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ANAMNESIS

I.- DATOS GENERALES:


Apellidos y Nombres :

__________________________________________________

Fecha de Nacimiento :

___________________

Lugar de Nacimiento :

__________________________________________________

Domicilio :

Edad:

__________________

___________________________________________________________

_______________________________________________

telfono: ______________

Fecha de hoy : _______________ Examinador(a) : ____________________________


Informante: _____________________________________________________________
Institucin Educativa de Procedencia: ________________________________________
Nombre del Padre : _______________________________________________________
Edad: _____________

ocupacin: ________________________________________

Nombre de la Madre : _____________________________________________________


Edad: _____________

ocupacin: ________________________________________

Hermanos:
Nombres

edad

ocupacin

__________________________

_________

__________________________

__________________________

_________

__________________________

__________________________

_________

__________________________

Otras personas que viven en el hogar:


Nombre

Parentesco

Edad

Ocupacin

_______________

___________________

________

________________

_______________

___________________

________

________________

_______________

___________________

________

________________

II.- PROBLEMA ACTUAL:


Problema que tiene el nio: ________________________________________________
_______________________________________________________________________
Consultas y tratamientos que ha recibido sobre este problema:
especialista:__________________________________________ fecha: ____________
tipo de tratamiento: ______________________________________________________
lugar: __________________________________________ duracin: ______________

mejora: _______________________________________________________________
especialista:_________________________________________ fecha: ____________
tipo de tratamiento: ______________________________________________________
lugar: __________________________________________ duracin: ______________
mejora: _______________________________________________________________

III.

ANTECEDENTES:
PRE NATAL:

Fue el nio deseado? ___________

Fue el sexo del nio deseado? __________

Cmo se sinti cuando supo que estaba embarazada? __________________________


_______________________________________________________________________
Duracin del embarazo? ______________ complicaciones: _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PARTO:
Tipo de parto: ___________________________________________________________
Quien atendi el parto, donde? ______________________________________________
Edad de los padres al nacimiento del nio:

padre: _________

madre:_________
POST NATAL:

Llor en seguida al nacer? _______________________________________________


Peso en kilos : _______________________

Talla en cms: ______________________

Complicaciones durante el parto: ____________________________________________


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_______________________________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. DESARROLLO:
DESARROLLO MOTOR:
A qu edad :
Levant la cabeza: ________________

Se sent solo : __________________

Gate : ________________________

Se par sin ayuda : _______________

Dio sus primeros pasos: ____________

Camin solo : ____________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE:


A qu edad comenz a :
Balbucear : _____________________

Primeras palabras: __________________

Pedir cosas: _____________________

Primeras frases: _____________________

Tiene algn problema de lenguaje? : _________________________________________


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Desde cuando ha notado dichas dificultades? ________________________________
En qu situaciones aparecen estas dificultades para hablar? _____________________
_______________________________________________________________________
De qu manera se hace entender su hijo? ____________________________________
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IV. FORMACIN DE HBITOS:
ALIMENTICIOS:
Recibi lactancia materna? _________________

hasta qu edad? _____________

A qu edad empez a darle alimentos slidos? ________________________________


A qu edad aparecieron los primeros dientes? ________________________________
Actualmente es apetente? _______________

Come solo? __________________


HIGINICOS:

A qu edad empez a controlar la orina de da? _________

de noche? ___________

A qu edad empez a controlar las heces de da? ________

de noche? ___________

Se asea solo(a)? _________________________________________________________


Se viste solo(a)? _________________________________________________________
SUEO:
Cmo es su sueo?______________________________________________________
Toma algn medicamento para dormir? _______________________________________
Cuntas horas duerme de noche? __________ siesta: ___________
Cuando est dormido: Habla ________
transpira ________

grita ________

total: _________

terrores nocturnos ________

babea: ________ cruje los dientes ________ camina ________

Se mueve demasiado ________ Otros: ______________________________________


ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS:
Qu enfermedades ha tenido su hijo desde su nacimiento hasta ahora?

_______________________

_________

__________

_____________________

_______________________

_________

__________

_____________________

Ha tenido golpes en la cabeza? Especificar____________________________________


Golpes con prdida de conocimiento: _________________________________________
Convulsiones: ___________________________________________________________
Dolores de cabeza: ____________

mareos: ___________

desmayos: ___________
ESCOLARIDAD:

AO

GRADO

COLEGIO

OBSERVACIONES

__________

_____________

__________________________ _______________

__________

_____________

__________________________ _______________

__________

_____________

__________________________ _______________

Nota alguna dificultad en el aprendizaje de su hijo? ______________________________


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Cuando lo not? _________________________________________________________
Ha tenido o tiene dificultades con:
Profesores: _____________________________________________________________
Compaeros: ___________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________
OTRAS OBSERVACIONES:

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