Radiografía de tórax

El tórax es una región del cuerpo que contiene una gran cantidad de estructuras vitales protegidas por la caja torácica.
Por esta razón es indispensable realizar estudios de imagen que ayuden a confirmar un diagnóstico establecido
mediante una historia clínica. El examen de tórax mediante radiografía simple proporciona una gran cantidad de
información sobre el parénquima pulmonar así como, de la silueta cardiaca y del mediastino, sin olvidar la evaluación de
la caja torácica. Las proyecciones que se consideran sistemáticos para la valoración del tórax son la PA (posteroanterior)
o “tele” (telerradiografía) de tórax y lateral.

Proyecciones

o Proyección postero anterior

o Proyección lateral
o Proyección oblicua anterior derecha

o Proyección oblicua anterior izquierda

o Lordótica
o Pancoast

• Reconocimiento de estructuras

o Divisiones del mediastino

El mediastino se divide de manera clásica en compartimientos superior e inferior por una línea imaginaria que se
extiende del ángulo esternal hacia el cuarto disco intervertebral; el compartimiento inferior es además dividido en
anterior (prevascular), medio (cardiovascular) y posterior (posvascular). Ésta ha sido la clasificación más ampliamente
aceptada, ya que cada compartimiento contiene estructuras únicas para él y muchas de las lesiones mediastínicas
tienden a ocurrir de manera predominante en un compartimiento o en otro. Sin embargo, la relación de las estructuras
mediastínicas en el compartimiento superior es una continuidad de los otros compartimientos, por lo que la utilidad
diagnóstica de dividir el mediastino en superior e inferior es mínima. Dado lo anterior se ha aceptado una modificación a
esta división. En esta modificación el mediastino se divide en compartimientos anterior, medio y posterior. El mediastino
anterior se limita en la parte anterior por el esternón y en su parte posterior por el pericardio, aorta y vasos
braquiocefálicos. El compartimiento contiene el timo, ramas vasculares mamarias internas, ganglios linfáticos, el
ligamento esternopericárdico inferior y grasa. El compartimiento mediastínico medio contiene el pericardio y las
estructuras que se ubican dentro de él, la aorta ascendente y transversal, vena cava superior e inferior, arterias y venas
innominadas, los nervios frénicos, la porción cefálica de los nervios vagos, la tráquea, los bronquios principales y los
ganglios linfáticos contiguos a éstos y las arterias y venas pulmonares. El compartimiento mediastínico posterior está
limitado en su porción anterior por el pericardio y la porción vertical del diafragma, en la parte lateral por la pleura
mediastínico, y a continuación los cuerpos vertebrales de la columna torácica. El mediastino posterior contiene la aorta
descendente, esófago, conducto torácico, vena ácigos y hemiácigos, nervios autónomos, grasa y ganglios linfáticos.
Aunque hablando de manera estricta las correderas paravertebrales no son parte del mediastino, para fines prácticos
serán consideradas dentro de éste.
o Caja torácica

Las estructuras de la caja torácica, los tejidos óseos y los tejidos blandos, forman un complejo de sombras en las
radiografías de tórax, por lo que es importante conocerlas para un análisis radiográfico adecuado

Tejidos blandos En la radiografía de tórax los tejidos blandos, que consisten en la piel, grasa subcutánea (radiolúcida gris,
casi negro) y músculos (radiopacos con densidad de agua), por lo general pueden ser distinguidos por encima de los
hombros y alrededor de la parrilla costal. Esta densidad se observa radiopaca con densidad de agua. Los músculos
pectorales forman el pliegue axilar anterior, describiendo una curva hacia abajo y en dirección medial de la axila a la
parrilla costal. Esta densidad se observa radiopaca con densidad de agua. En las mujeres la sombra de las mamas debe
ser considerada en la densidad de los campos pulmonares inferiores.

Tejido óseo En condiciones normales la caja ósea torácica es perfectamente visualizada en la radiografía PA de tórax (las
costillas y vértebras tienen densidad de metal, por lo que se observan radiopacas); sin embargo, cuando es necesaria la
identificación precisa de lesiones costales, se realiza una proyección denominada tórax óseo (radiografía anteroposterior
con mayor penetración). Se debe colocar al paciente en posición anteroposterior y de ser necesario, en posición oblicua
para la valoración de la parrilla costal lateral. La clasificación de los cartílagos costales es común y quizá nunca de
significado patológico. Las alteraciones congénitas de la parrilla costal son raras y se considera que 1.5 % de la población
puede presentar costillas supernumerarias que se originan de la séptima vértebra cervical. En ocasiones la primera
costilla presenta una indentación en su borde inferior a 2 a 3 cm de la articulación esternal. Este sitio, que puede tener
forma variable, es el origen de los ligamentos costoclaviculares o romboideos. La columna torácica es recta en la
proyección frontal y ligeramente cóncava hacia adelante en su proyección lateral. La densidad radiográfica en la
proyección lateral va disminuyendo de manera progresiva de arriba hacia abajo

o Diafragma

El diafragma debe valorarse desde el punto de vista radiográfico como si fueran dos hemidiafragmas, derecho e
izquierdo. El hemidiafragma derecho se localiza un poco más arriba que el izquierdo (1 cm o la medida de un cuerpo
vertebral), debido a la presencia del hígado. Los límites deben ser definidos y convexos hacia arriba. El hemidiafragma
izquierdo se localiza por arriba de la cámara gástrica. La distancia entre la cámara gástrica y el hemidiafragma es de casi
1 cm (los hemidiafragmas son radiopacos).

o Pleura

Pleura Es una membrana serosa derivada del mesodermo, que consta de dos capas, que son la capa parietal, que cubre
la cara lateral del mediastino; la cara superior del diafragma y la superficie interna de la pared del tórax, y la capa
visceral que reviste la superficie pulmonar; ambas capas se contactan en torno al pedículo pulmonar correspondiente.
Entre ambas capas se sitúa la cavidad pleural (virtual). Desde el punto de vista radiológico y de manera normal, no es
posible observar esta estructura. En este espacio existe una presión que resulta de la diferencia de las fuerzas elásticas
de la pared torácica y de los pulmones. El tejido pulmonar tiende a la retracción y la pared torácica a la expansión. La
presión pleural es negativa en relación con la presión atmosférica. En estado normal la cavidad pleural contiene un
líquido de características similares al líquido intersticial, que produce lubricación de las membranas pleurales, facilitando
el deslizamiento entre ellas, en una cantidad de 1 a 20 mL. La trasudación y absorción de líquido en la cavidad pleural
obedecen a las leyes de Starling, dependiendo de la presión hidrostática, osmótica y coloidosmótica

▪ Ángulos costofrenicos y cardiofrénicos

El ángulo costofrénico posterior es el más profundo que el lateral, se ve sólo en la radiografía lateral y debe verse libre
en condiciones normales
o Tráquea y bronquios o Pulmones
o Hilios y pedículos pulmonares

El hilio izquierdo se presenta en 97% de los casos más alto en comparación con el derecho porque la arteria pulmonar
izquierda pasa por arriba del bronquio principal ipsolateral, y la derecha pasa por delante del bronquio principal de ese
lado. En 3% restante los hilios se encuentran al mismo nivel. Un hilio normal no debe medir más de 2 cm en sentido
longitudinal.
• Líneas B de Kerley