F29.MO12.

PP
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 1 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA Clasificación de la información:
Pública

CENTRO
REGIONAL: BOYACA ZONAL: CHIQUINQUIRA MUNICIPIO: QUIPAMA

DIMF (__X__) HCB - FAMI (____) M. MES DE

SERVICIO: PROPIA (___) ENTREGA: DICIEMBRE CODIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA: _1558000137038
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: CORPORACION YRAKA

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: C NOMBRE GRUPO DE ATENCIÓN: QUIPAMA C1

ENCUENTRO No 1 ENCUENTRO No 2
Fecha: 09/12/2022 Fecha: 12/12/2022
GRUPO POBLACIONAL DEL
USUARIO DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades
entregadas) entregadas)
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

Niñas y niños de 6 a 11 meses

Niñas y niños 3 años a 5 años

Niñas y niños 1 año a 2 años
Niñas y niños menores de 6
Nº DOCUMENTO DE
Nº ORDEN

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

PRODUCTO DE PANADERÍA

PRODUCTO DE PANADERÍA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
meses (Lactantes)

(SI / NO)

(SI / NO)
USUARIO
Mujer Gestante

PARA EL CONSUMO
PARA EL CONSUMO
ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE

FRUTA

FRUTA
NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN

1
DILAN STIVEN ESCARRAGA MEDINA RC 1055247469 X MARIA FANNY ESCSRRAGA 23799666 MARIA FANNY ESCARRAGA 23799666
2
BREINER JOEL FONSECA PEREZ RC 1055247564 X CLAUDIA VANESA PEREZ GONZALES 1002604588 CLAUDIA VANESA PEREZ GONZALES 1002604588
3
SHAYLA VICTORIA PARRA MORENO RC 1053352823 X YULY ANDREA MORENO DIAZ 1055246939 YULY ANDREA MORENO DIAZ 1055246939
4
DYLAN MATEO CAÑON TORRES RC 1055247490 X LUCILA TORRES RAMIREZ 52472045 LUCILA TORRES RAMIREZ 52472045
5
MILTON STIVEN CASTILLO GAMBOA RC 1014315793 X DIANA ANDREA GAMBOA MORALEZ 1013612804 DIANA ANDREA GAMBOA MORALEZ 1013612804
6
MATIAS ALEJANDRO CASTRO GARZON RC 1055247520 X KAREN JIMENA GARZON MORERAS 1002604455 KAREN JIMENA GARZON MORERAS 1002604455
7
ROSITA BARAJAS SALAMANCA RC 1055247567 X ESTEFANIA BARAJAS SALAMANCA 1002604687 ESTEFANIA BARAJAS SALAMANCA 1002604687
8
GEORDY NICOLAS ESCARRAGA MEDINA RC 1055247543 X MARTHA LILIANA MEDINA PAEZ 1055550689 MARTHA LILIANA MEDINA PAEZ 1055550689
9
YOHAN FELIPE OSTIOS SANCHEZ RC 1055247548 X LEIDY YOHANA SANCHEZ CASTIBLANCO 1002674619 LEIDY YOHANA SANCHEZ CASTIBLANCO 1002674619
10
SARA NAILED LINARES CAMBERO RC 1055247574 X LISNEY DEL PILAR CAMBERO TELLEZ 1057390264 LISNEY DEL PILAR CAMBERO TELLEZ 1057390264
11
EMANUEL DAVID TRIANA CARDENAS RC 1055247515 X MARIA DEL CARME CARDENAS GONZALEZ 1003481681 MARIA DEL CARME CARDENAS GONZALEZ 1003481681
MARIA TATIANA BRAVO ROGELES T.I 1055246383 X LUZ DARY ROGELES MARTINEZ 40051555 LUZ DARY ROGELES MARTINEZ 40051555

ENCUENTRO No 1 ENCUENTRO No 2
TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA

ÍTEM

REGIONAL

CENTRO ZONAL

MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

CÓDIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA

NOMBRE DEL GRUPO DE ATENCIÓN

No DE ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:
Usuario asiste con Acompañante
(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE COMPLETO

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O HUELLA

TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambien

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 F29.MO12.PP 8/26/2021
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 1 Página 1 de 1
EGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA Clasificación de la información:
Pública
DESCRIPCIÓN

Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio.

Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio.

Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.

Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio Familiar (DIMF),
Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI), Modalidad Propia e intercultural.

Registrar el mes que corresponde a la entrega.

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación Inicial, de cuidado y
nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.
Diligenciar de manera clara el código de la UDS/UCA con el cual se encuentra registrado en el sistema de
información Cuéntame
Diligenciar el nombre del Grupo de Atención, entendida como el lugar físico en el que se reúne la población
para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el hogar.
Consecutivo de los usuarios en el formato.

Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios.

Registre el tipo de identificación.

Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula de extranjería, PA.
Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad, entre otros.
Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el refrigerio.

Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la posibilidad de hacer
el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de dos encuentros se debe utilizar otro
formato.

Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro educativo grupal.

Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante.

Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, según las
categorías señaladas. Tenga en cuenta que los alimentos registrados corresponden a los establecido en el
ciclo de menús y en caso de aplicar intercambio, debe corresponder con lo aprobado por la supervisión del
contrato.

Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, si por
concertaciones se entregan alimentos diferentes los definidos en la minuta patrón establecida, lo cual debe
especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario.

Registrar el numero de identificación que recibe el refrigerio.

 Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio.

Registrar el número total de refrigerios entregados por encuentro.

Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS.

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS.

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o cuando se ajuste el
contenido del refrigerio por concertaciones.
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