Dirección Nacional de Escuelas Año Escolar 2021- 2022

SIFA - Proceso de Inscripción Año Escolar 2022-2023

FICHA DE INSCRIPCIÓN Año Escolar 2022-2023

TODOS LOS DATOS SON OBLIGATORIOS

Datos del Estudiante
Primer y segundo nombre Primer y segundo apellido Cédula de identidad
Janneiker José Perdomo Quintero
Fecha de Nacimiento Nacionalidad Sexo
21-10-2013 V X E Femenino Masculino X
Lugar de nacimiento Hijo Número Número Teléfono Correo electrónico
Caracas 2 0412-9768677 madresdemicorszon@gmail.com
Nombre del plantel de Procedencia Grupo/grado/año de procedencia
Fe y Alegría “Madre Cecilia Cros” 3ero “A”
Datos del Representante Legal
(responsable de la inscripción y gestiones ante el colegio)
Cédula de
Primer y segundo nombre Primer y segundo apellido
identidad
Jenny Jazmín Quintero Méndez 12831784
Sexo Fecha de nacimiento Nacionalidad
Femenino X Masculino 28-03-1975 V X E
Estado civil Oficio
Casado Viudo Divorciado Soltero Concubino X Ama de Casa
Nivel académico
Educ. Inicial Educ. Primaria Educ. Media General X Educ. Media Técnica Educ. Superior
Profesión Condición Laboral
Auxiliar de Enfermería Empleado Desempleado Independiente X Jubilado
Nivel de ingresos
Menos de sueldo mínimo Sueldo mínimo X Más de sueldo mínimo
Dirección de Habitación
Alta Vista, Calle la Colina, Edif. 161, Platabanda, Anexo
Dirección de Trabajo
Distintas ubicaciones
Teléfono local Teléfono celular Teléfono del trabajo
0212-8729077 0412-9768677
Correo electrónico madresdemicorszon@gmail.com
Facebook Twitter

Datos de la Madre
Primer y segundo nombre Primer y segundo apellido Cédula de identidad
Jenny Jazmín Quintero Méndez 12831784
Sexo Fecha de nacimiento Nacionalidad
Femenino X Masculino 28-03-1975 V X E
Estado civil Oficio
1
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Casado Viudo Divorciado Soltero Concubino X Ama de Casa
Nivel académico
Educ. Inicial Educ. Primaria Educ. Media General X Educ. Media Técnica Educ. Superior
Profesión Condición Laboral
Empleado Desempleado Independiente X Jubilado
Nivel de ingresos
Menos de sueldo mínimo Sueldo mínimo X Más de sueldo mínimo
Dirección de Habitación
Alta Vista, Calle la Colina, Edif. 161, Platabanda, Anexo

Dirección de Trabajo
Distintas ubicaciones

Teléfono local Teléfono celular Teléfono del trabajo

0212-8729077 0412-9768677
Correo electrónico madresdemicorszon@gmail.com
Facebook Twitter

Datos del Padre

Primer y segundo nombre Primer y segundo apellido Cédula de identidad
José Ángel Perdomo Delgado 19367236
Sexo Fecha de nacimiento Nacionalidad
Femenino Masculino X 21-05-1989 V X E
Estado civil Oficio
Casado Viudo Divorciado Soltero Concubino X
Nivel académico
Educ. Inicial Educ. Primaria Educ. Media General X Educ. Media Técnica Educ. Superior
Profesión Condición Laboral
Empleado X Desempleado Independiente Jubilado
Nivel de ingresos
Menos de sueldo mínimo Sueldo mínimo X Más de sueldo mínimo
Dirección de Habitación
Alta Vista, Calle la Colina, Edif. 161, Platabanda, Anexo

Dirección de Trabajo

Teléfono local Teléfono celular Teléfono del trabajo

0212-8729077 0412-3859226
Correo electrónico
Facebook Twitter

REPRESENTANTE ECONOMICO

2
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Nombre del Representante Económico? Con quien vive el estudiante? En caso de emergencia llamar
Jenny Quintero Papá, hermano y mamá 02128729077 Dafne Zurita
(vecina)
¿Cómo llega y cómo se retira el estudiante del centro Personas autorizadas para retirar al estudiante
educativo?
A pie Jankeiner Fuentes (hermano)
INFORMACIÓN DE LA VIVIENDA
Madera Paredes
Bloque Otros
1.- Material Concret aserrada, Adobe, de
o (caña,
Predominante o Adobe, tapia o plástico
ladrillo + tabla,
De Las Paredes prefabr tapia o bahareque rellenas
frisado, palma o
Exteriores: icado, baharequ sin frisar, de
similares)
e frisado, cemento
2.- Material Platabanda, Teja, Laminas metálicas, Techo de PVC, Otros
Predominante +
Asbesto, semi losa acero, (caña, tabla, similares)
Del Techo:
Mosaico,
granito, vinil, Cemento,
3.- Material ladrillo, Tierra, 4.- El
Dentro Fuera de
Predominante cerámica, Otros Servicio
+ de la la + No tiene.
Del Piso: terracota, (tablas, De Agua
vivienda, vivienda,
parquet, tablones, y Llega:
alfombra y similares)
similares,
A
ne
ex
o
5.-Tipo De Quinta / Casa Casa de Apartamento Rancho Petro
pl
Vivienda: tradicional, barrio, en edificio, urbano casas
at
ab
an
da
6.- Servicios bo
Gas directo o Televisión por
Que Posee En Energía eléctrica, + mb Internet
bombona, cable,
El Hogar: ona
7.- Condición
Con Respecto A Propia sin
Propia Alquilada/Comodato, Prestada, +
La Propiedad papeles
De La Vivienda:
9.- El No
Llega a
Poceta Poceta Excusado No tienen Servicio llega
8.- La Vivienda la
o o pozo de hoyo o poceta o + De + a la
Tiene: viviend
cloaca, séptico, letrina, excusado. Aseo vivie
a
Urbano nda,
10.- ¿Cuáles de
los siguientes Nevera, Lavadora, Secadora Radio Licuadora, Otros
aparatos posee
este hogar?:
11.- ¿Cuántas 12.- En La Dos o más
Personas Vivienda familias o
Residen ADULTOS 3 MENORES 1 Una familia, +
Residen grupos de
Habitualmente Habitualmente: personas
En Este Hogar?
13.- ¿Cuántos 1 14.- ¿Cuántos Cuartos O 1 15.- ¿Estas Familias O Grupos SI, NO +
Cuartos O Ambientes Son Mantienen Gastos Separados
Ambientes En Utilizados Para Dormir Para Comer?:
3
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Total Posee Este
En Este Hogar?
Hogar?
16.- ¿Tipo De Vehículos Y Cantidad Que Posee Este Hogar?
Bicicleta, Moto, Auto
Coloque cantidad
17.- ¿Quién Es Represent
El Responsable Padre y Represent
+ Madre, Padre, ante Otro.
Económico De Madre, ante Legal,
Económico
Este Hogar?:
DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE
1.- Utiliza lentes: SI NO + 2.- Alergias si
4.- Tratamientos que Airon Montelukats, loratadina y
3.- Vacunas recibidas no recibe citirizina
5.- ¿Posee seguro 6.- Edad de la madre en el
médico?: SI NO + momento del embarazo 38
7.- Antecedentes al nacer Tipo de
parto Normal Inducido Cesárea + Fórceps
8.- Antecedentes prenatales madre El Planificado Deseado + Aceptado Rechazado
Embarazo fue
9.- Tiene alguna 10.- Recibe Atención
discapacidad el Si No + Si No +
especial
estudiante
DATOS FINANCIEROS
Banco A nombre de RIF
Asociación Civil Fe y Alegría J-00133027-5
Contribución voluntaria Matricula aprobada a
Número de cuenta a depositar
mensual a cancelar cancelar

Número de referencia Bancaria (Adjuntar comprobante)

INDICAR CON UNA X LOS REQUISITOS DE INSCRIPCIÓN QUE ENTREGA
3.- Actualización de
2.- Comprobante de pago vacunas indicadas por el
1.- Ficha de Inscripción bancario (transferencia o Esquema de
llena completamente pago móvil) con Numero Inmunizaciones para niños
de referencia que se y Adolescentes según la
visualice nítidamente SVPP
6.- Autorización Programa
4.- Cedula de Identidad 5.- Documento que Niño Niña Adolescente
estudiante (5to Grado en autoriza al representante Sano, Grabación y difusión
adelante) legal de imágenes
7.- Constancia de niño 8.- Boleta de promoción 9.-Certificación de notas
sano
12.-Cedula Identidad
10.- Foto estudiante 11.- Foto Padre Padre
14.- Cedula Identidad
13.- Foto Madre 15.- Partida de Nacimiento
Madre
16.- Tarjeta de vacunas
Observaciones:

4
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LLENAR IMPRIMIR Y GUARDAR EN EL COLEGIO

AUTORIZACIÓN PROGRAMA NIÑO, NIÑA Y ADOLESCENTE SANO, GRABACIÓN Y DIFUSIÓN DE IMÁGENES

Centro Educativo _________Fe y Alegria __________________________________ Fecha______18/07/2022__________

Año escolar 2022 - 2023

Yo: Quintero Jenny, mayor de edad, titular de la cédula de identidad 12831784, en mi carácter de representante del (los)
estudiante(s),

Cédula de Grupo
Especialidad
N° Nombre y Apellido Identidad/Cédula Grado Sección
Mención
Escolar Año
1 Janneiker Perdomo 4 A primaria
2

Debidamente facultado para para este acto, declaro: que autorizo en forma voluntaria, la participación de mi(s)
representado(s) en el Programa Niño, Niña y Adolescente Sano:
o Evaluación médica/ si
o Vacunación contra la Covid-19/ no
o Actualización de vacunas indicadas por el Esquema de Inmunizaciones para Niños y Adolescentes según SVPP/
o Examen sanguíneo, orina y/o heces/si
o Asistencia nutricional/si
o Grabación y difusión de imágenes con fines pedagógicos.
Certifico que mi representado participó voluntariamente en los trabajos audiovisuales, de acuerdo a lo siguiente: PRIMERO: El
REPRESENTANTE otorga su consentimiento para difundir la imagen y nombre de su representado dentro del contexto de los trabajos
audiovisuales y su promoción, según lo establecido en este consentimiento. SEGUNDO: Las grabaciones realizadas a mi
representado podrán ser difundidas por (la institución) ________________ a través de su portal web, las redes sociales y a través de
otros medios de comunicación que considere. TERCERO: Las imágenes captadas tienen fines meramente educativos y su objetivo
principal es difundir experiencias significativas, del proceso educativo. CUARTO: La grabación, publicación y difusión de las imágenes,
audios y textos no tienen fines comerciales y EL REPRESENTANTE declara expresamente que el consentimiento otorgado por medio
del presente documento es a título gratuito. QUINTO: EL REPRESENTANTE declara que libera a (la institución) _______________ y a
los productores de los presentes materiales audiovisuales de toda responsabilidad civil, contractual o extracontractual por cualquier
daño o lesión, perjuicio moral o económico derivado de la publicación de videos y/o fotos. Igualmente, EL REPRESENTANTE renuncia
a todo tipo de cobro de indemnización, reclamo, demanda o acción por perjuicios derivados de las actividades vinculadas a la
difusión del material audiovisual.

En la ciudad de Caracas a los 18 días del mes de julio del año 2022.

NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE: Quintero Méndez Jenny Jazmín

CÉDULA: 12831784 NÚMERO DE TELÉFONO: 04129768677
CORREO ELECTRÓNICO: madresdemicorszon@gmail.com
FIRMA: Quintero Jenny