EMPRESA SEGETEN S.R.

L Registro: Versión: 01
Check-002
Check List: Montaje y Uso de Andamios PÁGINA: 1 18/05/2023

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL :

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES

NOMBRE DE LA EMPRESA DNI:

CONTRATISTA: ___________________________________________ ____________________________
CUENTA/OBRA
DIRECCIÓN : ___________________________________________ ____________________________
NOMBRE DEL ENCARGADO PUESTO:
DE LA INSPECCIÓN: ___________________________________________ ____________________________

1. ARRANQUES: El andamio ha quedado apoyado mediante bases regulables de nivelación sobre:

❑ Base sólida ❑ Tacos o durmientes de madera ❑ Otros(Especifique)..............................

2. PLATAFORMAS DE TRABAJO: Las plataformas de trabajo tienen una anchura mínima de .......... cm. y están amarradas a la estructura tubular.
❑Sí ❑ No

El Material de las plataformas son de:

❑ Tablones de 2" (altura no mayor a 1.5 m) ❑ Metálicas

Las plataformas tienen una longitud máxima de .......... m. con una sobrecarga admisible de utilización de .......... kg/m2.

El acceso a las plataformas se realiza mediante:

❑ Escalera independiente ❑ Escalera interior abatible y con trampilla ❑ Otros (Especifique)..............................

3. BARANDILLAS: El andamio tiene:

❑ Barandilla superior a una altura entre 95 y 105 cm ❑ Barra intermedia superior a una altura entre 45 y 55 c ❑ Barandilla inferior a una altura entre 95 y 105cm
❑ Barra intermedia inferior a una altura entre 45 y 55 cm ❑ Rodapié de un mínimo de 15 cm

4. AMARRES: El andamio ha quedado anclado mediante ❑sogas ❑anclajes ❑otros (especifique)...............

El andamio tiene un total de .............. amarres. Está previsto cubrir el andamio con:
❑ Lona ❑ Red-Malla ❑ Sin Cubrir
5. Los elementos de unión reúnen las condiciones necesarias: apriete, acuñado, pasadores colocados, etc.
❑Sí ❑ No
6. Los elementos de arriostramiento están instalados y en buen estado.
❑Sí ❑ No

7. Se cumplen todas las normas de seguridad: Registros y documentos : Permiso de Trabajo de alto riesgo para Altura ❑Sí ❑No
Certificado de aptitud para Trabajo en altura ❑Sí ❑No
Se llevan puestos los elementos de protección personal (cascos, guantes, gafas, botas, arnés de seguridad, etc.) ❑Sí ❑No

8. Los elementos de arriostramiento están instalados y en buen estado:

❑Sí ❑No
9. Se observan elementos horizontales no alineados y/o desplazados.
❑Sí ❑No
10. Se observa material oxidado y/o deformado
❑Sí ❑No
11. Las superficies de trabajo están en su sitio, completamente apoyadas, son accesibles y están protegidas (aislado de riesgos externos).
❑Sí ❑No
12. Se aprecian desplazamientos y/o deformaciones del terreno en la zona de las bases.
❑Sí ❑No

13. La ubicación del andamio o su estructura no obstaculiza el uso de instalaciones de carácter público, como válvulas contra incendios, medidores, cabinas de cable, etc.
❑Sí ❑No ❑N.A.

14. El andamio cuenta con tarjeta de identificación: Rojo (Prohibido usar) Verde (Apto para su uso) Amarillo (En Instalación)
❑Sí ❑ No

15. La subida de materiales para construir el andamio debe hacerse preferentemente con polea o maquinillo, teniendo mucho cuidado en el atado de los materiales, para evitar su
caída, y con el suelo bajo la carga, acotando y señalizando.
- Al trabajar en un andamio situado cerca de líneas o equipos eléctricos, los trabajadores deben asegurar que ninguna parte del andamio o de sus cuerpos puedan entrar en
contacto con esas líneas o equipos de fuerza eléctrica, considerando las siguientes distancias mínimas:
0.90 m. de Sistemas Eléctricos de, menos o igual a 300 voltios.
3.00 m. de Sistemas Eléctricos de, más de 300 voltios.
Observaciones/Recomendaciones:
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Se permite el Uso del andamio Sí ❑ No ❑

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Inspector/Supervisor
Prevencionista/ Supervisor SSOMA
Nombres y apellidos:
Nombres y apellidos:
DNI:
DNI: