Ante las nuevas tecnologas emergentes, Sigue siendo til la Radiografa Simple de Trax en el Diagnstico de Patologa Mediastnica?

Poster no.: Congreso: Autores: S-1063 SERAM 2012 M. A. Iribarren Marn, M. J. Parada Blzquez, F. Awad Breval, J. J. Aguilar Garca, E. Domnguez Ferreras, C. Martinez Polanco; Sevilla/ES Trax, Anatoma, Mediastino 10.1594/seram2012/S-1063

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Palabras clave: DOI:

Cualquier informacin contenida en este archivo PDF se genera automticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones cientficas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o informacin se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendacin del tercero, la informacin, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas pginas y no hace ninguna representacin con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, as como la reproduccin o la distribucin mltiple con cualquier mtodo de reproduccin/publicacin tradicional o electrnico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daos, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas pginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a pelculas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no estn disponibles en la versin en PDF de las presentaciones.

Pgina 1 de 65

Objetivo docente

Basndonos en hallazgos semiolgicos, pretendemos valorar las diferentes anomalas detectadas en la Radiografa Simple de Trax (RST), realizadas a pacientes diagnosticados de patologa mediastnica en nuestro Centro, diferenciando los hallazgos patolgicos de las imgenes normales o variantes anatmicas.

Revisin del tema

SEMIOLOGA DEL MEDIASTINO

Anatoma del mediastino. Debido a la superposicin de estructuras en la placa simple de trax, las lesiones del mediastino son difciles de interpretar, y, en la mayora de los casos, cuando se detecta la presencia de una anormalidad es necesario estudiar al paciente mediante tomografa computerizada. Por ello, uno de los objetivos de este tema es detectar la presencia de anomalas, diferencindolas de variantes anatmicas e imgenes radiolgicas normales, y a interpretar en lo posible el significado de las anomalas observadas. El mediastino es el espacio extrapleural comprendido entre los pulmones, y se encuentra limitado lateralmente por las pleuras parietales mediales, anteriormente por el esternn, y posteriormente por las vrtebras. En sentido craneocaudal el mediastino se extiende desde el oprculo torcico hasta diafragma. Para facilitar su compresin hemos dividido el mediastino en tres secciones imaginarias ( Figura 1): Mediastino superior: Se extiende desde el oprculo torcico hasta el plano horizontal paralelo a una lnea recta imaginara trazada desde la unin manubrio esternal hasta el cuarto disco intervertebral. Mediastino anterior: Situado por debajo del mediastino superior y anterior a un plano que sigue la pared anterior de la trquea y la pared posterior del corazn hasta el diafragma

Pgina 2 de 65

Mediastino posterior: Corresponde a la parte del mediastino situada por debajo del mediastino superior y por detrs del plano que limita posteriormente el mediastino anterior. Este espacio, a su vez, puede ser dividido en dos, el rea prevertebral y los espacios paravertebrales, que se sitan respectivamente anterior y posteriormente a una lnea imaginaria trazada un centmetro por detrs del borde vertebral anterior. Es importante recordar algunos de lo hitos del mediastino( Figuras 2 y 3): -Lneas paratraqueales, derecha e izquierda. -Lnea paratraqueal posterior. -Correspondencia anatmica normal de los bordes de la silueta cardaca, tanto la proyeccin posteroanterior como lateral. -Triangulo retrotraqueal: Espacio claro limitado por el borde posterior de la trquea, el borde anterior de las vrtebras superiores y el cayado artico, que, en condiciones normales es radiolcido. Su ocupacin indica la presencia de una masa retrotraqueal.

Semiologa general. Signos generales de masa mediastnica. Signo de masa extrapleural: Las masas mediastnicas presentarn, en principio, las caractersticas generales de masas extrapleurales, es decir, sern masas bien definidas, de bordes ntidos, convexas hacia el pulmn y que se funden con el mediastino, mostrando algunos obtusos en los extremos visibles ( Figura 4). Signo de la silueta: Cuando dos estructuras de la misma densidad radiolgica estn en contacto, no pueden diferenciarse como entidades separadas, sino que parecen ser continuacin una de la otra en la zona de contacto. A partir de este principio podemos localizar masas y lesiones en la medida en que podamos separarlas de algunas de las estructuras normales del mediastino. As, una masa que se superpone al cayado de la aorta pero que permite verlo como una zona claramente dibujada de mayor densidad ( suma de densidades) en la placa posteroanterior de trax estar situada necesariamente en mediastino posterior ( Figura 5) ya que una localizacin anterior la colocara en contacto con el cayado sin que pudieran interponerse nada de aire del parnquima pulmonar entre ambas, lo que hara que el cayado no fuese visible (figura 6). Signo del desfiladero cervicotorcico : Toda lesin que se extiende al cuello pierde la definicin del borde al entrar en contacto con las partes blandas en esta regin; por tanto, cualquier lesin de borde bien definido en la parte superior del trax debe ser

Pgina 3 de 65

intratoracica, mientras que aquella cuya parte superior parece difuminarse est situada, al menos parcialmente, en la regin cervical. El borde ceflico del mediastino anterior termina a la altura de la clavcula, mientras que el mediastino posterior se extiende mucho ms all de este plano anatmico. As, una lesin de borde bien definido (intratorcica) que se observe por encima de las clavculas en la radiografa posteroanterior de trax debe estar situada en mediastino posterior, retrotraqueal o paratraqueal ( Figuras 7 y 8) , mientras que una lesin cuya parte superior desaparece al aproximarse a las clavculas est situada en la parte anterior del mediastino, siendo parcialmente cervical (Figuras 9). Signo del iceberg: La presencia de una masa de borde bien definido cruzando el diafragma supone que al menos una parte de ella est en contacto con aire y por tanto la masa se encuentra parcialmente en el torax. En esta situacin, el problema radica en distinguir si la masa es fundamentalmente torcica o abdominal. Este signo se usa para diferenciar ambos casos. Las masas, en general, tienden a ser redondeadas por lo que la lnea que sigan los bordes inferiores visibles de la masa nos dara indicios de su tamao y localizacin. Si los bordes convergen hacia la columna, la parte inferior de la lesin est prxima y por tanto la masa ser eminentemente intratorcica. Si los bordes divergen, lo que estamos viendo ser la parte superior de la lesin y la mayor parte de ella est situada intraabdominal, y por tanto, ser invisible en la radiografa, semejando un iceberg (Figura 10). Signo de la convergencia hiliar. Este signo se utiliza en casos con aumento del tamao del hilio pulmonar para diferenciar las estructuras vasculares de la presencia de masas mediastnicas parahiliares. La convergencia de las ramas de la arteria pulmonar hacia la masa, en vez de hacia el corazn, es indicio de naturaleza vascular. Correspondera a una arteria pulmonar aumentada de tamao( Figura 11). El aspecto contrario, convergencia hacia el corazn en vez de hacia la masa, es un ndicio de masa mediastnica ( Figura 12). Signo de la superposicin hiliar: Este signo ayuda a diferenciar entre la presencia de masas mediastnicas anteriores y la cardiomegalia. En pacientes normales, las arterias pulmonares principales se ven, en la radiografa posteroanterior de trax, al borde de la silueta cardaca o mnimamente superpuestas a ella. Cuando hay una cardiomegalia, esta relacin anatmica se mantiene, por lo que la silueta cardaca aumentada de tamao y las arterias pulmonares principales se desplazan lateralmente pero no se superponen a ella. Cuando hay una masa en el mediastino anterior, se ve una sombra radiopaca que se superpone a la silueta cardaca, y que, si se apoya sobre ella, puede parecer una cardiomegalia porque no se puede distinguir la separacin (signos de la silueta). Esta masa no desplaza lateralmente los hilios pulmonares, por lo que las arterias pulmonares principales se veran superpuestas a ella. Por tanto la visualizacin de cualquiera de los bordes de la silueta cardaca lateralmente a la arteria pulmonar ipsilateral, a una distancia mayor o igual a un centmetro de esta, indica la presencia de una masa mediastnica (Figuras 13 y 14).

Pgina 4 de 65

Ensanchamiento mediastnico. Es una de las alteraciones ms frecuentemente detectadas en la radiografa posteroanterior de trax. Se incluyen en esta alteracin aquellos casos en los que el mediastino aparece claramente ensanchado sin que exista un contorno anormal definido que sugiere la presencia de una masa. Un ensanchamiento mediastnico de esta naturaleza generalmente est causado por variantes anatmicas normales tales como el aumento de la grasa mediastnica o la elongacin de los troncos supraarticos, pero si es de reciente aparicin o la clnica es compatible con situaciones patolgicas que puedan causar una aparicin masiva de adenopatas mediastnicas, no deben descartarse estas como causa del ensanchamiento. Ocasionalmente podemos ver otros signos que faciliten la interpretacin de la radiografa, como alguno de los que estn asociados a adenopatas, que ser descritos ms adelante, o pueden tambin verse morfolgias tpicas del ensanchamiento, como el "mediastino en chimenea" propio de los linfomas (Figura 15),o la apariencia inconfundible de un aneurisma gigante de aorta torcica. Neumomediastino. El neumomediastino es la presencia de aire difuso libre en el compartimento mediastnico. En la radiografas simples de trax aparece como pequeas sombras lineales o burbujas bien definidas, situadas en el interior del mediastino, que son fcilmente visibles detrs del esternn o a los lados de la silueta mediastnica, donde aparecen delimitadas lateralmente por la lnea de densidad agua de la pleura ( Figura 16). Debe establecerse el diagnstico diferencial con el neumotrax y con el neumopericardio. El primero raras veces aparece aisladamente en la vertiente mediastnica y aun es ms raro que aparezcan en ambos hemitrax a la vez con tal distribucin, por lo que en caso de que se aprecie aire en ambos lados de la silueta mediastnica podemos descartarlo; en caso de que slo aparezca a un lado y haya dudas, una radiografa en decbito lateral sobre el lado afectado demostrar, como el aire pasa al otro lado de la silueta mediastnica en el neumomediastino, mientras que en el neumotrax queda por debajo de la silueta cardaca limitado por la pleura. El neumopericardio puede ser ms difcil de distinguir salvo por el hecho de que nunca asciende hasta el nivel del arco artico, ya que en esta posicin no existe saco pericrdico. La deteccin de un neumomediastino constituye una indicacin de TC ya que aunque sus causa son mltiples y pueden aparecer de forma espontnea y sin causa definida en

Pgina 5 de 65

nios tras maniobras de resucitacin cardiopulmonar o en pacientes broncopatas tras crisis tusgenas, es siempre prioritario descartar que el origen sea una lesin grave, como perforaciones de vsceras huecas o lesiones de va area, ya sea de origen espontneo, traumtico o iatrognico. Semiologa del mediastino superior: Desplazamiento de la trquea. Radiografa posteroanterior. En esta proyeccin la trquea puede verse desplazada lateralmente, lo cual corresponde habitualmente a un aumento de la glndula tiroides ( Figura 17), que no solo desplaza la va area sino tambin el resto de las estructuras mediastnicas, lo que puede apreciarse si se realiza un esofagograma ( Figura 18). En pacientes asintomticos y sin otros signos, puede tratarse de un bocio simple intratorcico, aunque los tumores, al producir un aumento de tamao del rgano, daran el mismo aspecto radiolgico (Figura 19). Radiografa lateral. En esta proyeccin la trquea puede verse desplazada hacia delante lo que puede indicar la presencia de una masa retrotraqueal. La causa ms frecuente desplazamiento anterior de la trquea en la radiografa lateral de trax bien hecha es la dilatacin de un esfago obstruido, aunque otras masa retrotraqueales (anillos vasculares, quistes neuroentricos, tiroides aberrantes, tumores malignos) pueden presentar el mismo aspecto. Este signo debe ser cuidadosamente diferenciado del movimiento fisiolgico que realiza la trquea hacia delante durante la espiracin y en la flexin de la cabeza. Ninguna de estas situaciones debe aparecer en una radiografa correctamente realizada, pero, ocasionalmente, las condiciones del paciente impiden que la calidad del estudio sea ptima. El desplazamiento posterior de la trquea se produce por la presencia de masas pretraqueales de gran tamao. Las dos causas mas frecuentes son los bocios intratorcicos importantes y los fundidos ganglionares de origen tumoral, que puede generar masas pretraqueales muy grandes (Figuras 20 y 21). Divertculo de Zenker. Se trata de un falso divertculo que aparece por protrusin de la mucosa a travs de las fibras musculares oblicuas y transversales del constrictor inferior de la faringe. Normalmente no es visible en la radiografa, pero si adquiere un gran tamao puede

Pgina 6 de 65

descender desde el cuello al mediastino superior y aparece como una masa redondeada u ovoidea de eje mayor horizontal. Si est completamente relleno, puede simular un tumor, por lo que, si no se conoce previamente su existencia, slo podemos guiarnos por la clnica que presente el paciente. En caso de una clnica clara compatible con divertculo de Zenker estar indicando un estudio digestivo. En caso contrario, deberamos estudiarlo siguiendo una sistemtica de valoracin de masa mediastnica. Si el divertculo est completamente relleno, la interfase de contenido con el gas propio de tubo digestivo generara una imagen de nivel hidroareo que podra confundirse con una lesin cavitada. La clnica y las paredes interiores lisas de la lesin sern claves para determinar su naturaleza. Elongacin de los troncos supraarticos. Es una variante que ensancha el mediastino en su parte superior y que es muy frecuente en ancianos sobre todo si son muy delgados. En los ancianos las arterias se alargan como parte del proceso de envejecimiento, sobre todo el tronco braquioceflico derecho que puede parecer una masa convexa situada en mediastino superior derecho ( Figura 22). El reconocimiento de los vasos se realiza mejor en la proyeccin lateral que en la posteroanterior, ya que en la primera los troncos supraarticos elongados se vern como una masa por encima del cayado artico, con el cual confluyen.

Semiologa del mediastino anterior. Signos asociados al timo. Signo del mediastino vaco. En una radiografa lateral de trax correctamente penetrada, es una excesiva radiotransparencia del mediastino anterior, lo que hace parecer vaca esta zona. Indica la presencia de un timo excesivamente pequeo, lo cual puede corresponder a: -Disgenesias del timo en nios con inmunodeficiencia. -Involucin tmica por enfermedad crnica, tratamientos con esteroides o caquexia.

Pgina 7 de 65

Signo de la vela. Corresponde a un aumento de densidad paramediastnica visible en la placa posteroanterior en uno o ambos lados del mediastino, de forma triangular, semejante a una vela, con el borde lateral vertical y el inferior horizontal. Es un aumento de densidad tenue y bien definido, cuya masa se reduce notablemente en inspiracin forzada, lo cual junto con su caracterstica morfologa, hace relativamente fcil diferenciarlo de consolidaciones alveolares y derrames (Figura 23). Se trata de la proyeccin del timo normal, que aparece fundamentalmente en nios (se presenta en 10% de radiografas de nios normales).

Signo del borde del mediastino ondulado. Corresponde a una apariencia ondulada del borde del timo debido a la indentacin producida por los arcos anteriores de las costillas (Figura 24). Este signo es indicio de la presencia de una glndula tmica normal, ya que los timomas y otras masas del mediastino anterior tienen una consistencia dura y por tanto no puede ser deformadas por las costillas. Signo de la nariz semtica. Corresponde a la forma que frecuentemente presentan el mediastino en presencia de un timoma, ya que este tipo de tumor presenta tpicamente, en la radiografa posteroanterior de trax, un borde liso superior que puede quedar oculto tras el resto de estructuras mediastnicas, y una parte inferior redondeada que abomba el borde cardal derecho del mediastino( Figura 25). Lipomas y timolipomas. El mediastino es una localizacin muy frecuente de los lipomas intratorcicos, y aproximadamente el 75% de los lipomas mediastnicos se encuentran localizados en mediastino anterior. Dichos lipomas aparecen como masas redondeadas situadas en el ngulo cardiofrnico derecho que habitualmente presentan densidad de partes blandas (Figura 26), aunque en ocasiones pueden presentar densidad inferior a la de la silueta cardaca, indicando

Pgina 8 de 65

un alto contenido graso, lo que sugerira el diagnstico. Cuando stas masas contiene restos de tejido tmico se denominan timolipomas. Siempre que se detecte una masa de estas caractersticas que no se conoca previamente debe realizarse una TC que muestre la densidad grasa de la lesin. Si la masa ya era conocida en principio no se requiere un estudio ms profundo ya que estas lesiones rara vez se malignizan. La misma morfologa y localizacin y tambin con densidad de partes blandas, presentan los quistes cardiofrnicos, ms frecuentes en el lado derecho que el izquierdo. No suelen presentar calcificaciones en su pared y, en TC muestran claramente su contenido lquido. Signos asociados a la silueta cardaca. Corazn velloso. Corresponde a un aspecto borroso del borde de la silueta cardaca producido por cambios fibrticos y consolidaciones del espacio areo adyacente ( Figura 27). Este signo se aprecia con frecuencia en pacientes con neumonas de origen vrico y en pacientes con neumopatas crnicas como la asbestosis o la neumopata intersticial usual. Signo de la grasa epipericrdica. En las radiografas laterales de trax, el mediastino anterior y la grasa epipericrdica se ven separadas por una lnea fina (de espesor menor de2 mm) correspondiente al pericardio normal. Un grosor de esta lnea mayor de2 mmes patognomnico de alteracin pericrdica que puede deberse a derrame pericrdico o engrosamiento de la serosa. Ver el pericardio engrosado durante una pericarditis aguda es muy difcil. Habitualmente, slo podemos ver casos de pericarditis crnica en los que aparecen calcificaciones (Figura 28). Desviacin de la aorta torcica. En pacientes jvenes normales, la aorta descendente se aprecia como una lnea recta paralela a la columna vertebral. El crecimiento de aurcula izquierda puede desviar la sombra de la aorta hacia la izquierda, por lo que la presencia de una curvatura de la

Pgina 9 de 65

aorta con el vrtice mximo junto a la aurcula izquierda sugiere una dilatacin de esta cmara cardaca. En los ancianos la aorta puede estar elongada y ser tortuosa, pero una curvatura aislada a la altura de la aurcula izquierda puede hacer pensar en un crecimiento de esta, aunque no es un signo tan fiable como el doble contorno o la apertura del ngulo carinal y, por tanto, debera considerarse un signo secundario y valorarse en funcin de otros hallazgos. Signo del doble contorno. La aurcula izquierda es posterior, y en condiciones normales, no debe verse en la radiografa posteroanterior de trax. El crecimiento de la aurcula izquierda se produce en primer lugar hacia atrs (ver "apertura del ngulo carinal") y luego hacia los lados, lo que, en el lado derecho, puede producir un signo de doble contorno. Dicho signo corresponde a la apariencia doble de la parte inferior de la silueta cardaca en el margen derecho, lo cual puede producir por expansin de la aurcula izquierda ms all del borde lateral de la aurcula derecha (que en condiciones normales conforma el margen cardaco derecho en su parte inferior) o por el aumento de densidad que produce la aurcula izquierda por detrs de la derecha (Figura 29). Signo del tercer "mogul". "Mogul" es un trmino de esqu que define una protuberancia de la nieve. En la radiologa torcica se usa para describir las protuberancias que aparecen sobre el margen izquierdo de la silueta cardaca y que aparecen bien definidas, lo cual es indicio de que estn delimitadas por alguna serosa. En la radiografa posteroanterior de trax normal se ven tres mogules; de arriba abajo sus posiciones son: 1. Paratraqueal y por encima de la carina; suele corresponder al cayado artico ( 1 mogul). 2. Epibronquial, a la izquierda de la carina, justo por encima del bronquio principal izquierdo; corresponde a la arteria pulmonar principal izquierda (2 mogul). 3. Un poco por encima del hemidiafragma; corresponde al pex cardaco (4 mogul). El tercer mogul es una protrusin anormal del borde izquierdo de la silueta cardaca situada justo por debajo del bronquio principal izquierdo (Figuras 30 y 31 ). La presencia

Pgina 10 de 65

de un tercer mogul sugiere la existencia de un aumento de tamao de la orejuela de la aurcula izquierda, lo cual suele asociarse a proceso remticos cardacos, pero tambin puede deberse a otras causas, como hernias del msculo cardaco a travs defectos del pericardio, mixoma atrial o miocardiopata. Otras causas de aparicin de un tercer mogul muchsimo menos frecuentes son la elevacin del VI en una tetraloga de Fallot, la presencia de una cmara de salida de una anomala de Ebstein, una aorta ascendente izquierda en una transposicin de grandes vasos corregida, o el borde superior de un aneurisma del seno de Valsalva. Apertura del ngulo carinal. En las personas normales, el ngulo carinal que forman las paredes mediales de los bronquios principales en la radiografa PA de trax es de 45 o menos. Cuando este ngulo aumenta, se debe a que algo situado bajo el ngulo carinal est separando los bronquios. Este "algo" puede corresponder a un fundido adenoptico subcarinal, que tenga un efecto masa (Figura 32); tambin puede tratarse de un crecimiento de la aurcula izquierda ( Figura 33). sta est situada en una posicin posterior y cuando se dilata lo hace primero hacia atrs produciendo efecto masa bajo la bifurcacin carinal, y luego hacia los laterales, por detrs de las cavidades que forman la silueta cardaca normal, lo que causa otros signos, como el signo del doble contorno.

Semiologa del mediastino posterior. Quistes broncognicos y de duplicacin. Los quistes broncognicos son quistes embrionarios habitualmente asintomticos que se detectan frecuentemente en la segunda o tercera dcada de la vida como hallazgo incidental en una radiografa de trax ( Figura 34) . En la exploracin radiolgica se presentan como masas ovales o redondeadas prximas a la trquea o a los bronquios principales, frecuentemente cerca de la carina, que presentan densidad de partes blandas salvo que estn en contacto con la va area, en cuyo caso se habrn vaciado parcialmente y aparecern como lesiones cavitadas de paredes lisas con un nivel hidroareo.

Pgina 11 de 65

stos quistes, sobre todo si estn abiertos a la va area, pueden impactarse, por lo que, si se detecta una lesin como la descrita en un paciente con clnica de infeccin, debe tenerse en cuenta un posible diagnstico de quiste broncognico infectado. Los quistes de duplicacin son lesiones poco frecuentes, que corresponden a secciones del tubo digestivo, el esfago en caso del trax, aisladas de la luz principal. En general, se detectan accidentalmente en paciente asintomticos o con disfagia,y en la radiografa lateral de trax aparecen como masas fusiformes de partes blandas situados en la zona retrotraqueal o retrocardial. En el esofagograma se puede ver como improntan el esfago y rara vez comunican con la luz esofgica.

Esfago dilatado. Una dilatacin esofgica suficientemente importante puede desplazar la pleura y producir una impronta en el borde mediastnico o causar un aumento de la densidad que simula la presencia de una masa. Las dilataciones esofgicas de semejante calibre solo se producen cuando hay una obstruccin crnica del esfago, por lo que, aunque es posible verlas en canceres esofgicos del tercio inferior o tumores del cardias muy evolucionados que produzcan obstruccin de la luz esofgica, la entidad en que este hallazgo resulta tpico es la acalasia. En la radiografa PA se vera una opacidad en el borde derecho del mediastino, ms o menos alargada, convexa hacia el pulmn, que se extiende desde la parte superior del trax hasta diafragma y a travs de la cual puede verse la silueta cardaca, es decir, no est en contacto con el corazn. Es una imagen muy tpica, casi patognomnica. En la radiografa lateral podr verse una masa en el compartimento prevertebral que puede desplazar la trquea hacia delante y que, ocasionalmente, puede presentar un nivel hidroareo. El esofagograma es diagnostico, mostrando la estenosis, tanto si es maligna como si es la entrada en pico, de borde liso, propia de la acalasia, y permitir diagnosticar posibles complicaciones. No debemos olvidar que la acalasia, an siendo benigna, supone una retencin de alimentos, lo que es un factor de riesgo para el cncer de esfago ( Figuras 35 y 36). Cnceres de esfago y trquea. Salvo que presenten un crecimiento exoftico muy importante, es poco frecuente poder detectar la presencia de un cncer de esfago o de trquea en la radiografa de trax

Pgina 12 de 65

como una masa mediastnica. Sin embargo, hay dos estructuras que deben evaluarse para detectar lesiones sugestivas de cncer: -La columna area traqueal: Las lesiones traqueales intraluminales, incluidos los canceres, producen masas de partes blandas que ocupan la columna de gas de la trquea, por lo que siempre dedemos tratar de identificar claramente esta estructura. -Lnea paratraqueal posterior: Su engrosamiento por encima de los4,5 mm puede ser indicio de tumor esofgico, ya sea por infiltracin del tumor primario o por afectacin linftica. Signos asociados a los vasos. Pezn artico. Se trata de la presencia en la radiografa PA de trax de una pequea masa o pezn adherido al borde lateral o superior del botn artico ( Figura 37). Esta imagen corresponde a la arteria intercostal superior izquierda y se trata de una imagen normal, por lo que no debe confundirse con adenopatas o tumores de pequeo tamao. Arco artico derecho. El arco artico derecho es una variante anatmica que da una morfologa caracterstica al mediastino y que es motivo frecuente de consulta al radilogo. Aunque puede confundir al mdico inexperto, una vez que se conoce se es fcil de diagnosticar. El arco artico derecho se detecta por la presencia de una masa redondeada, de borde convexo, situada por encima del bronquio principal derecho, que se acompaa de la ausencia boton artico en el lado izquierdo, que es lo que ms difcil de ver si no se busca especficamente. En la proyeccin lateral aparece como una masa en la parte posterior del mediastino superior (triangulo retrotraqueal) y puede haber desplazamiento anterior de la trquea si la aorta pasa al lado izquierdo (Figura 38). Signo del 3. En caso de coartacin artica post-ductal, las dilataciones pre y post-estenticas dibujan en la radiografa posteroanterior de trax una figura de 3 en la que el ensanchamiento superior corresponde a la dilatacin pre-estentica y base de la arteria subclavia, y el inferior a la dilatacin post-estentica ( Figura 39). Si se observa este signo es importante reevaluar una radiografa de trax buscando la indentacin en el borde inferior de las costillas correspondiente a dilatacin de las arterias intercostales por circulacin colateral.

Pgina 13 de 65

Este signo se correlaciona con el signo de la E en el esofagograma, ya que las dilataciones de la aorta deforman el esfago y al administrar bario oral al paciente se aprecia el esfago deformado, dibujando una E ( Figura 40). Aneurisma artico torcico. Los aneurismas de la aorta descendente pueden verse como masas mediastnicas posteriores, que, si son fusiformes, pueden extenderse a la aorta abdominal y que normalmente ensanchan el mediastino por el lado izquierdo ( Figura 41). Su causa ms frecuente es la arteriosclerosis, aunque los pseudoaneurismas traumticos que pasan desapercibidas en el momento del accidente pueden verse despus en la ventana aortopulmonar, y a menudo presentan calcificacin de su pared. rea paraespinal. Tumores neurognicos. Suponen aproximadamente el 90% de las masas localizadas que afectan al rea paraespinal y, en conjunto, constituyen el segundo tipo de tumor ms frecuente del mediastino, slo por detrs de bocio intratorcico. Histolgicamente son muy variados, pero dado que habitualmente dependen de los nervios intercostales, todos presentan un aspecto radiolgico semejante ( Figura 42). Son masas redondeadas u ovales bien definidas, que estn asentadas en la gotiera costo vertebral, pudiendo producir alteraciones seas en la vrtebra o en las costillas adyacentes como indentacin de la apfisis trasversa o ensanchamiento del espacio intercostal en la zona afectada. Con gran frecuencia, los tumores neurognicos aparecen en pacientes jvenes y la tomografa computerizada es diagnstica en la mayora de los casos. Los tumores neurognicos que dependen del vago o de los nervios frnicos produciendo masas en el rea prevertebral son muy infrecuentes. Patologa vertebral. Los tumores vertebrales, primarios o secundarios, producen habitualmente ensanchamiento de la lnea paravertebral que frecuentemente es unilateral. Puede ser difcil de apreciar en la proyeccin PA, pero al ensanchamiento mediastnico visible en esta proyeccin se aaden alteraciones del cuerpo vertebral que son ms evidentes en la proyeccin lateral. La nica alteracin que es ms fcil detectar en la proyeccin PA, es la ausencia de un pedculo en alguna vrtebra, que podremos ver con una vrtebra "tuerta".

Pgina 14 de 65

Otra causa de ensanchamiento mediastnico asociada a la columna vertebral es la hematopoyesis extramedular, ya que su localizacin ms frecuente es el rea paraespinal torcica donde aparecen formando masas lobuladas que frecuentemente se acompaan de ensanchamiento de las costillas. La lesin asociada a anemia hemoltica crnica como talasemia o esferocitosis, pero tambin aparece en pacientes con leucemia o linfoma con reemplazamiento masivo de la mdula sea. La expansin de las vrtebras y de las costillas en el rea paraespinal, por hematopoyesis aumentada de paciente con anemia hemoltica crnica, puede producir una imagen muy semejante en radiografa simple, aunquela TC mostrara la ausencia de masas fuera del hueso ( Figura 43).

Signos asociados a patologa de cualquier localizacin.

Signos asociados a adenopatas. Engrosamiento de la lnea paratraqueal derecha. En la radiografa simple de trax de un paciente normal, la columna de aire de la trquea se ve separada del parnquima pulmonar derecho por una lnea de densidad agua de14 mmde espesor que se denomina lnea paratraqueal derecha. Una lnea paratraqueal derecha con un grosor mayor o igual de5 mmes indicativa de la existencia de un proceso patolgico ( Figura 44). El diagnstico diferencial deber hacerse entre Presencia de adenopatas. Mediastinitis o hemorragia mediastnica. Engrosamiento o derrame pleural. Patologa traqueal, incluyendo neoplsica. Lesin vascular: En pacientes con traumatismo torcico el engrosamiento de la lnea paratraqueal derecha se asocia frecuentemente a lesin arterial grave, mientras que si esta lnea es normal, la arteriografa suele serlo tambin.

Engrosamiento de la lnea paratraqueal posterior. La lnea paratraqueal posterior se forma por la interfase entre la pleura del receso retrotraqueal derecho y la pared posterior de la trquea, quedando el esfago, colapsado en su espesor.

Pgina 15 de 65

Un engrosamiento de esta lnea por encima de los4,5 mmpuede deberse a: Obstruccin del esfago: Los alimentos retenidos tienen densidad agua y ensanchan la lnea. Carcinoma esofgico, bien por crecimiento de la masa tumoral infiltrando y engrosando la pared del esfago, bien por afectacin del tejido linftico periesofgico. Linfoma, por la presencia de adenopatas periesofgicas.

Signos del 123. Es la combinacin de adenopatas paratraqueales derechas y broncopulmonares bilaterales, que se ha descrito como un patrn tpico de sarcoidosis (Figura 45). Aunque en la sarcoidosis las adenopatas paratraqueales son habitualmente bilaterales, en las radiografas simples de trax el rea paratraqueal izquierda es difcil de valorar debido a la superposicin de imgenes, por lo que no signos clsicos no suelen tenerla en consideracin. Calcificaciones en cscara de huevo. Son calcificaciones perifricas de las adenopatas, diferentes de la calcificacin generalizada o abigarrada, que se puede apreciar con frecuencia en las adenopatas de enfermedades granulomatosas (Figura 46). Tpicas de la silicosis, en la que se afectan fundamentalmente los ganglios broncopulmonares, aunque tambin se han descrito casos en pacientes con sarcoidosis o blastomycosis. Signos de ocupacin del espacio paraartico. En la radiografas posteroanterior de trax puede verse un espacio delimitado medialmente por el botn artico, inferiormente por la sombra de la arteria pulmonar izquierda, y lateralmente por los vasos del LSI, que aparece vaco, radio-trasparente. Los ganglios linfticos del ligamento arterioso y otros de las cadenas prximas, al crecer, obliteran esta zona de forma muy precoz; por tanto, en ausencia de otra patologa mediastnica que no justifique la obliteracin de este espacio, sobre todo si se corresponde una masa de borde lateral convexo, obliga a considerar la presencia de adenopatas, que puede ser primer indicio de una neoplasia o enfermedad granulomatosa.

Abscesos
Pgina 16 de 65

Los abscesos son lesiones que pueden aparece en cualquiera de los compartimentos mediastnicos, pero que, independientemente de su localizacin, presentan siempre la misma morfologa. Se trata de lesiones redondeadas, habitualmente cavitadas, de paredes gruesas e irregulares, que presentan un nivel hidroareo en su interior y que aparecen en pacientes con clnica clara de infeccin (Figura 47). El diagnstico diferencial debe hacerse con quistes infectados y con masas cavitadas.

Teratomas. Los teratomas mediastnicos son tumores benignos que se encuentran localizados con frecuencia en mediastino anterior, pero que pueden aparecer en cualquiera de los compartimentos mediastnicos. Independientemente de su localizacin, se vern como masas redondeadas que presentan las caractersticas habituales de un teratoma, con calcificaciones muy frecuentes y un crecimiento nulo o muy lento, aunque ocasionalmente podrn mostrar un crecimiento rpido por sangrado o infeccin de la lesin. En caso de que la lesin no sea claramente identificable como teratoma en la radiografa simple y no sea conocida previamente su existencia, debera estudiarse siguiendo los criterios de masa.

Images for this section:

Pgina 17 de 65

Fig. 1: Imagen del mediastino normal en la que hemos trazado las lneas de divisin imaginaras descritas en el texto.

Pgina 18 de 65

Fig. 2: Radiografa posteroanterior de trax con los siguientes hitos: -Lneas paratraqueales derecha e izquierda: Lnea discontinuas a ambos lados de la trquea; -Borde derecho de la silueta cardaca (vena cava superior: Punta de flecha superior; aurcula derecha: Punta de flecha inferior); -Borde izquierdo de la silueta cardaca (botn artico: Flecha blanca 1; arteria pulmonar principal izquierda: Flecha blanca 2; VI: Flecha blanca 3).

Pgina 19 de 65

Fig. 3: Radiografa lateral de trax con los siguientes hitos: -lnea paratraqueal posterior: Linea discontinua; -aurcula izquierda: Flecha; -triangulo retrotraqueal: Aparece dibujado por las lneas continuas.

Pgina 20 de 65

Fig. 4: Detalle del mediastino superior en una radiografa posteroanterior de trax en la que se observa una masa de borde liso (lnea continua) y ngulos obtusos en la unin a la silueta mediastnica (flechas pequeas) que desplaza la cava superior (flecha gruesa).

Pgina 21 de 65

Fig. 5: Aumento de densidad prximo al cayado artico. En el detalle vemos un leve aumento de densidad correspondiente a una masa cuyo contorno hemos delimitado con una lnea continua y que se separa fcilmente del botn artico, delimitado mediante una linea discontinua. Esta masa presenta un signo de la silueta negativo con el boton artico por lo que podemos localizarla en mediastino posterior, sospechando un tumor neurognico.

Pgina 22 de 65

Fig. 6: Paciente varn de 40 aos que acude a la consulta por disnea de reciente aparicin. Aumento de densidad correspondiente a masa en el mediastino superior izquierdo que desplaza la trquea hacia la derecha y cuyo borde lateral izquierdo hemos delimitado con una lnea continua. No podemos diferenciar el botn artico de la masa (deberamos verlo donde hemos dibujado el circulo), por lo que podemos localizar la masa en mediastino anterior y rea prevertebral. Esto junto con la extensin transmediastnica de la masa (flecha) induce la sospecha de linfoma, confirmado con biopsia.

Pgina 23 de 65

Fig. 7: Mujer con insuficiencia renal que acude a revisin. En la radiografa posteroanterior puede verse una masa de bordes bien definidos situada en mediastino superior derecho. Tanto el borde superior como inferior pueden dibujarse claramente; incluso podemos dibujar el borde medial de la masa (lnea continua). Segn el signo del desfiladero cervicotorcico, esto nos permite situar la masa en mediastino posterior.

Pgina 24 de 65

Fig. 8: Imagen lateral en la que comprobamos que la masa es muy posterior, provocando un aumento de densidad en el vrtice superior del triangulo retrotraqueal. La lnea continua delimita el borde inferior de la masa, que se trata de un tumor neurognico.

Pgina 25 de 65

Fig. 9: Mujer de mediana edad que consulta por astenia, anorexia y prdida de peso de 6 kg en los ltimos tres meses. Puede verse una masa en mediastino superior izquierdo que desplaza la trquea hacia la derecha. El borde inferior de esta masa, situado por debajo de la clavcula est bien definido (lnea continua), mientras que el borde superior se hace cada vez ms borroso al separarnos de la clavcula (flecha). Esto nos permite localizar la lesin en mediastino anterior, extendindose hacia las partes blandas del cuello, lo que hace muy sospechosa la lesin de ser un aumento de tamao de la glndula tiroides, probablemente un carcinoma.

Pgina 26 de 65

Fig. 10: Mujer de mediana edad que consulta por crisis de disnea y tos nocturna, acompaadas de ronquera. Vemos una masa retrocardaca de borde bien definido (lineal discontinua). El signo de la silueta negativo con la silueta cardaca nos permite localizarla en el mediastino posterior y, en el extremo inferior del borde de la masa (flecha blanca), que tiende a divergir respecto a la columna, permite localizar la mayor parte de la masa en la cavidad abdominal. El diagnstico es de hernia de hiato.

Pgina 27 de 65

Fig. 11: Mujer de mediana edad diagnosticada de bronquitis crnica que acude a revisin. Vemos una masa hiliar derecha hacia la que convergen los vasos de la circulacin pulmonar (flechas blanca y negras) que corresponden a arteria pulmonar principal derecha aumentada de tamao. La paciente presenta hipertensin pulmonar arterial sin signos de complicacin.

Pgina 28 de 65

Fig. 12: Mujer de mediana edad operada hace 5 aos de cncer de mama que acude a revisin. En la imagen vemos una masa hiliar derecha (flecha gruesa ) de contornos policclicos, y vemos que los vasos pulmonares no confluyen hacia la masa, sino hacia la silueta cardiaca (flechas blancas). Esto permite diagnsticar la presencia de una verdadera masa hiliar. Los bordes policclicos deben hacer sospechar una masa adenoptica, en relacin a recidiva de su proceso neoplsico.

Pgina 29 de 65

Fig. 13: Varn de mediana edad que acude a la consulta por astenia, anorexia, prdida de 6 kg de peso en los ltimos dos meses y disnea de moderados esfuerzos. En la imagen posteroanterior vemos una masa hiliar derecha (lnea blanca fina) que no se separa claramente de la silueta cardaca, pero que sobresale ms de un centmetro lateralmente a los vasos pulmonares hiliares (lnea blanca gruesa), lo que nos permite sospechar la presencia de una masa hiliar que, es compatible con un tumor maligno. En imagen lateral podemos ver una masa anterior que se apoya sobre la silueta cardaca (lnea blanca) y que en la parte superior presenta zonas radiolucentes que corresponden probablemente a reas de cavitacin, el diagnstico final fue de carcinoma epidermoide de pulmn cavitado.

Pgina 30 de 65

Fig. 14: Varn de mediana edad que acude a la consulta por astenia, anorexia, prdida de 6 kg de peso en los ltimos dos meses y disnea de moderados esfuerzos. En la imagen posteroanterior vemos una masa hiliar derecha (lnea blanca fina) que no se separa claramente de la silueta cardaca, pero que sobresale ms de un centmetro lateralmente a los vasos pulmonares hiliares (lnea blanca gruesa), lo que nos permite sospechar la presencia de una masa hiliar que, es compatible con un tumor maligno. En imagen lateral podemos ver una masa anterior que se apoya sobre la silueta cardaca (lnea blanca) y que en la parte superior presenta zonas radiolucentes que corresponden probablemente a reas de cavitacin, el diagnstico final fue de carcinoma epidermoide de pulmn cavitado.

Pgina 31 de 65

Fig. 15: Varn de 45 aos que acude a la consulta por astenia, anorexia, prdida de 8 kg de peso en el ltimo mes. Puede apreciarse un ensanchamiento mediastnico. El mediastino presenta un aspecto general cilndrico por confluencia de masas de bordes redondeados (flechas blancas) que desplazan el luminograma de la trquea hacia la derecha ( flecha negra). Esto es lo que se denomina mediastino en chimenea y establece una fuerte sospecha radiolgica de linfoma, confirmandose posteriormente.

Pgina 32 de 65

Fig. 16: Varn de 28 aos que ha sufrido un accidente de trfico con lesin torcica. En la imagen vemos una banda radiolucente que separa la silueta cardaca (lnea negra) de una lnea radiopaca (sobre la que superponemos una lnea blanca) que corresponde a la pleura mediastnica. Se ve adems una lnea radiolucente que dibuja la aorta (flechas). Estos hallazgos corresponden a un neumomediastino cuyo origen debe ser investigado. Adems en LSD se aprecia un aumento de densidad correspondiente a un lbulo de la cigos (flecha gruesa).

Pgina 33 de 65

Fig. 17: Varn de 47 aos, asintomtico, que acude a su mdico por aparicin de un bulto en la parte inferior del cuello. Vemos una masa paratraqueal izquierda de borde liso convexo hacia la izquierda (lnea) que desplaza la trquea hacia la derecha (flecha negra). Caracterstico de aumento de tamao de glndula tiroides.

Pgina 34 de 65

Fig. 18: Esofagograma de una paciente anciana con un bocio simple de larga evolucin. En la imagen vemos como la masa tiroidea desplaza y comprime el esfago relleno de bario (flecha negra), separandolo de la trquea al introducirse entre ambas vsceras (flecha blanca de doble punta).

Pgina 35 de 65

Fig. 19: Mujer de 58 aos que acude a su mdico de cabecera por astenia severa y prdida de 12 kg en los ltimos tres meses. En la radiografa postero anterior podemos ver un desplazamiento de la trquea hacia la izquierda (flecha negra) por una masa paratraqueal derecha que corresponde a un aumento de tamao de la glndula tiroides (lnea). Adems, vemos mltiples imgenes redondeadas, de tamao variado y tenue densidad de sombra, que se distribuyen perifricamente y en pequeos campos, es decir, cumplen caractersticas radiolgicas de metstasis (flechas blancas), por lo que se debe sospechar un carcinoma tiroideo con siembra metastsica pulmonar.

Pgina 36 de 65

Fig. 20: Varn de 47 aos que acude a su mdico por prdida de peso de 5 kg en el ltimo mes acompaado de fiebre baja sin focalidad. En radiografa posteroanterior vemos un ensanchamiento mediastnico bilateral de predominio izquierdo que presenta un borde liso (lnea) desplazando mnimamente la trquea hacia la derecha (flecha negra). En la proyeccin lateral esta masa se localiza anterior a la trquea, desplazandola posteriormente (lnea discontinua). Adems en la imagen vemos una lnea paratraqueal posterior con un grosor mayor de 4,5 mm. La imagen radiolgica es compatible con un fundido adenoptico secundario a linfoma. La biopsia confirm la sospecha.

Pgina 37 de 65

Fig. 21: Varn de 47 aos que acude a su mdico por prdida de peso de 5 kg en el ltimo mes acompaado de fiebre baja sin focalidad. En radiografa posteroanterior vemos un ensanchamiento mediastnico bilateral de predominio izquierdo que presenta un borde liso (lnea) desplazando mnimamente la trquea hacia la derecha (flecha negra). En la proyeccin lateral esta masa se localiza anterior a la trquea, desplazandola posteriormente (lnea discontinua). Adems en la imagen vemos una lnea paratraqueal posterior con un grosor mayor de 4,5 mm. La imagen radiolgica es compatible con un fundido adenoptico secundario a linfoma. La biopsia confirm la sospecha.

Pgina 38 de 65

Fig. 22: Mujer de 82 aos, diabtica. Puede verse un aumento de densidad en el mediastino superior, que produce sensacin de masa en el lado derecho. En el detalle vemos como esta masa (flecha gruesa blanca) muestra un borde curvo que se extiende hacia cayado de la aorta (flechas negras). Solo se trataba de los grandes vasos, radiografa es normal.

Pgina 39 de 65

Fig. 23: Paciente peditrico de 2 aos que acude a su pediatra por crisis tusgena. En la imagen podemos ver un aumento de densidad paramediastnico derecho de forma triangular, semejante a una vela, con el borde lateral vertical (flecha blanca) y el inferior horizontal (flecha negra). Esta imagen corresponde a un signo de la vela y permite identificar un timo normal.

Pgina 40 de 65

Fig. 24: Paciente peditrico de 3 aos que acude a urgencias por crisis de asma leve que desaparece antes de la realizacin de la radiografa. Vemos el mediastino ensanchado y con un borde de apariencia ondulada, ms evidente en el lado izquierdo( ver detalle). Esta imagen corresponde al signo del mediastino ondulado y es diagnostica del timo normal.

Pgina 41 de 65

Fig. 25: Mujer de 54 aos que acude a su mdico por debilidad muscular de reciente aparicin que se exacerba con ejercicio. En la proyeccin posteroanterior se ve una masa redondeada paracardial derecha que borra el contorno cardaco, lo que define su situacin anterior. Se aprecia como se une a la sombra de la cava superior (flecha gruesa blanca) dibujando la sombra de una nariz de perfil (lnea negra). Esta masa es sospechosa de timoma.

Pgina 42 de 65

Fig. 26: Mujer de 48 aos con dolor torcico a punta de dedo que aparece espontneamente y desaparece a los pocos minutos. Se ve un aumento de densidad paracardial derecho, de borde liso y densidad de partes blandas, situado en el mediastino anterior sealo con flechas blancas. En TC se mostr la naturaleza grasa de la lesin, con diagnstico de lipoma mediastnico.

Pgina 43 de 65

Fig. 27: Mujer con antecedentes de EPOC que acude a revisin. En la imagen vemos como el borde cardaco aparece borroso debido a infiltrados intersticiales que presenta la paciente.

Pgina 44 de 65

Fig. 28: Varn de 54 aos con antecedentes de pericarditis constrictiva que acude a revisin. En la imagen vemos el pericardio engrosado y calcificado (flecha negra). En el detalle se ven mejor las calcificaciones.

Pgina 45 de 65

Fig. 29: Mujer de 65 aos que acude a urgencias con sntomas catarrales. En la proyeccin posteroanterior se puede apreciar cardiomegalia con crecimiento de cavidades izquierdas y un aumento de densidad retrocardial, de borde liso, que en el detalle aparece dibujado por una lnea negra medial al contorno auricular (lnea blanca), correspondiendo a lo que se denomina radiolgicamente signo del doble contorno. En la radiografa lateral vemos el crecimiento hacia atrs de la aurcula izquierda (flecha blanca ) que causa el aumento de densidad retrocardial. Revisada la historia de la paciente se confirma la existencia de una CIA que justifica la dilatacin de la aurcula izquierda y hace sospechar que el aumento de densidad del parnquima pulmonar corresponde a ICC.

Pgina 46 de 65

Fig. 30: Mujer de 46 aos que acude a su mdico de cabecera por dolor torcico de caractersticas mecnicas. La imagen posteroanterior muestra una pequea protrusin entre la arteria pulmonar izquierda, aumentada de tamao, y del pex cardaco que corresponde a un tercer mogul. Adems se aprecian puntos metlicos de esternotoma media ( flecha negra discontinua). En la radiografa lateral se puede ver un aumento de la aurcula izquierda que desplaza hacia atrs el esfago, relleno de bario y una prtesis metlica de la vlvula mitral (flecha negra).

Pgina 47 de 65

Fig. 31: Mujer de 46 aos que acude a su mdico de cabecera por dolor torcico de caractersticas mecnicas. La imagen posteroanterior muestra una pequea protrusin entre la arteria pulmonar izquierda, aumentada de tamao, y del pex cardaco que corresponde a un tercer mogul. Adems se aprecian puntos metlicos de esternotoma media ( flecha negra discontinua). En la radiografa lateral se puede ver un aumento de la aurcula izquierda que desplaza hacia atrs el esfago, relleno de bario y una prtesis metlica de la vlvula mitral (flecha negra).

Pgina 48 de 65

Fig. 32: Mujer de 35 aos, VIH positiva, en revisin. En la radiografa posteroanterior visualizamos mltiples imgenes de contornos policclicos en la regin paratraqueal e hiliar derecha (lneas blancas continuas) sugestivas de conglomerados adenopticos. El ngulo subcarinal aparece abierto, de forma que las paredes mediales de los dos bronquios principales (lneas rectas negras) forman un ngulo mayor de 45 debido a la presencia de una masa redondeada subcarinal. En la imagen lateral confirmamos la presencia de mltiples masas redondeadas, la mayor de las cuales abre el ngulo subcarinal. Diagnstico posterior de TBC.

Pgina 49 de 65

Fig. 33: Mujer de 46 aos intervenida de una valvulopata mitral, portadora de una vlvula mitral protsica. En la radiografa posteroanterior el ngulo subcarinal aparece abierto, de forma que las paredes mediales de los dos bronquios principales forman un ngulo mayor de 45. En la radiografa lateral podemos ver el aumento de tamao en aurcula izquierda (flecha negra) que abre el ngulo carinal y desplaza hacia atrs el esfago relleno de bario.

Pgina 50 de 65

Fig. 34: En la radiografa posteroanterior se aprecia una imagen de aumento de densidad paratraqueal derecho, de bordes lisos y bien definidos (flechas blancas), que comprime la trquea. La posterior realizacin de TC y RM confirm el diagnstico de quiste broncognico.

Pgina 51 de 65

Fig. 35: Mujer de 45 aos que acude a su mdico por fiebre y disnea. En la radiografa posteroanterior de trax se puede ver un aumento de densidad en el vrtice superior derecho que parece un infiltrado de tipo neumnico y un aumento de densidad mediastnico que se extiende desde el estrecho superior del trax hasta el diafragma y que presenta bordes lisos y bien definidos. En la radiografa lateral se ve un aumento de densidad que ocupa el triangulo retrotraqueal (crculo negro) y un desplazamiento anterior de la trquea (flechas). Se sospecha la presencia de importante dilatacin esofgica y neumona por aspiracin del LSD. Las imgenes de TC confirmaron el diagnstico.

Pgina 52 de 65

Fig. 36: Mujer de 45 aos que acude a su mdico por fiebre y disnea. En la radiografa posteroanterior de trax se puede ver un aumento de densidad en el vrtice superior derecho que parece un infiltrado de tipo neumnico y un aumento de densidad mediastnico que se extiende desde el estrecho superior del trax hasta el diafragma y que presenta bordes lisos y bien definidos. En la radiografa lateral se ve un aumento de densidad que ocupa el triangulo retrotraqueal (crculo negro) y un desplazamiento anterior de la trquea (flechas). Se sospecha la presencia de importante dilatacin esofgica y neumona por aspiracin del LSD. Las imgenes de TC confirmaron el diagnstico.

Pgina 53 de 65

Fig. 37: Varn de 29 aos que acude a urgencias tras caerse de la bicicleta. En la imagen vemos una pequea masa adherida al cayado artico (flecha blanca en el detalle). Imagen tpica de pezn artico no patolgico.

Pgina 54 de 65

Fig. 38: Paciente remitida al Servicio de radiologa para estudio de masa mediastnica. En la imagen se detecta la presencia de una masa redondeada, de borde convexo, situada por encima del bronquio principal derecho (lnea negra) que se acompaa de ausencia de botn artico en el lado izquierdo (debera estar dentro de la circunferencia). La imagen es caracterstica y diagnostica de arco artico derecho, variante de la normalidad. No patolgica.

Pgina 55 de 65

Fig. 39: Varn de 31 aos que acude a su mdico por frialdad en las piernas. En la EF se detectan la existencia de un gradiente significativo de presiones entre brazo y pierna derechos. En la imagen vemos como el borde lateral de la aorta dibuja la figura de un 3, que corresponde al signo del 3 propio de una coartacin artica.

Pgina 56 de 65

Fig. 40: En el esofagograma vemos que el borde anterior del esfago, improntado por las dilataciones pre y post estenticas de la aorta, dibuja una E.

Pgina 57 de 65

Fig. 41: Varn de 52 aos que acude a su mdico de cabecera por dolor torcico atpico. En la radiografa posteroanterior se visualiza una masa mediastnica posterior de borde liso y bien definido. En la radiografa lateral se ve un aumento de densidad prevertebral (su borde posterior est dibujando por una lnea continua). Esta imagen es muy caracterstica y puede diagnosticarse como aneurisma de aorta descendente torcica.

Pgina 58 de 65

Fig. 42: Mujer de 22 aos con dolor en pared torcica que afecta a un solo dermatoma. En la radiografa posteroanterior vemos una masa redondeada situada en el mediastino posterior izquierdo que presenta un borde liso y bien definido (flechas blancas). En la radiografa lateral vemos una masa redondeada claramente dibujada que se aloja en la gotiera paravertebral (flechas negras). Se sospecha tumor de estirpe neural confirmado con anatoma patolgica.

Pgina 59 de 65

Fig. 43: Radiografa posteroanterior de trax de paciente 22 aos con beta-talasemia que acude a revisin. En la radiografa posteroanterior de trax podemos ver un ensanchamiento mediastnico, con masa posterior y bilateral, ms visible en el lado izquierdo, en el que el borde aparece continuo (lnea blanca), mientras que en el lado derecho es posible individualizar las apfisis transversas (flechas blancas). Se sospecha hematopoyesis extramedular que se confirma con TC de trax.

Pgina 60 de 65

Fig. 44: Varn de 37 aos que acude a su mdico por sndrome constitucional y prdida de peso importante acompaa de febrcula los ltimos tres meses. En la imagen vemos ensanchamiento mediastnico con una lnea paratraqueal derecha con un grosor mayor de 5 mm. El espacio paraartico no aparece vaco, radiolucente, sino ocupado por una masa radiopaca de borde convexo hacia el pulmn (flecha) Estos dos signos sugieren la presencia de adenopatas. La clnica induce a sospechar un linfoma, que se confirm posteriormente.

Pgina 61 de 65

Fig. 45: Varn de 33 aos que acude a su mdico con febrcula, astenia y prdida de peso significativa. Durante la EF se detecta una lesin cutnea atpica que permite orientar el diagnstico. En la imagen vemos tres imgenes de aumento de densidad de bordes policclicos situadas en la regiones paratraqueal derecha y broncopulmonar bilaterales. Estas imgenes corresponden a adenopatas y esta distribucin se ha descrito como un patrn tpico de sarcoidosis; es el signo del 123.

Pgina 62 de 65

Fig. 46: Mujer de 54 aos con antecedente de silicosis que acude a su mdico para revisin peridica. Se observan mltiples adenopatas calcificadas en su periferia siguiendo un patrn en cscara de huevo.

Pgina 63 de 65

Fig. 47: Mujer de 59 aos con antecedentes de infeccin respiratoria que acude a urgencias por dolor torcico y fiebre 38. En la imagen vemos una lesin paracardial izquierda, redondeada y cavitada, de paredes gruesas irregulares (elipse blanca), que presenta un nivel hidroareo en su interior (flechas). Esta imagen es tpica de un absceso en este caso en lngula.

Pgina 64 de 65

Conclusiones
Consideramos que la RST sigue siendo una exploracin radiolgica de plena actualidad, que permite identificar patologa mediastnica, diferencindola de la normalidad o variantes de la misma, evitando exploraciones innecesarias.

Pgina 65 de 65