I.

ECTOSCOPIA

- Signo Destacado: abdomen distendido

II. ANAMNESIS

Tipo: Directa
Confiabilidad: Buena

2.1. Filiación:
- Nombre y Apellidos: Alberto Perez
- Edad: edad avanzada (no mencionado)
- Sexo: masculino
- Raza: mestizo
- Lugar de Nacimiento: Lima
- Domicilio: Agustino (Lima)
- Estado Civil: no mencionado
- Forma de ingreso: emergencia
- Fecha de Ingreso y hora al servicio: lunes, 18 de marzo del presente año

2.2. Enfermedad Actual:

- Tiempo de Enfermedad: inicio desde el miércoles
- Forma de Inicio: brusco
- Curso de la Enfermedad: progresivo
- Episodio actual: ninguno
- Síntomas: ninguno
- Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente es diagnosticado con HTA en octubre del 2018, por lo que el centro de salud le
indica losartan y amldipina; los cuales sigue correctamente la rutina.
Hace un mes presenta cansancio, malestar, sed, boca seca, micciones de 7-8 veces/día
(poliuria), estreñimiento, disminución de visón, dolor en el muslo izquierdo, náuseas y
vómitos, donde es diagnosticado con diabetes, y simultáneamente tratado.
El lunes el paciente mientras hacia su rutina se desmayó (sincope) por lo que fue traído
a emergencia, al despertar indico que presento los mismos síntomas que la primera vez.

2.3. Funciones Biológicas:

- Apetito: normal
- Sed: disminuida (1/2 vaso)
- Orina: color amarillo turbia (1/2 vaso/día)
- Deposiciones: 1 deposición/día
- Sueño: normal
- Estado de ánimo: Eutímico
 2.4. Antecedentes:
Antecedentes Personales Generales:
- Vivienda: material noble
- Crianza de animales: no
- Alimentación: dieta
- Hábitos Nocivos: ninguno
- Situación económica socia: clase media
- Inmunizaciones: si
- Alergias: no
- Transfusiones sanguíneas: no

Antecedentes Personales Fisiológicos:

Sin alteración.

Antecedentes Personales Patológicos:

- Enfermedades anteriores/ tratamiento: Diabetes Mellitus II; HTA
- Hospitalizaciones: 1 vez
- Intervenciones quirúrgicas: 2; operación a la vesícula y hernia
- Medicina de uso frecuente: losartan, amlodipina

Antecedentes Familiares Patológicos

Sin alteración.

III.- EXAMEN FÌSICO

Control de Signos Vitales

- Temperatura: 36 c
- FR: 16 x min
- FC: 68 x min
- Pulso: 72 x min
- Presión: 110/70
-Peso: 70 kg (antes de hospitalización 95 kg)
-Talla: 1.65 m
- IMC: 25.7

Aspecto General
- edad aparente: 60 años
- estado general: bueno
- estado de Nutrición: bueno
- estado de Hidratación: bueno
- Facies: compuesta
- Tipo constitucional: mesomorfo
- Estado Mental: LOTEP
- Posición: decúbito activo
- Equipos de apoyo clínico: venoclisis

Examen de Piel y Faneras

Piel elástica, húmeda, con presencia de acrocordones y rash activo.
Uñas: estriadas
Vello corporal: axilar disminuido
mmi y mms ausencia

Tejido Celular Subcutáneo

Sin alteración.

Sistema Linfático
Sin alteración.

Aparato Locomotor
Sin alteración.

Tórax y Pulmones
Inspección: sin alteración
Palpación: vv: (+)
amplexación: hemitorax derecho levemente elevado
Percusión: sonoro
Auscultación: sin alteración

Aparato Cardiovascular
Sin anomalia

Abdomen
inspección: depresible, distendido, no doloroso
auscultación: RHA (+)
percusión: timpánico
palpación: abdomen blando depresible, pero al sentarse entumecimiento en el epigastrio
por antecendente de cirugía de hernia
hepatomegalia y esplenomegalia (-)
ppl: (-)
pru: (-)
COMENTARIO:
El paciente presento diabetes por causa de HTA y sobrepeso que actuaron como
factores predisponentes. (enfermedad crónica)
Se descompenso a causa de la hiperglicemia, anteriormente había presentado malestares
generados por este.
Pérdida de visión------ retinopatía diabética
sed----------------------- hipernatemia hipovolémica
debilidad muscular--- baja osmolaridad
poliuria------------------- hiperglucemia
náuseas y vomito----- hipernatremia
estreñimiento----------- hipokalemia (perdida de electrolitos)
dolor abdominal-------- pérdida de electrolitos
dolor muscular--------- hipokalemia
El paciente luego cursa con un cuadro de cetoacidosis diabética, explicando así la pérdida
de peso. Ya que el organismo al no poder usar la glucosa opta por usar las proteínas,
lípidos y aminoácidos. Principalmente los lípidos, generando así los cuerpos cetónicos.
(Siendo muy raro ya que normalmente la cetoacidosis está más implicada en la diabetes
del tipo I).
Cabe agregar que el paciente pudo haber tenido pésima dieta, debió a que presenta
operación a vesícula y tuvo que hacer dieta. Y esta también pudo ser un factor
desencadenante.
El tratamiento inicial que seguirá una vez recuperado, será la dieta estricta (que ya la
cumple) y ejercicio.