Síntomas de trastornos del aparato genitourinario

En la revisión de cualquier paciente, los antecedentes tienen una importancia fundamental;

esto es cierto sobre todo en urología. Es necesario analizar aquí sólo los síntomas
urológicos que el paciente considera adecuados para presentar ante el médico. No sólo es
importante saber si la enfermedad es aguda o crónica sino también si es recurrente, porque
los síntomas recurrentes pueden representar exacerbaciones agudas de enfermedades
crónicas.

La obtención de los antecedentes es un arte que depende de la habilidad y los métodos

empleados para recuperar la información. La exactitud de los antecedentes sólo refleja la
habilidad del paciente para describir los síntomas. Esta información subjetiva es importante
para establecer un diagnóstico adecuado.

Manifestaciones sistémicas

Deben buscarse síntomas de fiebre y pérdida de peso. La presencia de fiebre relacionada

con otros síntomas de infección de las vías urinarias puede ser útil para evaluar el sitio de la
infección. La cistitis aguda simple es, en esencia, una enfermedad afebril. La pielonefritis
aguda o la prostatitis suelen causar temperaturas elevadas (hasta 40°C [104°F]), a menudo
acompañada de escalofríos violentos. Los lactantes y niños que padecen pielonefritis aguda
pueden presentar temperaturas elevadas sin otros síntomas o signos localizados. Este
escenario clínico, por tanto, requiere de manera invariable estudio bacteriológico de la
orina.

Por otra parte, un antecedente de ataques de fiebre sin explicación que ocurre durante años
puede representar pielonefritis asintomática. En ocasiones, el carcinoma renal causa fiebre
que alcanza 39°C (102.2°F) o más. La ausencia de fiebre no descarta en absoluto la
infección renal, porque la pielonefritis crónica, por regla, no causa fiebre.

Debe esperarse pérdida de peso en etapas avanzadas de cáncer, pero también puede
observase en la insuficiencia renal, debido a la obstrucción o la infección concomitantes.
En niños que tienen “retraso en el crecimiento” (peso bajo y estatura menor al promedio
para su edad), debe sospecharse obstrucción crónica, infección de las vías urinarias o
ambas.

Es posible observar malestar general con tumores, pielonefritis crónica o insuficiencia

renal. La presencia de muchos de estos síntomas puede ser compatible con el virus de la
inmunodeficiencia humana.

Dolor local y referido

Dos tipos de dolor tienen sus orígenes en los órganos genitourinarios: local y referido. El
último es muy común. El dolor local se percibe en el órgano afectado, o cerca de él. Por
tanto, el dolor de un riñón enfermo (T10 a 12, L1) se siente en la fosa lumbar y en el flanco
de la región de la costilla 12, y debajo de ésta. El dolor de un testículo inflamado se siente
en la propia gónada.

El dolor referido se origina en un órgano enfermo pero se siente a cierta distancia de ese
órgano. El cólico uretral causado por un cálculo en el uréter superior puede relacionarse
con dolor agudo en el testículo ipsilateral; la explicación a esto se encuentra en la
inervación común de estas dos estructuras (T11 a 12). Un cálculo en el uréter inferior puede
causar dolor referido a la pared escrotal; en este caso, el propio testículo no es
hiperestésico. El dolor quemante con vaciado que acompaña a la cistitis aguda se siente en
la uretra distal en mujeres y en la uretra glandular en hombres (S2 a 3).

Las anormalidades de un órgano urológico también pueden causar dolor en cualquier otro
órgano (p. ej., gastrointestinal, ginecológico) que tiene una inervación sensitiva hacia
ambos.

Dolor renal

El dolor renal típico se siente corno sordo y constante en la fosa lumbar, apenas lateral al
músculo sacroespinal y debajo de la costilla 12. Este dolor se extiende por el área subcostal
hacia el ombligo o el cuadrante abdominal inferior. Podría esperarse en enfermedades
renales que causan distensión súbita de la cápsula renal. La pielonefritis aguda (con su
edema súbito) y la obstrucción ureteral aguda (con su presión súbita en la zona renal de la
espalda) causan este dolor típico. Sin embargo, debe señalarse que muchas nefropatías
urológicas son indoloras porque su avance es tan lento que no ocurre distensión capsular
súbita. Entre estas enfermedades se incluyen cáncer, pielonefritis crónica, cálculo
coraliforme, tuberculosis, riñón poliquístico e hidronefrosis debida a obstrucción ureteral
crónica.

Dolor ureteral

La estimulación del dolor ureteral suele deberse a obstrucción aguda (paso de un cálculo o
un coágulo sanguíneo). En este caso, hay dolor dorsal debido a la distensión de la cápsula
renal combinado con dolor cólico agudo (debido a espasmo muscular pélvico renal y
ureteral) que irradia de la fosa lumbar hacia el cuadrante abdominal anterior inferior, a lo
largo del uréter. En hombres, puede sentirse también en la vejiga, el escroto o el testículo.
En mujeres, puede irradiar hacia la vulva. La intensidad y la naturaleza cólica de este dolor
se deben a hiperperistalsis y espasmo de este órgano de músculo liso, mientras intenta
deshacerse de un cuerpo extraño o superar la obstrucción.

El médico puede juzgar la posición del cálculo ureteral con los antecedentes de dolor y el
sitio de referencia. Si la piedra está alojada en el uréter superior, el dolor irradia al testículo,
porque la inervación de este órgano es similar a la del riñón y el uréter superior (T11 a 12).
Con cálculos en la parte media del uréter en la parte derecha, el dolor se refiere al punto de
McBurney y, por tanto, puede simular apendicitis; en el lado izquierdo, puede simular
diverticulitis u otras enfermedades del colon descendente o sigmoide (T12, L1). A medida
que el cálculo se acerca a la vejiga, se presenta inflamación y edema del orificio ureteral, y
pueden presentarse síntomas de irritabilidad vesical como polaquiuria y tenesmo vesical.
Sin embargo, es importante tomar en cuenta que en una obstrucción ureteral leve, como se
vio en la estenosis congénita, no suele haber dolor renal ni ureteral.

Dolor vesical

La vejiga distendida en exceso del paciente, debido a la retención aguda de orina, causa
dolor excruciante en el área suprapúbica. Sin embargo, aparte de esto, el dolor suprapúbico
constante que no está relacionado con el acto de orinar por lo general no tiene origen
urológico.

El paciente con retención urinaria crónica debido a obstrucción del cuello vesical o a vejiga
neurogénica puede experimentar poca o nula incomodidad suprapúbica, aunque la vejiga
alcance el nivel del ombligo.

La causa más común de dolor vesical es la infección; por lo general, el dolor no se siente
sobre la vejiga sino que es referido a la uretra distal y se relaciona con la micción. La
disuria terminal puede ser una queja importante en la cistitis grave.

Dolor prostático

No es común que se presente dolor directo en la próstata. En ocasiones, cuando la próstata

se encuentra muy inflamada, el paciente puede sentir una vaga incomodidad o plenitud en
el área perineal o rectal (S2 a 4). En ocasiones se experimenta dorsalgia lumbosacra como
dolor referido de la próstata, pero no es un síntoma común de prostatitis. La inflamación de
la glándula puede causar disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

Dolor testicular

EI dolor testicular debido a traumatismo, infección o torsión del cordón espermático es muy
fuerte y se siente en el lugar, que la incomodidad puede irradiarse un poco a lo largo el
cordón espermático hacia la parte inferior del abdomen. El hidrocele sin infección, el
espermatocele y el tumor testicular no suelen causar dolor. Un varicocele puede causar un
dolor sordo en el testículo que aumenta después de ejercicio intenso. En ocasiones, el
primer síntoma de una hernia inguinal indirecta puede ser el dolor testicular (referido). El
dolor debido a un cálculo en el uréter superior puede referirse a los testículos.

Dolor epididimario

La infección aguda del epidídimo es la única enfermedad dolorosa de este órgano y es muy
común. El dolor empieza en el escroto, y algún grado de reacción inflamatoria en la
vecindad abarca también al testículo adyacente, lo que agrava aún más la incomodidad. En
las etapas tempranas de la epididimitis, el dolor puede sentirse primero en la ingle o el
cuadrante abdominal inferior. (Si se encuentra en el lado derecho, puede simular
apendicitis). Puede tratarse de un tipo de dolor referido, pero también puede ser secundario
a inflamación relacionada del conducto deferente.

Síntomas gastrointestinales de enfermedades urológicas

Sin importar si la enfermedad renal o ureteral es dolorosa o no, suelen estar presentes
síntomas gastrointestinales. El paciente con pielonefritis aguda no solo tiene dorsalgia
localizada, síntomas de irritabilidad vesical, escalofríos y fiebre, sino también dolor y
distensión abdominal generalizados. En un paciente en quien un cálculo se va desplazando
hacia abajo por el uréter suele tener cólico renal y ureteral y, por lo general, hematuria;
también puede experimentar náuseas y vómito intensos, además de distensión abdominal.
Sin embargo, los síntomas urinarios sobrepasan de tal manera a los gastrointestinales que
estos últimos suelen ignorarse. La distensión excesiva e inadvertida de la pelvis renal (p.
ej., con material opaco para obtener urogramos retrógrados adecuados) puede provocar
náuseas y vómito en el paciente, además de llevar a quejas de dolor tipo cólico en el
abdomen. Este experimento clínico demuestra el reflejo renointestinal, que puede llevar a la
confusión de síntomas. En las nefropatías “silenciosas” que son muy comunes, puede estar
presente cierto grado de sintomatología gastrointestinal, lo que puede llevar al médico a
buscar de manera equivocada el diagnóstico en la zona intraperitoneal.

Causa del mimetismo

A. Reflejos renointestinales

Los reflejos renointestinales son responsables de la mayor parte de la confusión. Surgen

debido a las inervaciones autónomas y sensitivas comunes de los dos sistemas. Los
estímulos aferentes de la cápsula renal o la musculatura de la pelvis pueden, por acción
refleja, causar piloroespasmo (síntomas de úlcera péptica) u otros cambios en el tono del
músculo liso del tubo intestinal y sus anexos.
B. Relaciones entre órganos

El riñón derecho está relacionado de cerca con el ángulo hepático del colon, el duodeno, la
cabeza del páncreas, el conducto colédoco, el hígado y la vesícula biliar. El riñón izquierdo
cae justo debajo del ángulo esplénico del colon y está relacionado de cerca con el
estómago, el páncreas y el bazo. Por tanto, las inflamaciones o los tumores en el
retroperitoneo pueden extenderse a los órganos intraperitoneales o desplazarse hacia ellos,
lo que causa síntomas.

C. Irritación peritoneal

Las superficies anteriores de los riñones están cubiertas por el peritoneo. Por tanto, la
inflamación renal causa irritación peritoneal, lo que puede llevar a rigidez muscular y dolor
de descompresión. Los síntomas que surgen de la enfermedad renal crónica (p. ej.,
hidronefrosis sin infección, cálculos coraliformes, cáncer, pielonefritis crónica) pueden ser
por completo gastrointestinales y simular los síndromes de úlcera gastroduodenal,
colecistopatía o apendicitis, u otras molestias gastrointestinales, menos específicas. Si una
exploración completa del tubo gastrointestinal no muestra un proceso de enfermedad
sospechado, el médico debe tomar en consideración el estudio de las vías urinarias.

Síntomas relacionados con la micción

Muchos trastornos causan síntomas de cistitis. Entre estos se incluyen infecciones de la

vejiga, inflamación vesical debida a reacciones químicas o a rayos X, cistitis intersticial,
prostatitis, psiconeurosis torsión o ruptura de un quiste ovárico, y cuerpos extraños en la
vejiga. Sin embargo, a menudo el paciente con cistitis crónica no observa síntomas de
irritabilidad vesical. Las sustancias químicas irritantes o el jabón en el meato uretral pueden
causar síntomas parecidos a la cistitis, como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. Esto se
ha notado sobre todo en niñas pequeñas que toman baños de burbujas frecuentes.

Polaquiuria, nicturia y tenesmo vesical

La capacidad normal de la vejiga es de casi 400 ml. La polaquiuria puede ser causada por
orina residual, que reduce la capacidad funcional del órgano. Cuando la mucosa, la
submucosa y aun la capa muscular se inflaman (como cuando hay infección, un cuerpo
extraño, cálculos o tumor), la capacidad de la vejiga disminuye en gran medida. Esta
disminución se debe a dos factores: el dolor que resulta del más leve estiramiento de la
vejiga y la pérdida de la distensibilidad de ésta debido a edema inflamatorio. Cuando la
vejiga es normal, la micción puede demorarse si las circunstancias lo requieren, pero no
sucede así en la cistitis aguda. Una vez que se alcanza la capacidad reducida de la vejiga,
cualquier distensión adicional puede ser tormentosa y es posible que el paciente orine de
manera involuntaria si no lo hace de inmediato. Durante infecciones agudas muy graves, el
deseo de orinar puede ser constante y cada micción puede producir sólo unos cuantos
mililitros de orina. La polaquiuria diurna sin nicturia, y la aguda o crónica que sólo dura
unas horas sugiere tensión nerviosa.

Las enfermedades que causan fibrosis de la vejiga se ven acompañadas por polaquiuria.
Algunos ejemplos de estas enfermedades son tuberculosis, cistitis por radiación, cistitis
intersticial y esquistosomiasis. La presencia de cálculos o cuerpos extraños causa
irritabilidad vesical, pero casi siempre está presente infección secundaria.

La nicturia puede ser un síntoma de neuropatía relacionada con una reducción del
parénquima renal en funciones con pérdida del poder de concentración. La nicturia puede
ocurrir en ausencia de enfermedad en personas que beben excesivas cantidades de líquido
por la noche. El café y las bebidas alcohólicas, debido a su efecto diurético especifico, a
menudo producen nicturia si se consumen antes de ir a dormir. Las personas de edad
avanzada con tratamiento externo pueden desarrollar retención de líquidos secundaria a
insuficiencia cardiaca leve o venas varicosas. Con la permanencia en cama por la noche,
este líquido se moviliza, lo que lleva a nicturia en esos pacientes. Un pH muy bajo o muy
alto en la orina puede irritar la vejiga y causar polaquiuria.