ACTA DE ABASTECIMIENTO DE COMBUSTIBLE (IN SITU)

--- En el distrito de ____________, Provincia ___________, Departamento de

Arequipa, siendo las ___:___ horas del día ____ de ____________del 2021,
presentes en las instalaciones ________________________________________,
la tripulación integrada por el _____ PNP ______________________________
con CIP N° ____________ DNI. N° __________(conductor), el _____ PNP
____________________________ con CIP N° ____________, DNI N°
_____________ (Operador) de la Camioneta Policial marca Toyota modelo Hilux
de N° Interno _________ perteneciente a este Destacamento de Protección de
Carreteras Reparticion (DESPRCAR-REPARTICION), como testigo el _______
PNP ____________________________________ identificado con CIP N°
__________, DNI N° ______________ efectivo policial más antiguo encargado
y/o supervisor del abastecimiento de combustible comprometido en la “O/O Nº 26
”SEGUNDA VUELTA ELECTORAL 2021”, procedieron al abastecimiento de
combustible DIÉSEL B5 de bidones al tanque de combustible del vehículo policial
de conformidad al siguiente detalle:

CANTIDAD DE
PLACA KILOMETRAJE OCT OBSERVACION
COMBUSTIBLE

DIESEL
Galones B5

---Siendo las ___:___ horas del mismo día, se dio por culminado la presente
diligencia, procediéndose a firmar en señal de conformidad.

CONDUCTOR OPERADOR

FIRMA : ________________________________ FIRMA : _________________________________

NOMBRE : …..………….…………..……………….……. NOMBRE : …….……..….…..………………………………

GRADO : ….………………………………….…………. GRADO : ………………..………..…….………………….

CIP N° : ..………………………………….……………. CIP N° : …..……………..……..………………..………..

TESTIGO

FIRMA : __________________________________

NOMBRE : ……………………………………………..

GRADO : …………………

CIP N° : …………………

Vo. Bo.