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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – E – 36-605-A-10

Anestesia en cirugía ortopédica

X. Capdevila Resumen.– La cirugía ortopédica de los miembros superiores e inferiores está dirigida
a diversas categorías de pacientes. La cirugía ortopédica funcional plantea un proble-
Y. Barthelet ma de indicación operatoria en pacientes con patologías reumáticas que interfieren con
F. d’Athis la anestesia. La fractura del cuello femoral requiere la selección de la mejor técnica
anestésica en la persona de edad avanzada. Los traumatismos múltiples afectan sobre
todo a personas jóvenes y en ocasiones se asocian lesiones graves. Esto puede plan-
tear problemas con respecto a la hora o la fecha de la intervención. Las posiciones
requeridas por la vía de acceso quirúrgica, así como el empleo de un torniquete neu-
mático y/o de una prótesis cementada, generan una morbilidad específica que es pre-
ciso evitar. La hemorragia perioperatoria que caracteriza a la cirugía de las grandes arti-
culaciones y del fémur, justifica el empleo de técnicas destinadas a disminuir la hemo-
rragia y la cantidad de transfusiones. La anestesia locorregional, perimedular o periféri-
ca, ocupa un lugar privilegiado junto a la anestesia general, cuyos inconvenientes reme-
dia. La anestesia general cuenta con las ventajas de la inducción rápida, una mayor
manejabilidad y la comodidad del paciente. Ambas técnicas pueden emplearse con-
juntamente. La anestesia locorregional ha recobrado su importancia tras el desarrollo
de la analgesia postoperatoria, especialmente destinada a facilitar las movilizaciones
articulares postoperatorias precoces. Por último, el riesgo de trombosis venosa pro-
funda de los miembros inferiores justifica la prescripción de anticoagulantes, eventual-
mente desde el momento de la intervención, alimentando así una controversia de per-
manente actualidad acerca de los riesgos de la anestesia perimedular en cirugía orto-
pédica del miembro inferior.
© 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción transfusional que asocian, en lo posible, reducción de la

La cirugía ortopédica y traumatológica reagrupa, funda-
mentalmente, las intervenciones dirigidas a los miembros
superiores e inferiores. La cirugía de la columna vertebral
se considera en otro artículo de este tratado. Existen diver-
sos tipos de intervenciones, desde la técnica breve y super-
ficial que generalmente no requiere hospitalización, hasta
la cirugía mayor y hemorrágica que puede comprometer el
pronóstico vital. Este tipo de cirugía ha evolucionado con-
siderablemente gracias a los recientes progresos en aneste-
sia y cuidados intensivos, ya sea con respecto a las diversas
técnicas de anestesia locorregional (ALR) peroperatoria y,
sobre todo, postoperatoria, o a los métodos de economía
hemorragia y autotransfusión. La edad cada vez más avan-
zada de enfermos sometidos a una cirugía de tipo funcio-
nal, así como el estado crítico de algunos de ellos implican
una evaluación precisa del riesgo operatorio. La calidad de
la analgesia postoperatoria resulta fundamental para pre-
servar el resultado funcional de la intervención.
El paciente de cirugía ortopédica
Dos circunstancias requieren la intervención de especialistas
en cirugía ortopédica: la traumatología y la cirugía funcional.

Xavier CAPDEVILA: Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux.
Yves BARTHELET: Chef de clinique-assistant.
Françoise d’ATHIS: Professeur à la faculté de médecine de Montpellier,
anesthésiologiste des Hôpitaux, chef de département.
Département d’anesthésie-réanimation A, hôpital Lapeyronie, centre hospi-
talier universitaire de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5, France.
Traumatología
Fractura del cuello del fémur
La cirugía del fémur por fractura del cuello es muy fre-
cuente y por eso a menudo se elige para estudiar los efectos
de la anestesia y de las terapéuticas perioperatorias en gru-
pos homogéneos de pacientes. En la persona de edad avan-

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zada, la conservación del estado de conciencia mediante
bloqueos perimedulares, se ha considerado durante mucho
tiempo como una gran ventaja con respecto a la anestesia
general (AG). Sin embargo, un metaanálisis realizado a par-
tir de 13 estudios, no ha mostrado una diferencia significa-
tiva entre ambos tipos de anestesia en lo que se refiere a
mortalidad y morbilidad postoperatorias, con excepción de
las trombosis venosas profundas que son más frecuentes
después de AG [97]. Un estudio prospectivo que incluyó
1 333 pacientes a lo largo de 4 años y medio, ha confirma-
do recientemente esos resultados pero no ha demostrado
que éstos obedezcan a un efecto favorable de la ALR sobre
la incidencia de las trombosis venosas profundas [100].
Fracturas múltiples
Puede ocurrir que un herido tenga varias fracturas en los
miembros. A menudo se trata de jóvenes en los que pueden
realizarse varias osteosíntesis en un mismo tiempo operato-
rio. La inmovilización rápida de los focos de fractura dismi-
nuye el riesgo de embolia grasosa y, sobre todo, la gravedad
de las mismas. Con respecto a los miembros inferiores, evita
el decúbito prolongado que, en la persona de edad avanza-
da en particular, facilita la obstrucción de las vías respirato-
rias, la infección pulmonar y el desarrollo de trombosis
venosas profundas, y retrasa la reanudación del tránsito
intestinal [12]. La diversa localización de las lesiones así
como la duración de las intervenciones requieren necesa-
riamente una AG, a pesar del inconveniente de la induc-
ción en un paciente con el estómago lleno e hipovolémico.
La hemorragia provocada por las fracturas (de fémur y pel-
vis en particular) y la osteosíntesis de las mismas, necesita
generalmente una transfusión homóloga abundante.
Politraumatizado
En la urgencia, las fracturas de los miembros asociadas a un
traumatismo polivisceral se inmovilizan con férula en trac-
ción o, eventualmente, mediante fijación externa. Estas
maniobras son más fáciles de realizar si se ha administrado
previamente una sedación al paciente, lo cual resulta habi-
tual si se instaura tratamiento adicional para lesiones cra-
neales o torácicas. Numerosos autores han estudiado las
consecuencias del tratamiento ortopédico precoz (es decir,
realizado antes de las 48 horas) de las fracturas de los
miembros inferiores en el politraumatizado. La inmoviliza-
ción de los focos de fractura facilita las curaciones y la kine-
siterapia y contribuye a la disminución de la liberación de
mediadores de la inflamación, lo que explica la menor can-
tidad de complicaciones pulmonares observadas en algunas
series [87]. Cuando se asocia un traumatismo craneal, los
episodios de hipoxemia y de hipotensión, y la necesidad de
proceder a un llenado vascular más abundante durante la
intervención, podrían agravar el pronóstico de las lesiones
cerebrales [52]. La mortalidad parece estar más vinculada a
la gravedad de las lesiones cerebrales y/o pulmonares que
a la precocidad del tratamiento ortopédico. Habida cuenta
que la mayoría de los estudios comunicados son retrospec-
tivos y que los grupos de traumatizados no siempre son
comparables, actualmente resulta difícil formular las indi-
caciones del tratamiento ortopédico precoz. La actitud
durante la intervención, en el caso de estos pacientes,
requiere la disponibilidad de un equipo de ventilación y de
una monitorización eficaces.
Cirugía funcional
La cirugía de las grandes articulaciones ha avanzado consi-
derablemente tras el advenimiento de la artroscopia, que
posibilita intervenciones menos traumatizantes, menos
hemorrágicas y probablemente menos dolorosas en el perío-
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do postoperatorio. Entre los pacientes sometidos a este tipo
de cirugía, los que padecen de reumatismo inflamatorio
plantean problemas particulares.
Artritis reumatoide (AR)
La AR es una enfermedad reumática que afecta principal-
mente las articulaciones distales de los miembros, aunque
las articulaciones proximales no siempre están indemnes.
La evolución de la enfermedad provoca deformaciones,
inestabilidades e incluso destrucciones articulares que obli-
gan a practicar intervenciones sucesivas en forma de sino-
vectomías, descompresiones de los nervios y artroplastias.
La lesión frecuente de la columna cervical exije un estudio
radiológico previo de C1 y C2: la subluxación de la articu-
lación atloidoaxoidea requiere suma prudencia en las mani-
pulaciones de la cabeza del paciente, que deben efectuarse
mediante tracción manual longitudinal y antes de la curari-
zación [81]. La hiperextensión necesaria para la laringosco-
pia debe evitarse en caso de subluxación posterior o verti-
cal. La mejor manera de practicar la intubación traqueal es
con el cuello en posición neutra en un paciente consciente
y con ayuda de un fibroscopio; el bloqueo previo de los ner-
vios laríngeos superiores es de gran ayuda. Otros obstáculos
dificultan la intubación traqueal: la anquilosis temporo-
mandibular que limita la abertura bucal y la artritis cricoa-
ritenoidea que estrecha y desvía la laringe. En principio, el
acceso al canal raquídeo no presenta dificultades en la por-
ción lumbar. Entre otras manifestaciones de la enfermedad,
la fragilización de la córnea facilita la ulceración de la
misma por compresión y la anemia puede impedir una
autotransfusión diferida. Las dificultades de la intubación
así como el riesgo de obstrucción traqueal en la fase de
recuperación de la AG explican la preferencia por el blo-
queo periférico siempre y cuando sea posible, que además
puede continuarse en el período postoperatorio. Cuando la
intervención es de corta duración y se realiza con el pacien-
te en decúbito dorsal, puede asociarse una AG superficial,
eventualmente con máscara laríngea. La posición del
paciente debe controlarse en todos los casos.
Espondilitis anquilopoyética
La espondilitis anquilopoyética es una artropatía inflamato-
ria del esqueleto axial que afecta a la persona joven y que evo-
luciona hacia la anquilosis, provocando rigidez de la colum-
na vertebral. Afecta igualmente a hombros y caderas y esto
exige intervenciones ortopédicas. Antes de la intervención
hay que descartar una lesión de la válvula aórtica o un tras-
torno de la conducción auriculoventricular, así como los
efectos secundarios de un tratamiento prolongado con
antiinflamatorios. La cifosis cervical y la fragilidad articular
exijen las mismas precauciones que en la AR en lo referente
a la intubación traqueal. Las anestesias perimedulares se
emplean excepcionalmente por causa de la presencia fre-
cuente de calcificaciones intervertebrales. Es preferible evitar
el bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica, ya que
la paresia diafragmática puede causar insuficiencia respirato-
ria aguda en un paciente con rigidez de las articulaciones
costovertebrales. Por último, al instalar el paciente en la mesa
de operaciones deben considerarse las deformaciones raquí-
deas (utilidad de un colchón inmovilizador de vacío).
Consulta preanestésica
Tres elementos merecen particular atención durante la
consulta que precede a una intervención quirúrgica orto-
pédica: la transfusión, la evaluación del riesgo perioperato-
rio y la elección de la técnica anestésica. Cuando la inter-
vención se presume muy hemorrágica, la consulta preanes-
tésica debe realizarse con antelación suficiente para indicar
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
una autotransfusión diferida, siempre que el paciente no
tenga anemia. Las ventajas y los inconvenientes de esta téc-
nica deben explicarse claramente al paciente para conse-
guir su colaboración con respecto a la toma de sangre.
También pueden utilizarse otros procedimientos de econo-
mía transfusional y, eventualmente, una transfusión de san-
gre homóloga. A menudo, la cirugía ortopédica es de tipo
funcional; por eso, el objetivo desde el punto de vista de la
calidad de vida del paciente debe analizarse teniendo en
cuenta los riesgos e inconvenientes respectivos de las técni-
cas anestésicas factibles. No es necesario establecer una lista
exhaustiva de todas las complicaciones posibles; para no
aumentar la ansiedad del paciente. Sin embargo, una infor-
mación «clara y sincera» debe incluir los riesgos principales,
su incidencia y los métodos de prevención. La cirugía de los
miembros es la que ofrece la mayor selección de técnicas
anestésicas. Las anestesias regionales posibilitan, llegado el
caso, conservar la conciencia, evitar los accidentes genera-
dos por los agentes de la AG y a la intubación traqueal, así
como una analgesia postoperatoria eficaz, en particular
cuando la rehabilitación precoz resulta apropiada. La AG
ofrece las siguientes ventajas: inducción rápida, anestesia
eficaz y bienestar intraoperatorio. El estado somático y psi-
cológico del paciente, y las características del acto quirúrgi-
co inclinan al médico anestesiólogo hacia una u otra técni-
ca, o incluso a la asociación de ambas. En ausencia de con-
traindicación formal para la anestesia locorregional o gene-
ral, se concede un plazo de reflexión hasta la visita preope-
ratoria para que el paciente decida por sí mismo. La deci-
sión final corresponde al médico, que practicará la aneste-
sia con el consentimiento del paciente.
Características específicas
de la cirugía ortopédica
Posiciones quirúrgicas [25]
La gran variedad de intervenciones y de vías de acceso en
ortopedia implica diversas posiciones que pueden repercu-
tir sobre las funciones respiratoria y circulatoria del pacien-
te, y ocasionar problemas de compresión cutánea o, sobre
todo, nerviosa. El conocimiento de las consecuencias de las
distintas posiciones permite limitarlas y, en ciertos casos,
sugerir al cirujano la elección de una actitud quirúrgica
diferente.
Decúbito lateral
Ocasiona pocas modificaciones hemodinámicas, excepto
en el paciente con patología cardiovascular y en el obeso,
en el que puede disminuir el retorno venoso. Al medir la
presión arterial debe considerarse el gradiente de presión
(2 mmHg cada 2,5 cm de desnivel), o sea una diferencia de
casi 30 mmHg entre el brazo situado en posición superior y
el situado en posición inferior [87]. El decúbito lateral oca-
siona pocas perturbaciones ventilatorias en el paciente des-
pierto gracias a la adaptación del sistema respiratorio.
Durante la AG, la capacidad residual funcional disminuye
ligeramente y, en consecuencia, se reduce la ventilación
alveolar. Además se observa una redistribución de la venti-
lación hacia el pulmón que está en posición alta y atelecta-
sias en el pulmón que está en posición baja. En éste se alte-
ra la relación ventilación/perfusión, que se traduce por una
disminución de la PaO2 (presión arterial parcial de oxíge-
no) [27]. Si se opta por instalar al paciente en decúbito late-
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ral es preciso prevenir las complicaciones mecánicas: hay
que proteger el nervio ciático poplíteo externo de la pierna
situada en posición inferior y las zonas cubitales, disponer
la columna cervical según el eje de la columna dorsolum-
bar, evitar el plegado del pabellón de la oreja y colocar la
sonda de intubación en posición correcta. También es nece-
sario colocar un soporte bajo las costillas para evitar la com-
presión del paquete vasculonervioso axilar. Asimismo, resul-
ta indispensable estabilizar correctamente el tórax para evi-
tar una inclinación hacia delante, responsable de estira-
miento del nervio supraescapular.
Decúbito ventral
A condición de conseguir una instalación correcta, difícil
de conseguir en el obeso, y que debe evitar la compresión
de la vena cava inferior, esta posición se tolera bien desde el
punto de vista hemodinámico. Se observa, a lo sumo, una
disminución del índice cardíaco, que se compensa median-
te elevación de las resistencias vasculares periféricas. Para
dar vuelta al paciente antes y, sobre todo, al final de la inter-
vención, es preciso que se encuentre hemodinámicamente
estable. Se han descrito numerosas complicaciones del
decúbito ventral: compresión de los vasos femorales, los
órganos genitales o las mamas, compresión y elongación de
los plexos y el tronco nervioso en los miembros superiores,
y compresión ocular. Además, hay que evitar la rotación
excesiva de la columna cervical ya que puede afectar a la cir-
culación cerebral. La evaluación preanestésica debe incluir
la detección de un síndrome del estrecho superior del
tórax, ya que su existencia implica la necesidad de colocar
los miembros superiores a lo largo del tronco.
Posición inclinada
El problema principal consiste en mantener una presión de
perfusión cerebral correcta. Es necesario utilizar un proto-
colo anestésico que limite la vasoplejía y efectuar un llena-
do vascular adecuado. Además, hay que evitar la rotación
excesiva de la cabeza para no estirar el plexo braquial, en
particular durante las artroscopias del hombro con tracción
del miembro operado.
Instalación sobre la mesa ortopédica
El apoyo perineal constituye un riesgo, ya que puede causar
lesiones de la vulva o el escroto, así como la compresión del
nervio pudendo interno porque provoca un dolor que el
paciente tolera mal en caso de anestesia regional. La pro-
tección amplia y la localización del apoyo perineal entre el
miembro sano y los órganos genitales resulta indispensable.
Torniquete neumático
El torniquete proporciona un campo operatorio exangüe
que facilita el acto quirúrgico. No obstante, su utilización sis-
temática es muy discutida, ya que a veces las ventajas no pare-
cen evidentes y sin embargo los inconvenientes son reales.
Consecuencias de la compresión
El torniquete provoca una compresión directa que genera,
a su vez, un efecto de cizalla e isquemia tisular [31]. La reper-
cusión local depende de la intensidad de la presión del
insuflado y de su duración, y afecta sobre todo a los múscu-
los y a los nervios. Las lesiones musculares más severas se
producen a la altura del lugar en que se colocó el torni-
quete, e incluso se observan tras breves períodos de insu-
flado; la isquemia en sentido distal aumenta con el tiempo
de compresión. Las lesiones histológicas van desde el ede-
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ma hasta la necrosis. Se manifiestan por el aumento de la
potasemia, de la mioglobinemia y de las creatinquinasas.
Desde el punto de vista clínico, puede persistir una dismi-
nución de la fuerza muscular durante días o meses. La com-
presión nerviosa y los efectos de cizalla rara vez ocasionan
lesiones definitivas de los nervios (0,15 %), que se produ-
cen sobre todo en el miembro superior y en caso de que se
aplique una presión demasiado elevada. Sin embargo, se
han constatado frecuentes disestesias o dolores debidos a la
compresión directa y la isquemia nerviosa; estas lesiones
pueden tardar varios meses en recuperarse. La electromio-
grafía muestra cerca de un 80 % de anomalías correlativas
al tiempo de compresión (contra un 2 o 3 % de anomalías
cuando no se utiliza el torniquete). Los pacientes diabéti-
cos, etílicos o que padecen AR tienen grandes probabilida-
des de ver surgir dichas manifestaciones. La desinhibición
de las fibras finas amielínicas C, así como la irritación ner-
viosa que provocan la hipoxia y la hipoglucemia, generan
además un dolor insoportable al cabo de una hora de haber
insuflado el torniquete. Con AG, este dolor causa hiperten-
sión arterial progresiva (en el 25 al 75 % de los casos según
la técnica empleada), en particular cuando el torniquete se
coloca en el miembro inferior. A menudo, esta hiperten-
sión resiste a la profundización de la anestesia y puede
necesitar vasodilatadores; desaparece 5 minutos después de
haber aflojado el torniquete. En caso de ALR, el problema
principal es la aparición de dolores mal definidos, a pesar
de que el bloqueo sensitivo parece suficiente para la cirugía
[31]. La raquianestesia con bupivacaína controla este incon-
veniente mejor que la peridural [102], sobre todo cuando se
asocia clonidina [39]. Las fuerzas de cizalla pueden causar
daños en pacientes con fragilidad cutánea (niño, anciano,
paciente tratado con cortisona).
Consecuencias de la reperfusión
Las manifestaciones se observan sobre todo después de la
colocación del torniquete en el muslo. Obedecen a trastor-
nos de la permeabilidad capilar y a anomalías celulares:
producción de radicales libres en particular. Al edema
endotelial se suman obstrucciones capilares que pueden
acabar en un síndrome compartimental [31]. Al retirar el
torniquete se eleva la PaCO2 (presión parcial arterial de
anhídrido carbónico) y la PetCO2 (presión parcial de CO2
al final de la espiración) por acumulación de anhídrido car-
bónico en el miembro isquémico, que rápidamente se
corrige por un aumento transitorio de la ventilación. La
–
PaO2 varía muy poco o nada pero la S vO2 (saturación de
O2 en sangre venosa) disminuye de manera prolongada [6].
Al quitar el torniquete se manifiesta una acidosis mixta, ini-
ciada durante la isquemia a raíz de la persistencia de la cir-
culación intraósea; se corrige en 10 a 15 minutos, pero los
lactatos siguen elevados durante 30 a 60 minutos por la per-
sistencia del metabolismo anaeróbico [6]. La liberación de
émbolos, cuya frecuencia ha sido calculada por diversos
autores entre el 30 y el 100 % de los casos, ocurre al aflojar
el torniquete; los émbolos se desprenden de trombos for-
mados en el lecho venoso y en general no acarrean conse-
cuencia alguna, aunque se han descrito algunos casos de
hipertensión arterial pulmonar [77]. Con frecuencia se pro-
duce una hipotensión arterial moderada unos minutos des-
pués de haber aflojado el torniquete. Está vinculada a una
disminución relativa del volumen circulatorio por minuto
(hiperemia reactiva y reperfusión del miembro) y a la
hemorragia brusca, que justifica la reposición de líquidos
antes de soltar el torniquete. La permanencia prolongada
del torniquete puede provocar un colapso cardiovascular
en pacientes con patología cardíaca. Este accidente debe
hacer pensar, en primer lugar, en una movilización embóli-
ca grave [18] o en un shock anafiláctico (látex, óxido de eti-
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leno o antibiótico utilizado localmente) [62]. La caída de la
temperatura en el miembro excluido provoca un descenso
de la temperatura central (inferior a 1 °C) durante la reper-
fusión. También se ha referido una elevación de los niveles
sanguíneos de medicamentos anestésicos tras el aflojamien-
to del torniquete (fentanilo, sufentanilo, midazolam, cura-
res). Por último, también puede incrementar el riesgo
infeccioso postoperatorio.
Modalidades de utilización
El miembro debe exsanguinarse lo más perfectamente posi-
ble para evitar la formación de trombos como consecuencia
de la estasis sanguínea. Aunque la técnica de referencia
sigue siendo la elevación del miembro durante algunos
minutos [31], la utilización de una venda de tipo Velpeau
constituye una alternativa. Sin embargo, hay que evitar la
venda de Ermarch. El torniquete debe ser lo más ancho
posible: se considera correcta una relación mayor o igual a
0,3 entre la anchura del torniquete y la circunferencia del
miembro. La presión de insuflado del torniquete debe ser
lo más baja posible: bastan de 50 a 75 mmHg por encima de
la presión de oclusión. El tiempo de aplicación del torni-
quete es motivo de controversia y por lo general, se aconse-
ja utilizarlo durante un máximo de 2 horas. En caso de
duración superior a una hora y media, se sugiere una reper-
fusión durante 15 minutos al cabo de una hora. De todas
maneras, la alternancia de los tiempos de insuflado del tor-
niquete y de los episodios de reperfusión resulta potencial-
mente deletérea como consecuencia de los mecanismos de
isquemia-reperfusión; por eso, de ser necesario, es preferi-
ble superar moderadamente el límite de las 2 horas [31].
Habida cuenta que el volumen del miembro aumenta al
aflojar el torniquete, no debe hacerse un vendaje apretado
ni colocarse un yeso antes de que se reanude la circulación.
Fijación de prótesis
El cemento utilizado para fijar las prótesis puede provocar
anomalías hemodinámicas y respiratorias graves.
Accidentes vinculados al cemento
El cemento (metacrilato de metilo) está compuesto por un
monómero (líquido) y un polímero (polvo) que se mezclan
en el momento de usar; endurece en pocos minutos por
reacción exotérmica (la temperatura generada puede supe-
rar los 80 °C). Estudios experimentales llevaron a poner en
duda la inocuidad del monómero, pero actualmente se
sabe que la concentración sanguínea en el hombre es
demasiado baja como para que los efectos vasodilatador e
inotrópico negativo puedan expresarse. Las manifestacio-
nes tienen un origen embólico [30, 109]. Todas las manipula-
ciones intramedulares provocan expulsión del contenido
medular hacia el sistema venoso; mediante ecografía trans-
esofágica se ha demostrado que, en la mayoría de los
pacientes, se produce una lluvia de émbolos de un tamaño
de pocos milímetros a varios centímetros [60]. La naturaleza
de los émbolos es diversa: principalmente grasa, a veces
material fibrinocruórico, fragmentos óseos, burbujas, trom-
bos, etc. Varios factores favorecen esta embolización [5]:
— la amplitud de la cavidad medular y, en consecuencia,
de la superficie de absorción;
— la osteoporosis que ensancha los senos venosos: el ries-
go de accidente tras la colocación de prótesis cementadas
por fractura del cuello femoral, es mucho mayor en com-
paración con el de la colocación de PTC (prótesis total de
cadera) en caso de artrosis [30];
— la hipervascularización, especialmente en caso de frac-
tura patológica de origen neoplásico;
— la presión aplicada en la estructura ósea.
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
Los instrumentos o prótesis introducidos en el canal medu-
lar actúan como un pistón: el cemento cierra hermética-
mente la cavidad y genera hiperpresión (hasta 1 000 mmHg)
en el momento de impactación de la prótesis. Además, el
calor desprendido por el cemento aumenta el tamaño de
los émbolos gaseosos. Esta embolización, en ocasiones masi-
va, explica la repercusión cardiorrespiratoria de las manio-
bras intramedulares. En la mayoría de los pacientes este
proceso pasa desapercibido, de manera que ni la cantidad
de émbolos, ni el volumen de los mismos, ni el tiempo de
embolización guardan correlación con las manifestaciones
clínicas [109]. Una monitorización invasiva permite demos-
trar una elevación persistente de la presión arterial y de las
resistencias vasculares pulmonares, o incluso una caída del
gasto cardíaco, sin consecuencia sobre la presión arterial sis-
témica. En pacientes con capacidades cardiopulmonares dis-
minuidas, o en caso de embolias masivas o reiteradas (con
obstrucción superior al 50 % del lecho vascular pulmonar),
pueden observarse algunas manifestaciones clínicas; las
manifestaciones graves se relacionan con una insuficiencia
ventricular derecha aguda, consecutiva a la hipertensión
arterial pulmonar. Además, las partículas de grasa pueden
pasar a la circulación sistémica a través de los capilares pul-
monares, desarrollando un cuadro de embolia grasosa.
Prevención
La finalidad es disminuir la cantidad de material que puede
embolizarse y limitar la hiperpresión medular. El lavado
abundante de la cavidad ósea y el drenaje a través de un
tubo de tipo Redon y, sobre todo, de un orificio diafisario o
del orificio de entrada ensanchado ha dado buenos resulta-
dos, así como la colocación de «tapones» intramedulares. Al
mismo tiempo, las consecuencias de los émbolos se limitan
manteniendo una FiO2 (concentración de oxígeno en el
aire inspirado) superior al 50 % y una volemia óptima, y uti-
lizando vasoconstrictores precozmente. La monitorización
más adecuada en pacientes de riesgo es el cateterismo dere-
cho; la ecografía transesofágica también constituye una
alternativa interesante. La elevación de la presión arterial
pulmonar es el signo más precoz de intolerancia y debería
servir para modificar la táctica quirúrgica antes de que ocu-
rra el accidente [26]. En realidad, la importancia de la fija-
ción de la prótesis merece discutirse en relación a los ries-
gos propios de cada paciente [5].
Elección de la anestesia
En cirugía ortopédica, la hemorragia, el dolor y la rehabili-
tación funcional son determinantes para elegir el modo de
admisión del paciente (ambulatorio u hospitalización) y la
técnica anestésica.
Anestesia general
La elección entre AG y ALR depende parcial o totalmente
de los siguientes factores: terreno, preferencia del paciente,
experiencia del anestesiólogo en la técnica elegida, tipo y
duración de la intervención. Es lógico preferir la AG para
las intervenciones complejas, prolongadas y muy hemorrá-
gicas (fracturas múltiples, reintervención de prótesis total
de cadera con protrusión acetabular, resecciones tumorales
con aloinjertos) y cuando la posición operatoria exije intu-
bación traqueal (decúbito ventral, decúbito lateral prolon-
gado) [93]. El confort del paciente, la manejabilidad en rela-
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ción a los distintos tiempos quirúrgicos, el control de las
vías aéreas superiores y de la ventilación están a favor de la
AG en este tipo de intervención. Un estudio reciente ha
mostrado que la asociación de AR y de una motorización
intensiva en el período operatorio (presión arterial por
método invasivo, catéter de SwanGanz) podía reducir la
mortalidad del 0,39 al 0,1 % en caso de cirugía protésica de
cadera y de rodilla [91]. Sin embargo, la mayor tasa de mor-
talidad y el aumento de las alteraciones de la conciencia en
el período postoperatorio, no bastan para descartar la AG
[74, 97, 100]. Es cierto que este tipo de anestesia puede acarrear
complicaciones difíciles de aceptar, tratándose de una ciru-
gía funcional. En primer lugar se destacan las hipoxemias
consecutivas a una ventilación inadecuada o a una intuba-
ción laboriosa, y los efectos secuelares de los agentes anes-
tésicos en el período postoperatorio. Entre las quejas de los
pacientes después de la intervención, las náuseas y los vómi-
tos, la irritación laringotraqueal y los trastornos de la deglu-
ción eran más frecuentes después de una AG que de raquia-
nestesia, y requerían cuidados postoperatorios más prolon-
gados [98]. En intervenciones cortas es preferible utilizar
anestésicos intravenosos o halogenados y morfínicos de
vida media corta, recomendándose también la máscara
laríngea para el control de las vías respiratorias.
Anestesias locorregionales
Con estos procedimientos se evitan los riesgos de la AG. En
la persona de edad avanzada es recomendable mantener el
estado de conciencia para limitar los trastornos psíquicos
postoperatorios. Esta ventaja, que además permite al
paciente caminar y alimentarse más precozmente, no ha
podido demostrarse claramente en varios estudios compa-
rativos entre AG y perimedular en caso de implante de pró-
tesis de cadera. No obstante, cabe destacar que la mayoría
de los operados había recibido benzodiacepinas, lo cual
podría explicar que no hubiera diferencia alguna [74]. En la
urgencia, mantener los reflejos faringolaríngeos previene
contra los riesgos de inhalación del contenido gástrico. En
un paciente con insuficiencia respiratoria crónica, la posi-
bilidad de practicar un bloqueo periférico, o incluso peri-
medular, permite evitar la depresión respiratoria residual
de los agentes de la anestesia general [21]. No obstante, es
preferible evitar el acceso al plexo braquial por vía interes-
calénica para preservar la función diafragmática. En estas
circunstancias, las ALR se indican en intervenciones cortas
(de menos de 2 horas de duración), se realizan con el
paciente en decúbito dorsal y no requieren sedación. En un
paciente con patología cardiovascular, el bloqueo perime-
dular está limitado por las consecuencias del bloqueo sim-
pático provocado por los anestésicos locales. En un estudio
comparativo entre ALR y AG en cirugía protésica de los
miembros, se ha referido una menor hemorragia peropera-
toria con el primer procedimiento. Se piensa que el meca-
nismo principal es un aumento del volumen venoso en el
territorio bloqueado [70]. Este efecto es más evidente cuan-
do el campo quirúrgico está en posición elevada (cirugía de
la cadera o el hombro) y puede explicar la disparidad de los
resultados obtenidos de acuerdo con la indicación quirúr-
gica (prótesis de cadera o de rodilla) [101]. La falta de venti-
lación artificial permite evitar, igualmente, la hiperpresión
venosa en el campo quirúrgico [58]. El efecto de la disminu-
ción de la presión arterial media (PAM) es motivo de con-
troversia, ya que algunos autores afirman que la hemorragia
es menor con anestesia peridural a pesar de una PAM idén-
tica a la observada con AG [16]. Sin embargo, en un trabajo
reciente se ha constatado una reducción adicional de la
página 5
hemorragia al disminuir la PAM de 60 a 50 mmHg [92]. El
beneficio esperado es, en primer lugar, local: facilita el acto
quirúrgico y permite una mejor fijación de las prótesis [92].
Desde el punto de vista general, los resultados de un meta-
análisis publicado en 1993 [79] ponen de manifiesto una
reducción de la hemorragia (del 30 al 50 %) en caso de pró-
tesis total de cadera (seis estudios), pero no en caso de repa-
ración de fractura del cuello femoral (cuatro estudios), que
es una cirugía menos hemorrágica. La reducción de la
hemorragia postoperatoria se observa igualmente cuando
la peridural continúa después de la intervención [70], e
incluso cuando se la practica recién en la fase postoperato-
ria [16]. La elección de una ALR representa un elemento
más de la estrategia de economía transfusional peroperato-
ria. La discusión persiste en lo que se refiere a la prevención
del riesgo tromboembólico. En la mayoría de los estudios
comparativos entre AG y perimedular en cirugía de la cade-
ra se ha observado una disminución de las trombosis veno-
sas postoperatorias [97] que puede estar vinculada a la sim-
patoplejía que mejora la circulación sanguínea en los
miembros inferiores, a una reducción de la hipercoagulabi-
lidad postoperatoria y a un efecto directo de los anestésicos
locales, absorbidos por la circulación sanguínea, sobre la
deformabilidad y la agregación de los eritrocitos [1]. La
analgesia regional postoperatoria en base a anestésicos loca-
les parece esencial para esta prevención. La conferencia
francesa de consenso, que recomienda la inyección de un
antitrombótico antes de la cirugía, manifiesta grandes reser-
vas con respecto a la indicación de una anestesia perime-
dular en tales circunstancias [20]. En cambio, el tratamiento
puede aplicarse sin riesgo después de la intervención si no
hay alteración de la hemostasia ni se produce una punción
«traumática» del espacio perimedular [66]. La eficacia de las
analgesias regionales realizadas mediante un catéter peri-
dural o periférico, sobre todo en caso de movilizaciones
articulares, constituye actualmente una indicación funda-
mental de estas técnicas en cirugía ortopédica. La elección
de las técnicas y de los productos, a menudo utilizados en
asociación, forma parte de la analgesia multimodal pro-
pugnada por Kehlet [57]. Los inconvenientes que más se
atribuyen a los ALR son la incomodidad del paciente y el
riesgo de fracaso. Si no es necesario conservar la concien-
cia, pueden considerarse la sedación o la AG. La mayoría de
los fracasos puede prevenirse con el entrenamiento y el
rigor técnico del cirujano.
Anestesia en ambulatorio
Las cirugías de corta duración que no causan dolor posto-
peratorio intenso pueden realizarse en modo ambulatorio.
Con motivo de la rapidez de inducción, de la manejabilidad
y de la comodidad operatoria, la anestesia general es una
excelente solución. Se le puede reprochar, sin embargo, la
frecuencia de las náuseas y los vómitos al despertar, que
varía según los productos utilizados. La ALR intravenosa
está indicada por la facilidad técnica y la falta de repercu-
sión sobre los parámetros de recuperación del paciente; sin
embargo, no ejerce ningún efecto analgésico residual. El
bloqueo del plexo braquial por vía axilar así como los blo-
queos nerviosos periféricos de los miembros son interesan-
tes porque procuran una analgesia postoperatoria eficaz. La
lidocaína o la mepivacaína se prefieren a los AL de acción
prolongada. El tiempo que requiere dicho procedimiento
implica una buena organización. La indicación de las anes-
tesias perimedulares es más discutida. La raquianestesia
suele preferirse a la peridural a raíz de la rapidez de ejecu-
ción, el bajo porcentaje de fracaso y el menor tiempo de
acción. El riesgo de cefalea es mínimo si se emplean agujas
finas (27 G) [54].
página 6
Indicaciones de la anestesia locorregional
según el lugar de la intervención
Cirugía del hombro y del miembro superior [112]
Las técnicas usuales comprenden los bloqueos pléxicos,
tronculares, la ALR intravenosa e incluso la anestesia peri-
dural cervical. Actualmente parece indispensable utilizar
un neuroestimulador durante la práctica de un bloqueo
periférico. Entre los criterios de selección se necesita una
corriente de salida constante, una alta impedancia interna,
un testigo de cierre del circuito así como un indicador fia-
ble de la intensidad emitida. El tiempo de estimulación
debe ser breve (inferior a 0,2 ms) para permitir una locali-
zación precisa e indolora. La intensidad liminar debe ser de
0,3 a 0,5 mA. Sin embargo, la polémica persiste con respec-
to a los porcentajes de fracaso y al riesgo de neuropatía
según el método de bloqueo empleado. La mayoría de los
estudios se refieren al bloqueo del plexo braquial por vía
axilar y comparan neuroestimulación, búsqueda de pares-
tesias y/o acceso transarterial. Varios trabajos de larga data
concuerdan en que no existe una diferencia significativa
entre los porcentajes de fracasos obtenidos tras neuroesti-
mulación, parestesias o técnica transarterial [4, 40]. Otros
autores han estudiado la incidencia de las neuropatías pos-
toperatorias y han encontrado un 2,8 % entre 290 pacien-
tes del grupo parestesias, contra el 0,8 % entre 243 pacien-
tes del grupo transarterial [90]. Sin embargo, en un artículo
reciente, Winnie destaca que los pacientes del grupo tran-
sarterial que desarrollaron una neuropatía habían sufrido
de parestesias no provocadas; concluye en que la técnica de
acceso transarterial es preferible a la búsqueda de pareste-
sias [110]. De todas maneras, la mayoría de los autores acon-
sejan la utilización de agujas de bisel corto y de un neuro-
estimulador. El porcentaje de éxitos, garantía de la acepta-
ción de la técnica por el enfermo y el cirujano, depende de
la eficiencia de éste. Debe prestarse mucha atención al tipo
de movimiento que desencadena la neuroestimulación. En
caso de bloqueo interescalénico, la abducción del hombro
(el 40 % de los casos) o la flexión del codo (el 45 % de los
casos) se asocia a un porcentaje de fracaso relativamente
elevado (del 8 al 20 %), mientras que la obtención de movi-
mientos distales (mano y muñeca), menos frecuentes,
garantiza el éxito del bloqueo. Cuando se utiliza la vía
supraclavicular debe buscarse la flexión del antebrazo, ya
que la extensión del mismo produce un 5 % de fracasos. En
caso de bloqueo axilar, los movimientos proximales (codo)
no han de tenerse en cuenta ya que indican una mala posi-
ción de la aguja.
Hombro
La cirugía ortopédica del hombro comprende esencial-
mente las intervenciones por fractura de la cabeza humeral,
rotura del torniquete de los rotatorios, luxaciones recidi-
vantes, acromioplastia y prótesis de hombro. El paciente se
encuentra en decúbito ventral con el hombro fuera de la
mesa de operaciones, o en decúbito lateral. La artroscopia
se realiza por vía posterior subacromial o por vía transdel-
toidea. La cirugía a campo abierto necesita, en la mayoría
de los casos, una incisión que rebasa el plexo braquial por
delante y por detrás. Para efectuar una maniobra en esta
región, es preciso bloquear las raíces de C3 a C7, o sea la
porción inferior del plexo cervical y la porción superior del
plexo braquial. Para colocar una prótesis en el hombro hay
que bloquear además las raíces C8 y D1. El bloqueo pléxico
de elección para la cirugía del hombro es el interescaléni-
co. Éste tiene difusión rostral cualquiera que sea la técnica
empleada, y a pesar de la compresión digital por encima del
punto de punción [105]. Para bloquear las raíces de C5 a C8
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
con un porcentaje de éxito del 70 al 94 %, se necesitan de
30 a 40 ml de solución anestésica. Para bloquear además C3
y C4, es preciso asociar un bloqueo del plexo cervical super-
ficial. Los territorios de D1 a D3 pueden alcanzarse con un
bloqueo intercostal, que permite la cirugía del espacio
infraclavicular o la artroscopia con acceso posterior. Para
evitar los múltiples sitios de inyección, en caso de cirugía
del hombro con daño tisular, al bloqueo interescalénico se
asocia AG. Un bloqueo con lidocaína al 2 % con adrenalina
dura un promedio de 3 horas; la utilización de bupivacaína
al 0,5 % y de adyuvantes permite alcanzar de 6 a 15 horas.
Los principales efectos secundarios de la técnica son: hemi-
paresia diafragmática homolateral, constante independiente-
mente de la dosis de anestésico local [106] y capaz de alterar la
mecánica respiratoria y la capacidad ventilatoria [38], paráli-
sis del nervio recurrente, síndrome de Claude-Bernard-
Horner y, excepcionalmente, paso de la solución anestésica
a la vía epidural o intravascular (arteria vertebral). La peri-
dural cervical permite bloquear las metámeras de C3 a D2.
A través de un catéter introducido en el espacio C7C8 o
C8D1 se inyectan de 5 a 10 ml de bupivacaína 0,25 %, aso-
ciados a un morfínico para reforzar el bloqueo sensitivo.
Esta técnica permite obtener un bloqueo diferencial cuan-
do desean conservarse los movimientos de la mano duran-
te la intervención, y prolongar la analgesia postoperatoria
más tiempo que el proporcionado por el bloqueo periféri-
co (hasta 10 días). El riesgo principal es la paresia del dia-
fragma (bloqueo del nervio frénico) y de los músculos
intercostales correspondientes al nivel metamérico.
Brazo y codo
La cirugía del brazo y del codo se refiere básicamente a la
traumatología humeral, diafisaria y epifisaria, y a las lesio-
nes de las articulaciones humerorradial y radiocubital. Los
territorios correspondientes incluyen de C5 a D1. Princi-
palmente se trata de los nervios axilar, braquial cutáneo
interno, cutáneo posterior del antebrazo, braquial cutáneo
lateral y cutáneo interno del antebrazo. Las vías selectivas
de bloqueo pléxico son las supra e infraclaviculares; la vía
axilar es menos eficaz. Los porcentajes de éxito, en térmi-
nos generales, van del 75 al 95 % [83]. Se aconsejan de 30 a
40 ml de lidocaína 1 o 2 % para las intervenciones que no
superan las 2 horas, y de 30 a 35 ml de bupivacaína 0,25 o
0,375 % para las intervenciones más prolongadas; añadir
un morfínico o clonidina prolonga el tiempo de analgesia.
Antebrazo y mano
La cirugía del antebrazo y de la mano corresponde básica-
mente a la traumatología y a la mano reumática. Los terri-
torios correspondientes incluyen de C5 a D1. Se trata de los
nervios radial, mediano, cubital, braquial cutáneo interno y
cutáneo lateral del antebrazo. Las técnicas más utilizadas son
el bloqueo axilar y el multibloqueo troncular en el canal
humeral [13], que se completan en caso de necesidad con
bloqueos tronculares en el codo o la muñeca. Para el blo-
queo axilar se utilizan de 30 a 40 ml de lidocaína 1 o 2 % o
la misma cantidad de bupivacaína 0,25 o 0,375 %; en cada
nervio localizado mediante electroestimulación para el blo-
queo en el canal humeral, se inyectan de 8 a 10 ml de lido-
caína 1 %. Los complementos en el codo o la muñeca se
realizan con inyecciones de 3 a 5 ml de lidocaína 1 %. Si se
utiliza un torniquete neumático durante la intervención, es
indispensable practicar una inyección subcutánea de 5 ml
de lidocaína 1 % en las ramas del nervio cutáneo interno
del brazo. La kinesiterapia postoperatoria de una cirugía
tendinosa puede facilitarse si se coloca un catéter axilar y
E – 36-605-A-10
una perfusión de bupivacaína 0,25 o 0,125 %. Gracias al
bloqueo simpático per y postoperatorio que produce una
vasodilatación del miembro, los bloqueos periféricos mejo-
ran el pronóstico de la cirugía de reimplantación. La ALR
intravenosa es una técnica simple y eficaz. Se recomienda
una dosis de lidocaína 0,5 % de 0,5 a 0,6 ml/kg, o sea de 2,5
a 3 mg/kg. El rezumamiento de la herida operatoria, pro-
vocado por la inyección de gran cantidad de anestésico
local en la circulación venosa, es molesto para el cirujano;
la recuperación de la solución, o la renovación de la exsan-
guinación después de fijación del anestésico local, permi-
ten paliar el inconveniente [82]. La calidad de la anestesia
puede ser mediocre (anestesia en «tablero de ajedrez») y
no existe analgesia residual después de haber retirado el
torniquete; además, algunos pacientes operados toleran
mal la compresión del miembro, incluso con un doble tor-
niquete que limita la molestia. El aflojamiento del torni-
quete envía a la circulación cierta cantidad de anestésico
local, que es mayor cuanto más breve sea la intervención;
por lo tanto, se aconseja esperar por lo menos 20 minutos
después de la inyección de lidocaína. El riesgo de paro car-
díaco tras aflojamiento del torniquete es la causa de la con-
traindicación de la bupivacaína en este caso. La ALR intra-
venosa se reserva entonces para las intervenciones de corta
duración y poco dolorosas en período postoperatorio.
Cirugía de la pelvis y de los miembros
inferiores [28, 29, 111]
La anestesia peridural y la raquianestesia se utilizan a menu-
do porque siempre han sido mejor enseñadas y más practi-
cadas que los bloqueos periféricos. El uso peroperatorio de
ALR requiere una latencia corta, una relajación muscular
óptima (bloqueo motor necesario en las luxaciones y los
accesos transmusculares) y una analgesia potente (traccio-
nes ligamentarias, luxaciones, torniquete). Con respecto a
la analgesia postoperatoria, los riesgos inherentes a los blo-
queos perimedulares explican el desarrollo de los bloqueos
periféricos.
Pelvis y cadera
La cirugía ortopédica de la pelvis y la cadera corresponde
básicamente a la cirugía protésica, traumatológica o repa-
radora de la cadera. Las metámeras incluidas abarcan de
D12 a S1. Se trata de los nervios subcostal, cutáneo lateral
del muslo, femoral y ciático. Los bloqueos perimedulares se
adaptan bien a esta cirugía. Un nivel metamérico que alcan-
ce D10 es necesario y suficiente.
La anestesia peridural se ha utilizado considerablemente en
cirugía de la cadera. Sin embargo, existen algunas limita-
ciones en esta indicación: el bloqueo motor rara vez es com-
pleto, la incomodidad de la posición difícilmente se tolera
más de 2 horas y la retención urinaria es frecuente. Además,
la impregnación de las raíces L5S1 de mayor diámetro a
menudo no se consigue, a pesar del incremento de las can-
tidades de anestésico local [46], y la distribución peridural
de éste es imprevisible en la persona de edad avanzada. El
anestésico local de elección es la lidocaína 2 % con adrena-
lina o la etidocaína, mientras que la bupivacaína sola no
produce una relajación muscular suficiente.
La mayoría de los autores prefiere la raquianestesia; los pro-
gresos técnicos así como el perfeccionamiento del material
(agujas finas 27 G, embudo cónico o redondeado) facilitan
la práctica de este tipo de anestesia en la persona joven, con
un porcentaje de cefalea postpunción de 1,8 % [54]. La lido-
caína, en cualquier concentración, causa irritaciones radi-
página 7
culares transitorias en el 16 % de los casos [80]; la bupivaca-
ína 0,5 % se utiliza más frecuentemente. El nivel metaméri-
co alcanzado depende de la posición del paciente durante
la inyección del volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR)
[47], de la densidad de la solución y de la dosis administrada
[68]. El bloqueo sensitivo (L5S1) y motor es siempre más
intenso que con la vía peridural, con más razón si se emple-
an dosis suficientes (de 15 a 20 mg). La asociación de adyu-
vantes como la clonidina (de 75 a 150 mg) o el fentanilo
(de 40 a 50 mg) prolonga el bloqueo sensitivo sin incre-
mentar de manera notable los efectos secundarios. En la
persona de edad avanzada se prefiere la raquianestesia con-
tinua por las bajas repercusiones hemodinámicas [33]; se
inyectan dosis de 2,5 mg de bupivacaína 0,5 % de manera
reiterada hasta alcanzar el nivel metamérico necesario [9].
El mantenimiento se consigue con nuevas inyecciones
cuando el nivel disminuye en dos metámeras. La utilización
de agujas y catéteres muy finos (de 28 a 32 G) para dismi-
nuir las cefaleas postpunción ocasiona, en el 20 % de los
casos, dificultades para colocar o retirar el catéter [50]. Con
esta técnica se ha referido una incidencia del síndrome de
la cola de caballo de 1 en 1 000 [84]. Este accidente se pro-
duce por mala distribución de la solución anestésica en el
LCR, además de la neurotoxicidad propia del anestésico
empleado (lidocaína 5 %). Se consideran como causas de
mala distribución: la dirección caudal del catéter (más fre-
cuente cuando menor sea el calibre), la lenta velocidad de
inyección, la posición del paciente en decúbito dorsal
durante la inyección (lordosis lumbar) y la densidad de la
solución anestésica.
Los bloqueos del plexo lumbar por vía posterior o anterior
(bloqueo «3 en 1», bloqueo de la fascia ilíaca) se reservan
para la analgesia postoperatoria. Solamente las vías poste-
riores permiten obtener regularmente un bloqueo pléxico
completo [76]; el porcentaje de fracasos de las vías anterio-
res es máximo en lo que se refiere al nervio obturador.
Fémur y rodilla
Esta cirugía comprende la traumatología femoral, las osteo-
tomías y la cirugía protésica, ligamentaria y artroscópica de
la rodilla. Corresponde a las metámeras L3, L4, S1 y S2. Los
nervios en cuestión son: femoral, cutáneo lateral del muslo,
obturador y femoral cutáneo posterior. El bloqueo peridural
garantiza la analgesia postoperatoria, que permite una kine-
siterapia activa y una movilización postoperatoria precoz de
la rodilla. Durante la intervención se prefiere la raquianes-
tesia. La elección de la bupivacaína isobárica en esta indica-
ción está condicionada por la obtención de un mayor blo-
queo sensitivo con la anestesia local y por la mejor toleran-
cia del torniquete, más aún asociando de 75 a 150 µg de clo-
nidina. Esta cirugía también puede efectuarse con un blo-
queo combinado del plexo lumbar y el nervio ciático. Para
el bloqueo ciático es indispensable el neuroestimulador;
mejora sensiblemente el resultado de la anestesia (90 % de
éxito), en comparación con el método de las parestesias
(44 %) o con el simple conocimiento anatómico (26 %) [96].
La estimulación de los dos componentes del nervio ciático
(ciático poplíteo interno y ciático poplíteo externo) mejora
el porcentaje de éxitos. Este bloqueo posibilita la anestesia
de la parte posterior del muslo y de la región posteroexter-
na de la pierna y el pie. El bloqueo proximal del nervio ciá-
tico es necesario por la participación del mismo en la iner-
vación de la rodilla, y cada vez que se tiene la intención de
utilizar un torniquete. La vía de acceso posterior es la más
constante con respecto a los resultados; produce un bloqueo
concomitante del nervio ciático y del nervio cutáneo poste-
rior, pero requiere la movilización del paciente. Las vías an-
terior y lateral evitan la movilización, pero los resultados son
más aleatorios y no bloquean el nervio cutáneo posterior del
página 8
muslo. En cada sitio estimulado se inyectan 25 ml de lidoca-
ína 1 o 2 % o la misma cantidad de bupivacaína 0,25 %. Si a
la bupivacaína se agrega morfina o clonidina pueden alcan-
zarse hasta 30 horas de analgesia. El bloqueo individual del
nervio femoral se utiliza a menudo en cirugía femoral; la
falta de complicaciones permite el uso de esta técnica fuera
del quirófano.
Pierna y pie
Esta cirugía comprende esencialmente la traumatología
tibial y bimaleolar y el pie reumático. Corresponde a las
metámeras L3 a S1. Los nervios incluidos son el ciático
(nervio tibial y peroneo común) y el safeno. Las técnicas
más empleadas son los bloqueos combinados y los bloqueos
tronculares a la altura del hueco poplíteo (tibial, peroneo
común) o del pie (tibial posterior, plantar lateral, safeno
externo, peroneo superficial y profundo, sural). En el
hueco poplíteo, alrededor de cada nervio estimulado se
inyectan 10 ml de lidocaína 1 % o de bupivacaína 0,25 %.
En el pie bastan de 3 a 5 ml. La asociación de un morfínico
o de clonidina con la anestesia local proporciona una anal-
gesia postoperatoria de 6 a 12 horas. Si durante la inter-
vención se utiliza un torniquete, es preciso añadir un blo-
queo del nervio femoral. También puede administrarse la
ALR intravenosa.
Hemorragia perioperatoria
La hemorragia peroperatoria depende de la duración de la
intervención y de las técnicas quirúrgicas: vía de acceso,
prótesis cementada, etc. En caso de prótesis total de cadera
se estima una pérdida equivalente al 30 % del volumen san-
guíneo total, y del 43 % en caso de reintervención [37]. La
prótesis total de rodilla ocasiona una pérdida sanguínea de
900 a 1 400 ml. La distribución de las pérdidas per y posto-
peratorias es de 2/3 y 1/3 respectivamente, excepto en caso
de prótesis total de rodilla con uso de torniquete, en que la
hemorragia es casi exclusivamente postoperatoria.
Factores de hemorragia
La magnitud de la hemorragia depende de la lesión vascular
quirúrgica (superficie de sección, presión hidrostática en las
venas del campo quirúrgico), de la hemostasia primaria y de
la coagulación plasmática. La superficie de sección de los
vasos menores de 1 mm de diámetro se reduce espontánea-
mente por vasoconstricción reactiva frente a la agresión, más
eficaz en las arteriolas, provistas de una capa muscular desa-
rrollada, que en las vénulas. Además, el sistema venoso tiene
una gran capacidad de distensión frente a mínimos aumen-
tos de la presión intravascular. Por esta razón, la hemorragia
venosa, predominante en cirugía ortopédica, es particular-
mente difusa, engañosa y difícil de controlar. El factor prin-
cipal de la hemorragia es la presión intravascular. La rela-
ción demostrada entre presión arterial y hemorragia pero-
peratoria ha sido motivo de numerosos trabajos que justifi-
can la hipotensión controlada. Sin embargo, esta relación
no es lineal, como ha quedado establecido en un trabajo rea-
lizado con motivo de la colocación de prótesis total de cade-
ra con AG o con peridural, y en el que la hemorragia era
inferior con peridural a pesar de presiones arteriales medias
superiores a las observadas con AG [85]. La presión venosa
periférica es un factor determinante de la hemorragia pero-
peratoria, que explica las ventajas de las posturas que garan-
tizan la elevación del campo operatorio y el inconveniente
de aquellas que pueden dificultar el retorno venoso [70]. Esta
demostración es importante en cirugía ortopédica, ya que
durante la misma, la hemorragia proviene esencialmente de
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
los plexos venosos del hueso esponjoso. La cirugía ortopé-
dica mayor, con daño tisular importante, activa la coagula-
ción por liberación al torrente sanguíneo de tromboplastina
hística (vía extrínseca) y por denudación del subendotelio
(vía intrínseca) [73]. Además, en las intervenciones con
hemorragia abundante, la corrección insuficiente de la
hipovolemia, asociada a la anemia, provoca hipoxia hística
por disminución del transporte de oxígeno. La oclusión
venosa y la anoxia favorecen la liberación de tPA (tissue plas-
minogen activator) por la célula endotelial. También se ha
incriminado a un proceso de fibrinólisis. Por último, la hipo-
termia del paciente operado parece incrementar la hemo-
rragia en caso de cirugía protésica [88].
Métodos de disminución de la hemorragia [94]
La técnica quirúrgica (técnica artroscópica) y los elementos
quirúrgicos para hemostasia (bisturí eléctrico, clamps) son
los factores más importantes para disminuir la hemorragia.
También cabe mencionar la embolización preoperatoria, la
administración de vasoconstrictores locales y el torniquete
neumático. Comúnmente se admite que la hemorragia
peroperatoria es menor con anestesia profunda que con
anestesia superficial. Esto se debe a la acción hipotensora
de cualquier AG y con el embotamiento de las reacciones
simpáticas, ya que el efecto directo de los agentes anestési-
cos sobre la hemostasia es escaso. También tiene importan-
cia el tipo de ventilación. La ventilación artificial facilita la
hemorragia venosa por aumento de la presión intratoráci-
ca; sin embargo, evita el incremento de la hemorragia vin-
culada a una eventual hipercapnia. Hay dos métodos espe-
cíficamente destinados a reducir la hemorragia: la hipoten-
sión controlada y la inyección de antifibrinolíticos.
Hipotensión controlada [78]
El objetivo es reducir la hemorragia transformando el flujo
arteriolar pulsátil en flujo continuo, y disminuyendo la pre-
sión intravascular y la tensión parietal. En ortopedia es sufi-
ciente una hipotensión moderada (PAM de 55 a 65 mmHg),
en lo posible asociada a drenaje en posición declive. Como
en varios estudios se ha demostrado que la hemorragia se
reduce por disminución de la PAM y no del gasto cardíaco,
se prefieren los vasodilatadores que preservan el gasto cardí-
aco. El nitroprusiato de sodio es eficaz y de fácil utilización;
se le puede reprochar el efecto de rebote. La nitroglicerina
es interesante porque tiene una acción esencialmente veno-
sa. Se emplea frecuentemente como complemento del iso-
flurano que, en la actualidad, es el principal agente de hipo-
tensión arterial en cirugía ortopédica. La hipotensión puede
mantenerse mucho tiempo sin taquicardia refleja ni efecto
de rebote. No obstante, se han referido algunos casos de
resistencia [7]. Al isoflurano pueden asociarse otros produc-
tos: hidralazina, betabloqueante o incluso inhibidor cálcico,
siempre con la finalidad de reducir las dosis y, en conse-
cuencia, los efectos secundarios. Actualmente, la hipotensión
controlada sólo se emplea como complemento de otras téc-
nicas de economía transfusional.
Antifibrinolíticos y similares
La hemorragia en cirugía ortopédica parece responder
bien a la administración preventiva de antifibrinolíticos; el
potencial trombógeno teórico de estas moléculas es el freno
legítimo a su desarrollo en este tipo de cirugía. La aproti-
nina es el agente más frecuentemente empleado. Su meca-
nismo de acción asocia una limitación de la coagulopatía
peroperatoria gracias al efecto anticalicreína (limitación de
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la activación de la fase de contacto y del factor hístico), una
limitación de la fibrinólisis (efecto antiplasmina, antitPA) y
un efecto protector plaquetario (plasmina, TNFα [tumor
necrosis factor]). La inyección de 2 millones de UIK en induc-
ción, seguida de 500 000 UIK/h, permitió disminuir la
hemorragia perioperatoria en cirugía protésica coxofemo-
ral en un 23 % [53], y en un 30 % en caso de reintervención
de prótesis total de cadera [72]. Lo más destacable de la
aprotinina se observa en cirugía séptica y carcinológica,
donde la hemorragia y los requerimientos transfusionales
se han reducido en un 60 y un 64 % respectivamente [15].
Estos trabajos no han demostrado más trombosis venosas en
los pacientes tratados que en los testigos. Sin embargo, la
utilización de un simple bolo de 2 millones de UIK en la
inducción anestésica no permitió limitar la hemorragia o la
transfusión peroperatoria [43]. Pocos trabajos se refieren a
la utilidad de los antifibrinolíticos de síntesis en cirugía
ortopédica. Recientemente se ha referido una reducción de
la hemorragia en un 40 % después de cirugía protésica de
rodilla, gracias a la administración preventiva de 15 mg/kg
de ácido tranexámico en una sola dosis [45]. Los datos refe-
rentes al empleo de desmopresina en ortopedia son con-
tradictorios. A pesar de que en un estudio peroperatorio
aleatorizado se haya demostrado una disminución de la pér-
dida sanguínea total en caso de cirugía de cadera con anes-
tesia peridural [36], tal beneficio no ha sido encontrado por
otros autores [55, 89].
Técnicas de economía transfusional [14]
La prescripción racional de eritrocitos sedimentados homó-
logos depende del hematócrito inicial y de la cifra prevista
del hematócrito final. Los valores límites en el joven son del
20 al 25 % en el período peroperatorio y del 30 % en la fase
de recuperación; en la fase postoperatoria se recomienda
no descender por debajo del 27 %. Umbrales más elevados
se aconsejan en la persona de edad avanzada, que sólo per-
miten recurrir a la autotransfusión en un tercio de las pró-
tesis totales de cadera. Las técnicas para economizar pro-
ductos sanguíneos incluyen la hemodilución normovolémi-
ca intencional, la autotransfusión programada, la eritrocita-
féresis y la hemorrecuperación per y postoperatoria. La uti-
lización de una u otra de estas técnicas, incluso en asocia-
ción, depende de la magnitud previsible de la hemorragia
peroperatoria, que varía ampliamente según la técnica qui-
rúrgica, la duración de la intervención y la experiencia del
cirujano. Por lo tanto, no es posible establecer a priori una
norma para cada tipo de intervención.
Hemodilución normovolémica intencional
Consiste en bajar el hematócrito hasta alrededor del 30 %,
siendo indispensable conservar la normovolemia mediante
la perfusión simultánea de un sustituto del plasma. No obs-
tante, los mecanismos reguladores que permiten la estabili-
dad del índice cardíaco y de la extracción de O2 se alteran
por efecto de la anestesia general [8]. En realidad, es una
técnica casi abandonada, ya que la verdadera economía
transfusional requiere una dilución importante a partir de
un hematócrito inicial elevado [34].
Autotransfusión programada [61] (ATP)
La ortopedia provee el 60 % de las indicaciones de la ATP.
En la mayoría de los casos, la autotransfusión basta para
compensar las pérdidas hemorrágicas peroperatorias. El
éxito del método depende de la cantidad de unidades
extraídas. Un estudio publicado en 1989 mostraba que, en
página 9
cirugía protésica de la cadera, la extracción diferida de dos
unidades de eritrocitos concentrados permitía evitar el uso
de sangre homóloga en el 50 % de los casos, mientras que
la extracción de cuatro unidades evitaba la transfusión
homóloga en el 95 % de los casos [42]. Además, la anemia
producida como consecuencia de las extracciones, que
indicaba una respuesta eritropoyética insuficiente, impuso
el abandono de la técnica antes de la tercera extracción en
el 17 % de los pacientes. Actualmente, la utilización de san-
gre homóloga es excepcional en este tipo de cirugía. En las
intervenciones muy hemorrágicas (reintervención de pró-
tesis total de cadera) puede resultar útil añadir eritropoye-
tina al programa de ATP, aplicar la técnica de hemodilución
normovolémica intencional o asociar un procedimiento de
hemorrecuperación per y postoperatoria. El papel de la eri-
tropoyetina recombinante fue analizado por Goodnough et
al [41] mediante comparación entre un grupo que recibió
600 UI/kg de eritropoyetina, tres veces por semana duran-
te 3 semanas, y un grupo placebo; todos los pacientes reci-
bían tratamiento con hierro y el hematócrito era superior al
34 %. En el grupo con eritropoyetina podían extraerse 5,4
unidades y sólo el 4 % de los pacientes operados recibía san-
gre homóloga, mientras que en el grupo placebo podían
extraerse 4 unidades y la sangre homóloga se precisaba en
el 29 % de los pacientes. Lo mismo se constató en 50 muje-
res anémicas que recibieron 600 UI/kg de eritropoyetina o
un placebo [69]. En realidad, ya que en la actualidad un
hematócrito de 27 % se tolera bien en período peroperato-
rio, la cantidad de pacientes transfundidos sería hoy menor.
Según la norma de comercialización, el empleo de eritro-
poyetina se recomienda actualmente en pacientes modera-
damente anémicos y en quienes la ATP no permite recoger
una cantidad suficiente de unidades. Por otra parte, se pre-
sume que la ATP disminuya la frecuencia de flebotrombosis
poplíteas postoperatorias. La eritrocitaféresis realizada en
los días previos a la intervención no parece proporcionar
un beneficio claro con respecto a la economía transfusio-
nal, cosa que no ocurriría cuando se respeta un plazo más
prolongado.
Hemorrecuperación
Sólo pueden recomendarse los aparatos preparados para el
lavado de los eritrocitos recogidos [63]; para usar en período
postoperatorio, se está tratando de desarrollar aparatos pre-
parados para la recuperación y el lavado de la sangre. En el
período peroperatorio se pierde el 40 % de la sangre derra-
mada (hemólisis, imbibición de las compresas y los campos);
ya que para justificar el empleo del método es preciso reci-
clar un volumen superior a los 800 ml, las indicaciones se
limitan a las intervenciones muy hemorrágicas, motivadas
por lesiones no carcinológicas y no infectadas. El plazo de
retransfusión de la sangre tratada es de 2 a 4 horas para un
volumen recuperado máximo de 1 litro y medio, o sea 1,5 de
masa sanguínea [64]. Los eritrocitos obtenidos conservan el
poder oxifórico pero la sangre se empobrece en plaquetas,
fibrinógeno y factores de la coagulación; el nivel de pro-
trombina se derrumba, el TCA (tiempo de cefalina activada)
aumenta y el incremento de los D-dímeros certifica la pre-
sencia de fibrinólisis. Estos inconvenientes, sin consecuencia
clínica aparente, no limitan la utilidad del método. En un
grupo de 232 intervenciones para colocación de prótesis
total de cadera, pudo realizarse una economía substancial
de sangre homóloga gracias a esta técnica [2]. En el período
postoperatorio, la recuperación de la sangre drenada se
emplea sobre todo en caso de prótesis total de rodilla. En
esta indicación pudo reducirse la cantidad de operados
homotransfundidos del 67,5 al 26 % [44], aunque otros auto-
res comunican una menor recuperación de sangre, equiva-
lente a la transfusión de una sola unidad de eritrocitos sedi-
página 10
mentados [104]. Como el hematócrito de la sangre retrans-
fundida sin concentración-lavado es inferior al del paciente,
puede evitarse la caída del hematócrito postoperatorio pero
no el aumento del mismo. El examen de la sangre recupe-
rada muestra elevación de las interleuquinas, activación del
complemento y un nivel elevado de hemoglobina libre, que
justifica el empleo de sistemas que incluyen el lavado de los
eritrocitos. Además, el riesgo de trombosis venosa postope-
ratoria parece aumentar después de una transfusión de san-
gre no lavada (con abundante tromboplastina hística).
Período postoperatorio
Dolor postoperatorio [11]
La mayoría de las intervenciones en cirugía ortopédica oca-
sionan dolores postoperatorios de intensidad considerable.
Las necesidades de antálgicos en dicho período son mayo-
res en el hombre que en la mujer, y en la persona joven o
deportista que en el paciente artrósico acostumbrado a los
dolores producidos por su enfermedad. En caso de reinter-
vención, el recuerdo del dolor postoperatorio de la inter-
vención anterior disminuye el umbral doloroso. La intensi-
dad de los dolores es máxima entre las tres y seis horas
siguientes a la intervención, se estabiliza durante 24 a 36
horas y luego disminuye notablemente a partir del tercer
día, aunque puede persistir 6 días después de una cirugía
articular [10]. La analgesia postoperatoria no debe conside-
rarse como «un fin en sí misma», sino como una ventaja
potencial que permite mejorar el pronóstico funcional del
acto quirúrgico. La rehabilitación postoperatoria precoz
permite la recuperación rápida de la fuerza muscular y una
limitación de las adherencias y de las atrofias musculoten-
dinosas, previniendo además el desarrollo de un síndrome
de algodistrofia [107].
Analgesia por vía parenteral
La analgesia postoperatoria óptima raramente se consigue
con monoterapia, que además expone al paciente a pade-
cer efectos secundarios mayores. La asociación de varias
moléculas con diferentes sitios de acción, lleva al concepto
de analgesia equilibrada o multimodal, que proporciona
una analgesia eficaz a pesar de que la dosis administrada de
cada producto sea baja [56]. En cirugía ortopédica, general-
mente se admite la asociación de un antiinflamatorio no
esteroide (AINE) (principalmente ketoprofeno) y de mor-
fínicos administrados según la modalidad de autocontrol
(analgesia autocontrolada por el paciente [ACP]) o por vía
intramuscular. La analgesia es de buena calidad y genera
una economía de alrededor del 50 % de las necesidades de
morfina. Todavía no ha podido demostrarse la importancia
del uso preventivo de los AINE en fase preoperatoria, preco-
nizado por algunos equipos. El uso de paracetamol, conside-
rado como base analgésica por su acción central original, es
más discutido que el de los AINE; la administración intrave-
nosa regular de 2 g cada 6 horas disminuye en un 20 % el
consumo de morfina intravenosa por ACP [24]. La asocia-
ción paracetamol-codeína puede prescribirse en primera
intención después de intervenciones moderadamente dolo-
rosas. La buprenorfina, la nalbufina y el tramadol se emplean
sobre todo en la analgesia multimodal. La morfina es la
referencia para la administración en ACP, aunque su efica-
cia es insuficiente durante las sesiones de kinesiterapia o el
empleo de un artromotor. Si se consideran las escalas de
fatiga, la ACP no es superior a la vía intramuscular [19]. El
control de la analgesia morfínica por ACP debe incluirse en
los protocolos de servicio.
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
Analgesia regional
La analgesia regional previene mejor que la analgesia sisté-
mica morfínica el denominado dolor «dinámico». Aso-
ciando un bloqueo simpático y un bloqueo parcial de las
aferencias motrices, se opone a la génesis de la hiperexcita-
bilidad de los receptores periféricos y medulares. Igual-
mente se ajusta al concepto de analgesia multimodal: la
interdependencia de los receptores del cuerno posterior de
la médula en el bloqeo del mensaje nociceptivo así como el
hallazgo reciente de receptores periféricos para los opiáce-
os motivan la asociación de anestesia local, un α2-agonista
y/o un morfínico. En el futuro, en anestesia perimedular
probablemente se utilizarán los antagonistas de los recep-
tores del N-metil-D-aspartato (NMDA) o de las colecistoqui-
ninas. Las asociaciones permiten disminuir las dosis y, en
consecuencia, la toxicidad potencial y la taquifilaxis de los
anestésicos locales. En lo referente a estos últimos, la ropi-
vacaína tiende a sustituir a la bupivacaína porque induce
mayor bloqueo diferencial y menor riesgo de cardiotoxici-
dad; es probable que por las mismas razones, la L-bupivacaí-
na sea un producto con futuro. La perfusión se prefiere a
las inyecciones reiteradas, que exponen más al riesgo de
toxicidad sin procurar una analgesia óptima entre las inyec-
ciones. Añadiendo al anestésico local una pequeña dosis de
morfina se puede prolongar la analgesia de la raquianeste-
sia durante varias horas (de 0,3 a 0,5 mg después de próte-
sis total de cadera). El aumento de la dosis prolonga la anal-
gesia pero induce un riesgo de depresión respiratoria. La
analgesia peridural se adapta a los cuidados postoperatorios
de pacientes operados de la pelvis, la cadera o la rodilla;
proporciona una analgesia eficaz durante las movilizaciones
necesarias para la rehabilitación funcional. El ahorro del
consumo de morfina intravenosa se consigue gracias a la
inyección peridural de morfina (4 mg cada 12 horas), de
bupivacaína 0,125 o 0,25 % o de ropivacaína 0,1 o 0,2 % [3].
La morfina tiene una incidencia considerable de prurito
(10 %), náuseas (44 %) y retención urinaria (46 %) [99], pe-
ro el riesgo de depresión respiratoria se estima a un 0,1 %
[67]. Los inconvenientes de los anestésicos locales son la
hipotonía muscular, los episodios de hipotensión arterial y
los riesgos vinculados al desplazamiento del catéter. La aso-
ciación bupivacaína-morfina a menudo se utiliza después
de una cirugía de cadera o de rodilla, con resultados muy
satisfactorios en lo que se refiere a la calidad y la duración
de la rehabilitación postoperatoria. Aún no se ha convali-
dado la administración autocontrolada por el paciente no
para esta vía en ortopedia. Los bloqueos nerviosos periféri-
cos permiten liberarse de las reacciones adversas de las
analgesias perimedulares, proporcionando una analgesia
selectiva del miembro operado. La inyección de morfina o
de buprenorfina proporciona analgesia durante más de 20
horas, pero la necesidad de prolongar la analgesia postope-
ratoria durante varios días (cirugía de las grandes articula-
ciones) requiere la colocación de un catéter. Con respecto
al miembro superior, las técnicas de elección son las que uti-
lizan la vías interescalénica (cirugía del hombro), axilar o
subclavicular (cirugía del codo o de la mano). En todos los
casos, la analgesia es superior a la que se obtiene por vía
parenteral. La administración continua de bupivacaína 0,25
o 0,125 %, asociada al fentanilo, disminuye el requerimien-
to adicional de morfina y posibilita la rehabilitación posto-
peratoria activa [103]. La rehabilitación postoperatoria del
codo con artromotor es una buena indicación de este tipo
de analgesia [75], como también lo es el postoperatorio de
la cirugía de reimplantación gracias a la presencia de un
bloqueo simpático. El catéter puede mantenerse de 4 a 5
E – 36-605-A-10
días sin que se presenten grandes dificultades. Con respec-
to al miembro inferior, el bloqueo continuo del plexo lum-
bar por vía inguinal o posterior puede utilizarse después de
cirugía de cadera o rodilla. La calidad de la analgesia es
idéntica a la de la peridural; el riesgo tóxico está muy limi-
tado por la administración en bajas concentraciones, que
facilita el control en medio hospitalario. El catéter puede
mantenerse 72 horas si se toman las precauciones habitua-
les: filtro antibacteriano, apósito y examen diario del punto
de punción. La asociación de bupivacaína (1,25 mg/ml) y
morfina (0,05 mg/ml) proporciona una buena relación
riesgo/beneficio. Las cirugías de la pierna y el pie requie-
ren un bloqueo ciático. Se pueden conseguir hasta 20 horas
de analgesia con 25 ml de bupivacaína 0,25 % asociada a la
clonidina. El bloqueo continuo proximal del nervio ciático
se ha empleado con éxito para prevenir el dolor postopera-
torio y el síndrome del miembro fantasma tras amputación
de muslo [35]. En las intervenciones mayores del pie (artro-
desis doble, pie complejo) puede utilizarse el bloqueo ciáti-
co continuo: la combinación de bupivacaína 0,125 %, clo-
nidina y sufentanilo por vía poplítea proporciona mayor
analgesia que la morfina en modalidad ACP [95]. El con-
cepto de analgesia intraarticular se basa en el bloqueo de
los receptores de la sinovial con anestésicos locales, más la
demostración de receptores opiáceos periféricos que alcan-
zan el axón en caso de proceso inflamatorio. Esta técnica se
emplea, sobre todo, después de cirugía artroscópica de la
rodilla. La morfina (de 1 a 10 mg en 20 ml de solución sali-
na) tiene un plazo de acción superior a 1 hora, pero su efi-
cacia se prolonga más de 24 horas. El volumen de solución
en el que se diluye la morfina reviste una importancia fun-
damental: por debajo de 5 ml la analgesia no es superior a
la del suero salino. La bupivacaína procura una analgesia
rápida pero con una duración inferior a 4 horas; el agrega-
do de morfina no mejora la analgesia de la bupivacaína
pero la prolonga [59]. La solución se inyecta al final de la
intervención, en 20 a 30 ml de solución fisiológica, mante-
niendo el torniquete insuflado durante 10 minutos.
Enfermedad tromboembólica [66]
La enfermedad tromboembólica es un factor importante de
morbilidad y de mortalidad postoperatorias en cirugía orto-
pédica. Los cálculos realizados mediante flebografía mues-
tran una elevada incidencia de trombosis en cirugía de los
miembros inferiores, en particular después de la colocación
de prótesis [23]. El riesgo trombógeno es alto después de
traumatismo de la pelvis y bajo después de artroscopia.
Factores favorecedores
Incluyen la estasis venosa, la hipercoagulabilidad y las lesio-
nes endoteliales. La inmovilización peroperatoria, el uso
eventual de un torniquete, la permanencia en cama después
de la intervención, el edema local y la presencia ocasional de
un hematoma compresivo, disminuyen el flujo sanguíneo
venoso y favorecen el desarrollo de una trombosis. El acto
quirúrgico puede provocar lesiones endoteliales, alterando la
función antitrombótica de la pared vascular; la frecuencia de
las trombosis venosas proximales en cirugía de la cadera pro-
bablemente está ligada en parte con este factor.
Prevención
La mayoría de los estudios se refieren a la prótesis total de
cadera en virtud de su frecuencia y alto riesgo trombógeno.
Por lo tanto, la actitud frente a los demás tipos de cirugía es
a menudo fruto de extrapolaciones que consideran el ries-
página 11
Cuadro I.– Tratamiento profiláctico de la enfermedad tromboembólica en cirugía ortopédica (según las autorizaciones de comercializa-
ción y de los resultados de la Conferencia de consenso francesa [20]).
Riesgo Moderado
Tiempo/Cirugía 2 hs antes /día después
nadroparina
0,3 0,3
cálcica (ml)
dalteparina
2 500 2 500
sódica (UI)
enoxaparina
20 20
sódica (mg)
tinzaparina
2 500 2 500
sódica (UI)
reviparina
1 750 1 750
sódica (UI)
Riesgo moderado : cirugía del antepié.
Riesgo elevado: cirugía de la pelvis, de la cadera, del miembro inferior (excepto antepié); riesgo vinculado al paciente.
go propio de trombosis venosa, los resultados de los estu-
dios mencionados o de trabajos más específicos, pero que
no permiten establecer una conclusión definitiva. Los
métodos físicos se oponen a la estasis venosa, a condición
de que se utilicen de manera permanente. Solamente las
medias elásticas de contención [108] y la compresión neu-
mática intermitente [48] tienen un efecto de prevención
demostrado. Dicho efecto es moderado (disminución del
riesgo de trombosis venosa profunda en un 50 % como
máximo) y los métodos mencionados no pueden utilizarse
solos si el riesgo tromboembólico es alto [86]. Son útiles en
caso de contraindicación a los anticoagulantes, y en dife-
rentes conferencias de consenso se ha recomendado la aso-
ciación con métodos farmacológicos [17, 20, 32] aunque no se
haya presentado una prueba formal de que aumente la efi-
cacia profiláctica. También se ha considerado la posible
acción de los anestésicos locorregionales. La profilaxis far-
macológica actual recurre a los anticoagulantes: antivitami-
nas K (AVK), heparinas no fraccionadas (HNF) y heparinas
de bajo peso molecular (HBPM). Todos estos productos
resultan eficaces para la prevención de la trombosis venosa
[51, 71]. La profilaxis con AVK mantiene el porcentaje de
trombosis venosa profunda por encima del 20 % [32],
requiere frecuentes controles de laboratorio porque es difí-
cil mantener en equilibrio (para obtener un INR [interna-
tional normalized ratio] de 1,5 en pre e peroperatorio y de 2
a 3 en postoperatorio) y tiene un riesgo hemorrágico del 2
al 7 % según las series consultadas. Por eso, esta técnica no
puede recomendarse como tratamiento profiláctico y de
primera intención. Sin embargo, las AVK son útiles como
relevo de las HBPM. Las HNF, que requieren 2 o 3 inyec-
ciones diarias, han demostrado ser eficaces en ortopedia,
en particular cuando se utilizan dosis adaptadas al tiempo
de cefalina activado (que debe ser igual a 1,2 veces el testi-
go). Sin embargo, este tratamiento es complicado y su efi-
cacia no es superior a la de las HBPM. Además, el riesgo
hemorrágico parece ser superior y la mortalidad postope-
ratoria precoz (global o por embolia pulmonar) es más ele-
vada [49]. La profilaxis con HBPM se recomienda en la
actualidad en las conferencias de consenso francesa, euro-
pea y norteamericana [17, 20, 32]. Metaanálisis recientes respal-
dan esta elección, mostrando un porcentaje de trombosis
residual inferior al 20 % (y hasta del 10 %) con una exce-
lente tolerancia. Después de la colocación de una prótesis
total de cadera con raquianestesia, las HBPM posibilitaron
disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda del 37,3
página 12
Elevado
12 hs antes 12 hs después /día 1-3 /día >3
0,2 0,2 0,2 0,3 < 50 kg
0,3 0,3 0,3 0,4 50-70 kg
0,4 0,4 0,4 0,6 70-95 kg
2 500 2 500 5 000 5 000
40 40 40
4 500 4 500 4 500
4 200 4 200 4 200 4 200
al 14,1 %, lo que demuestra su utilidad aun cuando se
emplea una técnica anestésica considerada como preventi-
va de tal riesgo [86]. La vida media prolongada de las HBPM
permite administrarlas en una inyección diaria sin necesi-
dad de hacer controles de laboratorio, excepto en caso de
insuficiencia renal. Como sucede con las HNF, el riesgo de
trombopenia exige un recuento de plaquetas antes del tra-
tamiento y dos veces por semana durante el mismo. Las
dosis varían según el producto, el riesgo tromboembólico y,
a veces, el peso del paciente (cuadro I). Estos productos,
cuya eficacia es comparable, no parecen aumentar el riesgo
hemorrágico. Contrariamente a la actitud norteamericana
[65], todos los estudios europeos preconizan el comienzo
de la profilaxis antes de la cirugía; esto parece lógico si se
considera la génesis de la enfermedad tromboembólica. No
obstante, es preciso destacar que ningún estudio metodoló-
gicamente correcto respalda esta conducta. Aunque el
empleo de las HBPM es motivo de consenso en cirugía de
la cadera, no ocurre lo mismo con respecto a las prótesis de
rodilla. En realidad, en este caso los norteamericanos reco-
miendan como prevención las AVK y/o la compresión neu-
mática intermitente [17], contrariamente a los europeos que
siguen siendo partidarios de las HBPM [32, 71]. En ortopedia
y traumatología de los miembros inferiores, la conferencia
francesa de consenso preconiza la utilización de las HBPM
en las dosis que corresponden al riesgo elevado (cuadro I).
Solamente las artroscopias simples, la cirugía del antepié y
la cirugía del miembro superior pueden ser eximidas de
profilaxis en ausencia de un factor de riesgo vinculado al
terreno. La duración del tratamiento es motivo de contro-
versia, sobre todo porque varias publicaciones insisten acer-
ca del riesgo de trombosis venosa tardía (de 6 a 8 semanas).
Tras la colocación de una prótesis total de cadera, la conti-
nuación de la profilaxis después de 7 días de tratamiento ha
permitido disminuir la incidencia a los 30 días de la com-
plicación (el 12 % versus el 26 %). En caso de cirugía de
alto riesgo, se admite la continuación del tratamiento hasta
la recuperación completa de la marcha con apoyo plantar
(o sea varias semanas). El relevo por AVK se recomienda
por razones económicas y por el riesgo de trombopenia
inherente a las heparinas [20].
*
**
La cirugía ortopédica programada, esencialmente articular, a
menudo está dirigida a personas de edad avanzada en quienes se
plantea la cuestión de la relación beneficio/riesgo; el dolor y/o la
Anestesia ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA E – 36-605-A-10

limitación articular son los síntomas principales que llevan al acto
quirúrgico. Se destaca la importancia de la consulta preanestési-
ca, durante la cual deben considerarse las técnicas anestésicas y
analgésicas más apropiadas y, eventualmente, los métodos apli-
cables de economía transfusional. Un amplio espacio se concede
a las anestesias regionales, eventualmente asociadas a una seda-
ción de «confort»; sin embargo, estas técnicas adquieren toda su
importancia en el período postoperatorio, en particular si se con-
sidera el resultado funcional de la cirugía de las grandes articula-
ciones. La cirugía traumatológica generalmente se practica en
personas jóvenes y en situación de urgencia. La gravedad de la
lesión ósea y de otras lesiones asociadas, los antecedentes del
paciente accidentado y a veces la disponibilidad del programa
quirúrgico, inciden en la elección de la hora, si se trata de una
urgencia, o del día de la intervención si se trata de una semiur-
gencia. En este marco, y a pesar de los riesgos de la inducción en
un paciente con el estómago lleno, la AG es la técnica que se pre-
fiere con mayor frecuencia.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Capdevila X, Barthelet Y et d’Athis F. Anesthésie en chirurgie orthopédique
Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-605-A-10, 1999, 12 p.

Bibliografía

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