesis de la toxina en los sitios de colonización (p.
ej., la presencia de un tampón superabsorbente) para que surja la enfermedad clínica.
Genoma de S. aureus
Hoy se conoce la secuencia de todo el genoma de varias cepas de S. aureus. Entre los datos más interesantes están los siguientes: 1) se
advierte un alto grado de semejanza en cuanto a secuencias de nucleótidos entre las distintas cepas; 2) se obtiene mucha información genética gracias
a la transferencia horizontal de otras especies bacterianas, y 3) S. aureus contiene diversos islotes de “patogenicidad” o “genómicos” característicos;
se trata de elementos genéticos móviles que contienen cúmulos de genes de enterotoxinas y exotoxinas o determinantes de resistencia
antimicrobiana. Entre los genes de estos islotes figuran los que portan mecA, el gen encargado de la resistencia a la meticilina; los islotes que
contienen esta resistencia reciben el nombre de cromosomas en casete estafilocócicos (SCCmec, staphylococcal cassette chromosomes) y su tamaño
varía de entre 20 a 60 kb. Hasta la fecha se han identificado ocho casetes de este tipo. Los tipos 13 corresponden por lo general a las cepas
hospitalarias de MRSA, en tanto que los tipos 46 corresponden a las cepas epidémicas MRSA extrahospitalario (CAMRSA, community acquired MRSA).
Unas pocas clonas de MRSA han sido la causa de la mayor parte de las infecciones extrahospitalarias y hospitalarias en todo el mundo. La
comparación de estas cepas con las observadas en brotes epidémicos previos (p. ej., las cepas de fago 80/81 de la década de 1950) ha revelado que se
ha preservado la secuencia de nucleótidos en el transcurso del tiempo. Tal observación sugiere que estas cepas poseen determinantes que facilitan su
supervivencia y propagación.
Regulación de la expresión génica de la virulencia
En las enfermedades mediadas y no mediadas por toxinas de S. aureus, la expresión de los determinantes de virulencia propios de la
infección depende de un conjunto de genes reguladores (como el regulador génico accesorio [agr, accessory gene regulator] y el regulador
estafilocócico [sar, staphylococcal accessory regulator]) que controlan de manera coordinada la expresión de los genes de virulencia. El gen regulador
agr forma parte de una vía de transducción de señales por detección de quórum que capta y reacciona al número de bacterias. Las proteínas de
superficie del estafilococo se sintetizan durante la fase de crecimiento exponencial de la bacteria in vitro. En cambio, durante la fase de proliferación
posexponencial se liberan muchas proteínas secretadas, como la toxina α, las enterotoxinas y diferentes enzimas, en respuesta a la transcripción de la
molécula efectora de agr, RNAIII.
Se ha planteado la hipótesis de que dichos genes reguladores tendrían una función similar in vivo. Para lograr la invasión se necesita la expresión
secuencial de los elementos bacterianos mencionados. Se necesita la presencia de adhesinas bacterianas para iniciar la colonización de las
En las enfermedades mediadas y no mediadas por toxinas de S. aureus, la expresión de los determinantes de virulencia propios de la
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infección depende de un conjunto de genes reguladores (como el regulador génico accesorio [agr, accessory gene regulator] y el regulador
estafilocócico [sar, staphylococcal accessory regulator]) que controlan de manera coordinada la expresión de los genes de virulencia. El gen regulador
agr forma parte de una vía de transducción de señales por detección de quórum que capta y reacciona al número de bacterias. Las proteínas de
superficie del estafilococo se sintetizan durante la fase de crecimiento exponencial de la bacteria in vitro. En cambio, durante la fase de proliferación
posexponencial se liberan muchas proteínas secretadas, como la toxina α, las enterotoxinas y diferentes enzimas, en respuesta a la transcripción de la
molécula efectora de agr, RNAIII.
Se ha planteado la hipótesis de que dichos genes reguladores tendrían una función similar in vivo. Para lograr la invasión se necesita la expresión
secuencial de los elementos bacterianos mencionados. Se necesita la presencia de adhesinas bacterianas para iniciar la colonización de las
superficies hísticas del hospedador. La liberación posterior de varias enzimas le permite a la colonia obtener elementos nutricionales y a las bacterias
propagarse a los tejidos vecinos. En estudios con cepas mutantes que tenían inactivados estos genes reguladores se advirtió una menor virulencia en
algunos modelos animales de infección por S. aureus.
Patogenia de la infección invasora por S. aureus
Los estafilococos son microorganismos oportunistas; para que invadan al hospedador y causen infección se necesitan algunos de los factores
siguientes o todos ellos: inoculación y colonización local de las superficies hísticas, alteración de las barreras mucosa o cutánea, establecimiento de la
infección localizada, invasión, evasión de la respuesta del hospedador y propagación metastásica. Las cepas colonizantes o transferidas de una
persona a otra se inoculan en la piel lesionada, las heridas o la corriente sanguínea. Son frecuentes las recurrencias de infecciones por S. aureus, al
parecer por la capacidad que tienen estos patógenos de sobrevivir, de persistir en estado inactivo en diversos tejidos y luego de causar infecciones por
recrudescencia, cuando surgen situaciones idóneas para tal fin.
COLONIZACIÓN DE SUPERFICIES CORPORALES POR S. AUREUS
La parte anterior de las fosas nasales es el principal sitio de colonización estafilocócica en el ser humano. La colonización al parecer implica la
adhesión de S. aureus a las células epiteliales queratinizadas de la parte anterior de las fosas nasales. Otros factores que contribuyen a la colonización
son la influencia de otra microflora nasal residente y su densidad bacteriana, factores que tienen que ver con el hospedador y lesión de la mucosa
nasal (p. ej., la que resulta del uso de drogas por inhalación). Hay otros sitios colonizados del cuerpo, como la piel dañada, la región inguinal y la
orofaringe, que pueden ser reservorios muy importantes para las cepas CAMRSA.
INOCULACIÓN Y COLONIZACIÓN DE LOS TEJIDOS
Los estafilococos pueden penetrar en los tejidos a raíz de excoriaciones leves, de la administración de fármacos como la insulina o de la colocación de
una vía intravenosa (IV). Una vez dentro del sitio hístico, las bacterias se replican y colonizan las superficies de los tejidos del hospedador. Intervienen
de manera importante como mediadores de la adhesión a dichos focos los miembros de una familia de proteínas de superficie de S. aureus con
semejanza estructural, denominados componentes microbianos superficiales reconocedores de moléculas de adhesión de la matriz (MSCRAMM,
microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules). Los MSCRAMM, como la proteína de unión de la fibronectina, el factor
aglutinante y la proteína de unión de la colágena, permiten a las bacterias colonizar diferentes superficies hísticas; estas proteínas contribuyen a la
patogenia de infecciones invasoras como endocarditis y artritis septicémica, al facilitar la adhesión de S. aureus a las superficies en que están al
descubierto la fibronectina, el fibrinógeno o la colágena.
Aunque se conoce a los CoNS por su capacidad de elaborar biocapas y colonizar prótesis, S. aureus también posee los genes encargados de la
formación de biocapas, el locus de adhesión intercelular (ica). La unión a tales dispositivos tiene lugar de un modo gradual y comprende la adhesión
de los estafilococos a los constituyentes del suero que recubren la superficie de la prótesis y la elaboración posterior de la biocapa. Por eso, S. aureus
es una causa frecuente de infecciones de las prótesis biomédicas.
INVASIÓN
Después de la colonización, los estafilococos se replican en el foco inicial de la infección y elaboran enzimas, proteasas, hialuronidasas,
termonucleasas y lipasas, que facilitan la supervivencia bacteriana y se propagan en forma local por las superficies hísticas, aunque no se ha
establecido con exactitud su participación precisa en las infecciones. Las lipasas también pueden facilitar la supervivencia en las zonas con
abundantes lípidos, como los folículos pilosos, donde suelen comenzar las infecciones por S. aureus. La leucocidina PantonValentine, una toxina de
S. aureus, tiene acción citolítica sobre los PMN, los macrófagos y los monocitos. Las cepas que elaboran esta toxina se han vinculado
epidemiológicamente con infecciones cutáneas e infecciones más graves causadas por CAMRSA. También parece que los MSCRAMM tienen una
función importante en la capacidad de S. aureus de provocar enfermedad en otros tejidos.
Los cuadros generalizados pueden ser consecuencia de infecciones circunscritas o sistémicas. La pared celular estafilocócica, que consta de unidades
alternas de ácido N acetilmurámico y Nacetilglucosamina en combinación con un componente adicional de la pared, que es el ácido lipoteicoico,
puede desencadenar una reacción inflamatoria, incluido el síndrome séptico. La reacción inflamatoria con signos indicativos de septicemia también
puede ser desencadenada por la toxina estafilocócica α, que forma poros en diversas células eucariotas.
abundantes lípidos, como los folículos pilosos, donde suelen comenzar las infecciones por S. aureus. La leucocidina PantonValentine, una toxina de
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S. aureus, tiene acción citolítica sobre los PMN, los macrófagos y los monocitos. Las cepas que elaboran esta toxina se han vinculado
epidemiológicamente con infecciones cutáneas e infecciones más graves causadas por CAMRSA. También parece que los MSCRAMM tienen una
función importante en la capacidad de S. aureus de provocar enfermedad en otros tejidos.
Los cuadros generalizados pueden ser consecuencia de infecciones circunscritas o sistémicas. La pared celular estafilocócica, que consta de unidades
alternas de ácido N acetilmurámico y Nacetilglucosamina en combinación con un componente adicional de la pared, que es el ácido lipoteicoico,
puede desencadenar una reacción inflamatoria, incluido el síndrome séptico. La reacción inflamatoria con signos indicativos de septicemia también
puede ser desencadenada por la toxina estafilocócica α, que forma poros en diversas células eucariotas.
EVASIÓN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDADOR
Los estafilococos tienen múltiples estrategias de evasión inmunitaria que son determinantes para su éxito como patógenos invasores. Tienen una
microcápsula polisacárida antifagocítica. La mayor parte de las infecciones humanas se deben a los tipos capsulares 5 y 8. La cápsula iónica bipolar
(con carga positiva y negativa) tiene una función determinante para inducir el desarrollo de un absceso. La proteína A, un MSCRAMM característico de
S. aureus, actúa como receptor de Fc. Se unen a la porción Fc de las IgG subclases 1, 2 y 4, lo que impide la opsonofagocitosis por los PMN. Tanto la
proteína inhibidora de la quimiotaxis de los estafilocócicos ([CHIPS, chemotaxis inhibitory protein of staphylococci], una proteína secretada) como la
proteína de adhesión extracelular ([EAP, extracelular adherence protein], una proteína de superficie) interfieren en la migración de los PMN a los sitios
de infección.
Otro mecanismo por el que S. aureus evade la respuesta del hospedador es su capacidad de supervivencia intracelular. Los fagocitos profesionales
como no profesionales son capaces de internalizar los estafilococos (ingerirlos y que queden en su interior). La internalización de estafilococos por
las células endoteliales crea un santuario que protege a las bacterias contra las defensas del hospedador. El entorno intracelular facilita la expresión
fenotípica de variantes de S. aureus formadoras de colonias pequeñas. Las variantes de colonias pequeñas se encuentran en pacientes que reciben
tratamiento antimicrobiano (p. ej., con aminoglucósidos) y en los que tienen fibrosis quística u osteomielitis. Estas variantes constituyen otro
mecanismo de supervivencia estafilocócica a largo plazo capaz de aumentar la posibilidad de recurrencia. Por último, S. aureus sobrevive dentro de
los PMN y puede aprovecharlos para propagarse y sembrar otros tejidos.
PATOGENIA DE LAS INFECCIONES POR MRSA EXTRAHOSPITALARIO
Se han identificado determinados factores de virulencia que contribuyen a la patogenia de las infecciones por CAMRSA. Hay una relación
epidemiológica cercana entre la presencia del gen para leucocidina de PantonValentine y las infecciones de la piel y tejidos blandos, así como con
infecciones invasoras, como neumonía necrosante. Otros factores determinantes que intervienen en la patogenia de estas infecciones son el
elemento móvil catabólico de arginina (ACME), un grupo de genes singulares que facilitan la evasión de los mecanismos de la defensa del hospedador;
las modulinas solubles en fenol, una familia de péptidos citolíticos, y la toxina α.
Respuesta del hospedador a la infección por S. aureus
Dicha respuesta es el alistamiento de PMN. Estas células son atraídas a sitios de infección por componentes bacterianos, como los péptidos
formilados o el peptidoglucano, así como por el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) de las citocinas y las interleucinas (IL) 1 y 6, las
cuales son liberadas por macrófagos activados y células endoteliales.
Si bien la mayoría de las personas tiene anticuerpos antiestafilocócicos, se desconoce si sus niveles son cualitativa o cuantitativamente suficientes
para proteger de la infección. Los anticuerpos anticapsulares y antiMSCRAMM facilitan la opsonización in vitro y se han mostrado capaces de proteger
contra la infección en varios modelos animales. No han logrado prevenir las infecciones estafilocócicas en estudios clínicos.
Patogenia de la enfermedad mediada por toxinas
S. aureus produce tres tipos de toxinas: citotoxinas (que fueron descritas en párrafos anteriores); superantígenos, que son toxinas pirógenas, y
toxinas exfoliativas. Tanto los datos epidemiológicos como los obtenidos de animales sugieren que la presencia de anticuerpos antitoxinas protege de
la enfermedad en el TSS, la intoxicación alimentaria por estafilococos y el síndrome estafilocócico de dermatitis exfoliativa (SSSS, staphylococcal
scalded skin syndrome). El cuadro patológico surge después de la síntesis y la absorción de la toxina, y de que ésta inicie la respuesta del hospedador.
ENTEROTOXINA Y TOXINA 1 DEL SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO
Los superantígenos toxínicos de acción pirógena son una familia de proteínas de tamaño molecular pequeño, con estructuras semejantes, que
originan dos enfermedades: el síndrome de choque tóxico (TSS) y la intoxicación alimentaria. El primero es consecuencia de la facultad que tienen las
enterotoxinas y la toxina 1 del síndrome de choque tóxico (TSST1, toxic shock syndrome toxin 1) de actuar como mitógenos en los linfocitos T. En el
proceso de presentación de antígenos normal, éstos se procesan al principio en el interior de la célula y, después, los péptidos son presentados en el
surco del complejo principal de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex) de clase II, lo que desencadena una respuesta medida
en los linfocitos T. Por el contrario, las enterotoxinas se unen de manera directa a la región invariable del MHC (por fuera del surco mencionado).
Después, las enterotoxinas se unen a los receptores del linfocito T a través de la cadena vβ, lo que da lugar a una drástica sobreexpansión de los
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ENTEROTOXINA Y TOXINA 1 DEL SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO
Los superantígenos toxínicos de acción pirógena son una familia de proteínas de tamaño molecular pequeño, con estructuras semejantes, que
originan dos enfermedades: el síndrome de choque tóxico (TSS) y la intoxicación alimentaria. El primero es consecuencia de la facultad que tienen las
enterotoxinas y la toxina 1 del síndrome de choque tóxico (TSST1, toxic shock syndrome toxin 1) de actuar como mitógenos en los linfocitos T. En el
proceso de presentación de antígenos normal, éstos se procesan al principio en el interior de la célula y, después, los péptidos son presentados en el
surco del complejo principal de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex) de clase II, lo que desencadena una respuesta medida
en los linfocitos T. Por el contrario, las enterotoxinas se unen de manera directa a la región invariable del MHC (por fuera del surco mencionado).
Después, las enterotoxinas se unen a los receptores del linfocito T a través de la cadena vβ, lo que da lugar a una drástica sobreexpansión de los
clones de linfocitos T (hasta 20% de la población total de linfocitos T). La consecuencia de dicha expansión celular es una “tormenta de citocinas”, en
la que se liberan mediadores de la inflamación como el interferón (IFN) γ, las interleucinas 1 y 6 y los factores de necrosis tumoral α y β (TNF α y TNF β).
El resultado es un cuadro multisistémico en el que aparece una constelación de signos y síntomas, como mialgias, fiebre, erupciones e hipotensión.
Estos datos son similares a los que aparecen en el choque endotoxínico; sin embargo, los mecanismos patógenos son diferentes. La liberación de
endotoxina procedente del aparato digestivo podría intensificar por sinergismo los efectos de la toxina.
Otra región de la molécula de enterotoxina es la que ocasiona los síntomas de intoxicación alimentaria. Las enterotoxinas son termoestables y
sobreviven en entornos que destruirían a las bacterias. El cuadro patológico aparece por la ingestión de la toxina preformada y, en consecuencia, el
periodo de incubación es breve (1 a 6 h). La toxina estimula el nervio neumogástrico y el centro del vómito en el encéfalo. También parece estimular la
actividad peristáltica del intestino.
TOXINAS EXFOLIATIVAS Y SSSS
Tales toxinas son las que causan el síndrome exfoliativo estafilocócico. Las toxinas que ocasionan enfermedad en los seres humanos se han dividido
en dos serotipos: ETA y ETB. Estas toxinas son serina proteasas, que dividen las cadherinas en la capa superficial de la piel, lo que desencadena la
exfoliación. El resultado es la dehiscencia de la epidermis a nivel de la granulosa, fenómeno que desencadena la descamación superficial de la piel que
es típica de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
Las infecciones por S. aureus pueden diagnosticarse con facilidad por medio de la tinción de Gram (fig. 1721) y por el examen microscópico del
contenido del absceso o del tejido infectado. El cultivo sistemático del material infectado suele generar resultados positivos, y los cultivos de sangre
son a veces positivos incluso cuando la infección se localiza en zonas extravasculares. Para el diagnóstico rápido de la infección se han aplicado
métodos basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction), que se utilizan cada vez más en los laboratorios de
microbiología clínica. Ahora se cuenta con varias pruebas que se aplican en el sitio de atención a fin de detectar a los pacientes colonizados con MRSA.
Sigue siendo un gran problema diagnóstico dilucidar si las personas con bacteriemia corroborada por S. aureus también tienen endocarditis
infecciosa o algún foco metastásico infeccioso. De manera invariable, los hemocultivos positivos sugieren una infección endovascular del tipo de la
endocarditis (véase “Bacteriemia, septicemia y endocarditis infecciosa”, más adelante).
SÍNDROMES CLÍNICOS
(cuadro 1721)
CUADRO 1721
Enfermedades causadas con frecuencia por Staphylococcus aureus
Infecciones de piel y tejidos blandos
Foliculitis
Furúnculo, ántrax
Celulitis
Impétigo
Mastitis
Infecciones de incisiones quirúrgicas
Infecciones musculoesqueléticas
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Celulitis
Impétigo
Mastitis
Infecciones de incisiones quirúrgicas
Infecciones musculoesqueléticas
Artritis séptica
Osteomielitis (hematógena o a causa de propagación por contigüidad)
Piomiositis
Abscesos del psoas
Infecciones de vías respiratorias
Neumonía por respiradores u hospitalaria
Émbolos pulmonares sépticos
Neumonía posviral (como gripe)
Endocarditis infecciosa
Bacteriemia y sus complicaciones
Septicemia, choque séptico
Focos metastásicos de infección (en riñones, articulaciones, huesos, pulmones)
Por drogas inyectables
En válvulas originales
En prótesis valvulares
Hospitalaria
Infecciones en dispositivos (como catéteres intravasculares o prótesis articulares)
Enfermedades mediadas por toxinas
Síndrome de choque tóxico
Intoxicación alimentaria
Síndrome exfoliativo estafilocócico
Infecciones invasoras extrahospitalarias por S. aureus resistente a meticilina
Fascitis necrosante Page 7 / 21
Síndrome de WaterhouseFriderichsen
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Intoxicación alimentaria
Síndrome exfoliativo estafilocócico
Infecciones invasoras extrahospitalarias por S. aureus resistente a meticilina
Fascitis necrosante
Síndrome de WaterhouseFriderichsen
Neumonía necrosante
Púrpura fulminante
Infecciones de piel y tejidos blandos
S. aureus origina infecciones cutáneas de diversa índole, muchas de las cuales son causadas por estreptococo del grupo A o (con menos frecuencia)
por otras especies de estreptococo. Entre los factores predisponentes más frecuentes están las dermatosis, los daños de la piel (como el causado por
picaduras de insectos o traumatismos menores), las inyecciones (como en el caso de la diabetes o el consumo de drogas inyectables) y la falta de aseo
personal. Estas infecciones se caracterizan por la formación de vesículas pustulosas que suelen comenzar en los folículos pilosos y se propagan a los
tejidos vecinos. La foliculitis es una infección superficial que afecta el folículo piloso en la que hay una zona central de purulencia (pus) rodeada de
induración y eritema. Los furúnculos son lesiones más extensas y dolorosas que suelen aparecer en las regiones pilosas y húmedas del cuerpo, y que
se extienden desde el folículo piloso hasta transformarse en un absceso verdadero con una zona de purulencia central. El ántrax se sitúa con mayor
frecuencia en la parte inferior del cuello y es todavía más doloroso y grave porque surge de la coalescencia de otras lesiones que abarcan la capa más
profunda del tejido subcutáneo. En términos generales, los furúnculos y el ántrax se identifican con facilidad porque de ellos mana pus al
comprimirlos o en forma espontánea. Otras infecciones cutáneas por S. aureus son el impétigo y la celulitis. S. aureus es una de las causas más
frecuentes de infección de heridas quirúrgicas.
En 1 a 3% de las madres lactantes surge mastitis. El cuadro infeccioso, que suele aparecer a las dos a tres semanas después del parto, se caracteriza
por manifestaciones que van desde celulitis, hasta formación de abscesos. En los casos más graves suelen surgir signos de tipo general, como fiebre y
escalofríos.
Infecciones de tejidos musculoesqueléticos
S. aureus es uno de los microorganismos que con mayor frecuencia origina infecciones óseas (por diseminación hematógena y también por
propagación de un tejido blando vecino). En los niños, la osteomielitis hematógena afecta muy a menudo los huesos largos. El cuadro inicial consiste
en fiebre y dolor óseo o rechazo a soportar pesos. Suele aumentar el número de leucocitos y la velocidad de eritrosedimentación. Los cultivos de
sangre son positivos en cerca de 50% de los casos. De ser necesario, casi siempre resultan diagnósticos los cultivos y el estudio histopatológico de
muestras óseas. Las radiografías habituales pueden resultar normales incluso 14 días después de comenzar los síntomas. La gammagrafía con
fosfonato de 99mTc suele identificar los primeros signos de la infección. Las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging)
son más sensibles que las otras técnicas para confirmar el diagnóstico radiológico.
En los adultos, la osteomielitis hematógena que afecta los huesos largos es menos frecuente. Sin embargo, uno de los cuadros clínicos iniciales más
comunes es la osteomielitis vertebral. Este trastorno suele observarse en personas con endocarditis, en las sometidas a hemodiálisis, en los
diabéticos y en los adictos a drogas inyectables. Las infecciones de las vértebras pueden aparecer con dorsalgia intensa y fiebre, pero su presentación
también suele ser menos grave, con dorsalgia crónica y febrícula. S. aureus es el patógeno que con mayor frecuencia causa abscesos epidurales,
complicación que puede originar una afectación neurológica. La persona se queja de dificultad para orinar o caminar, y de dolor radicular, además de
los síntomas propios de la osteomielitis. La intervención quirúrgica en estos casos suele constituir una urgencia médica. Por medio de la MRI se
confirma con bastante certeza el diagnóstico (fig. 1722).
FIGURA 1722.
Osteomielitis vertebral por S. aureus que afecta el disco torácico situado entre T9 y T10. La resonancia magnética sagital después de
administrar medio de contraste en la columna vertebral demuestra destrucción del espacio intervertebral T9T10 con refuerzo (flecha). Se observa
roce en la médula dorsal y una acumulación epidural que se extiende desde T9 hasta T11 (flechas cortas).
confirma con bastante certeza el diagnóstico (fig. 1722). Access Provided by:
FIGURA 1722.
Osteomielitis vertebral por S. aureus que afecta el disco torácico situado entre T9 y T10. La resonancia magnética sagital después de
administrar medio de contraste en la columna vertebral demuestra destrucción del espacio intervertebral T9T10 con refuerzo (flecha). Se observa
roce en la médula dorsal y una acumulación epidural que se extiende desde T9 hasta T11 (flechas cortas).
Las infecciones óseas originadas por la propagación desde tejidos vecinos tienden a surgir de infecciones de tejidos blandos, como en el caso de las
úlceras diabéticas o vasculares, las operaciones y los traumatismos. El hecho de que el hueso quede al descubierto, de que haya una fístula húmeda,
de que no cicatrice la lesión o que de ella mane en forma ininterrumpida algún tipo de secreción, sugiere afectación del hueso subyacente. La
afectación ósea se diagnostica mediante el cultivo óseo y el examen histopatológico (que revela, p. ej., datos de infiltración de PMN). La contaminación
del material de cultivo por microorganismos de los tejidos vecinos dificulta el diagnóstico de osteomielitis cuando no se ha logrado la confirmación
con métodos histopatológicos. Además, a veces es difícil distinguir con las radiografías entre osteomielitis e infección de tejidos blandos
suprayacentes con osteítis subyacente.
Tanto en niños como en adultos, S. aureus es la causa más frecuente de artritis séptica en articulaciones nativas. La infección evoluciona con rapidez y
puede acompañarse de destrucción articular extensa si no se trata. El cuadro se presenta con fiebre, hinchazón articular y dolor intenso al mover la
articulación afectada. El líquido aspirado de la articulación es turbio, tiene >50 000 PMN/μL y presenta cocos grampositivos en cúmulos en el estudio
con tinción de Gram (fig. 1721). En los adultos, la artritis puede deberse a traumatismos, operaciones o diseminación hematógena. Las articulaciones
afectadas con mayor frecuencia son las rodillas, los hombros, las caderas y las interfalángicas. El cuadro suele comenzar en articulaciones que ya
estaban dañadas por una artrosis o una artritis reumatoide. También se observan infecciones yatrógenas secundarias a aspiraciones o a la inyección
de fármacos en la articulación. En dichas situaciones la persona siente mayor dolor e hinchazón en la articulación afectada, junto con fiebre.
La piomiositis es una infección rara del músculo estriado que se presenta sobre todo en climas tropicales, pero que también ocurre en pacientes
inmunodeprimidos o infectados con VIH. Es de suponer la aparición de una bacteriemia oculta. La piomiositis se manifiesta con fiebre, edema y dolor
superpuesto al músculo afectado. La aspiración de líquido del tejido afectado revela pus. Si bien un antecedente de traumatismo guarda relación con
la infección, no se ha esclarecido bien su patogenia.
Infecciones de vías respiratorias
Dichas infecciones causadas por S. aureus se observan en algunas situaciones clínicas precisas. S. aureus es la causa de infecciones graves en recién
nacidos y lactantes; dichas infecciones se manifiestan al principio por disnea, fiebre e insuficiencia respiratoria. En las radiografías de tórax se
advierten neumatoceles (cavidades de pared delgada y contornos filamentosos). El neumotórax y el empiema son complicaciones conocidas.
En los adultos, las infecciones pulmonares hospitalarias por S. aureus suelen surgir en las personas intubadas que se atienden en unidades de
cuidados intensivos. Los individuos con colonización nasal tienen más riesgo de sufrir estas infecciones. El cuadro inicial es similar al que se observa
en las infecciones pulmonares por bacterias de otro tipo. Los pacientes generan volúmenes crecientes de esputo purulento y terminan por mostrar un
cuadro disneico con fiebre y nuevos infiltrados pulmonares. Distinguir la neumonía bacteriana de las otras causas de insuficiencia respiratoria o
nuevos infiltrados pulmonares en los enfermos en estado crítico suele ser difícil y depende de una serie de datos clínicos, radiológicos y de
laboratorio.
Las infecciones extrahospitalarias de vías respiratorias por S. aureus suelen surgir después de cuadros virales (muy a menudo gripe [influenza]). Las
nacidos y lactantes; dichas infecciones se manifiestan al principio por disnea, fiebre e insuficiencia respiratoria. En las radiografías de tórax se
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advierten neumatoceles (cavidades de pared delgada y contornos filamentosos). El neumotórax y el empiema son complicaciones conocidas.
En los adultos, las infecciones pulmonares hospitalarias por S. aureus suelen surgir en las personas intubadas que se atienden en unidades de
cuidados intensivos. Los individuos con colonización nasal tienen más riesgo de sufrir estas infecciones. El cuadro inicial es similar al que se observa
en las infecciones pulmonares por bacterias de otro tipo. Los pacientes generan volúmenes crecientes de esputo purulento y terminan por mostrar un
cuadro disneico con fiebre y nuevos infiltrados pulmonares. Distinguir la neumonía bacteriana de las otras causas de insuficiencia respiratoria o
nuevos infiltrados pulmonares en los enfermos en estado crítico suele ser difícil y depende de una serie de datos clínicos, radiológicos y de
laboratorio.
Las infecciones extrahospitalarias de vías respiratorias por S. aureus suelen surgir después de cuadros virales (muy a menudo gripe [influenza]). Las
manifestaciones iniciales son la fiebre, la generación de esputo sanguinolento y la presencia de neumatoceles en 50% de los campos pulmonares o de
múltiples infiltrados pulmonares irregulares. El diagnóstico se establece con tinción de Gram y cultivo del esputo. Los cultivos de sangre, a pesar de
ser útiles, por lo regular no arrojan resultados positivos.
Bacteriemia, septicemia y endocarditis infecciosa
La bacteriemia por S. aureus puede complicarse con cuadros como septicemia, endocarditis, vasculitis o siembra metastásica (aparición de
acumulaciones de pus o supuración en tejidos de otras localizaciones). Se ha calculado que la frecuencia de siembras metastásicas durante la
bacteriemia llega incluso a 31%. Entre los tejidos afectados con mayor frecuencia están los huesos, las articulaciones, los riñones y los pulmones.
A menudo es difícil identificar estas complicaciones sólo con métodos de diagnóstico clínico y pruebas de laboratorio. Entre los trastornos
coexistentes que suelen aparecer junto con la bacteriemia por S. aureus y que agravan el riesgo de complicaciones están la diabetes, la infección por
VIH y la insuficiencia renal. Otros factores del hospedador que implican un mayor riesgo de complicaciones son el cuadro inicial con bacteriemia por S.
aureus de origen extrahospitalario (excepto en los consumidores de drogas inyectables), la ausencia de algún foco primario identificable y la
presencia de dispositivos protésicos u otro material.
En términos clínicos, la septicemia por S. aureus se manifiesta de un modo semejante al de las septicemias por otras bacterias. Por lo regular se
observa la secuencia de cambios hemodinámicos ya descrita (que comienza con alcalosis respiratoria y manifestaciones clínicas como hipotensión y
fiebre). El diagnóstico microbiológico se corrobora con los resultados positivos de los cultivos de sangre.
La incidencia global de endocarditis por S. aureus ha aumentado en los últimos 20 años. Tal microorganismo en la actualidad es la principal causa de
endocarditis en todo el mundo y compone 25 a 35% de los casos. El incremento se debe, por lo menos en parte, al mayor uso de dispositivos
intravasculares; los estudios de ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardiography) han demostrado una incidencia de
endocarditis infecciosa cercana a 25%. Otros factores que conllevan más riesgo de endocarditis son el uso de drogas inyectables, la hemodiálisis, la
portación de dispositivos protésicos intravasculares y la inmunodepresión. Los pacientes con dispositivos cardiacos implantables (p. ej., marcapasos
permanentes) tienen mayor riesgo de endocarditis o infecciones relacionadas con tales dispositivos. Pese a la disponibilidad de antibióticos eficaces,
las tasas de mortalidad por estas infecciones siguen fluctuando entre 20 y 40%, lo cual depende tanto del hospedador como de las características de la
infección. Las complicaciones de la endocarditis por S. aureus son insuficiencia vascular cardiaca, émbolos periféricos, siembras metastásicas y
afectación del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., aneurismas micóticos, apoplejías embólicas).
La endocarditis por S. aureus se observa en cuatro situaciones clínicas: 1) endocarditis de las cavidades derechas del corazón, vinculada con el
consumo de drogas inyectables; 2) endocarditis de las válvulas originales de las cavidades izquierdas; 3) endocarditis de las prótesis valvulares, y 4)
endocarditis hospitalaria. En cada una de estas situaciones, el diagnóstico se confirma cuando se identifican los estigmas clínicos que sugieren
endocarditis. Estos signos son manifestaciones cardiacas, como soplos nuevos o cambiantes en las válvulas del corazón; manifestaciones cutáneas de
la endocarditis, como lesiones vasculíticas, nódulos de Osler o lesiones de Janeway; manifestaciones de la enfermedad embólica, y antecedentes que
sugieran riesgo de bacteriemia por S. aureus. En caso de que no se identifique la antibioticoterapia previa, casi siempre son positivos los cultivos de
sangre. La ecocardiografía transtorácica, si bien es menos sensible que la transesofágica, necesita menos penetración corporal y suele señalar la
presencia de vegetaciones valvulares. En la actualidad se utilizan los criterios de Duke (cuadro 1553) para ayudar a establecer la probabilidad de
este diagnóstico.
La endocarditis aguda derecha de la válvula tricúspide por S. aureus suele observarse en los adictos a drogas inyectables. El cuadro clásico inicial
consiste en fiebre alta, aspecto clínico de intoxicación, dolor pleurítico y generación de esputo purulento (a veces sanguinolento). Las radiografías de
tórax muestran datos indicativos de embolias pulmonares sépticas (lesiones circulares pequeñas y periféricas que con el tiempo pueden mostrar
cavidades) (fig. 1723). Un alto porcentaje de personas afectadas carece de antecedentes de valvulopatías. En el comienzo de la enfermedad, el
individuo puede mostrar sólo fiebre, sin signos cardiovasculares o de cualquier otra localización. Como consecuencia, resulta esencial para el
diagnóstico un índice alto de sospecha clínica.
FIGURA 1723. Page 10 / 21
CT que ilustra embolia pulmonar séptica en un paciente con bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
consiste en fiebre alta, aspecto clínico de intoxicación, dolor pleurítico y generación de esputo purulento (a veces sanguinolento). Las radiografías de
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tórax muestran datos indicativos de embolias pulmonares sépticas (lesiones circulares pequeñas y periféricas que con el tiempo pueden mostrar
cavidades) (fig. 1723). Un alto porcentaje de personas afectadas carece de antecedentes de valvulopatías. En el comienzo de la enfermedad, el
individuo puede mostrar sólo fiebre, sin signos cardiovasculares o de cualquier otra localización. Como consecuencia, resulta esencial para el
diagnóstico un índice alto de sospecha clínica.
FIGURA 1723.
CT que ilustra embolia pulmonar séptica en un paciente con bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
Las personas con antecedentes de daño de válvulas cardiacas suelen mostrar al principio una endocarditis que afecta la válvula natural izquierda y
que comprende la válvula afectada con anterioridad. Estos enfermos tienden a ser de mayor edad que quienes presentan endocarditis del lado
derecho, su pronóstico es peor y la incidencia de complicaciones es mayor (émbolos periféricos, descompensación cardiaca y siembra metastásica).
S. aureus es uno de los patógenos que con mayor frecuencia origina endocarditis en las prótesis valvulares. La infección causada por este
microorganismo es en especial fulminante en el posoperatorio temprano y conlleva una tasa alta de mortalidad. En casi todos los casos, las medidas
médicas no son suficientes por sí solas y es necesario sustituir la válvula de manera urgente. Los enfermos tienden a presentar insuficiencia valvular o
abscesos de miocardio que nacen de la región del implante valvular.
La mayor frecuencia de endocarditis hospitalaria (15 a 30% de los casos, según el estudio) refleja en parte el uso cada vez más frecuente de
dispositivos intravasculares. La endocarditis causada por ellos suele deberse a S. aureus; los pacientes están en estado crítico, reciben antibióticos
por otras indicaciones y tienen otros cuadros coexistentes, por lo que muy a menudo se pasa por alto el diagnóstico.
Infecciones de vías urinarias
Las infecciones de vías urinarias (UTI, urinary tract infections) pocas veces son causadas por S. aureus. La presencia de S. aureus en la orina sugiere
diseminación hematógena. Las infecciones ascendentes por ese microorganismo suelen ser consecuencia de la manipulación instrumental del
aparato genitourinario.
Infecciones relacionadas con dispositivos protésicos
S. aureus contribuye con una gran proporción de las infecciones relacionadas con dispositivos protésicos. Estas infecciones a menudo afectan
catéteres intravasculares, válvulas protésicas, dispositivos ortopédicos, catéteres peritoneales o intraventriculares, dispositivos de asistencia
ventricular izquierda e injertos vasculares. A diferencia de la presentación menos activa de las infecciones por estafilococos coagulasa negativos, las
infecciones por S. aureus relacionadas con el dispositivo a menudo se presentan de manera más aguda, y hay manifestaciones locales y generales.
Estas últimas también tienden a evolucionar con más rapidez. Es relativamente frecuente encontrar un absceso en el sitio del dispositivo. La activación
de estos abscesos y la obtención de hemocultivos son componentes importantes para establecer el diagnóstico. Las infecciones por S. aureus tienden
a presentarse con más frecuencia poco después de la implantación, a menos que el dispositivo se utilice para acceso (p. ej., catéter intravascular o de
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Infecciones relacionadas con dispositivos protésicos
S. aureus contribuye con una gran proporción de las infecciones relacionadas con dispositivos protésicos. Estas infecciones a menudo afectan
catéteres intravasculares, válvulas protésicas, dispositivos ortopédicos, catéteres peritoneales o intraventriculares, dispositivos de asistencia
ventricular izquierda e injertos vasculares. A diferencia de la presentación menos activa de las infecciones por estafilococos coagulasa negativos, las
infecciones por S. aureus relacionadas con el dispositivo a menudo se presentan de manera más aguda, y hay manifestaciones locales y generales.
Estas últimas también tienden a evolucionar con más rapidez. Es relativamente frecuente encontrar un absceso en el sitio del dispositivo. La activación
de estos abscesos y la obtención de hemocultivos son componentes importantes para establecer el diagnóstico. Las infecciones por S. aureus tienden
a presentarse con más frecuencia poco después de la implantación, a menos que el dispositivo se utilice para acceso (p. ej., catéter intravascular o de
hemodiálisis). En el último caso, pueden aparecer infecciones en cualquier momento. Al igual que en la mayor parte de las infecciones por dispositivos
protésicos, el tratamiento satisfactorio por lo general consiste en retirar el dispositivo. Si se deja colocado será un nido potencial para infecciones
persistentes o recurrentes.
Infecciones relacionadas con MRSA extrahospitalario
Si bien la piel y los tejidos blandos constituyen las ubicaciones más frecuentes de la infección por CAMRSA, entre 5 y 10% de estas infecciones es
invasiva e incluso llega a ser letal. Algunos ejemplos son: fascitis necrosante, neumonía necrosante y septicemia con síndrome de Waterhouse
Friderichsen o púrpura fulminante, que casi nunca se relacionan con S. aureus antes de la aparición de CAMRSA. Estas infecciones potencialmente
letales reflejan la mayor virulencia de las cepas de CAMRSA.
Enfermedades mediadas por toxinas
INTOXICACIÓN ALIMENTARIA
S. aureus constituye una de las principales causas de brotes de infección de origen alimentario en Estados Unidos; en estos casos, si el
microorganismo patógeno es S. aureus, proviene de la inoculación de una cepa toxígena en los alimentos por manipuladores colonizados. La toxina
queda después incluida en productos que favorecen su proliferación, como natillas, ensaladas de patata (papa) o carnes preparadas. Aunque se
destruya la bacteria por calentamiento, la toxina termoestable se conserva. La enfermedad comienza en forma rápida y sus manifestaciones surgen en
el plazo de 1 a 6 h después de la ingestión del alimento contaminado. El cuadro se caracteriza por náusea y vómito, aunque también pueden surgir
diarrea, hipotensión y deshidratación. Entre las entidades que se incluyen en el diagnóstico diferencial está la diarrea por otras causas, en particular la
causada por toxinas similares (como las elaboradas por Bacillus cereus). La rapidez del comienzo, la ausencia de fiebre y la naturaleza epidémica del
cuadro inicial deben considerarse sospecha de esta entidad. Los síntomas por lo común se resuelven en un plazo de 8 a 10 h. Para confirmar el
diagnóstico se demuestra la presencia de bacterias o de la enterotoxina en el alimento al que se atribuye el brote. El tratamiento incluye sólo medidas
de sostén.
SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO
El TSS (toxic shock síndrome) despertó la atención a principios de la década de 1980 en todo Estados Unidos, donde se detectó un gran brote en
mujeres jóvenes, por lo demás sanas, que tenían la menstruación. Las investigaciones epidemiológicas señalaron que tales casos guardaban una
relación importante con la menstruación y con el uso de un tampón muy absorbente que se había comercializado en fecha reciente. Estudios
ulteriores demostraron la participación de la TSST1 en la enfermedad. Al retirarse el tampón absorbente del comercio disminuyó con rapidez la
incidencia de la enfermedad. Sin embargo, siguen notificándose casos menstruales y no menstruales. Los casos no menstruales se observan con
frecuencia en pacientes con infecciones quirúrgicas o heridas posparto.
El cuadro clínico inicial es semejante en las formas menstrual y no menstrual del TSS. No es necesaria la presencia previa de una infección clínica por
S. aureus. El TSS es consecuencia de la elaboración de una enterotoxina o de TSST1, una toxina parecida a la enterotoxina y con estructura similar.
Más de 90% de los casos menstruales son causados por la TSST1, en tanto que un alto porcentaje de los no menstruales son causados por las
enterotoxinas. El TSS comienza con síntomas bastante inespecíficos, similares a los del resfriado. En la variedad menstrual, el cuadro comienza dos a
tres días después del inicio de la menstruación con fiebre, hipotensión y eritrodermia de intensidad variable. Es frecuente la afectación de las mucosas
(p. ej., hiperemia conjuntival). La enfermedad puede evolucionar con rapidez hacia síntomas como vómito, diarrea, confusión, mialgias y dolor
abdominal, que reflejan la naturaleza multisistémica del problema y la afectación del hígado, los riñones, el aparato digestivo, el SNC o varios de estos
órganos. En la convalecencia, que tiene lugar una o dos semanas después de comenzar la enfermedad, se descama la piel. Las pruebas de laboratorio
muestran hiperazoemia, leucocitosis, hipoalbuminemia, trombocitopenia y anomalías de la función hepática.
El diagnóstico del TSS depende aún de la identificación de un conjunto de signos y manifestaciones, más que de un dato específico, y de que no se
cuente con pruebas que denoten la presencia de otras enfermedades normalmente incluidas en el diagnóstico diferencial (cuadro 1722). Otras
entidades que deben considerarse son los efectos tóxicos de las drogas, los exantemas virales, la fiebre exantemática, la septicemia y la enfermedad
de Kawasaki. El trastorno afecta sólo a las personas que no generan anticuerpos contra la TSST1. Es posible que el cuadro reaparezca si no hay
síntesis de anticuerpos después de la enfermedad.
CUADRO 1722
abdominal, que reflejan la naturaleza multisistémica del problema y la afectación del hígado, los riñones, el aparato digestivo, el SNC o varios de estos
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órganos. En la convalecencia, que tiene lugar una o dos semanas después de comenzar la enfermedad, se descama la piel. Las pruebas de laboratorio
muestran hiperazoemia, leucocitosis, hipoalbuminemia, trombocitopenia y anomalías de la función hepática.
El diagnóstico del TSS depende aún de la identificación de un conjunto de signos y manifestaciones, más que de un dato específico, y de que no se
cuente con pruebas que denoten la presencia de otras enfermedades normalmente incluidas en el diagnóstico diferencial (cuadro 1722). Otras
entidades que deben considerarse son los efectos tóxicos de las drogas, los exantemas virales, la fiebre exantemática, la septicemia y la enfermedad
de Kawasaki. El trastorno afecta sólo a las personas que no generan anticuerpos contra la TSST1. Es posible que el cuadro reaparezca si no hay
síntesis de anticuerpos después de la enfermedad.
CUADRO 1722
Definición del síndrome de choque tóxico por S. aureus
1. Fiebre: temperatura ≥38.9°C
2. Hipotensión: presión sistólica de ≤90 mmHg, o hipotensión ortostática (descenso ortostático de ≥15 mmHg en la presión diastólica, síncope o mareo
ortostático)
3. Exantema macular difusa con descamación una a dos semanas después del comienzo (incluidas palmas y plantas)
4. Afectación de diversos órganos y sistemas
a. Hígado: niveles de bilirrubina o aminotransferasas del doble de lo normal o mayores
b. Sangre: recuento plaquetario; ≤100 000/μL
c. Riñones: nitrógeno ureico sanguíneo o nivel sérico de creatinina del doble que el límite superior de lo normal o mayor
d. Mucosas: hiperemia en vagina, bucofaringe o conjuntivas
e. Aparato digestivo: vómito o diarrea desde el comienzo de la enfermedad
f. Aparato muscular: mialgias intensas o nivel sérico de creatina fosfocinasa del doble del límite superior de lo normal o mayores
g. Sistema nervioso central: desorientación o alteración de la conciencia sin signos neurológicos focales y sin fiebre ni hipotensión
5. Resultados negativos de pruebas serológicas o de otro tipo, como las del sarampión, leptospirosis o fiebre exantemática, y también de los cultivos de
sangre o líquido cefalorraquídeo en cuanto a microorganismos distintos de S. aureus
F u e n t e: Con autorización de M Wharton et al.: Case definitions for public health surveillance. MMWR 39:1, 1990.
SÍNDROME ESTAFILOCÓCICO DE DERMATITIS EXFOLIATIVA
El SSSS (staphylococcal scaldedskin syndrome) suele afectar a recién nacidos y niños. El trastorno varía desde la formación de ampollas circunscritas,
hasta la exfoliación de gran parte de la superficie cutánea. La piel suele ser frágil, duele a la palpación y presenta ampollas de paredes finas llenas de
líquido. Se rompen con una presión suave, quedando al descubierto las capas subyacentes (signo de Nikolsky; fig. 1724). En general, el trastorno no
afecta las mucosas. En la infección más generalizada hay síntomas de carácter general, como fiebre, letargo e irritabilidad con inapetencia. En los
casos más extensos se pierden cantidades importantes de líquido. La enfermedad suele surgir después de una infección localizada en alguno de los
diversos sitios posibles. La SSSS es menos frecuente en adultos, pero puede aparecer después de infecciones causadas por cepas toxígenas
exfoliativas.
FIGURA 1724.
Signos del síndrome estafilocócico de dermatitis exfoliativa en un niño de seis años. Se advierte el signo de Nikolsky, que es la separación
de la capa superficial de la porción más externa de la epidermis. (Con autorización de LA Schenfeld et al.: Images in clinical medicine. Staphylococcal
scalded skin syndrome. N Engl J Med 342:1178, 2000. © 2000 Massachusetts Medical Society. Reservados todos los derechos.)
FIGURA 1724.
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Signos del síndrome estafilocócico de dermatitis exfoliativa en un niño de seis años. Se advierte el signo de Nikolsky, que es la separación
de la capa superficial de la porción más externa de la epidermis. (Con autorización de LA Schenfeld et al.: Images in clinical medicine. Staphylococcal
scalded skin syndrome. N Engl J Med 342:1178, 2000. © 2000 Massachusetts Medical Society. Reservados todos los derechos.)
PREVENCIÓN
Para prevenir infecciones por S. aureus en el entorno hospitalario hay que lavarse las manos y prestar atención a los métodos más apropiados de
aislamiento. Algunos países escandinavos, por medio de estudios cuidadosos de detección de portadores de MRSA y prácticas de aislamiento
estrictas, han logrado resultados extraordinariamente satisfactorios a la hora de evitar la introducción y diseminación del MRSA en los hospitales.
Las estrategias para eliminar la colonización, en las que se utilizan técnicas universales y enfocadas con fármacos tópicos (p. ej., mupirocina) para
eliminar la colonización nasal y clorhexidina para eliminar la colonización cutánea con S. aureus, han tenido éxito en algunas instalaciones (p. ej.,
unidades de cuidados intensivos) en las que el riesgo de infección es alto. Un análisis de estudios clínicos sugiere que también puede reducirse la
incidencia de infecciones posoperatorias entre personas con colonización nasal de S. aureus.
El “envoltorio” (que consiste en una serie de intervenciones médicas en una secuencia de varios pasos prescritos) ha reducido el número de
infecciones hospitalarias por diversos procedimientos, como la introducción de catéteres IV, donde el estafilococo es uno de los principales
microorganismos patógenos (cuadro 1684). Se han investigado diversas estrategias de vacunación para prevenir las infecciones por S. aureus,
tanto activas (p. ej., vacuna a base de un conjugado de polisacárido de proteínas capsulares) como pasivas (p. ej., anticuerpo contra el factor de
aglomeración). Sin embargo, ninguna ha tenido éxito para fines profilácticos ni terapéuticos en los estudios clínicos.
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
Los CoNS, a pesar de ser mucho menos virulentos que S. aureus, constituyen algunos de los microorganismos que con mayor frecuencia originan
infecciones en las prótesis. Alrededor de 50% de las especies identificadas de CoNS se han vinculado con infecciones en seres humanos. De estas
especies, S. epidermidis ha sido el patógeno por lo general más común en el ser humano; este integrante de la flora humana aparece en la piel (en la
que representa la especie bacteriana más abundante) y también en la bucofaringe y la vagina. Staphylococcus saprophyticus, que es una especie
resistente a novobiocina, es un patógeno presente en infecciones de vías urinarias.
PATOGENIA
S. epidermidis, entre los CoNS, es la especie que más a menudo se asocia a infecciones de los dispositivos protésicos. La infección es un fenómeno
bifásico en el que primero se produce la adhesión al dispositivo y después su colonización. S. epidermidis está en especial adaptado para colonizar
dichos dispositivos gracias a su capacidad de elaborar el polisacárido extracelular (sedimento) que facilita la formación de una biocapa protectora en
la superficie del dispositivo.
El material protésico implantado suele estar recubierto de constituyentes hísticos o del suero del hospedador, como fibrinógeno o fibronectina. Estas
moléculas actúan como ligandos capaces de tender puentes de unión y de facilitar la adhesión de la bacteria a la superficie del dispositivo. Una serie
de proteínas de superficie, como autolisina (AtlE), proteína de unión a fibrinógeno y proteína relacionada con la acumulación (AAP, accumulation
associated protein), son importantes en la adhesión a las superficies modificadas o no modificadas de prótesis. El polisacárido adhesina intercelular
facilita la colonización estafilocócica subsiguiente y la acumulación en la superficie del dispositivo. En S. epidermidis, los genes ica se encuentran en
cepas relacionadas con infecciones por dispositivos con más frecuencia que en las cepas relacionadas con la colonización de superficies de mucosas.
La biopelícula al parecer hace las veces de una barrera que protege a las bacterias de los mecanismos de defensa del hospedador y también de los
dichos dispositivos gracias a su capacidad de elaborar el polisacárido extracelular (sedimento) que facilita la formación de una biocapa protectora en
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la superficie del dispositivo.
El material protésico implantado suele estar recubierto de constituyentes hísticos o del suero del hospedador, como fibrinógeno o fibronectina. Estas
moléculas actúan como ligandos capaces de tender puentes de unión y de facilitar la adhesión de la bacteria a la superficie del dispositivo. Una serie
de proteínas de superficie, como autolisina (AtlE), proteína de unión a fibrinógeno y proteína relacionada con la acumulación (AAP, accumulation
associated protein), son importantes en la adhesión a las superficies modificadas o no modificadas de prótesis. El polisacárido adhesina intercelular
facilita la colonización estafilocócica subsiguiente y la acumulación en la superficie del dispositivo. En S. epidermidis, los genes ica se encuentran en
cepas relacionadas con infecciones por dispositivos con más frecuencia que en las cepas relacionadas con la colonización de superficies de mucosas.
La biopelícula al parecer hace las veces de una barrera que protege a las bacterias de los mecanismos de defensa del hospedador y también de los
antibióticos, y a la vez proporciona un medio adecuado para la supervivencia de la bacteria. El ácido poliγDLglutámico es secretado por S.
epidermidis y favorece la protección contra la fagocitosis por neutrófilos.
Otras dos especies más de estafilococos, Staphylococcus lugdunensis y Staphylococcus schleiferi, originan infecciones más graves (endocarditis en
válvulas originales y osteomielitis) que otros estafilococos coagulasa negativos. No se tiene explicación de esta virulencia mayor, aunque las dos
especies parecen compartir con S. aureus más determinantes de virulencia (p. ej., el factor de agrupación y la lipasa) que otros CoNS.
La capacidad de S. saprophyticus de causar UTI en mujeres jóvenes parece vinculada con una mayor capacidad de adherirse a las células
uroepiteliales. Pudiera contribuir a esta afinidad la hemaglutininaadhesina de 160 kDa.
DIAGNÓSTICO
No es difícil detectar estafilococos coagulasa negativos en los focos de infección o en la corriente sanguínea con los métodos de cultivo
microbiológicos comunes, pero la interpretación de los resultados suele ser problemática. Estos microorganismos aparecen en gran cantidad en la
piel, por lo que a menudo contaminan los cultivos. Se ha calculado que sólo 10 a 25% de los cultivos de sangre en que se identifican CoNS reflejan una
bacteriemia verdadera. Surgen problemas similares con los cultivos de material procedente de otros sitios. Entre los datos clínicos que sugieren una
bacteriemia verdadera están la fiebre, los signos de infección local (p. ej., eritema o drenaje purulento en el sitio del catéter IV), la leucocitosis y los
signos sistémicos de septicemia. Entre los resultados de laboratorio que sugieren una bacteriemia verdadera están los múltiples cultivos aislados
positivos para la misma cepa (es decir, la misma especie con el mismo antibioticograma o con una huella de DNA muy similar), la proliferación de la
cepa en el plazo de 48 h y la proliferación de las bacterias en recipientes para aerobios y anaerobios.
SÍNDROMES CLÍNICOS
Los CoNS pueden originar infecciones de diversa índole en las prótesis de válvulas cardiacas y articulares, los injertos vasculares, los dispositivos
intravasculares y las derivaciones en el SNC. En todas las situaciones anteriores, el cuadro clínico inicial es semejante. Los signos de la infección
circunscrita suelen ser sutiles, la evolución de la enfermedad es lenta y los signos sistémicos suelen ser escasos. A veces se advierten signos
manifiestos de infección, como drenaje purulento, dolor en el sitio afectado o aflojamiento de la prótesis implantada. Es frecuente la fiebre, aunque
no siempre aparece, y a veces hay leucocitosis leve. En ocasiones se incrementan los reactivos de la fase aguda, la velocidad de eritrosedimentación y
la concentración de proteína C reactiva.
Son poco frecuentes las infecciones no vinculadas con dispositivos protésicos, aunque los estafilococos coagulasa negativos serían la causa de cerca
de 5% de las endocarditis de válvulas originales en algunas revisiones. S. lugdunensis parece un patógeno más peligroso en tales circunstancias;
causa una mayor mortalidad y una destrucción más rápida de la válvula, con formación de abscesos.
TRATAMIENTO: INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
La incisión quirúrgica y el drenaje de todos los abscesos purulentos constituyen la intervención terapéutica más importante en las infecciones
estafilocócicas. El surgimiento de MRSA extrahospitalario ha aumentado la importancia de obtener cultivo de todos los abscesos a fin de identificar
microorganismos patógenos y determinar la susceptibilidad antimicrobiana. Para obtener resultados positivos con el tratamiento de infecciones en
dispositivos prostéticos casi siempre es indispensable retirar el dispositivo. En situaciones en las que esto es imposible o cuando la infección se
debe a CoNS, quizá esté justificado ensayar un tratamiento médico sin extraer el dispositivo. Como el riesgo de complicaciones de la bacteriemia de
S. aureus es bien conocido, el tratamiento casi siempre es prolongado (cuatro a ocho semanas), salvo si se detecta que el paciente pertenece al
pequeño porcentaje de individuos que tienen un riesgo bajo de complicaciones.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Subsisten los debates respecto de la duración del tratamiento contra las infecciones bacteriemias por S. aureus. Los pacientes con bacteriemia
“complicada” tienen más riesgo de padecer endocarditis e infecciones metastásicas. Entre las manifestaciones que se vinculan con mayor riesgo de
bacteriemia complicada están la persistencia de cultivos sanguíneos positivos a las 96 h de emprender el tratamiento, el contagio extrahospitalario
de la infección, la imposibilidad de retirar los focos eliminables de infección (p. ej., catéteres intravasculares) y las manifestaciones cutáneas y
embólicas de la infección. En los individuos con buena respuesta inmunitaria en que se tenga considerado un tratamiento de corta duración estaría
debe a CoNS, quizá esté justificado ensayar un tratamiento médico sin extraer el dispositivo. Como el riesgo de complicaciones de la bacteriemia de
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S. aureus es bien conocido, el tratamiento casi siempre es prolongado (cuatro a ocho semanas), salvo si se detecta que el paciente pertenece al
pequeño porcentaje de individuos que tienen un riesgo bajo de complicaciones.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Subsisten los debates respecto de la duración del tratamiento contra las infecciones bacteriemias por S. aureus. Los pacientes con bacteriemia
“complicada” tienen más riesgo de padecer endocarditis e infecciones metastásicas. Entre las manifestaciones que se vinculan con mayor riesgo de
bacteriemia complicada están la persistencia de cultivos sanguíneos positivos a las 96 h de emprender el tratamiento, el contagio extrahospitalario
de la infección, la imposibilidad de retirar los focos eliminables de infección (p. ej., catéteres intravasculares) y las manifestaciones cutáneas y
embólicas de la infección. En los individuos con buena respuesta inmunitaria en que se tenga considerado un tratamiento de corta duración estaría
justificada la práctica de una ecocardiografía transesofágica para descartar una endocarditis, ya que ni los datos clínicos ni los de laboratorio
bastan para corroborar la afectación del corazón. Además, también conviene realizar un estudio radiológico exhaustivo para identificar posibles
acumulaciones metastásicas. Se necesita una valoración cuidadosa de todos los sitios sintomáticos.
SELECCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS
Cada vez ha resultado más difícil escoger los antimicrobianos para combatir las infecciones por estafilococos coagulasapositivos y CoNS, ante la
prevalencia de las cepas resistentes a múltiples fármacos. Se ha incrementado la resistencia estafilocócica a la mayor parte de las familias de
antibióticos, como los lactámicos β, aminoglucósidos, fluoroquinolonas y (en menor medida) glucopéptidos. Esta tendencia fue mucho más
manifiesta en el caso de los CoNS: >80% de las cepas aisladas en hospitales son resistentes a la meticilina, y estas cepas de MRSA también son, en su
mayor parte, normalmente resistentes al resto de los antibióticos. En vista de que la selección de los antimicrobianos para tratar la infección por S.
aureus es semejante a la que se hace en las infecciones por CoNS, se exponen juntas las opciones terapéuticas contra dichos patógenos y se
resumen en el cuadro 1723.
Como los plásmidos que contienen la enzima penicilinasa están muy diseminados, son pocas las cepas de estafilococos (≤5%) que siguen siendo
sensibles a la penicilina. Sin embargo, contra estas cepas sensibles, la penicilina sigue siendo el fármaco preferente si el laboratorio puede efectuar
las pruebas de susceptibilidad a la penicilina. Las cepas resistentes a penicilina se tratan con penicilinas semisintéticas resistentes a la penicilinasa
(SPRP, semisynthetic penicillinaseresistant penicillins), como la oxacilina o la nafcilina. En la actualidad se usa poco la meticilina, que fue la primera
de las SPRP. Otros fármacos que pueden administrarse en estas infecciones son las cefalosporinas; las de segunda y tercera generación no brindan
ninguna ventaja terapéutica en comparación con las de primera generación en el tratamiento de las infecciones por estafilococos. Los fármacos
carbapenémicos poseen una actividad excelente contra S. aureus sensible a meticilina (MSSA, methicillinsensitive S. aureus), pero no contra MRSA.
Un año después de introducirse la meticilina ya se había comunicado el aislamiento de un MRSA. Desde esa fecha, la prevalencia del
microorganismo se ha incrementado de manera constante. En muchos hospitales, 40 a 50% de las cepas de S. aureus ahora son resistentes a
meticilina, y este fenómeno denota resistencia a todas las SPRP y también a todas las cefalosporinas (excepto ceftarolina). La resistencia a la
meticilina se explica por la aparición de una nueva proteína de unión a la penicilina (PBP2a, penicillinbinding protein 2a); esta proteína es
sintetizada por el gen mecA, que forma parte (según ya fue comentado) de un gran elemento genético móvil (una isla de patogenicidad o genómica),
el llamado cromosoma en casete estafilocócico (SCCmec). Se ha planteado la hipótesis de que la adquisición de dicho material genético sea
consecuencia de la transferencia horizontal desde una especie afín de estafilococos, como S. sciuri. La expresión fenotípica de la resistencia a la
meticilina puede ser constitutiva (expresada en todos los microorganismos de una población) o heterogénea (expresada por una parte del total de
la población de microorganismos). Es difícil detectar la resistencia a dicho antibiótico en un laboratorio de microbiología clínica cuando la cepa
expresa una resistencia heterogénea. Por tanto, en estas situaciones se efectúan de manera habitual pruebas de sensibilidad a temperaturas
reducidas (≤35°C durante 24 h) y con mayores concentraciones de sal en el medio de cultivo, para intensificar la expresión de la resistencia. Además
de las técnicas de PCR, se crearon métodos rápidos para detectar la resistencia a la meticilina.
En vista de la susceptibilidad descendente de los aislados de MRSA a la vancomicina, ahora se recomiendan vancomicina y daptomicina como los
fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones por MRSA. La vancomicina es menos efectiva que las SPRP para el tratamiento de
infecciones por cepas susceptibles a la meticilina. Las alternativas a las SPRP sólo deben usarse después de un análisis cuidadoso en pacientes con
antecedente de alergias graves a lactámicos β.
Han surgido tres tipos de resistencia estafilocócica a la vancomicina. 1) El “arrastre” de la concentración inhibidora mínima (MIC, minimum
inhibitory concentration) se refiere al aumento progresivo de la MIC de la vancomicina que se ha detectado en diversas áreas geográficas. Los
estudios indican que infecciones por cepas de S. aureus con MIC de vancomicina >1 μg/mL no responden tan bien al tratamiento con este fármaco
como las cepas con una MIC <1 μg/mL. Algunos expertos (p. ej., The Medical Letter) recomiendan elegir otro fármaco en estos casos. 2) En 1997 se
señaló la aparición en Japón de una cepa de S. aureus con menor sensibilidad a la vancomicina (VISA, vancomycin intermediate S. aureus). Después
se notificó la aparición de otras cepas de VISA. Todas las cepas eran resistentes a meticilina y otros antimicrobianos. Al parecer, las cepas VISA
evolucionaron (bajo la presión selectiva de la exposición a la vancomicina) a partir de cepas sensibles a vancomicina pero heterogéneas, y una
proporción pequeña de la población bacteriana expresó el fenotipo de la resistencia. No se ha identificado el mecanismo de resistencia propio de
los VISA, pero parece consistir en una anomalía de la pared celular. La vancomicina queda atrapada en los enlaces cruzados anormales entre
peptidoglucanos y no puede llegar al sitio donde actúa normalmente. 3) En el año 2002 se publicó la identificación de la primera cepa clínica de S.
aureus resistente por completo a la vancomicina. La resistencia de esta cepa clínica y de otras notificadas después se debía a la presencia de vanA,
el gen encargado de la expresión de la resistencia a vancomicina en los enterococos. Dicha observación sugirió que la resistencia se adquiría por
estudios indican que infecciones por cepas de S. aureus con MIC de vancomicina >1 μg/mL no responden tan bien al tratamiento con este fármaco
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como las cepas con una MIC <1 μg/mL. Algunos expertos (p. ej., The Medical Letter) recomiendan elegir otro fármaco en estos casos. 2) En 1997 se
señaló la aparición en Japón de una cepa de S. aureus con menor sensibilidad a la vancomicina (VISA, vancomycin intermediate S. aureus). Después
se notificó la aparición de otras cepas de VISA. Todas las cepas eran resistentes a meticilina y otros antimicrobianos. Al parecer, las cepas VISA
evolucionaron (bajo la presión selectiva de la exposición a la vancomicina) a partir de cepas sensibles a vancomicina pero heterogéneas, y una
proporción pequeña de la población bacteriana expresó el fenotipo de la resistencia. No se ha identificado el mecanismo de resistencia propio de
los VISA, pero parece consistir en una anomalía de la pared celular. La vancomicina queda atrapada en los enlaces cruzados anormales entre
peptidoglucanos y no puede llegar al sitio donde actúa normalmente. 3) En el año 2002 se publicó la identificación de la primera cepa clínica de S.
aureus resistente por completo a la vancomicina. La resistencia de esta cepa clínica y de otras notificadas después se debía a la presencia de vanA,
el gen encargado de la expresión de la resistencia a vancomicina en los enterococos. Dicha observación sugirió que la resistencia se adquiría por
transferencia conyugal horizontal a partir de una cepa de Enterococcus faecalis resistente a vancomicina. Varios enfermos presentaban MRSA y
también enterococos resistentes a vancomicina en los cultivos de material obtenido de los focos de infección. Del gen vanA depende la síntesis del
dipéptido dAladLac en vez de dAladAla. La vancomicina no es capaz de unirse al péptido alterado.
La daptomicina, un nuevo bactericida parenteral con actividad antiestafilocócica, está autorizada para el tratamiento de las bacteriemias (lo que
incluye endocarditis de las cavidades derechas del corazón) e infecciones cutáneas complicadas. No es eficaz en las infecciones respiratorias. Este
fármaco tiene un mecanismo de acción novedoso: destruye la membrana citoplásmica. Se ha notificado la resistencia estafilocócica a la
daptomicina, la cual a veces surge durante el tratamiento.
El linezolid (la primera oxazolidinona) es bacteriostático frente a los estafilococos, se tolera bien y tiene la ventaja de que su biodisponibilidad es
similar después de su administración oral o parenteral. No se han comunicado resistencias cruzadas con otros inhibidores de la síntesis de
proteínas. Los casos de resistencia a dicho fármaco han sido escasos, aunque se ha notificado, como mínimo, una cepa clínica resistente. Sin
embargo, se ha notificado resistencia a la linezolida. Los efectos secundarios más graves de la linezolida son trombocitopenia y casos
excepcionales de neutropenia y de neuropatía periférica.
La tedizolida, una segunda oxazolidinona autorizada en 2014, está disponible en preparaciones oral y parenteral. Tiene mejor actividad in vitro
contra bacterias grampositivas resistentes a antibióticos, incluidos los estafilococos. Se administra una vez al día.
La ceftarolina es una cefalosporina de quinta generación con actividad bactericida contra MRSA (incluidas cepas con baja susceptibilidad a
vancomicina y daptomicina). Está aprobada para neumonías hospitalarias e infecciones de la piel y tejidos blandos.
La estreptogramina parenteral quinupristinadalfopristina presenta actividad bactericida frente a todos los estafilococos, incluidas las cepas VISA.
Dicho fármaco se ha utilizado con buenos resultados para combatir infecciones graves por MRSA. En los casos de resistencia a la eritromicina o la
clindamicina, tiene efecto bacteriostático contra los estafilococos. No hay datos suficientes sobre la eficacia de la quinupristinadalfopristina y la
linezolida en el tratamiento de la endocarditis infecciosa.
La telavancina es un lipoglucopéptido parenteral derivado de la vancomicina, aprobada para el tratamiento de infecciones complicadas de la piel y
el tejido blando, así como para neumonía hospitalaria. Este fármaco tiene dos objetivos: la pared celular y la membrana celular. Conserva la
actividad contra cepas VISA. Debido a su nefrotoxicidad, debe evitarse en pacientes con nefropatía.
La dalbavancina es un lipoglucopéptido parenteral de acción prolongada que se ha usado en el tratamiento de infecciones de la piel y tejidos
blandos. Debido a su semivida prolongada, puede administrarse cada semana. Hay pocos datos sobre su empleo en infecciones estafilocócicas
invasoras.
Las quinolonas muestran una actividad in vitro razonable contra dichos microorganismos, pero ha aumentado poco a poco la frecuencia con que
surge la resistencia a las fluoroquinolonas, en particular entre los microorganismos resistentes a la meticilina. De interés particular entre las MRSA
es la posible aparición de resistencia a las quinolonas durante el tratamiento. Por tanto, las quinolonas no se recomiendan para el tratamiento de
infecciones por MRSA. La resistencia a estos fármacos es más bien un fenómeno cromosómico y se debe a mutaciones en los genes de la
topoisomerasa IV o la girasa del DNA, aunque podrían contribuir también las bombas de eflujo plurifarmacológicas. Las nuevas quinolonas tienen
una mayor actividad in vitro contra los estafilococos, pero no se sabe si ello se podría traducir en una intensificación de la actividad in vivo.
La tigeciclina, un análogo de minociclina de amplio espectro, tiene actividad bacteriostática contra MRSA y su empleo está aprobado en infecciones
de la piel y tejidos blandos, lo mismo que en las infecciones intraabdominales causadas por S. aureus. Otros antibióticos, como minociclina y
trimetoprimsulfametoxasol, se han usado con buenos resultados para el tratamiento de infecciones por MRSA en casos de efectos tóxicos o
secundarios de la vancomicina.
A veces se utilizan combinaciones de antiestafilocócicos para intensificar la actividad bactericida en el tratamiento de infecciones como la
endocarditis o la osteomielitis. En algunos casos (como la endocarditis de las cavidades derechas del corazón) se utilizan combinaciones de
fármacos para acortar la duración del tratamiento. Una de ellas es la de rifampicina, aminoglucósidos (como gentamicina) y ácido fusídico (que no
se encuentra con facilidad en Estados Unidos). Hasta ahora, los estudios clínicos no han documentado un beneficio terapéutico; informes recientes
generaron preocupación sobre la nefrotoxicidad de la gentamicina y las reacciones farmacológicas adversas por la adición de rifampicina. Como
resultado, ya no se recomienda de manera habitual el uso de gentamicina combinada con lactámicos β u otros antimicrobianos para el tratamiento
de la piel y tejidos blandos, lo mismo que en las infecciones intraabdominales causadas por S. aureus. Otros antibióticos, como minociclina y
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trimetoprimsulfametoxasol, se han usado con buenos resultados para el tratamiento de infecciones por MRSA en casos de efectos tóxicos o
secundarios de la vancomicina.
A veces se utilizan combinaciones de antiestafilocócicos para intensificar la actividad bactericida en el tratamiento de infecciones como la
endocarditis o la osteomielitis. En algunos casos (como la endocarditis de las cavidades derechas del corazón) se utilizan combinaciones de
fármacos para acortar la duración del tratamiento. Una de ellas es la de rifampicina, aminoglucósidos (como gentamicina) y ácido fusídico (que no
se encuentra con facilidad en Estados Unidos). Hasta ahora, los estudios clínicos no han documentado un beneficio terapéutico; informes recientes
generaron preocupación sobre la nefrotoxicidad de la gentamicina y las reacciones farmacológicas adversas por la adición de rifampicina. Como
resultado, ya no se recomienda de manera habitual el uso de gentamicina combinada con lactámicos β u otros antimicrobianos para el tratamiento
de endocarditis. La rifampicina todavía se usa en infecciones relacionadas con dispositivos prostéticos y en osteomielitis.
La combinación de daptomicina con un antibiótico lactámico β se ha usado con éxito para tratar pacientes con bacteriemia persistente por MRSA,
incluso en los infectados con aislados poco susceptibles a daptomicina. Parece que la combinación intensifica la actividad bactericida de la
daptomicina, quizá porque reduce la carga de la superficie celular bacteriana y, por tanto, permite una mayor unión de la daptomicina.
ANTIBIÓTICOS EN SITUACIONES ESPECIALES
En las infecciones cutáneas y de tejidos blandos no complicadas, se obtienen buenos resultados con los fármacos antiestafilocócicos orales. En
otras infecciones conviene el tratamiento parenteral.
La endocarditis por S. aureus suele ser una infección aguda que puede ser letal. Por tal razón, es necesario realizar hemocultivos lo antes posible y
emprender de inmediato la antibioticoterapia empírica. En el caso de la endocarditis valvular por S. aureus, se recomienda iniciar el tratamiento
con un lactámico β. Si se aísla una cepa de MRSA, se recomienda vancomicina (15 a 20 mg/kg c/8 a 12 h en dosis iguales hasta un total de 2 g) o
daptomicina (6 mg/kg c/24 h). La dosis de vancomicina debe ajustarse con base en las concentraciones mínimas del fármaco. Por lo general, el
tratamiento se mantiene por cuatro a seis semanas, la duración depende de la aparición de complicaciones. Para la endocarditis de válvula
prostética, a menudo es necesaria la cirugía además del tratamiento antibiótico. Se recomienda la combinación de un lactámico β, o si el aislado es
resistente a estos fármacos, vancomicina (30 mg/kg c/24 h en dosis hasta un total de 2 g) o daptomicina (6 mg/kg c/24 h) con un aminoglucósido
(gentamicina 1 mg/kg c/8 h) y rifampicina (300 mg VO o IV c/8 h) durante seis semanas o más.
En caso de osteomielitis hematógena o artritis séptica en los niños, por lo común se obtienen resultados satisfactorios con un ciclo de cuatro
semanas de tratamiento. En los adultos, este ciclo suele ser más largo. En las formas crónicas de osteomielitis se necesita un desbridamiento
quirúrgico en combinación con los antimicrobianos. En las infecciones articulares, un componente muy importante del tratamiento es la aspiración
repetida o la artroscopia de la articulación afectada, para evitar el daño causado por los leucocitos. Se ha utilizado con buenos resultados la
combinación de rifampicina y ciprofloxacina, en particular para tratar las infecciones de las prótesis articulares y cuando resulta imposible extraer
el dispositivo. La eficacia de esta combinación podría reflejar una mayor actividad contra los estafilococos de las biopelículas, así como la obtención
de concentraciones intracelulares eficaces.
La selección del tratamiento empírico contra las infecciones por estafilococos depende en parte de los datos de sensibilidad de cada región
geográfica. Cada vez más, la vancomicina y la daptomicina son los fármacos de preferencia para las infecciones de origen tanto extrahospitalario
como hospitalario. El incremento de las infecciones extrahospitalarias de la piel y los tejidos blandos por MRSA ha dirigido la atención a la
necesidad de iniciar tratamiento empírico apropiado. Los fármacos orales que han sido eficaces contra estas cepas son clindamicina, trimetoprim
sulfametoxazol, doxiciclina, linezolida y tedizolida.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO
El elemento básico del tratamiento del TSS lo constituyen las medidas de sostén, para revertir la hipotensión. Se necesitan líquidos y vasopresores.
Los tampones y demás materiales de taponamiento deben extraerse de inmediato. La utilidad de los antibióticos es menos clara. Algunos
investigadores recomiendan combinar la clindamicina con una penicilina semisintética o vancomicina (si la cepa es resistente a la meticilina). La
primera se recomienda porque, al ser inhibidora de la síntesis de proteínas, aminora la síntesis de toxinas in vitro. Al parecer la linezolida también
es eficaz. Se sugiere el uso de una penicilina semisintética o glucopéptido para eliminar cualquier foco posible de infección y erradicar el estado de
portador, que podría aumentar la probabilidad de una recidiva. Informes aislados corroboran la eficacia del empleo de la inmunoglobulina
intravenosa para combatir el TSS. Hoy en día la utilidad de los glucocorticoides en el tratamiento de esta enfermedad no está clara.
TRATAMIENTO DE OTRAS ENFERMEDADES MEDIADAS POR TOXINAS
El tratamiento de la intoxicación alimentaria por estafilococos es totalmente de apoyo. En el SSSS, el tratamiento antiestafilocócico se orienta hacia
el foco primario de infección.
CUADRO 1723
Antibioticoterapia para infecciones estafilocócicasa
TRATAMIENTO DE OTRAS ENFERMEDADES MEDIADAS POR TOXINAS
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El tratamiento de la intoxicación alimentaria por estafilococos es totalmente de apoyo. En el SSSS, el tratamiento antiestafilocócico se orienta hacia
el foco primario de infección.
CUADRO 1723
Antibioticoterapia para infecciones estafilocócicasa
Sensibilidad/resistencia Fármaco de Alternativa(s) Comentarios

de la cepa elección
Tratamiento parenteral para infecciones graves
Sensible a penicilina Penicilina G (14 Nafcilina u oxacilina (2 g Menos de 5% de las cepas son sensibles a la penicilina

mL/4 h) c/4 h), cefazolina (2 g c/8 El laboratorio de microbiología clínica debe verificar que las cepas no
h), vancomicina (1 g c/12 produzcan lactamasa β
h)b
Sensible a meticilina Nafcilina u Cefazolina (2 g c/8 h),b Los pacientes con alergia a la penicilina pueden tratarse con una

oxacilina (2 g vancomicina cefalosporina si la alergia no implica una reacción anafiláctica o
cada 4 h) acelerada. La desensibilización a lactámicos β está indicada en algunos
(1520 mg/kg c/812 h)b
casos de infección grave en la que se necesita actividad bactericida
máxima (p. ej., endocarditis de válvula protésicac)
La lactamasa β tipo A hidroliza en forma rápida la cefazolina y reduce su
eficacia en la endocarditis. Vancomicina es la opción menos eficaz
Resistente a meticilina Vancomicina (15 Linezolida (600 mg c/12 h, Se necesitan pruebas de sensibilidad antes de elegir un fármaco

20 mg/kg VO o IV) o caftarolina (600 alternativo. Para algunas infecciones graves, pueden usarse dosis altas
c/812 h),b, d mg IV c/12 h) de daptomicina. Quinupristina/dalfopristina es un bactericida contra
daptomicina (6 cepas resistentes a la meticilina, a menos que la cepa sea resistente a
mg/kg IV c/24 eritromicina o a clindamicina. La eficacia del tratamiento
complementario no está bien documentada en muchas circunstancias.
h)b, d para
Tanto linezolida como quinupristina y dalfopristina han mostrado
bacteriemia,
actividad in vitro contra la mayor parte de las cepas VISA y VRSA. Véase
endocarditis e
en la nota del pie del cuadro el tratamiento de la endocarditis de
infecciones de la
piel no prótesis valvularc
complicadas
Resistente a meticilina con Daptomicina (6 Igual que para cepas Igual que para las cepas resistentes a la meticilina; verificar

resistencia intermedia o mg/kg c/24 h)b,d resistentes a la meticilina; susceptibilidades a antibióticos. Ceftarolina se usa tanto sola como en
completa a vancomicinae para bacteriemia, verificar susceptibilidades combinación con daptomicina
endocarditis e a antibiótico
infecciones o
cutáneas Ceftarolina (600 mg IV c/12
complicadas h)
Los fármacos nuevos
incluyen tedizolida (200
mg una vez al día, IV o VO)
o dalbavancina (2 dosis IV
de 1000 mg seguidos 1
semana después de 500
mg). Ambos fármacos
están aprobados sólo para
tratamiento de infecciones
Infecciones estafilocócicas, de piel y tejido subcutáneo Page 19 / 21
Todavía se desconoce (es Vancomicina (15 — El tratamiento empírico se administra cuando se desconoce la
decir, tratamiento 20 mg/kg c/812 susceptibilidad de la cepa. Se recomienda la vancomicina con o sin un
mg una vez al día, IV o VO)
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o dalbavancina (2 dosis IV
de 1000 mg seguidos 1
semana después de 500
mg). Ambos fármacos
están aprobados sólo para
tratamiento de infecciones
de piel y tejido subcutáneo
Todavía se desconoce (es Vancomicina (15 — El tratamiento empírico se administra cuando se desconoce la

decir, tratamiento 20 mg/kg c/812 susceptibilidad de la cepa. Se recomienda la vancomicina con o sin un
empírico) h),b daptomicina aminoglucósido en infecciones extrahospitalarias u hospitalarias
(6 mg/kg c/24 sospechadas por Staphylococcus aureus debido a la mayor frecuencia
de cepas resistentes a la meticilina en la comunidad
h)b,d para
bacteriemia,
endocarditis e
infecciones
cutáneas
complicadas
Tratamiento oral de las infecciones de piel y tejidos blandos
Sensible a la meticilina Dicloxacilina (500 Minociclina o doxiciclina Es importante conocer la sensibilidad antimicrobiana de las cepas

mg/6 h), (100 mg/12 h),b TMPSMX aisladas en cada región geográfica. Todas las secreciones se deben
cefalexina (500 (1 o 2 tabletas/12 h), cultivar
mg/6 h) clindamicina (300450
mg/kg c/8 h), linezolida
(600 mg VO c/12 h),
tedizolida (200 mg VO, c/24
h)
Resistente a la meticilina Clindamicina Mismas alternativas como Es importante conocer la sensibilidad antimicrobiana de las cepas

(300 a 450 mg/kg en “Fármacos de elección” aisladas en cada región geográfica. Todas las secreciones se deben
c/8 h), TMPSMX cultivar
(12 tabletas/12
h), minociclina o
doxiciclina (100
mg, c/12 h),b
linezolida (600
mg, c/12 h) o
tedizolida (200
mg una vez al
dia)
a Las dosificaciones recomendadas son para adultos con funcionamiento renal y hepático normal.
b La dosificación debe ajustarse en pacientes con reducción de la depuración de creatinina.
c Para el tratamiento de la endocarditis de válvula protésica, se recomienda añadir gentamicina (1 mg/kg, c/8 h) y rifampicina (300 mg orales, c/8 h), y ajustar la
dosificación de la gentamicina si está reducida la tasa de depuración de creatinina.
d No se utilice daptomicina en el tratamiento de neumonía.
e Se han comunicado infecciones clínicas por cepas de S. aureus resistentes a la vancomicina.
Abreviaturas: ds, doble potencia; TMPSMX, trimetoprimsulfametoxasol; VISA, S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina; VRSA, S. aureus resistente a
vancomicina (vancomycinresistant S. aureus). Page 20 / 21
F u e n t e: Modificado con autorización de FD Lowy: N Engl J Med 339:520, 1998. (© 1998 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.); C. Liu et al.:
Clin Infect Dis 52;285, 2011; DL Stevens et al.: Clin Infect Dis 59;148, 2014; y Med Lett Drugs Ther 56:39, 2014.
dosificación de la gentamicina si está reducida la tasa de depuración de creatinina.
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d No se utilice daptomicina en el tratamiento de neumonía.
e Se han comunicado infecciones clínicas por cepas de S. aureus resistentes a la vancomicina.
Abreviaturas: ds, doble potencia; TMPSMX, trimetoprimsulfametoxasol; VISA, S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina; VRSA, S. aureus resistente a
vancomicina (vancomycinresistant S. aureus).
F u e n t e: Modificado con autorización de FD Lowy: N Engl J Med 339:520, 1998. (© 1998 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.); C. Liu et al.:
Clin Infect Dis 52;285, 2011; DL Stevens et al.: Clin Infect Dis 59;148, 2014; y Med Lett Drugs Ther 56:39, 2014.

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Sensible a penicilina Penicilina G (14 Nafcilina u oxacilina (2 g Menos de 5% de las cepas son sensibles a la penicilina

Sensible a meticilina Nafcilina u Cefazolina (2 g c/8 h),b Los pacientes con alergia a la penicilina pueden tratarse con una

Resistente a meticilina Vancomicina (15 Linezolida (600 mg c/12 h, Se necesitan pruebas de sensibilidad antes de elegir un fármaco

Resistente a meticilina con Daptomicina (6 Igual que para cepas Igual que para las cepas resistentes a la meticilina; verificar

Todavía se desconoce (es Vancomicina (15 — El tratamiento empírico se administra cuando se desconoce la

Sensible a la meticilina Dicloxacilina (500 Minociclina o doxiciclina Es importante conocer la sensibilidad antimicrobiana de las cepas

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