FORMATO PARA NOM 035 INICIAL

FOLIO: No .de control interno

Fecha de elaboración: ______/____________/________

Día Mes Año

Para validar su queja y/o sugerencia deberá registrar algún dato que nos permita localizarlo y darle respuesta, esta información es
de carácter CONFIDENCIAL.

Nombre:____________________________________________ Correo Electrónico: ____________________________________

Departamentos de trabajo 1 Ventas 2 Contabilidad 3 Calidad 4 Producción 5 RH 6 Sistemas 7 Atención al cliente

Escriba el Nombre/es de la persona (s) a reportar, así como el numero de departamento al que pertenece:

Nombre:____________________________________________________________ Departamento al que pertenece ________

Nombre:____________________________________________________________ Departamento al que pertenece ________
Nombre:____________________________________________________________ Departamento al que pertenece ________

Fecha en que ocurrieron los hechos: ________/____________/________

Día Mes Año
Marque con una X si fue Victima de alguno de los siguientes Factores de riesgo psicosocial y el tipo de violencia a que
fue sometido.
Factor de riesgo psicosocial Tipo de Violencia
SI N VERBAL FÍSICA AMBAS (Física y SEXUAL
O Verbal)
Fue victima de una actitud agresiva y/o impositiva
Fue victima de Mal trabajo en equipo y comunicación deficiente
Fue victima de acoso psicológico, tales como: descrédito,
humillaciones, marginación, indiferencia, de carácter sexual.
Fue victima de Hostigamiento
Fue victima de Malos tratos: tales como insultos, burlas,
humillaciones y/o ridiculizaciones
Otro (Descríbalo):

Describa su:
QUEJA SUGERENCIA

ATENTAMENTE RECIBIDO POR

_______________________________ ________________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma

Esta sección será llenada por el personal correspondiente.

Respuesta:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
 Revisión inicial de desempeño

Nombre del puesto________________________________________

Nombre del trabajador_____________________________________

Fecha___________________________________________

Objetivos Métricos Deficiente Adecuada Sobresaliente

En caso de que se lleva a cabo acciones de mejora y desarrollo. Deberá llenarse la

siguiente opción.

Acciones de mejora Desarrollo Fecha de compromiso

Empleado Supervisor

(FIRMA/NOMBRE) (FIRMA/NOMBRE)
 Checklist de implementación

Política de prevención Empresa_____________-

Preparación

Responsables – líder de la implementación y director general

Revisar la política, el aviso organizacional, la lista de preguntas y respuestas incluidas en el

bienestar de la NOM 035. Hacer las adecuaciones necesarias.

Aprobar la política, el aviso organizacional, la lista de preguntas y respuestas.

Definir y aprobar los medios de difusión. (email, memorándum, etc.).

Definir mecanismo de captación de dudas y comentarios

Dependiendo el tamaño de la organización definir el calendario y secuencia para comunicarlos

a los distintos niveles en la empresa. Director general ---- gerentes ---- supervisores ----
empleados.

Verificar que los medios de difusión estén disponibles y funcionales.

Definir la fecha de publicación de la política, para asegurar que se comunica con el totalidad de
los empleados

Ejecución

Difundir el aviso organizacional. La norma y la política a los empleados a través de los medios
de difusión detallados.

Control y dirección

Incluir sesión de dudas y comentarios en las juntas de trabajo

implementación de mejoras en la empresa

Portafolios de evidencias

Se sugiere recopilar
 Fotografías
 Folletos
 Lista de aceptación o rechazo
 Lista de asistencia
 Registros de tratamiento
 Posters
 Manuales

Reporte 1

Listado de personas sujeto de eventos. Traumáticos severos.

Número Nombre Apellido Apellido ID empresa Puntos totales

paterno materno

2
3

Número Reporta