POLÍTIC AS DE SALUD Y SALUD PÚBLIC A
El cribado mamográfico no ha sido determinante en la reducción de la mortalidad
por cáncer de mama. Una comparación entre países
Autier P, Boniol M, Gavin A, Vetten LJ.
Breast cancer mortality in neighbouring countries with different levels of screening but similar access to
treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2011;343:d4411.
Comparar en 3 parejas de países europeos las tendencias de
Objetivo
mortalidad por cáncer de mama (CM) en relación con la implan-
tación del cribado mamográfico.
Estudio retrospectivo que analiza los cambios en las tasas de
Método
mortalidad por CM desde 1989 a 2006 en 3 pares de países: Ir-
landa del Norte (IN)-República de Irlanda (EI), Países Bajos
(NL)–Bélgica (BE)/Flandes, Suecia (SE)–Noruega (N). Estos paí-
ses se seleccionaron por: 1) ser vecinos; 2) presentar una estruc-
tura poblacional, nivel socioeconómico, calidad de asistencia sa-
nitaria y nivel de acceso al tratamiento similares; 3) existir al me-
nos 10 años de diferencia en la implantación del cribado entre
los dos países pareados. Se utilizan bases de datos sobre criba-
do mamográfico y la de mortalidad de la OMS. Se analiza la ten-
dencia de la tasa de mortalidad entre 1989 y 2006 mediante
modelos de regresión de Poisson y joinpoint para cada país ajus-
tados por edad, factores de riesgo de mortalidad por CM, y acce-
so al tratamiento.
El cribado mamográfico se implantó en 1990 en IN y en 2000 en
Resultados
EI; en 1989 en NL y entre 2001 y 2005 en BE y Flandes; en
1986 en SE y en 1996 en N. Entre los años 2000 y 2005 el cri-
bado cubrió a más del 70% de las mujeres en IN, NL, SE y N, y al
50% en EI, BE y Flandes. Desde 1989 a 2006 la mortalidad por
CM disminuyó 29% en IN y 26% en EI; 25% en NL, 20% en BE y
25% en Flandes; 16% en SE y 24% en N. La tendencia temporal y
el año de inflexión en la caída eran similares entre IN-EI y NL-
Flandes. En SE la mortalidad disminuyó sin inflexiones desde
1972, mientras en los 5 países restantes comenzó a caer entre
1991 y 1996. Los países pareados presentaban sistemas sanita-
rios y factores de riesgo de mortalidad por CM similares, pero ha-
bía una diferencia entre ellos de 10-15 años en la implantación
del cribado mamográfico.
La diferencia temporal en la implantación del cribado mamográfi-
Conclusión
GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 13 • NÚMERO 3 • OTOÑO DE 2011
co y la similar reducción en la mortalidad por CM en los países
pareados sugieren que el cribado por sí solo no juega un papel
determinante en la disminución de la mortalidad.
Financiación: Sin financiación externa; los autores declaran no tener conflictos de intere-
ses.
Correspondencia: philippe.autier@i-pri.org
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COMENTARIO
El CM es el tumor maligno más frecuente en la mujer y una causa im-
portante de mortalidad. El diagnóstico precoz mediante mamografía y
un tratamiento adecuado se consideran las herramientas fundamenta-
les para su control.
El cribado mamográfico se ha implantado en las 2-3 últimas décadas
en Europa, Norteamérica y Australia (1). En España se inició en la déca-
da de 1990 y ha alcanzado una cobertura del 99,9% de las mujeres de
45-50 a 69 años con una participación media del 69% (http://www.pro-
gramascancerdemama.org). En Europa desde 1988 a 1996, y en Espa-
ña desde 2001 se ha conseguido una reducción persistente de la mor-
talidad por CM (1,2). En los últimos años se ha cuestionado la contribu-
ción del cribado mamográfico al comprobarse que la mortalidad se
reduce precozmente tras su introducción, y que tras 7-15 años de bue-
nos niveles de participación la incidencia de tumores avanzados no dis-
minuye (1,3,4). En un metanálisis de 7 ensayos clínicos aleatorizados
(4) el cribado mamográfico disminuye un 15% la mortalidad, lo que su-
pone una reducción de riesgo de tan sólo 0,05%: de cada 2000 muje-
res sometidas a mamografías durante 10 años solamente se prolonga-
ría la vida en 1 de ellas.
¿Sucede esto también en la población general sometida a cribado en la
vida real? Autier y colaboradores lo analizan en este estudio concluyen-
do que la mamografía no es el factor determinante en la disminución
de la mortalidad, ya que se obtiene una reducción similar y una infle-
xión en la tendencia en los mismos años en países que implantaron el
cribado con 10-15 años de diferencia y que son similares en cuanto a
factores de riesgo para CM y acceso al tratamiento. Parece por tanto
que la clave en la reducción de la mortalidad ha sido el abordaje multi-
disciplinario del CM con cambios en el tratamiento quirúrgico y radiote-
rápico, y los nuevos tratamientos hormonales y quimioterápicos (3,4).
Otro aspecto a tener en cuenta en el cribado mamográfico son los fal-
sos positivos y la detección de tumores in situ que no evolucionarán a
una enfermedad avanzada, aunque estas mujeres recibirán tratamien-
to. Este efecto adverso es de un 30%, lo que supone un 0,5% de incre-
mento absoluto de riesgo: de cada 2000 mujeres sometidas a mamo-
grafías durante 10 años, 10 serán diagnosticadas y tratadas innecesa-
riamente y otras 200 sufrirán el estrés psicológico derivado de falsos
resultados positivos (4).
En consecuencia es necesario plantearse los beneficios y daños del cri-
bado mamográfico e informar adecuadamente a las mujeres a las que
se le ofrece. En España la prevención del CM es una prestación del Sis-
tema Nacional de Salud, lo que exige maximizar los beneficios en térmi-
nos de disminución de la mortalidad y mejora de la calidad de vida de
las mujeres afectadas, y al mismo tiempo minimizar los costes y daños
potenciales de esta intervención.
Hospital Clínico Universitario de San Carlos, Madrid
Montserrat Fernández Rivas
(1) Autier P, Boniol M, LaVechia C, et al. Disparities in breast cancer mortality between
30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ.
2010;341:c3620.
(2) Pollán M, Pastor-Barriuso R, Ardanaz E, et al. Recent changes in breast cancer inci-
dence in Spain 1980-2004. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1584-91.
(3) Esserman L, Shieh Y, Thompson I. Rethinking screening for breast cancer and pros-
tate cancer. JAMA. 2009;302(15):1685-92.
(4) Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;(1):CD001877.