Aspectos clínicos

de tuberculosis y el VIH
En este módulo abordaremos las manifestaciones clínicas de la tuberculosis y el VIH.
Conoceremos sus síntomas, formas comunes y las alteraciones físicas que producen.
Finalmente, presentaremos las manifestaciones clínicas de la coinfección de estas
patologías, aspecto central de la temática de este curso.

Parte I: Manifestaciones clínicas de la tuberculosis

Tuberculosis pulmonar

Los síntomas comunes de la tuberculosis pulmonar incluyen:

• Fiebre
• Tos
• Pérdida de peso
• Sudoración nocturna

Los síntomas menos frecuentes incluyen:

• Hemoptisis (esputo con sangre)

• Pérdida del apetito
• Disnea

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 El examen físico con frecuencia aporta poco. Según la evolución de la enfermedad se
pueden apreciar pérdida de peso o a veces caquexia. A menudo los pacientes con TB pulmonar
no tienen hallazgos a la auscultación de los pulmones.

Tuberculosis miliar

La tuberculosis miliar, al ser por definición diseminada e incluir los pulmones, se

considera una tuberculosis pulmonar. Esta resulta de la diseminación hematógena y sistémica
de los bacilos tuberculosos.

Los pacientes presentan más frecuentemente síntomas constitucionales como fiebre y

pérdida de peso y no síntomas respiratorios, pero se sospecha por los hallazgos radiológicos
pulmonares y puede diagnosticarse por estudio del esputo.

Sus manifestaciones clínicas incluyen:

• Fiebre
• Pérdida de peso
• Anorexia
• Sudoración nocturna
• Con menor frecuencia: tos, molestias abdominales

En el examen físico se puede manifestar con:

• Tubérculos coroideos en el fondo de ojo

• Linfadenopatías
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Serositis (derrame pleural, ascitis)
• Con menor frecuencia: shock, disnea

Tuberculosis extrapulmonar

Se conoce como TB extrapulmonar a cualquier caso de tuberculosis confirmado

bacteriológicamente o diagnosticado clínicamente que afecte a órganos distintos de los
pulmones.

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 Puede afectar prácticamente todos los órganos del cuerpo y pueden clasificarse de
acuerdo con su impacto sobre la salud y el riesgo de muerte en formas graves como la meníngea,
miliar, abdominal y pericárdica o menos graves, pero más frecuentes, como la ganglionar y
pleural. Otras formas incluyen: tuberculosis osteoarticular, genitourinaria, cutánea, ocular y
laríngea.

En todo paciente con tuberculosis extrapulmonar es necesario investigar tuberculosis

pulmonar, no obstante, con frecuencia los pacientes con tuberculosis extrapulmonar no tienen
tuberculosis pulmonar concomitante.

Puede presentar los mismos síntomas clínicos en personas seropositivas y negativas al

VIH. Estos pueden ser síntomas generales (fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso) y
síntomas específicos relacionados con el lugar del órgano afectado por la tuberculosis.

Las formas comunes de tuberculosis extrapulmonar son:

1. Ganglionar (nódulos linfáticos)

2. Pleural
3. Meníngea
4. Abdominal
5. Pericárdica
6. Otras: osteoarticular, genitourinaria, cutánea, ocular y laríngea

1. Tuberculosis ganglionar (nódulos linfáticos)

La tuberculosis ganglionar es, en personas con o sin VIH, la forma más frecuente de
tuberculosis extrapulmonar, afectando los ganglios cervicales y supraclaviculares
predominantemente, pero también axilares e inguinales.

Sus manifestaciones clínicas incluyen:

• Adenopatía cervical (frecuentemente)

• Abscedada o no
• Con o sin síntomas constitucionales como fiebre o pérdida de peso

Al examen físico, las adenopatías presentan diferente aspecto según el tiempo de

evolución. Son típicamente indoloras, mayores de 4 cm, de crecimiento progresivo a lo largo de
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semanas y meses. Eventualmente forman abscesos fríos, poco dolorosos pudiendo cicatrizar
aún sin tratamiento.

Gráfico 1. Evolución de la tuberculosis ganglionar

2. Tuberculosis pleural

La tuberculosis pleural se presenta con síntomas constitucionales donde con frecuencia

está llamativamente ausente la tos, pero que tiene al examen físico hallazgos torácicos y
auscultatorios unilaterales.

Sus manifestaciones clínicas incluyen:

• Fiebre
• Sudoración nocturna
• Pérdida de peso
• Dolor pleurítico (en punta de costado)
• Con menor frecuencia: disnea

Posibles hallazgos al examen físico:

• Expansión torácica disminuida

• Matidez del lado del derrame
• Ruidos respiratorios disminuidos en el lado del derrame

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 3. Tuberculosis meníngea

La presentación usual de la tuberculosis meníngea es la de una meningitis subaguda o

crónica. El espectro de la sintomatología es muy amplio: desde una cefalea crónica hasta una
meningitis grave que progresa rápidamente al coma, a veces sin fiebre y sin ninguna otra
sintomatología típica que sugiera tuberculosis.

Encontraremos también entre sus manifestaciones clínicas:

• Fiebre
• Cefalea
• Vómitos
• Trastornos de la conciencia

En el examen físico podemos hallar:

• Estupor o coma
• Focalización (paresias, plejías)
• Compromiso de pares craneales (III, IV, VI)

Otros: confusión, convulsiones

4. Tuberculosis abdominal

Dentro de las tuberculosis extrapulmonares, tenemos la tuberculosis abdominal. Esta a

su vez puede ser gastrointestinal, peritoneal, mesentérica o genitourinaria.

La tuberculosis gastrointestinal puede afectar desde la boca hasta el ano. El diagnóstico

con frecuencia es inesperado al abordar quirúrgicamente un cuadro de abscesos, hemorragia u
obstrucción intestinal.

Sus manifestaciones clínicas incluyen:

• Fiebre
• Pérdida de peso

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 • Dolor abdominal
• Hematoquecia
• Diaforesis nocturna

En al examen físico podemos hallar:

• Masa en el cuadrante inferior derecho

• Fístulas anales

En la tuberculosis peritoneal se genera ascitis y el cuadro clínico con frecuencia es parte

de una tuberculosis miliar.

Sus manifestaciones clínicas incluyen:

• Fiebre
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal

La tuberculosis mesentérica puede asociarse a síntomas obstructivos intestinales o de

la vía biliar. Sus manifestaciones clínicas también incluyen:

• Fiebre
• Dolor abdominal

En el examen físico podemos hallar:

• Dolor a la palpación abdominal

• Masa palpable

La tuberculosis genitourinaria puede ser asintomática o presentar franca

sintomatología renal y/ o genital. En el hombre puede manifestarse con masas, abscesos
escrotales o prostatismo y en la mujer puede estar asociada a irregularidades menstruales y
dolor pélvico.

Sus manifestaciones clínicas también incluyen:

• Polaquiuria
• Disuria
• Hematuria

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 • Dolor pélvico

En el examen físico podemos hallar:

• Masas o abscesos
• Dolor a la palpación pélvica

5. Tuberculosis pericárdica

La tuberculosis pericárdica puede instalarse de manera abrupta como si fuera

pericarditis o insidiosa como una insuficiencia cardiaca congestiva con fiebre. Muchos pacientes
presentan una tuberculosis pleural concomitante.

Sus manifestaciones clínicas incluyen:

• Fiebre
• Dolor torácico
• Disnea

En el examen físico podemos hallar:

• Cardiomegalia
• Frote pericárdico
• Pulso paradójico
• Ingurgitación yugular
• Edema de miembros inferiores

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Parte II: Manifestaciones clínicas del VIH

El espectro clínico de VIH va desde un largo período de infección asintomática inicial,

llamado período de incubación que puede durar entre seis y diez años, hasta la aparición de los
síntomas del SIDA.

Las personas con SIDA experimentan síntomas como fiebre prolongada y diarrea
crónica, acompañado de pérdida de peso significativa cuando el conteo de linfocitos T CD4 por
la replicación viral llega a niveles de alrededor de 200 200 cel/mm³.

Un conteo normal de linfocitos T CD4 está en el rango de 500 a 1500 cel/mm³. Una
persona infectada pierde en general un promedio de 50 células por año, lo cual explica la
mediana de duración del período de incubación del SIDA de 10 años.

A 2 o 3 semanas de la infección por VIH las personas pueden presentar una gama
autolimitada de síntomas que se conoce como el Síndrome Retroviral Agudo.

El Síndrome Retroviral Agudo está caracterizado por síntomas inespecíficos como

fiebre, cefalea, odinofagia, mialgias, artralgias, vómitos, diarrea y exantemas entre otros.

Cuando se presenta se resuelve espontáneamente en 2 a 3 semanas y comienza el largo

período de infección asintomática.

En general, para la mayoría de las personas, el SIDA empieza a manifestarse cuando las
personas llegan a conteos de linfocitos T CD4 de alrededor de 200 200 cel/mm³.

Aparecen entonces, la pneumocystosis, criptococosis, toxoplasmosis e histoplasmosis.

La TB, por otra parte, puede aparecer con cualquier nivel de linfocitos T CD4.

Existe buena correlación entre el tipo de infecciones oportunistas y los niveles de

linfocitos T CD4, pero la tuberculosis es una excepción porque aparece con cualquier nivel de
estos linfocitos. Existen además tres tipos de cáncer asociados a la infección por el VIH: sarcoma
de kaposi, linfoma no Hodgkin y cáncer cervicouterino invasivo.

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Parte III: Manifestaciones clínicas de la coinfección TB/VIH

La tuberculosis debe considerarse siempre en una persona con VIH en presencia de

cualquiera de los siguientes síntomas: fiebre, tos, pérdida de peso, sudoración nocturna. La tos
crónica y la hemoptisis son menos comunes, porque estos pacientes presentan menos
cavitación, inflamación e irritación endobronquial. La tos en una persona con VIH debe
investigarse para tuberculosis independientemente de su duración o características.

La presentación clínica, la radiología y los resultados de las pruebas diagnósticas para

tuberculosis pulmonar varían según el grado de inmunosupresión. La tuberculosis
extrapulmonar es más frecuente en las personas con VIH, pero a diferencia de la tuberculosis
pulmonar la presentación clínica es muy similar a la de las personas sin VIH.

En las personas con VIH, es bueno reiterar que, aunque aumenta la incidencia de
tuberculosis extrapulmonar, la tuberculosis pulmonar sigue siendo la forma más frecuente.

Diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar en personas con VIH

Para distinguir la tuberculosis pulmonar de otras infecciones oportunistas conocer los

niveles de linfocitos T CD4 puede ser de utilidad. Es importante no perder de vista que las
personas con VIH también pueden padecer enfermedades no transmisibles propias de la edad.

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Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar en personas con VIH

Diagnóstico diferencial de la tuberculosis extrapulmonar en personas con VIH

La tuberculosis extrapulmonar puede aparecer con frecuencia en ausencia de

tuberculosis pulmonar y con cualquier nivel de linfocitos T CD4, pero se vuelve más frecuente a
medida que estos descienden.

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Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la tuberculosis extrapulmonar en personas con VIH

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