Coronavirus y Asma

 Última actualización: 18 Diciembre 2021

¿Por qué hablar de coronavirus y asma? 

Aunque los coronavirus están presentes en nuestras vidas desde siempre (prácticamente
todo el mundo se puede infectar con uno de estos virus alguna vez en la vida), ha surgido
uno nuevo en Wuhan (China), que al parecer se ha transmitido de animales a personas y
posteriormente entre personas. Este virus  se ha designado como coronavirus 2 del
síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV2).

La enfermedad causada por el virus se denomina oficialmente COVID-19 (del

inglés COronaVIrus Disease-19) y cursa con fiebre, tos y dificultad respiratoria. Como la
tos y la dificultad respiratoria son también síntomas de asma, Respirar/To Breathe ha
decidido aportar información a los pacientes con asma sobre esta nueva enfermedad.

 ¿Qué es el coronavirus (SARS-CoV2) y su
enfermedad (COVID-19)?
En diciembre de 2019, un nuevo coronavirus comenzó a propagarse. Los expertos creen
que las personas primero contrajeron el virus en un mercado de peces y animales vivos.
Ahora se está extendiendo de persona a persona. Los síntomas del coronavirus pueden
incluir

 Fiebre
 Tos
 Dificultad para respirar 

No obstante muchos casos son leves (el 80% de los casos),  la dificultad respiratoria es
poco frecuente y a veces no hay fiebre.

¿Cómo se contagia?
El virus se transmite al toser y estornudar (se queda en gotitas de moco y saliva). Estas
son gotas pesadas y caen rápidamente al suelo o la superficie de los objetos .

Las personas que están en una distancia inferior a 2 metros  de alguien que está enfermo
con coronavirus están dentro de la zona que pueden alcanzar las gotas (como ocurre con
los virus de la gripe y el resfriado) 1 . Si alguien que está enfermo tose o estornuda en la
cara de otra persona, esta puede infectarse. Por lo que se recomienda que las personas
enfermas tosan o  estornuden en el codo o en un pañuelo desechable y lo tiren y se laven
las manos. Las personas enfermas también deben usar una máscarilla para ayudar a
detener la propagación de la enfermedad.

El coronavirus también puede vivir en superficies donde las personas han tosido y/o
estornudado. Si toca una superficie con el virus y luego se toca la boca, la nariz o los ojos,
puede contagiarse y enfermar.
¿Quién está en riesgo de infectarse y enfermar por
el coronavirus?
 En este momento, se sabe poco sobre cómo el coronavirus afecta a las personas con
asma . Un estudio reciente de 140 casos no mostró relación con el asma 1. Según la OMS,
los grupos de mayor riesgo incluyen:

 Personas que cuidan a alguien que está enfermo con coronavirus

 Personas mayores de 60 años.
 Personas con afecciones médicas crónicas como:
o Hipertensión arterial
o Enfermedades del corazón
o Diabetes
o Asma

Las personas con asma deben tomar precauciones como  cuando cualquier tipo de
enfermedad respiratoria se está extendiendo en su comunidad, como la gripe.  Se han
identificado relativamente pocos niños pequeños y los infectados parecen tener una
enfermedad leve3.

 ¿Cuáles son las medidas más eficaces para

prevenir el contagio?
Las medidas generales para la prevención de infecciones respiratorias virales incluyen las
siguientes4: 


o Lavarse las manos con agua y jabón durante al menos 20 segundos. Se puede
usar un desinfectante para manos a base de alcohol si no hay agua y jabón
disponibles.  Video sobre el lavado correcto de manos 
o Las personas deben evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca con las manos sin
lavar.
o Las personas deben evitar el contacto cercano con personas enfermas.
o Las personas enfermas deben quedarse en casa (p. Ej., del trabajo, la escuela).
o Cuando se tosa o estornude  hay que cubrirse con un pañuelo de papel, seguido
de la eliminación del pañuelo en la basura.
o Los objetos y superficies que se tocan con frecuencia deben limpiarse y
desinfectarse regularmente con hipoclorito sódico (lejía) al 1%. Se puede preparar 
agregando a 100 ml de lejía 900 ml de agua.

¿Es recomendable el uso de mascarillas para

prevenir la COVID-2019?
Con los datos que disponemos actualmente hay que responder que sí. 

Una revisión de 67 estudios sobre en el uso de mascarillas y/o lavado de mano concluye
que son de utilidad para para reducir la transmisión de los virus respiratorios epidémicos 4.
Una de las medidas que han mostrado ser eficaces en Corea para el control de la epidema
es el uso de mascarillas. 

En el momento actual de la pandemia donde hay portadores asintomáticos es crucial el

uso de mascarillas por toda la población si tiene que salir del confinamiento (actualmente
recomendado) para acudir a la farmacia, alimentación o servicios sanitarios. Cualquiera
podria ser un portador asintomático y ha qye evitar a toda costa la transmisión del virus.
Esto es para proteger a otros del riesgo de infectarse. El uso de máscaras faciales también
es obligada para los trabajadores de la salud y otras personas que cuidan a alguien
infectado con COVID-19 en entornos cercanos (en el hogar o en un centro de atención
médica). 

Con el coronavirus circulando, si estás sano/a

para protegerte  mejor lávate las manos.
Puedas animar a tu hijo/a con el juego del coronavirus para que practique el lavado de
manos. Descargar aquí

Fuente: Iniciativa enfermera | Narwhal Tabarca

Consejos para la "vuelta al cole" 

 

Créditos. Francisco Javier Velasco Fano

En este póster que gentilmente facilita para su difusión  el profesor y dibujante Francisco
Javier Velasco Fano que puedes descargar en este enlace  se presentan consejos útiles
para la "vuelta al cole".

¿Existe tratamiento para la COVID-19?

En la actualidad no se dispone de un tratamiento eficaz para COVID-19, por lo que la
prevención es de primordial interés, y parte de esta implica identificar a contactos cercanos
de personas con infección por el virus confirmada.

Si mi hijo tiene asma y presenta fiebre, tos y

dificultad respiratoria ¿cómo saber si puede haber
contraido la COVID-19?
Las crisis de asma (que con frecuencia  se presentan con aumento de la tos y dificultad
respiratoria) a veces son producidas por infecciones víricas respiratorias (que en general
se acompañan de fiebre). Lo más probable es que estos síntomas  se deban a una
infección por  los virus que habitualmente nos infectan desde siempre (como los de la gripe
y el resfriado común) y no por el coronavirus.

En 7 estudios provenientes de China 5 que se han publicado desde enero a marzo de 2020
en 115 niños diagnosticados de COVID-19, solamente uno tenía asma y los síntomas que
presentaron fueron los siguientes:

 Tos 64/115 (55.7%)

 Fiebre 72/115 (62,6%
 Dolor de garganta 9/40 (22,5%)
 Moco nasal: 10/75 (13.3%)
 Gastroenteritis 17/98 17,7%
 Los estudios radiológicos que se hicieron fueron:
o Rx de tórax convencional: normal en el 52%   //  un pulmón afectado en el 32, 6% y
dos pulmones afectados en el 15,2% de las realizadas
o TAC pulmonar: : normal el 30,2%  // un pulmón afectado en el 32,3 y dos pulmones
afectados en el 36,5% de las realizadas

Por tanto los criterios clínicos que se nos proponía para sospechar COVID-19, en el
momento actual de extensión comunitaria del coronavirus, no son muy útiles por el 
aumento de personas infectadas que están asintomáticas y en el caso de tener asma lo
más importante es actuar frente los síntomas de asma tos, pitos que salen del pecho,
dificultad respiratoria y opresión del pecho. 

Recientemente se ha publicado un estudio italiano 6 que destaca que la tasa de

hospitalización debido a COVID-19 en pacientes con asma es extremadamente baja y
consistente con la prevalencia del asma en la población general, más que con el tamaño
del brote viral. Este hallazgo respalda la hipótesis inesperada de que el asma en sí,  no
puede considerarse un factor de riesgo para la susceptibilidad al COVID-19.

No obstante si su hijo o hija ha estado en contacto con un caso confirmado de coronavirus

y tiene cualquiera de los síntomas que se han detallado debe comunicarlo a su médico o
pediatra por vía telefónica preferentemente o al teléfono que tenga habilitado su servicio
de salud.    

En la siguiente tabla de la Asthma and Allergy Fundation of America  se muestran algunas

características diferenciales de la COVID-19 respecto otras enfermedades respiratorias
que pueden ayudar a la orientación de los síntomas.
 Tabla tomada de de la Asthma and Allergy Fundation of America https://www.aafa.org/

Coronavirus: consejos de salud para personas con

asma
Cuando las personas con asma contraen infecciones respiratorias, pueden
desencadenarse sus síntomas de asma. Si se siente preocupado por lo que podría
suceder si contrae el coronavirus , la mejor acción que puede tomar es seguir las
recomendaciones de su médico para el control del asma:

 Siga administando a su hijo/a el inhalador preventivo (corticoides inhalados)

diariamente según lo prescrito. Esto ayudará a reducir el riesgo de un ataque de asma
provocado por cualquier virus respiratorio, incluido el coronavirus.
  No haga caso de bulos y "fake news". Tomar el tratamiento preventivo no enmascara
los síntomas, simplemente te protegerán de tus factores desencadenantes (ácaros,
pólenes, resfriados, ejercicio, ...)
 Lleve consigo su inhalador de alivio azul todos los días, por si los síntomas de asma se
agravan.
 Solicite a su médico o pediatra un plan de acción para el asma que lo ayude a
reconocer y controlar los síntomas del asma cuando aparezcan.
 Si tiene gripe, un resfriado o cualquier otra infección respiratoria, siga nuestros
consejos para cuidar su asma cuando no esté bien .
Si los síntomas de asma empeoran en algún momento, solicite una cita al día siguiente con su
médico de cabecera o pediatra, pero no se olvide que

 OJO!! NO nebulizaciones. SI a los inhaladores con cámara y/o mascarilla facial. En

todos los ámbitos asistenciales.
 ¡Si empeora su asma acudan al centro sanitario con su propia cámara de inhalación!
 Si tiene un ataque de asma, siga los pasos de su plan de acción para el asma y si es
necesario llame al  061.

Si sospecha que puede tener coronavirus, llame al teléfono 112 y tenga presente las
pistas ofrecidas en la tabla anterior para sospecharlo, (no vaya a ver a su pediatra o
médico de cabecera).

Asma y COVID-19
Asma y riesgo de infección, hospitalización, ingreso en UCI
y mortalidad por COVID-19: revisión sistemática y
metanálisis

28

8
Autor/a: Anthony P. Sunjaya, Sabine M. Allida, Gian Luca Di Tanna, et al. Fuente: Journal of Asthma. 2021 :
114. doi: 10.1080/02770903.2021.1888116 Asthma and risk of infection, hospitalization, ICU admission and
mortality from COVID-19: Systematic review and meta-analysis

La prevalencia de personas con asma entre los pacientes con COVID19 es similar a la prevalencia global del asma. L
asma no tienen un mayor riesgo de adquirir COVID-19 y tienen resultados clínicos similares a los pacientes sin asma

Introducción

A medida que COVID-19 continúa propagándose por todo el

mundo con un impacto devastador, existe la preocupación de que
las personas con asma corren un mayor riesgo de contraer la
enfermedad o de peores resultados. Esto se basa en tres factores
principales.

1. En primer lugar, históricamente se informó que las personas

con afecciones respiratorias crónicas como el asma tenían
un mayor riesgo en comparación con sus contrapartes
durante el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS),
causado por un virus con una estrecha homología de
secuencia con el SARS-CoV-2. Por lo tanto, parecía
probable que este también fuera el caso de COVID-19.
 
2. En segundo lugar, las infecciones respiratorias virales como
los coronavirus son potentes desencadenantes de las
exacerbaciones del asma.
 
3. Por último, los corticosteroides inhalados y orales, un
tratamiento fundamental para el asma persistente y para las
exacerbaciones agudas, respectivamente, pueden
aumentar la susceptibilidad a la infección por COVID-19 y
su gravedad.

Si bien estas teorías parecen plausibles, hay evidencia limitada

que las respalde.
La evidencia actual muestra que el asma no se encuentra entre
las 10 principales comorbilidades asociadas con las muertes por
COVID-19, siendo la obesidad, la diabetes y las enfermedades
cardíacas crónicas las que se notifican con mayor frecuencia.

Esto es consistente con las tendencias observadas durante la

epidemia de SARS-CoV-1. Los primeros informes de Wuhan en
China sugieren que el asma está subrepresentada en
comparación con la prevalencia de la población. Sin embargo, el
Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos
(CDC) ha informado que entre los pacientes más jóvenes
hospitalizados por COVID-19, la obesidad, el asma y la diabetes
fueron las comorbilidades más comunes.

Ha habido recomendaciones de varias agencias

gubernamentales en todo el mundo que aconsejan a las personas
con asma que sean más cautelosas y se aíslen por más tiempo,
lo que afecta su sustento, salud mental y calidad de vida. Se
informó que las personas con asma tenían una mayor prevalencia
de ansiedad y estrés que los controles sin asma.

Un estudio cualitativo realizado en el Reino Unido entre pacientes

con enfermedades respiratorias, incluido el asma, informó que
tenían miedo de morir si se infectaban con COVID-19 y se
confundían con los mensajes contradictorios sobre la protección
que recibían. Además, a pesar de este consejo, la evidencia de
una mayor duración del autoaislamiento para las personas con
asma es escasa.

Objetivo

Esta revisión sistemática tuvo como objetivo resumir la evidencia

sobre el riesgo de infección, enfermedad grave y muerte por
COVID-19 en personas con asma.
Fuentes de datos y selección de estudios

Se realizó una búsqueda exhaustiva de bases de datos

electrónicas, incluidos los repositorios de preimpresiones y la
base de datos COVID-19 de la OMS (hasta el 26 de mayo de
2020). Se incluyeron los estudios que informaron COVID-19 en
personas con asma. Para los resultados binarios, realizamos un
metanálisis de efectos aleatorios Sidik-Jonkman. Exploramos la
heterogeneidad cuantitativa mediante análisis de subgrupos,
metarregresión y evaluación de la estadística I2.

Resultados

Se incluyeron 57 estudios con un tamaño de muestra general

de 587.280.

La prevalencia de asma entre las personas infectadas con

COVID-19 fue del 7,46% (IC del 95% = 6,25–8,67). El asma no
grave fue más común que el asma grave (9,61% frente a 4,13%).

El análisis agrupado mostró una reducción del cociente de

riesgos del 14% en la adquisición de COVID-19 (IC del 95% =
0,80–0,94; p <0,0001) y una reducción del 13% en la
hospitalización con COVID-19 (IC del 95% = 0,77–0,99, p = 0,03)
para las personas con asma en comparación con las que no lo
tienen.

No hubo diferencias significativas en el riesgo combinado de

requerir ingreso en la UCI y / o recibir ventilación mecánica para
personas con asma (RR = 0,87; IC del 95% = 0,94-1,37; p = 0,19)
y el riesgo de muerte por COVID-19 (RR = 0,87; IC del 95% =
0,68-1,10; p = 0,25).
Riesgo de muerte contra la recuperación de COVID-19 entre las
personas con asma en comparación con los que no tienen asma.

Discusión

Esta revisión sistemática tiene como objetivo evaluar la

vulnerabilidad de las personas con asma durante la pandemia de
COVID-19. Los resultados revelaron una prevalencia de asma
del 7,46% entre los que dieron positivo por COVID-19. Aunque
estos estudios provienen de países con diferente prevalencia de
asma, en general esta prevalencia combinada es similar a la
prevalencia de síntomas de asma autoinformados del 8,6%).

En los estudios que informaron sobre la gravedad del asma,

encontramos que el asma no grave entre las personas con
COVID-19 era más común que el asma grave (9,6% frente a
4,13%) como en la mayoría de las poblaciones.
Encontramos un 14% (IC del 95% = 0,80–0,94) menor riesgo de
contraer COVID-19 en personas con asma, que es una
reducción absoluta de 50 casos por 1000 personas. Esto es
consistente con la tendencia observada durante la pandemia de
SARS. Hay varias explicaciones posibles para esta reducción del
riesgo, que incluyen la observación de que las personas con
asma T2 alta tienen receptores de la enzima convertidora de
angiotensina-2 (ACE-2) regulados a la baja que pueden reducir
su riesgo de infección por SARS-CoV-2.

La evidencia preliminar del Programa de Investigación del Asma

Severo-3 ha demostrado que la terapia con corticosteroides
inhalados (ICS), la principal modalidad de tratamiento en los
asmáticos, se asocia con una menor expresión de ACE-2 (uno de
los sitios de unión para el SARS-CoV-2) . Esto puede conferir
una reducción de la vulnerabilidad al COVID-19 y el desarrollo
de una enfermedad menos grave.

El aumento de la edad está fuertemente asociado con un mayor

riesgo de adquirir COVID-19 entre los asmáticos y explica el 70%
de la varianza entre los estudios en nuestro análisis. Este es un
hallazgo esperado y en línea con otros estudios de COVID-19
que muestran la edad como uno de los predictores más
importantes de vulnerabilidad a COVID-19 y pronóstico.

El aumento de edad no se asocia estadísticamente con un mayor

riesgo de ventilación mecánica en personas con asma. Un
estudio informó que el asma prolongó el tiempo de intubación en
pacientes <65 años, lo que sugiere que el asma tiene un mayor
impacto en el curso de COVID-19 en personas más jóvenes.

Por otro lado, un estudio reciente en España entre asmáticos

informó que los que adquieren COVID-19 eran de mayor edad
con una mayor prevalencia de comorbilidades en comparación
con los que eran COVID-19 negativos. También se informó que
las personas mayores y con comorbilidades tenían más
probabilidades de ser hospitalizadas. Es de destacar que en este
estudio se informó una baja tasa de hospitalización entre las
personas con COVID-19 del 0,23%.

No hay evidencia de una diferencia en el riesgo de

muerte por COVID-19 para las personas con asma (RR =
0,87; IC del 95% = 0,68 a 1,10; p = 0,19).

Un estudio en Nueva York también informó que el asma no se

asoció con la mortalidad (87). Observamos que la edad media de
los estudios agrupados fue de 52 años. Como estudios anteriores
han demostrado que la tasa de letalidad aumenta
sustancialmente por encima de los 50 años de edad, nuestros
hallazgos podrían presentar una estimación conservadora de la
posible reducción del riesgo de muerte.

Finalmente, una proporción de pacientes con COVID-19

experimentan efectos prolongados después de la enfermedad
aguda, ahora denominada "COVID prolongado". Los síntomas
más comunes de fatiga, dificultad para respirar y tos pueden ser
más probables o prominentes en personas con enfermedad de
fondo de las vías respiratorias. Aunque más allá del alcance de
este análisis, será crucial examinar estos riesgos en estudios
adicionales de personas con asma y COVID-19.

En resumen, los hallazgos de este estudio sugieren que la

prevalencia de personas con asma entre los pacientes con
COVID-19 es similar a la prevalencia global del asma. Los
hallazgos generales basados en la evidencia disponible sugieren
que las personas con asma no tienen un mayor riesgo de adquirir
COVID-19 en comparación con las que no tienen asma y tienen
resultados clínicos similares.
Se necesitan más estudios primarios de alta calidad e
intercambio de datos sobre el asma y el COVID-19 a nivel
mundial para mejorar nuestra comprensión de cómo el SARS-
CoV-2 afecta a las personas con asma.

Conclusión

Los hallazgos de este estudio sugieren que la prevalencia de personas con asma entre los pacientes con CO
similar a la prevalencia global del asma. Los hallazgos generales sugieren que las personas con asma tienen
menor que las que no tienen asma de adquirir COVID-19 y tienen resultados clínicos similares.

Reducción de las internaciones

por asma de niños en riesgo
Revisión sistemática para identificar intervenciones que
reduzcan las internaciones y mejoren los resultados en
niños con asma

4
Autor/a: Katherine YH Chen, Leanne Saxon, Colin Robertson, Harriet Hiscock J Paediatr Child Health. 2021
Sep; 57(9):1376-1384

INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas

Texto principal
Introducción

El asma es la enfermedad pediátrica crónica más común en los

países industrializados que afecta al 8-10% de los niños1,2 y es
una causa principal de internaciones pediátricas con alrededor
del 20% de los niños readmitidos en el plazo de 1 año.3,4

Un ingreso hospitalario por una exacerbación del asma sugiere

un control subóptimo y es un fuerte predictor independiente de
futuros ingresos hospitalarios, con un pequeño aumento asociado
en la mortalidad por asma.5 Además de admisiones hospitalarias
previas, los niños con presentaciones repetidas en el
departamento de emergencia, asma no controlada y aquellos de
familias socioeconómicas más bajas también corren riesgo de
futuras hospitalizaciones por asma.3

Las internaciones presentan una carga psicosocial para el niño y

la familia, y una carga económica para el sistema de salud. La
comisión sobre el asma de Lancet de 2017 pide que cada
exacerbación del asma se trate como un "ataque pulmonar",
similar a un "ataque cardíaco", y que propicie una evaluación
holística del control del asma del niño, incluidas las
comorbilidades, la adherencia, los cambios ambientales y
factores psicosociales, para mejorar el control del asma y
prevenir el ingreso hospitalario no planificado en el futuro.6 

Hasta la fecha, las revisiones sistemáticas para la prevención

primaria de la hospitalización en niños (bajo riesgo) con asma
respaldan el uso de intervenciones educativas en el
hogar,7 corticosteroides8 y planes de acción de autocuidado.9

Un metanálisis que examinó el efecto de las intervenciones de

pacientes hospitalizados, como vías clínicas estandarizadas,
apoyo electrónico para la toma de decisiones, educación familiar,
planes de autocuidado, seguimiento reservado y medicamentos
disponibles en el uso hospitalario posterior,10 encontró que
ninguna estrategia de hospitalización afectó las admisiones
dentro de los 30 días posteriores a la internación índice, pero las
intervenciones multimodales redujeron las admisiones durante 12
meses.10

La intervención multimodal, incluidas las intervenciones

hospitalarias y domiciliarias, dio como resultado una reducción
del 80 % en los ingresos dentro de los 30 días posteriores a la
hospitalización índice, lo que sugiere que las intervenciones
aisladas a la atención hospitalaria son insuficientes para reducir
las internaciones.11 
Hay una falta de revisiones sistemáticas de intervenciones
diseñadas para prevenir la hospitalización por asma de los niños
en riesgo (es decir, aquellos con hospitalizaciones previas,
múltiples presentaciones de emergencia, asma no controlada y/o
de nivel socioeconómico más bajo) en todos los entornos de
atención, que es domiciliario, atención primaria y hospital.

El conocimiento de qué intervenciones son más efectivas y desde

qué entorno de atención pueden informar las iniciativas para
reducir las hospitalizaciones. Por lo tanto, el objetivo es resumir la
evidencia con respecto a la efectividad clínica y en función de los
costos de las intervenciones para reducir las internaciones por
asma y mejorar los resultados del asma (uso de corticosteroides
orales de rescate, ausentismo escolar, calidad de vida) en niños
en riesgo, considerando los ámbitos de atención.
Métodos

> Criterios de elegibilidad de búsqueda y estudio

En colaboración con un médico bibliotecario, se desarrolló una
búsqueda estratégica utilizando términos de búsqueda asma,
reingreso, hospitalización y niños. Se realizaron búsquedas en
Medline, Embase, Pubmed y Cochrane Library (del 1 de enero de
2002 al 9 de abril de 2020) y se registró un protocolo en
PROSERPO (CRD42019122760).

Se limitó la búsqueda a resúmenes disponibles en inglés y

artículos publicados a partir de 2002 porque fue cuando la
Iniciativa Global para el Asma enfatizó el asma como un trastorno
inflamatorio crónico de las vías respiratorias, destacando la
importancia del manejo de enfermedades crónicas (es decir,
educación, autosuficiencia y control).6

Los criterios de inclusión fueron:

1. diseño de estudio de ensayo controlado aleatorio;
2. niños ≤18 años;
3. al menos el 50% de los participantes había sido hospitalizado
previamente;
4. resultado de las hospitalizaciones informadas;
5. cualquier intervención destinada a mejorar el manejo de los
síntomas del asma, tales como: programas educativos, atención
domiciliaria telemonitorización, intervenciones multimodales,
cualquier tipo de medicación;
6. el grupo de control puede incluir el tratamiento habitual, lista de
espera, placebo u otra intervención;
7. cualquier entorno; y
8. mínimo de 10 por grupo.

Debido a que los autores querían identificar intervenciones que

ayudarían a romper el ciclo de hospitalizaciones, solo se
incluyeron poblaciones de estudio donde al menos la mitad de los
niños habían sido internados.

Si se seleccionaba un porcentaje menor, la intervención estaría

apuntando a la prevención primaria y si se elegía un mayor
porcentaje, las intervenciones tienden a centrarse principalmente
en la atención hospitalaria. Se excluyeron los estudios si los niños
solo visitaban los servicios de urgencias o no habían sido
ingresados previamente.

> Selección de estudios y extracción de datos

Dos revisores (LS y KC) dividieron todos los resúmenes elegibles
y los examinaron por título y resumen para excluir artículos
irrelevantes. Se recuperaron los textos completos de todos los
artículos potencialmente relevantes y se vrificaron para su
inclusión final.
Los dos revisores cotejaron una muestra aleatoria del 10% del
primer y segundo tamizado de cada uno para estimar la
confiabilidad entre evaluadores. La estadística kappa de Cohen
se calculó como 0,41 y 1,0, respectivamente. Las discrepancias
se resolvieron mediante revisión y consenso.

Los revisores extrajeron de forma independiente las

características del estudio y los datos de resultado mediante un
formulario estandarizado de recopilación de datos. Los resultados
incluyeron hospitalizaciones, calidad de vida, costo-efectividad,
uso de corticosteroides orales de rescate y asistencia a la
escuela.

La calidad de cada estudio se evaluó mediante una herramienta

de riesgo de sesgo Cochrane que consideró:

1. la secuencia de generación de resultados aleatorios,

2. el ocultamiento de la asignación,
3. el cegamiento,
4. el manejo de datos faltantes,
5. la selección de los resultados informados, y (vi) otros riesgos
de sesgo.12

> Síntesis de resultados
El objetivo fue sintetizar los resultados mediante un metanálisis.
Sin embargo, debido a la heterogeneidad de las intervenciones
en los estudios incluidos, duración del seguimiento y el informe
de los resultados (número medio de hospitalizaciones versus
hospitalización como un resultado dicotómico), una no se realizó
un metanálisis de los resultados.
Resultados

Nuestra búsqueda inicial identificó 12606 artículos únicos.

Después de excluir los duplicados, 9535 resúmenes se dejaron
filtrar por títulos y resúmenes solos. Fueron revisados 314
artículos a texto completo y de estos, 12 ensayos controlados
aleatorios, proporcionando un total de 2719 participantes,
cumplieron con los criterios de inclusión. 

> Intervenciones
Las intervenciones se realizaron durante un período de 3 a 18
meses en niños con asma de 2 a 16 años, la mayoría de los
cuales había sido ingresado previamente en el hospital. Ocho
estudios proporcionaron un programa basado en la educación, ya
sea en el hogar, el hospital o
clínica de atención primaria, 14–16,18–20,22,23 que a menudo incluía un
elemento adicional como la reducción de alérgenos ambientales
en el hogar,14 seguimiento virtual o presencial,15,19,22 formación de
médicos de atención primaria en el manejo del asma16 o apoyo
clínico remoto.19,24

Un estudio brindó retroalimentación al médico de atención

primaria sobre los síntomas de su paciente e incluyó
recomendaciones basadas en guías y recomendaciones para
cambios en el tratamiento.20 Otro introdujo atención médica de
terapia multisistémica, que consiste en terapias cognitivas
conductuales y de crianza que abordan los problemas
relacionados con el asma comportamientos problemáticos en el
niño, la familia, la escuela y el equipo médico.21

Un estudio ofreció un suplemento nutricional de carnitina que se

cree que tiene un efecto antiinflamatorio al inhibir la síntesis de
leucotrienos,13 y uno proporcionó dosis altas de fluticasona
inhalada al inicio de una enfermedad respiratoria.17

Todas las intervenciones involucraron a los padres o cuidadores

de diversas maneras, ya sea supervisando a sus niños,
registrando los síntomas de asma, entregando la medicación, o
participando en el programa de educación. Algún profesional de
la salud, a menudo un especialista en enfermería, 17–19, 21, 22, 24 o
personal no clínico fueron capacitados para entregar la
intervención.13–16

Tres ensayos utilizaron la atención habitual como grupo de

comparación, 14, 23, 24 y uno usó un placebo. 17 Otros controlaron la
interacción con los profesionales de la salud mediante el
suministro de folletos que contenían material educativo,
asesoramiento familiar de apoyo no directo o contacto mínimo
con una enfermera.15, 18, 21, 22

Canino (2016)16 utilizó la misma intervención (un programa de

educación basado en la familia culturalmente adaptado)
entregado en un ensayo anterior15 como el brazo de control y
ofreció capacitación adicional a los profesionales de la salud en el
brazo de intervención para explorar el impacto de capacitar a los
proveedores de atención primaria en el manejo de los síntomas
del asma.

> Riesgo de sesgo
De los 12 estudios, tres obtuvieron un riesgo de sesgo general
bajo, 17, 20, 22 y nueve tenían algunas inquietudes.13–16,18,19,21,23,24 El
cegamiento de los participantes es difícil en los ensayos de
intervención conductual, un ensayo se manejó para lograrlo;22 sin
embargo, compararon dos diferentes programas de educación y
los participantes simplemente no eran conscientes de las
diferencias entre los dos programas.

Además de las dos intervenciones con

medicamentos, 13,17 participantes en todos los demás estudios no
estaban cegados a su asignación al tratamiento. Para minimizar
la riesgo de sesgo, los evaluadores deben estar cegados, y esto
se llevó a cabo en cinco ensayos conductuales18, 20–23 y un ensayo
de medicación.17

Todos los estudios fueron aleatorios, pero seis no lograron

describir cómo se generó la secuencia aleatoria.14,15,19,21,23,24 Dos
estudios utilizaron análisis de casos disponibles a pesar de tener
29-30% abandonos,13,14 y otros dos con un 12% de
abandonos.18,19 Tres de los estudios utilizaron análisis de casos
disponibles, pero solo tuvieron una caída del 1% al 2% de
abandono,15,20,24 un estudio usó imputación múltiple para dar cuenta
de los altos abandonos (17-20%),16 los cuatro restantes utilizaron
el gold estándar de análisis por intención de tratar.17,21–23 

Siete estudios midieron el resultado primario, las

hospitalizaciones a través de diarios de pacientes, 13–16, 18, 20, 22 cuatro
registros hospitalarios usados,17,21,23,24 y en uno no estaba
claro.19 Las hospitalizaciones se informaron como ya sea como
dicotómica (número de pacientes hospitalizados ≥1) o continua
(como el número medio de hospitalizaciones).

El primer enfoque no captura a los pacientes que tenían múltiples

hospitalizaciones y este último podría estar sesgado por un
pequeño número de los participantes que experimentaron un alto
número de internaciones, a menos que los investigadores
presenten los resultados en ambos formatos como Kattan y
colaboradores y Ng y colaboradores (los primeros a través de
correspondencia personal).20,22 La duración del estudio también
influye en el número de hospitalizaciones con estudios que van
de 3 a 18 meses. 

> Resultado primario: Hospitalizaciones

Se detectó heterogeneidad significativa, que no pudo explicarse
por el análisis, el tipo de intervención, la duración de la
intervención o la edad de los participantes.
Las intervenciones efectivas fueron multimodales con un
componente de enfoque educativo.14,15,18,22 Además de la educación
sobre el asma, estos estudios redujeron los alérgenos
ambientales en el hogar14 y proporcionaron seguimiento.14,15,18,22 En
comparación con la educación estándar sobre el asma, los
programas educativos efectivos se adaptaron al asma del niño,
sensibilidad cultural, fueron interactivos y asistidos por
tecnología.15,18,22,25

El estudio que proporcionó suplementos de L-Carnitina también

fue eficaz para reducir las hospitalizaciones a los 6 meses.13 El
estudio con el tamaño de muestra más grande (n = 937)
proporcionó regular seguimiento del paciente y retroalimentación
a los proveedores de atención primaria resumiendo los síntomas
recientes del niño, la medicación y servicios de salud utilizados
combinados con recomendaciones basadas en guías para
cambios en el tratamiento.20

Sin embargo, no se encontraron diferencias en las

hospitalizaciones durante el seguimiento de 12 meses,
probablemente porque el 56% de los proveedores reportaron
obstáculos en la implementación de las recomendaciones.20

> Medidas de resultado secundarias: uso de corticosteroides

orales, medicamentos, calidad de vida y rentabilidad
Pocos estudios examinaron los resultados secundarios. Tres
estudios informaron el número medio de cursos de
corticosteroides orales de rescate utilizados después de la
hospitalización y tres reportaron el número de niños que
recibieron rescate corticosteroides orales (resultado dicotómico,
sí/no). Estas intervenciones incluyeron el uso de fluticasona ante
el primer signo de una infección del tracto respiratorio superior17 y
educación.18, 24
El ensayo con dos brazos de intervención de apoyo de
enfermería especializada o sistema de respuesta de voz
interactivo con puntajes de calidad de vida mejorados fue
rentable.24 No se detectó diferencia entre la intervención y el
control de grupos para los resultados del número de días
escolares perdidos. La exploración de la heterogeneidad
detectada en el número medio de corticosteroides orales de
rescate cursos utilizados y la calidad de vida era problemático
porque sólo tres estudios informaron estos resultados y el tipo de
análisis realizado no influyó en el grado de imprecisión.
Discusión

Teniendo en cuenta las limitaciones de la calidad del estudio, la

presente revisión encontró que las intervenciones, que son
multimodales e incluyen la educación individualizada con un
seguimiento regular en el hogar, la atención primaria y el hospital,
puede ser eficaz para reducir el número de hospitalizaciones en
niños en riesgo con asma.

Hubo una falta inesperada de ensayos controlados aleatorios de

los medicamentos de uso más habitual en el asma, como los
corticoides, los antagonistas de los leucotrienos o los productos
biológicos.

La mayoría de los corticosteroides en los ensayos identificados

se excluyeron porque los participantes se reclutaron en clínicas
de atención primaria o de urgencias (y no cumplieron los criterios
de 'en riesgo') o no fueron seguidos durante un tiempo suficiente
período para que la hospitalización sea evaluada como un
resultado para todos participantes.26–28

El artículo de Ducharme y colaboradores incluido en este

revisión, mostró una reducción en el uso de corticosteroides
orales de rescate, pero no hospitalización usando una serie corta
de fluticasona al inicio de una enfermedad respiratoria.17

Los estudios que exploran la efectividad de productos biológicos

como Benralizumab, un receptor anti- anticuerpos de interleucina-
5, se realizaron en adolescentes mayores y adultos o se usaron
visitas de emergencia como una medida de resultado y, por lo
tanto, no son incluidos en esta revisión.29 

Hubo un estudio de medicamentos que mostró un beneficio

reduciendo la hospitalización.13 Este estudio proporcionó L-
carnitina, que puede tener propiedades antiinflamatorias, para los
niños egipcios durante un período de 6 meses. Este estudio no
ha sido replicado y es incierto si los resultados son traducibles
debido a la pequeña tamaño de la muestra y falta de diversidad
étnica en el estudio.

La educación sobre el asma sigue siendo la piedra angular del

manejo del asma en los hospitales y la comunidad. 30,31 Sin
embargo, la revisión sistemática de los autores indica que la
educación sobre el asma por sí sola es insuficiente en la
reducción de las hospitalizaciones, el uso de corticosteroides
orales de rescate o ausencias escolares. Esto sugiere que la
responsabilidad del manejo del asma no puede recaer
únicamente en el niño y su cuidador.

Esta revisión apoya la modificación activa de los factores de

riesgo del asma, tales como la reducción de los desencadenantes
ambientales, 14 el tratamiento subyacente inflamación,13,17 y
seguimiento regular15,18,22,25 además de educación. 14, 15, 18, 22

De manera similar, un metanálisis sobre las intervenciones de

mejora de la calidad de los pacientes pediátricos hospitalizados
con asma respalda las intervenciones multimodales y un enfoque
activo, como el suministro de medicamentos en la mano al
momento del alta, además de la educación.10 

Hay un fuerte argumento para fortalecer el cuidado de asma en la

comunidad para facilitar el acceso, y donde las vulnerabilidades
ambientales y psicosociales pueden ser mejor abordadas.32 Esto
está respaldado por estudios en esta revisión, con internaciones
reducidas a través de la educación en el hogar que fue adaptado
culturalmente y centrado en la reducción de los factores de
riesgo.14,15

La investigación futura podría examinar la clínica y rentabilidad de

dicha atención, por ejemplo, a través de la descentralización con
enfermeras de hospitales o educadores de asma en comunidades
vulnerables para proporcionar una educación continua e
individualizada.

Del mismo modo, es  necesario explorar el costo y el impacto de

las soluciones de atención virtual, como las basadas en la
espirometría en el hogar emparejada con el informe del paciente
sobre el control de los síntomas en el tratamiento oportuno. Este
enfoque multimodal específico es especialmente pertinente para
los niños con factores de riesgo psicosocial como están sobre
representados en la morbilidad y mortalidad del asma con
deficiencias en la integración de la atención entre el hospital, la
atención primaria, la educación y los servicios comunitarios.33 

Hay puntos fuertes en esta revisión. Hasta donde se sabe, esta

es la primera revisión sistemática de ensayos controlados
aleatorizados en todo el proceso de atención para la prevención
de la hospitalización por asma en niños en riesgo.

Los autores realizaron una investigación exhaustiva que incluyó

búsqueda manual de bibliografías en artículos relevantes.
Limitando artículos a ensayos controlados aleatorios elimina el
sesgo asociado con estudios de series de tiempo antes-después
o interrumpidas más comúnmente utilizados para estudiar las
intervenciones de mejora de la calidad.

Existen limitaciones en esta revisión sistemática. Pocos estudios

han sido publicados abordando la pregunta pertinente sobre
cómo reducir las hospitalizaciones por asma en niños en riesgo,
destacando así la necesidad de más trabajo en esta área. Como
resultado, se tuvo un poder limitado para realizar un metanálisis y
afectó la evaluación de la heterogeneidad.

El tiempo de seguimiento varió entre 3 y 18 meses, lo que impide

la identificación de hospitalizaciones en algunos estudios, que
pueden estar más estrechamente asociados con el control del
asma. Además, había incertidumbre en torno a los métodos de
asignación al azar y ocultación de la asignación en algunos
estudios.

La mayoría no informó resultados basados en el análisis por

intención de tratar, y los diversos métodos para informar el punto
final primario (continuo vs. dicotómico) excluye la capacidad de
combinar todos los resultados en un metanálisis. Rara vez se
informaron los resultados secundarios, lo que limitó el
conocimiento en la efectividad de las intervenciones sobre el uso
de corticosteroides orales, calidad de vida, asistencia escolar y
rentabilidad.
Conclusión

La evidencia de las intervenciones clínicas para reducir las

internaciones por asma de niños en riesgo sugiere que las
intervenciones multimodales, administradas en distintos entornos
de atención, pueden ser efectivas para prevenir futuras
hospitalizaciones.
Las intervenciones deben ser evaluadas para costo-
efectividad.34 Las intervenciones efectivas pueden requerir una
combinación de tratamiento dirigida a la inflamación subyacente,
métodos para reducir los desencadenantes del asma y facilitar la
adherencia, adaptados al fenotipo individualizado y al perfil
psicosocial del niño.
Puntos clave
1. Se identificaron doce ensayos controlados aleatorios sobre la prevención de las hospitalizaciones por asma en to
de atención en niños de alto riesgo.

2. Intervenciones multimodales realizadas en todos los entornos de atención, que se enfocan en la educación, la in
subyacente, la reducción de los desencadenantes del asma y la adherencia a la medicación, pueden ser efectivos al
medio de hospitalizaciones, el uso de corticosteroides orales de rescate y la calidad de vida.

3. El riesgo general de sesgo se calificó principalmente con algunas preocupaciones debido a la incertidumbre sobre
aleatorización, la falta de análisis por intención de tratar e informe del resultado primario.

> Comentario

Dado que el asma es la enfermedad pediátrica crónica más

común y es causa principal de internaciones, se desarrolló esta
revisión sistemática con el objetivo de identificar aquellas
intervenciones que reduzcan las hospitalizaciones y mejoren los
resultados relacionados en niños con riesgo de internación por
esta patología.

Se identificaron doce ensayos controlados aleatorizados con

2719 participantes.

Debido a la heterogeneidad de las intervenciones y el informe de

resultados, no fue posible realizar un  metanálisis. Las
intervenciones multimodales que comprenden educación de
padres y cuidadores, reducción de los alérgenos ambientales y
seguimiento regular disminuyeron las hospitalizaciones, el uso de
corticosteroides de rescate y mejoraron la calidad de vida pero se
desconoce su rentabilidad
Fenotipos propensos a
exacerbaciones en el asma y la
EPOC
Identificaron 5 grupos para la exacerbación de la
enfermedad tanto para el asma como para la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Autor/a: Kentaro Hyodo, Hironori Masuko, Hisayuki Oshima, et al. Fuente: Plos Common exacerbation-prone
phenotypes across asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Al examinar los factores comunes para la exacerbación de la

enfermedad compartida por el asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), los investigadores encontraron 5
grupos distintos que iban más allá de las etiquetas de
enfermedad.

El asma y la EPOC se encuentran entre las enfermedades

inflamatorias crónicas complejas de las vías respiratorias que
tienen diversas condiciones fisiopatológicas y síntomas clínicos.
Un nuevo concepto, llamado "rasgos tratables", toma en
consideración las características y características del paciente, en
lugar de las etiquetas de diagnóstico, para identificar el
tratamiento óptimo para los pacientes.

"A pesar de que el asma y la EPOC comparten mecanismos

comunes, el enfoque principal para tratar las enfermedades
inflamatorias crónicas de las vías respiratorias ha sido nombrar
primero un diagnóstico y luego seguir las pautas clínicas que
corresponden a ese diagnóstico", explicaron los autores. "Se ha
informado que este enfoque, también conocido como medicina
única para todos, tiene limitaciones para brindar un tratamiento
adecuado para una variedad de afecciones que varían de un
paciente a otro".
Para aclarar los fenotipos propensos a las exacerbaciones más
allá de las etiquetas de enfermedad, los investigadores realizaron
análisis de conglomerados de pacientes con 1 o más
exacerbaciones en el año anterior a pesar de haber sido tratados
por un neumólogo.

El estudio se publicó en PLoS ONE e incluyó a 117 pacientes con

asma, 48 pacientes con EPOC y 37 pacientes adicionales con
superposición de asma-EPOC (ACO).

Todos los pacientes habían recibido tratamiento en el Hospital de

la Universidad de Tsukuba en Japón y/o sus hospitales afiliados.
Los autores del estudio definieron la exacerbación como la
necesidad de una infusión intravenosa de esteroides, ya sea un
aumento de la dosis o al menos 3 días de administración oral de
esteroides, o el uso de antibióticos debido al empeoramiento de
los síntomas en el año anterior.

Para comprender también el papel del polimorfismo rs8832 del

gen IL4RA, que está relacionado con la inflamación de tipo 2, en
estos fenotipos, se incluyó un grupo de control de 1529 adultos
sin asma ni EPOC en análisis logísticos multinomiales. La
influencia genética de rs8832 también se evaluó en 130 pacientes
con asma con rinitis alérgica pero sin antecedentes de
exacerbación.

Los autores identificaron 5 conglomerados que se consideraron

de “buena calidad de conglomerados” según los índices de
silueta de cohesión y separación (0,214).

Los conglomerados identificados fueron:

1.     Recuentos altos de eosinófilos (grupo 1).

 
2.     Fumadores con alteración de la función pulmonar (grupo 2).
 
 3.     Presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (clúster 3).
 
4.     Mujeres no alérgicas (grupo 4).
 
5.     Rinitis alérgica y niveles elevados de inmunoglobulina E total (IgE) (grupo 5)

Los autores observaron que los grupos 1 y 3 no coincidían con

las etiquetas de enfermedad para el asma y la EPOC. Además, el
grupo 1 se consideró un fenotipo propenso a la exacerbación,
particularmente asociado con la inflamación eosinofílica de las
vías respiratorias.

Se encontró una asociación significativa entre el grupo 5 y rs8832

(odds ratio [OR], 3,88; 1,34-11,26, p = 0,013), así como entre los
fenotipos propensos a exacerbaciones tipo 2 y rs8832 para los
grupos 1 y 5 (OR, 2,73), 1,45-5,15, P = 1,9 × 10−3).

Si bien la genotipificación para rs8832 no tuvo éxito en algunos

pacientes en el análisis de conglomerados, los análisis de
regresión logística multinomial del alelo G de rs8832 mostraron
que estaba significativamente asociado con el grupo de rinitis
alérgica con IgE alta en el conglomerado 5. También se observó
una tendencia similar pero no significativa con el alelo de rs8832.

"Nuestros resultados indicaron que la heterogeneidad clínica de

la exacerbación de la enfermedad puede reflejar la presencia de
endotipos comunes propensos a la exacerbación en el asma y la
EPOC, y puede respaldar el uso del enfoque de rasgos tratables
para la prevención de las exacerbaciones en pacientes con
enfermedades inflamatorias crónicas de las vías respiratorias".
dijeron los autores

Líneas de investigación del Asma

Tiempo de lectura: 1 min
En los últimos años se han dado importantes avances en la investigación
sobre los mecanismos implicados en la presentación de los distintos tipos de
asma.
Específicamente, se está investigando para determinar los
denominados fenotipos de asma. Un fenotipo se refiere a ciertos grupos de
pacientes con asma que tienen unas características clínicas o inflamatorias
similares. Actualmente se llevan a cabo investigaciones para estudiar mejor
los fenotipos y encontrar tratamientos más personalizados para los pacientes.
Investigación de nuevos tratamientos. Los avances en la comprensión de la
enfermedad han permitido desarrollar nuevos medicamentos con novedosos
mecanismos de acción implicados en las vías inflamatorias del asma. Es el
caso de los denominados medicamentos biológicos, que son anticuerpos
monoclonales que actúan bloqueando ciertas proteínas implicadas en el
desarrollo del asma. Actualmente, se están llevando a cabo estudios
multicéntricos en pacientes para probar su eficacia y seguridad y que, muy
probablemente, en un futuro estarán disponibles para tratar a este tipo de
pacientes. Algunos ejemplos de ellos son:

 Anticuerpos contra ILE: Quilizumab

 Anticuerpos contra IL5: Benralizumab, Reslizumab,
 Anticuerpos contra IL13: Lebrikizumab, Tralokinumab.
 Anticuerpos contra IL4: Dupilumab

Manejo del asma durante la

COVID-19 en niños y adolescentes
Visión general sobre el manejo del asma pediátrica durante
la pandemia de COVID-19

4
Autor/a: Elissa M. Abrams, Stanley J. Szefler The Journal of Pediatrics (2020)

INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas

Texto principal
Introducción

El nuevo coronavirus COVID-19, causado por el patógeno SARS-

CoV-2, actualmente se ha extendido en todo el mundo con más
de 1.8 millones de personas afectadas y más de 110.000 muertes
internacionalmente.(1–4)

A partir del 12 de abril de 2020, hubo 530.830 casos en los

Estados Unidos con más de 20.000 muertes.(2,3) El Instituto de
Evaluación y Métricas de Salud (IEMS) había predicho que esta
pandemia podía exceder la capacidad actual de atención médica
en los Estados Unidos con un total de 81.114 muertes (IU 95%
38.242 a 162.106) hacia agosto de 2020.(5)
El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes de
la infancia en los Estados Unidos.

Datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.

UU. señalan que la prevalencia del asma aumentó entre 2001 y
2010 y ahora se encuentra en su mayor prevalencia (8,4%
general en 2010).(6) En los Estados Unidos, aproximadamente 7
millones de niños tienen asma.(6) La morbilidad por asma en los
Estados Unidos es alta, y es mayor en niños que en adultos.

Los niños perdieron 10.5 millones de días escolares por asma en

2008, y hubo 6.7 millones de consultas de atención primaria y
600.000 consultas a departamentos de emergencias relacionadas
con esta patología durante 2007.(7)

Múltiples guías han surgido de sociedades internacionales sobre

el manejo de la atención médica durante el COVID-19, incluyendo
una sección sobre asma pediátrica, entre ellas la Guía
Estadounidense sobre planificación de contingencias para
clínicas de alergia e inmunología durante una pandemia y una
declaración de la Sociedad Canadiense de Pediatría sobre el
manejo del asma durante el COVID-19.(8,9)

Debido a la alta prevalencia de asma en los Estados Unidos, que

se encuentra en la actualidad en el epicentro de una pandemia
global, el objetivo de este informe es proporcionar una visión
general de lo que se sabe, y lo que aún está por aprender, sobre
COVID-19 y asma pediátrica.
Diferenciar el asma de COVID-19

Los síntomas de COVID-19 pueden ser similares a los de un

empeoramiento o exacerbación del asma. La tos seca y la
disnea, comúnmente observadas en el asma, se encuentran
entre los síntomas de presentación más comunes de COVID-19
en series de casos de niños ingresados en hospitales en China,
así como en los datos disponibles de los Centros para Control y
Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU.(10-12)

La fiebre, un síntoma de presentación común de COVID-19,

puede ayudar a diferenciar este cuadro de una exacerbación del
asma, aunque la fiebre puede estar presente también en
exacerbaciones desencadenadas por virus.(3,10–12).

Otros síntomas menos comunes de COVID-19, mejor descriptos

en la población adulta, pueden ayudar a diferenciar COVID-19 de
asma e incluyen mialgia, confusión, cefalea, faringitis, rinorrea,
pérdida del sentido del olfato y el gusto, diarrea, náuseas y
vómitos.(12)

Un historial de viaje, contacto cercano con alguien infectado con

COVID-19, y la ausencia de antecedentes atópicos previos en un
niño también ayudan a diferenciar ambos cuadros clínicos.

Dado que existe una superposición sustancial entre la clínica del

empeoramiento del asma y el COVID-19 y a que el aumento de la
propagación comunitaria disminuye la probabilidad de contacto
conocido con un caso, se requiere la detección de COVID-19 si
está disponible en cualquier niño asmático que acude a la
consulta médica con empeoramiento de la tos o disnea.(8,13)
El papel del asma en la morbilidad y mortalidad por COVID-19

Existe un riesgo teórico de que la infección con COVID-19 en un

niño asmático pueda aumentar el riesgo de neumonía o
enfermedad respiratoria aguda.(14) Como resultado, los CDC
mencionan al asma moderada a grave como factor de riesgo de
morbilidad y mortalidad por COVID-19.(14) Sin embargo, hasta la
fecha, la literatura es ambigua sobre si el asma preexistente
aumenta el riesgo de infección o la morbilidad/mortalidad por
COVID-19 en niños.

La evidencia sobre los factores de riesgo de COVID-19 deriva en

gran parte de la población adulta. Cuatro series de casos, todas
de Wuhan, China, de adultos hospitalizados con COVID-19 no
mencionaron al asma como condición preexistente subyacente en
ninguno de los pacientes. (12,15–17)

En una gran serie de casos de 1099 pacientes adultos de 552

hospitales en 30 provincias en China, el asma no fue listado
como una condición preexistente en ninguno de los pacientes
descriptos.(18) En contraste, datos recientes de hospitalizaciones
en Estados Unidos publicados por los CDC en marzo de 2020,
señalan que el 27,3% de los adultos entre 18 y 49 años

años de edad que fueron internados con COVID-19 tenían

antecedentes de asma.(3) En adultos de 50-64 años de edad
hospitalizados por COVID-19 el asma estuvo presente en el
13,2% y en aquellos de 65 años o más en el 12,9%.(3,19) Como
resultado, la Academia Americana de Alergia, Asma e
Inmunología (AAAAI) señaló que "las personas con asma en el
rango de edad de 18-49 años pueden estar en mayor riesgo de
hospitalización debido a COVID-19".(19)

Aunque existe poca literatura sobre los factores de riesgo en

pediatría, la serie de casos de pacientes pediátricos
hospitalizados hasta la fecha en Wuhan no menciona al asma
como un factor de riesgo preexistente para morbilidad o
mortalidad.(10,11) Es aún más tranquilizador que los niños
parecen tener un menor riesgo de morbilidad y mortalidad por
COVID-19 que la población adulta en general, aunque aún puede
ocurrir infección grave.(13,20)
El informe de morbilidad y mortalidad de los CDC señala que
entre los 149.082 casos de COVID-19 reportados en EE. UU.
para los cuales se conoce la edad, solo 2572 (1,7%) ocurrieron
en niños ≤ 18 años.(3) Aunque entre los pacientes con
información sobre condiciones subyacentes el 23% tenía al
menos una como el asma, solo el 5,7% de los niños infectados
con COVID-19 requirió hospitalización (en comparación con el
10% de los adultos de 18 a 64 años) y solo se informaron 3
muertes en niños (< 1% de los casos pediátricos).

En una serie de 72.000 casos de China, aproximadamente el 1%

eran niños de 0 a 18 años de edad con solo 1 muerte reportada
en la población adolescente (y ninguna en niños menores de 10
años).(13,21)

Otro riesgo en niños con asma es que la infección con COVID-19

podría desencadenar una  exacerbación del asma inducida por
virus. Existe literatura mínima sobre este riesgo del COVID-19,
pero existen datos sobre el riesgo de exacerbaciones del asma
desencadenadas por otras infecciones por coronavirus, con
resultados mixtos.

El síndrome respiratorio agudo severo (Severe Acute Respiratory

Syndrome, SARS), debido a coronavirus humanos HCoV-229E y
HCoV-OC43, no causó un aumento de las exacerbaciones del
asma en niños durante la epidemia de 2002, ni tampoco
hiperreactividad bronquial o inflamación eosinofílica.(22)

De hecho, paradójicamente, las exacerbaciones del asma en

realidad disminuyeron durante ese tiempo, lo que se atribuyó a
mejoras en las medidas de higiene relacionadas con la epidemia.
(22) Sin embargo, en contraste,  los coronavirus no epidémicos
se encuentran comúnmente en las vías respiratorias de niños con
exacerbación del asma y han contribuido a la hiperreactividad
bronquial y a la inflamación eosinofílica.(23–26)

En resumen, según la información disponible hasta la fecha, no

está claro si existe un riesgo significativamente mayor de
morbilidad por COVID-19 entre niños asmáticos. (8,9) También
se desconoce si los medicamentos para el asma, como los
corticosteroides inhalados en altas dosis o las terapias biológicas
representan un riesgo en el manejo de las infecciones por
COVID-19.

Antes de sacar cualquier conclusión definitiva, se requieren datos

a mayor escala de poblaciones pediátricas y de locaciones
heterogéneas que han sido impactadas por COVID-19. Tampoco
queda claro si el COVID-19 aumenta el riesgo de exacerbaciones
del asma. Como resultado, el buen control del asma es esencial
como medida de precaución durante este tiempo.(8,9,13,20)
Tratamiento del asma durante el COVID-19

Además de la carga actual de COVID-19, la temporada de

primavera suele ser un momento para las exacerbaciones del
asma debido a la aparición de aeroalérgenos estacionales y otros
virus respiratorios.(27) La mejor manera de prevenir una
exacerbación es el uso constante y adecuado de medicamentos
para controlar el asma, como los corticosteroides inhalados y/o
montelukast.

Como resultado, los niños deberían permanecer con sus

medicamentos actuales contra el asma durante el COVID-19.(8,9)
Esta recomendación es apoyada por múltiples organizaciones
internacionales, incluidos los CDC, la Iniciativa Global para el
Asma y la guía de consenso norteamericana sobre atención de
alergias durante el COVID.(8,9,28,29)
Se recomienda que los niños no "disminuyan" ninguna
medicación controladora durante este tiempo a menos que esto
sea "claramente favorable desde un punto de vista individual, con
consideración cuidadosa del equilibrio entre beneficio y
daño/carga".(8)

Otras recomendaciones para mantener el control del asma

incluyen evitar los desencadenantes conocidos como los
aeroalérgenos, lavado frecuente de manos, distanciamiento físico
y revisión periódica de la técnica de uso del inhalador.(9,29) Una
exacerbación, si ocurriera, "podría requerir que [los niños]
ingresen al sistema de salud, lo que los pondría en mayor riesgo
de estar expuestos al SARS-CoV-2 durante la pandemia actual".
(8)

Algunos agentes biológicos, como el omalizumab (anti-IgE) y el

mepolizumab (anti-IL5), están aprobados para su uso en asma
moderada a severa en adolescentes.(30) La recomendación para
los adolescentes que usan estos medicamentos es continuar su
uso.(8) No hay evidencia actual de que el uso de estos
medicamentos aumente el riesgo de infección o morbilidad por
COVID-19.

Si un niño está usando un medicamento nebulizado para aliviar el

asma, este debe cambiarse a un inhalador de dosis medida (IDM)
o inhalador de polvo seco (turbuhaler o diskus) bajo la mayoría de
las circunstancias.(8,9)

La nebulización aumenta el riesgo de deposición viral en el

pulmón inferior. (8,9,31) También aumenta el riesgo de
transmisión de infecciones debido tanto a la estimulación del
reflejo de la tos como a la generación de "un alto volumen de
aerosoles respiratorios que pueden ser propulsados a una
distancia mayor que la involucrada en un patrón de dispersión
natural".(31)

Se señaló en un editorial reciente que "existe la posibilidad de

que la terapia con nebulizador en pacientes con infección por
COVID-19 pueda transmitir coronavirus potencialmente viable a
huéspedes espectadores susceptibles".(31)  Las únicas razones
posibles por las que se podría usar un nebulizador en casa
durante la pandemia de COVID-19 serían la mala respuesta a un
IDM/espaciador, un niño que no coopera o no puede seguir las
instrucciones requeridas para el uso del IDM o escasez de
medicamentos (que se analizan con más detalle a continuación).
(8,9,31)
Tratamiento de las exacerbaciones del asma durante el COVID-19

Los CDC y la Organización Mundial de la Salud (OMS) se han

manifestado en contra del uso de corticosteroides
orales (CSO) como tratamiento para COVID-19.(32,33) Esta
recomendación se basa en la experiencia con influenza, SARS-
CoV y coronavirus del Síndrome Respiratorio de Medio Oriente
(MERS-CoV), donde el uso de CSO prolongó la replicación viral y
se asoció con clearance viral prolongado, mayores tasas de
complicaciones, mayor riesgo de ventilación mecánica y mayores
tasas de mortalidad.(34–37)

Se ha observado que la terapia con CSO aumenta el riesgo de

infección nosocomial e infección secundaria.(38) Sin embargo,
hay una distinción entre el uso de CSO como terapia para
COVID-19 y el uso de CSO como tratamiento de las
exacerbaciones del asma. (8)

Existe un amplio consenso de que las exacerbaciones del asma

deben tratarse agresivamente y de acuerdo con las
recomendaciones de las guías actuales.(9) Múltiples
organizaciones nacionales e internacionales tales como la
Iniciativa Global para el Asma recomiendan el uso de CSO según
sea necesario, y de acuerdo con el plan de acción para el asma
del niño, durante el COVID-19. (8,9,28)

Se desaconseja especialmente el uso de medicamentos

nebulizados en un entorno sanitario, donde la transmisión de la
infección a otros pacientes vulnerables es un riesgo. (9,31) Si se
usan, se requiere un equipo de protección personal (EPP)
adecuado. También debe considerarse que las gotas con virus
nebulizadas pueden persistir en el aire durante horas.(39)

Para cualquier niño con asma que tenga síntomas progresivos o

que empeoren, deben utilizarse los protocolos de detección de
COVID-19 para ayudar a determinar su nivel de riesgo, así como
la necesidad de pruebas para COVID-19 en una instalación
apropiada.(8)

Para niños hospitalizados con una exacerbación del asma con

documentación o sospecha de estar asociada con COVID-19 y
que está progresando, se podría decidir usar uno de los agentes
actualmente considerados en adultos como la hidroxicloroquina,
(40,41) o buscar la liberación compasiva de remdesivir.

No hay datos actuales sobre la seguridad y eficacia de estos

agentes en niños y, por lo tanto, deben discutirse en el entorno de
la política hospitalaria.(42,43) Aunque la dosis de estos
medicamentos en adolescentes puede ser similar a la de los
adultos, queda por definir el ajuste apropiado para niños menores
de 12 años.
Desafíos en curso durante COVID-19

> Escasez de medicación
Hay una creciente escasez de medicamentos en América del
Norte, incluyendo los medicamentos para el asma como el
albuterol.(39) En muchos casos, como con el albuterol, estos
medicamentos se utilizan cada vez más en pacientes con o sin
sospecha de COVID-19 ante problemas respiratorios.

Para ayudar a combatir la escasez de albuterol específicamente,

la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
(FDA) aprobó el primer inhalador de albuterol genérico el 8 de
abril de 2020.(44) Si se enfrenta la escasez de albuterol, otras
opciones disponibles incluyen la sustitución por otros beta-
agonistas de acción corta, usando un inhalador de albuterol
vencido y asegurando un buen control del asma reduciendo así la
necesidad de medicamentos de alivio en general.(9,39)

Muchos de los sustitutos de los beta-agonistas de acción corta

son inhaladores de polvo seco (diskus o turbuhaler), y los niños a
menudo necesitan tener al menos 6 años de edad para producir
suficiente fuerza inspiratoria para usar estos dispositivos
correctamente.(9,45)

Para adolescentes de 12 años en adelante, otra opción es CI-

formoterol para terapia de mantenimiento y de alivio según lo
respaldado por la actualización de la Iniciativa Global para el
Asma de 2019.(46,47) El albuterol nebulizado solo debe
considerarse como último recurso, y deben seguirse los
protocolos de prevención de infecciones apropiados.(8,9,31) Si
no se dispone de otros medicamentos, los inhaladores de
epinefrina también pueden considerarse si se usan con
prudencia.

> Consultas virtuales

Con la necesidad de una reasignación significativa de los

recursos sanitarios, así como por la escasez de EPP, gran parte
de la especialidad de alergia/inmunología ha aplazado las
consultas o las ha convertido en virtuales durante la epidemia de
COVID-19.(8)

Debido a la necesidad de consultas casi exclusivamente virtuales

en este momento, tener un medidor de flujo máximo en los
hogares puede ser útil para diagnosticar una exacerbación
aguda, al comparar las mediciones de referencia con las
realizadas durante el periodo sintomático.

Las visitas virtuales ofrecen varias ventajas, incluyendo el acceso

a los especialistas y la eliminación de la barrera de transporte
requerida para la consulta personal, lo que permite a los que
están demasiado enfermos para viajar conectarse con un
profesional, y lo más importante en el contexto actual, prevenir la
transmisión de infecciones.(48)

Las consultas virtuales deben priorizarse para los niños que

tienen asma mal controlada,  empeoramiento de los síntomas de
asma, o que han requerido aumento de dosis de su medicación
para el asma en los últimos meses.(8)

Se recomienda que las visitas de seguimiento para los niños con

asma leve a moderada o bien controlada se pospongan durante
COVID-19, o que se conviertan en consultas virtuales si el tiempo
lo permite.(8)

También se recomienda que los niños con asma de cualquier

gravedad que han estado bien controlados durante los últimos 6-
12 meses (sin consultas a la sala de emergencias, ≤ 1 dosis de
CSO, ≤ 2 exacerbaciones en los últimos 6-12 meses) difieran los
controles o lo hagan en consultas virtuales (si el tiempo lo
permite).(8)
Para niños con exacerbaciones de asma moderadas a severas,
probablemente sea necesario una consulta en persona, pero
como se señala en la guía conjunta de América del Norte sobre
planificación de contingencia de COVID-19 y alergia, "Si el
departamento de Alergia/Inmunología no tiene EPP disponible, se
recomienda que ningún paciente con potencial exacerbación del
asma y COVID-19 sea visto en el mismo; el paciente debería ser
examinado en otra instalación capaz de aislar COVID-19, que
cuente con personal y esté equipado para evaluar y controlar el
asma".(8)

Estas recomendaciones pueden ajustarse con el tiempo, en

función de la duración de COVID-19 y el tiempo requerido de
distanciamiento físico.

> Ensayos clínicos de asma

Actualmente se recomienda suspender el ingreso a cualquier

ensayo clínico de asma durante COVID-19.(8) Para niños
asmáticos que ya participan en ensayos clínicos, se podrían
considerar visitas virtuales de ser posible.(8)

Los procedimientos que requieren maniobras

espiratorias como espirometría, desafío con metacolina o
muestras de esputo inducido deben posponerse para minimizar el
riesgo del personal y la posible contaminación de la sala.

La discontinuación de la medicación como parte de los protocolos

de investigación también debe diferirse para un momento
posterior. Se deben considerar las consultas telefónicas o de
telemedicina para limitar la exposición al entorno médico.

> Impacto de los determinantes sociales de la salud en el

asma y el COVID-19
Hay muchos determinantes sociales de la salud que tienen un
impacto en la morbilidad del asma pediátrica, incluyendo ingresos
del cuidador, entorno físico, exposición secundaria al humo de
tabaco, acceso a los servicios de salud y raza/etnia.(49–51) Es
probable que haya una interacción entre algunos de estos
determinantes sociales de la salud y el impacto de COVID-19 en
niños con asma.

Se ha sugerido que la exposición secundaria al humo del tabaco

aumenta la morbilidad de COVID-19.(52,53) De los pacientes
hospitalizados en los EE. UU. por COVID-19, los datos de los
CDC indican que el 33,1% son negros no hispanos, mientras que
representan solo el 18% de la población del área de captación.(3)

Un editorial reciente señala que las familias de bajos ingresos

tienen un mayor riesgo de COVID-19 ya que los trabajos de bajos
ingresos en su mayoría no pueden realizarse de forma remota, a
menudo no pagan días de enfermedad, no están asociados con
los beneficios de los seguros y, como resultado, es posible que
estas familias no puedan afrontar los pasos necesarios para el
distanciamiento físico.(54)

Si bien las relaciones entre estas variables deben aclararse más,

es posible que las medidas que afectan los determinantes
sociales de la salud, como la reducción de la exposición
secundaria al humo del tabaco o mejorar el acceso a la atención
médica en vecindarios de bajos ingresos, ayuden a mejorar el
pronóstico en niños con asma que contraen COVID-19.

Estas familias podrían beneficiarse con el asesoramiento para

tener disponible la cantidad adecuada de medicamentos en el
hogar durante este período de viaje restringido. Además, se tiene
que verificar que los medicamentos sean seguros y que ninguno
se haya vencido.
> Impacto de las restricciones por COVID.

Es posible que los niños no se vean gravemente afectados por

SARS-CoV-2 por alguna razón indefinida hasta la fecha, pero aún
pueden ser portadores y podrían transmitir el virus a personas
vulnerables, incluidos parientes de edad avanzada.

Por lo tanto, el distanciamiento social ha incluido a los niños,

obligando a suspender las clases. Queda por determinar qué
impacto tiene esta situación en los niños, incluyendo aquellos con
asma. A menudo los padres suspenden los medicamentos de los
niños durante los meses de verano porque les está yendo bien y
están fuera de la escuela. (55)

Sin embargo, este año es diferente, porque la escuela se

suspendió durante la temporada de primavera, una época de
exacerbación estacional de alérgenos e infección viral. El colegio
le agrega una cierta estructura al día y hay cierto nivel de
administración de los medicamentos para el asma alrededor del
día escolar. Los médicos y los padres deben observar posibles
fallas en el cumplimiento de los medicamentos de control,
especialmente en familias en circunstancias caóticas.

Queda por ver el impacto de la escolarización en el hogar en la

educación, especialmente en familias que carecen de una
estructura organizativa. Finalmente, se ha sugerido que el cierre
de escuelas aumentará el riesgo de obesidad infantil, un factor de
riesgo conocido de empeoramiento del asma.(56) Aún se
desconoce si esto ocurre y cómo influye en el control del asma.
Conclusión

Frente a un territorio desconocido y tiempos sin precedentes,

queda mucho por aprender sobre el impacto del asma pediátrica
en el curso de la infección por el virus SARS-CoV-2.
Aunque los datos de adultos sugieren que el asma es un factor
de riesgo para la morbilidad y mortalidad de COVID-19, tal riesgo
en los niños no está claro. Diferenciar COVID-19 de la
exacerbación o empeoramiento del asma es un desafío. Como
resultado, los pediatras y las familias tienen un rol esencial en
asegurar que los niños mantengan un buen control del asma
durante este tiempo.

Los niños y adolescentes con asma deben seguir tomando sus

medicamentos actuales y practicar el distanciamiento físico, el
lavado regular de manos y la evitación de aeroalérgenos. El
tratamiento de las exacerbaciones del asma debe incluir
corticosteroides orales si es necesario.

Los medicamentos nebulizados no se recomiendan en este

momento debido al mayor riesgo de transmisión viral. Los
profesionales de la salud deben permanecer alertas ante cambios
en las políticas y recomendaciones por los avances en el
conocimiento.
Comentario

La infección por COVID-19 se ha extendido rápidamente en todo

el mundo, obligando a replantear los conocimientos y los
protocolos de manejo a nivel sanitario y político.

Las enfermedades preexistentes, como el asma, pueden

aumentar la morbi-mortalidad por este virus en adultos, aunque
no está muy claro su rol en la población pediátrica.

En este contexto, debido a la dificultad para diferenciar COVID-19

de las complicaciones o exacerbaciones del asma, un buen
manejo de la misma junto con medidas de distanciamiento social
y de prevención en el hogar ayudarán a mantener a los niños
saludables.
Los profesionales de la salud deberán trabajar en forma conjunta
con las familias para mantener los tratamientos de control
actuales, evitar la exposición a desencadenantes, tratar en forma
oportuna las exacerbaciones y cumplir con las medidas de
prevención mientras se avanza en las investigaciones para
generar protocolos de manejo apropiados para esta creciente
pandemia