PROCESO F1.LM2.

PP 16/09/2019
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE CARACTERIZACIÓN FAMILIAR

UNIDADES DE BÚSQUEDA ACTIVA Versión 1 Página 1 de 4

Nombre beneficiario/a: Tipo y documento de identidad Dirección en donde se realizó la visita: Fecha visita domiciliaria:

JUAN SEBASTIAN TELLEZ RC. 11140321111 Calle 24 N. 12-52

MESA 10/04/2023

1. ESTRUCTURA FAMILIAR
En el siguiente cuadro registrar las personas que conviven con el niño de mayor a menor según edad
N° Tiempo De trabajo
Parentesco Nivel Actividad Afiliación
Nombre y apellido Edad Documento Estado civil (permanente,
afinidad escolar económica salud -EPS
Identidad temporal, eventual)
Florinda mesa* 32 101242456 Madre Divorciada Especialista Contratista Nueva EPS Permanente
Pepe Ruiz Vendedor
29 2156468798 Tio Soltero Primaria Nueva EPS Eventual
Ambulante
Martha Benavidez (MG)
27 2164354684 Tia Casada Secundaria Empleada Nueva EPS Temporal
Paola Urrutia (ML)
24 5468456983 Prima Soltera Pregrado Empleada Nueva EPS Permanente

-En el caso de niño o niña identifique con un asterisco (*) la persona que está responsable de su cuidado la mayor parte del tiempo; si la persona
responsable del cuidado del niño, no conviven con él o ella relaciónelo en el cuadro anterior y en parentesco o afinidad indique que tipo de relación
tiene con el/la beneficiario/a.
- Si en la estructura familiar se encuentra otra persona que está siendo atendido/a por una modalidad atención y prevención a la desnutrición
identifíquelo con (AM), especificando la modalidad en situación observada.
- Si existe una madre gestante identificarla con (MG) y a una mujer en periodo de lactancia con (ML)
Si el niño o niña no vive con su padre y su madre, indicar la razón Si el niño o niña no vive con su Ha estado vinculado a otro programa
1. Divorcio o separación: __X__ 2. Fallecimiento: ___ padre y su madre, y está/n vivos, del ICBF
3. Trabajo: ____ 4. Asilo político: ____ cumple con la responsabilidad de SI: cuál: ____
5. Privacidad de la libertad: ____ 6. Desaparición: ____ alimentos NO: __X____
7. Amenaza: ____ 8. Nunca ha convivido con el niño/a _ SI___ Está vinculado a otro programa social
9. Otra, Cuál: ____ NO_X__ SI: cuál: __Familias en acción__
NO: ______
Número de personas de la familia que aportan Total, de ingresos mensuales de la familia en SMMLV
a la economía familiar 1. Menor o igual al 50% del SMMLV: ___ 2. Entre el 50 y el 100% del SMMLV: _X__
1 3. Más de 2 SMMLV: ___
2. DATOS DE LA VIVIENDA
Tipo de vivienda Tenencia de la vivienda Servicio Sanitario ¿El servicio sanitario
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.
 PROCESO F1.LM2.PP 16/09/2019
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE CARACTERIZACIÓN FAMILIAR

UNIDADES DE BÚSQUEDA ACTIVA Versión 1 Página 2 de 4

es compartido?
1. Casa lote: ____ 1. Arrendada: __X__ SI_X__ NO___
1. Inodoro a alcantarillado: _X___
2. Casa: _X___ 2. Propia: ____
2. Inodoro a pozo séptico: ____
3. Apartamento: ____ 3. Familiar: ____ Número de dormitorios
3. Inodoro a fuente de agua (bajamar) : ____
4. Inquilinato: ____ 4. Albergue o refugio: ____
4. Inodoro sin conexión: ____
5. Habitación o cuarto: ____ 5. Posada: Vivienda otra
5. Letrina (pozo negro hoyo): ____ Número promedio de
6. Vivienda tradicional persona sin pagar: ____
6. Aire libre: ____ personas por
(¿cuál?): ____ 6. Paga diario: ____
7. Fuente Hídrica: ____ dormitorio
7. Lugar de trabajo: ____ 7. Invasión: ____
8. Otra (¿cuál?) : ____ 8. Otra (¿cuál?) : ____
Cocinan con ¿Cómo eliminan la
Tratamiento del agua para
Servicios públicos con los cuales 12. Gas: __X__ basura?
consumir
cuenta la familia 13. Leña: ___ 1.La recoge el
El agua para consumir 1. Ninguna, es potable: ___
9. Energía Eléctrica: ___X_ 14. Gasolina: ____ servicio de aseo:
la familia la obtiene 2. Decantación o filtros
10. Alcantarillado: _X___ 15. Electricidad: ____ _X__
17. Acueducto: ___X_ naturales: ___
11. Gas Natural: ____ 16. Otro (cuál?): ____ 2.La botan a la fuente
18. Pozo: ____ 3. Ninguna, la usan como la
de agua: ___
19. Aljibe: ____ obtienen: ___
3.La entierran: ___
Cuenta con un espacio exclusivo 20. Lluvia: ____ 4. Filtros artificiales: ___
La cocina es compartida 4.La queman: ___
para cocinar Fuente hídrica: ____ 5. Cloro: ___
SI___ 5.La botan al aire
SI___
NO___ 6. Embotellada, bolsa: _X__
NO___ libre: ___
7. Hervida: ___
6.Otro (¿cuál?)
3. VARIABLES RELACIONADAS CON SEGURIDAD ALIMENTARIA
La mayoría de los alimentos Los alimentos perecederos son Los alimentos no perecederos son
para la familia se adquieren a almacenados en: principalmente almacenados en
través de. 1. Alacena: __X__ 1. Alacena: _X___
¿Se evidencia
1. Compra: ____ 2. Cajas de cartón: ____ 2. Cajas de cartón: ____
alimentos en
2. Donación: ____ 3. Cajas madera: ____ 3. Cajas madera: ____
descomposición?
3. Trueque: __X__ 4. Cajas o recipientes plásticos: ____ 4. Cajas recipientes plásticos: ____
4. Autoabastecimiento: ____ 5. Cajas recipientes metálicos: ____ 5. Cajas recipientes metálicos: ____
SI_X__
5. Rebusque: ____ 6. Nevera: __X__ 6. Nevera: ____
NO___
6. Apoyo del Estado (bonos, 7. Bolsas: ____ 7. Bolsas: ____
mercados) : __X__ 8. Otro (¿cuál?): _______________ 8. Otro (¿cuál?): ________________
7. Otro (¿cuál?): ____
En la repartición de los alimentos se prioriza en cantidad y calidad acorde a la edad a:
1 Niños/as menores de 5 años: _X___ 2. Las personas proveedoras económicamente: ____ 3. Los niños menores de 5 años: ____
4 Las niñas menores de 5 años: ____ 5. Las personas de mayor edad: ____ 6. La persona que ejerce la autoridad: ____
7. Los hombres: ____ 8. Las mujeres: _X___ 9.Repartición equitativa: ____

4. MAPA DE PERTENENCIA - REDES DE APOYO FAMILIAR

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.
 PROCESO F1.LM2.PP 16/09/2019
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE CARACTERIZACIÓN FAMILIAR

UNIDADES DE BÚSQUEDA ACTIVA Versión 1 Página 3 de 4

Indicar en paréntesis que tipo de apoyo recibe. (Económico, cuidado, protección, material, emocional, espiritual. Ver ejemplo)

Situaciones observadas o presentadas

Sugerencias o recomendaciones:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.
 PROCESO F1.LM2.PP 16/09/2019
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE CARACTERIZACIÓN FAMILIAR

UNIDADES DE BÚSQUEDA ACTIVA Versión 1 Página 4 de 4

5. personas que participaron en la visita domiciliaria

NOMBRE FIRMA O HUELA

Nombre Persona Que Diligenció Firma

Tarjeta profesional

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.