F29.MO12.

PP 8/26/2021

PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 1 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la información:
Pública

REGIONAL: MAGDALENA CENTRO ZONAL: PLATO MUNICIPIO: PLATO

SERVICIO: DIMF (___X_) HCB - FAMI (____) M. PROPIA (___) MES DE ENTREGA: MAYO CODIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA: 475551127084 ___________________________________

NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO:

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: LOS RIBEREÑITOS NOMBRE GRUPO DE ATENCIÓN: MARTES

ENCUENTRO No 3 ENCUENTRO No 4

GRUPO POBLACIONAL DEL Fecha: Fecha:

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
USUARIO
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades
entregadas) entregadas)
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

Especifique el Nombre del alimento a

Especifique el Nombre del alimento a

Especifique el Nombre del alimento a

Especifique el Nombre del alimento a

Niñas y niños menores de 6 meses

entregar según la minuta patrón

entregar según la minuta patrón

entregar según la minuta patrón

entregar según la minuta patrón

Niñas y niños de 6 a 11 meses

Niñas y niños 3 años a 5 años

Nº ORDEN

PRODUCTO DE PANADERIA

PRODUCTO DE PANADERIA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
Niñas y niños 1 año a 2 años
Nº DOCUMENTO DE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

PRODUCTO LACTEO

PRODUCTO LACTEO
(SI / NO)

(SI / NO)
USUARIO

FRUTA ENTERA

FRUTA ENTERA
Mujer Gestante

(Lactantes)
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN

1
MERICHEL BOLAÑO RIVERA RC 1240699026 X SI 2 1 1 ROSMERY RIVERA 1143434549 SI 2 1 1 ROSMERY RIVERA 1143434549

2
WILI DE JESUS PATERNINA PEREZ RC 1081933162 X SI 2 2 2 MARIBEL PEREZ CHACON 1049454654 SI 2 2 2 MARIBEL PEREZ CHACON 1049454654

3
KAREN M RODRIGUEZ NUÑEZ CC 1081907313 X NO 1 1 1 KAREN M RODRIGUEZ NUÑEZ 1081907313 NO 1 1 1 KAREN M RODRIGUEZ NUÑEZ 1081907313

4
FRANKIN JOSE LOPEZ ESQUEDA X SI 2 2 2 JOSE DAVID LOPEZ TAPIAS 1081929862 SI 2 2 2 JOSE DAVID LOPEZ TAPIAS 1081929862

5 1081919504 1081919504
KEIVER JOSE RODRIGUEZ PEREZ RC 1049455278 X SI 2 2 2 YORLEIDYS PEREZ CHACON SI 2 2 2 YORLEIDYS PEREZ CHACON

6
DARY LUZ RODRIGUEZ GONZALEZ CC 1148947444 X NO 1 1 1 DARY LUS RODRIGUEZ G 1148947444 NO 1 1 1 DARY LUS RODRIGUEZ G 1148947444

7
EYLIN DAYANA PEREZ RODRIGUEZ RC 1052527924 X SI 2 2 2 DANY LUZ PADILLA BALLESTAS 1081909279 SI 2 2 2 DANY LUZ PADILLA BALLESTA 1081909279

8 1081919504 1081919504
DILA DAVID RODRIGUEZ PEREZ RC 1049455455 X SI 2 2 2 YORLEIDYS PEREZ CHACON SI 2 2 2 YORLEIDYS PEREZ CHACON

9 DANY LUZ PADILLA

DIANIS LUZ RODRIGUEZ PADILLA RC 1081935892 X SI 2 2 2 DANY LUZ PADILLA BALLESTAS 1081909279 SI 2 2 2 BALLESTAS 1081909279

10
DEIVI JOSE LOPEZ ESQUEDA X SI 2 2 2 JOSE DAVID LOPEZ TAPIAS 1081929862 SI 2 2 2 JOSE DAVID LOPEZ TAPIAS 1081929862

11 ELSA TORREGROSA
MARIA DEL CARMEN GARCIA T RC 1081935057 X SI 2 2 2 ELSA TORREGROSA HERRERA 1082936452 SI 2 2 2 HERRERA 1082936452

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ENCUENTRO No 3 ENCUENTRO No 4
TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA

ÍTEM

REGIONAL

CENTRO ZONAL

MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

CÓDIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA

NOMBRE DEL GRUPO DE ATENCIÓN

No DE ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:
Usuario asiste con Acompañante
(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE COMPLETO

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O HUELLA

TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambien

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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 1 Página 1 de 1
EGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA Clasificación de la información:
Pública
DESCRIPCIÓN

Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio.

Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio.

Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.

Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio Familiar (DIMF),
Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI), Modalidad Propia e intercultural.

Registrar el mes que corresponde a la entrega.

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación Inicial, de cuidado y
nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.
Diligenciar de manera clara el código de la UDS/UCA con el cual se encuentra registrado en el sistema de
información Cuéntame
Diligenciar el nombre del Grupo de Atención, entendida como el lugar físico en el que se reúne la población
para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el hogar.
Consecutivo de los usuarios en el formato.

Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios.

Registre el tipo de identificación.

Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula de extranjería, PA.
Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad, entre otros.
Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el refrigerio.

Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la posibilidad de hacer
el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de dos encuentros se debe utilizar otro
formato.

Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro educativo grupal.

Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante.

Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, según las
categorías señaladas. Tenga en cuenta que los alimentos registrados corresponden a los establecido en el
ciclo de menús y en caso de aplicar intercambio, debe corresponder con lo aprobado por la supervisión del
contrato.

Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, si por
concertaciones se entregan alimentos diferentes los definidos en la minuta patrón establecida, lo cual debe
especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario.

Registrar el numero de identificación que recibe el refrigerio.

 Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio.

Registrar el número total de refrigerios entregados por encuentro.

Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS.

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS.

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o cuando se ajuste el
contenido del refrigerio por concertaciones.
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