DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN DE MENOR DE EDAD

Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………………………. con

DNI N° ………………………………domicilio en ………………………………………………………………….. distrito de
……………………………………… Provincia de ………………………………Departamento de
………………………………. Y número de teléfono ………………………………………..como…………………………… del
deportista menor de edad ……………………………………………………………………………………..con DNI N°
…………………………………….. y fecha de nacimiento. ……………………………….

AUTORIZO, por medio del presente escrito su inscripción como deportista del club
…………………………………………………………………………………………., para la COPA MUNICIPAL 2023 que
viene desarrollando la municipalidad distrital de Pueblo Libre. Acepto todos y cada uno de los
posibles riesgos que implica para mi hijo su participación en el mencionado torneo. Acepto que los
organizadores y patrocinadores del torneo no se hacen responsables de cualquier lesión que
pudiese sufrir durante el torneo. Adicionalmente, declaro que tanto yo como mi hijo hemos leído y
conocemos el reglamento para competidores que se aplicará en este torneo y estamos de acuerdo
con la totalidad del mismo.

Fecha: ………………………………………., …………….., de ……………………….del 2023.

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Nombre del Padre (a)…………………………………………………………………….

DNI N° ……………………………………………………

__________________________________

Nombre del hijo…………………………………………………………………….

DNI N° ……………………………………………………