DECLARACION JURADA

Yo:………………………………………………………………………………………………………………de nacionalidad peruano, con

documento de i dentidad N°………………………………, domiciliado

en……………………………………….,distrito de ……………………………………………………… provincia de

………………………………….., departamenteo de ………………………………………… por medio de la presente,

en ejercicio de mis derechos.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Formé parte del comité de autodefensa de la comunidad ............................................................

distrito de………………………………………………………..…. , provincia de …………………………………..,
región …………………...

Fórmula la presente declaración jurada en el principio de la verdad contemplado en la ley Nº

2744, Ley General de Procedimientos Administrativos, por tanto, asumo responsabilidad
administrativa, civil. o penal en caso de falsedad, sometiéndome a las· consecuencias legales que
se deriven de su contenido, para cuyo efecto legalizo mi firma.

…………………………de………..del 20…..…

…………………………………………
DNI N°