AMENAZA DE PARTO

PRETERMINO
Facultad de Ciencias Medicas y
Biolgicas Dr. Ignacio Chvez

U.M.S.N.H
Jimnez Mndez Rub
Garca Serrano Alan
Prez Morales Ana Lul
Seccin: 08 5to ao .
Enero del 2013.

Clnica de Obstetricia

Definicin

Es un problema de
salud publica, ya que
su ocurrencia es
determinante de una
alta mortalidad
neonatal y sobre todo
de tasas elevadas de
secuelas neurolgicas
y pulmonares en
aquellos que
sobreviven al periodo
perinatal.

Se define como el
nacimiento
espontaneo o
provocado que se
presenta despus de
la 20 SDG y antes de
la 37.

Segn su peso el RN
pretermino puede ser:
Hipertrfico
Eutrfico
Hipertrfico.
De acuerdo con las tablas
de crecimiento
gestacional.
Para el hipotrfico es
comn la denominacin
de peso bajo para la edad
gestaciona.

Durante mucho
tiempo la entidad se
conoci como parto
prematuro
La resolucin
Obsttrica puede
lograrse mediante
un parto o a travs
de operacin
cesrea.
De manera que el
calificativo debe ser
de nacimiento
pretermin.

Frecuencia
Esta
Varia
segn la
zona
geogrfi
ca

EU
Se
estiman
en 9 a
10%

Latinoamr
ica
Brasil 14.8
%
Chile 4.6
Promedio de
9% para
todo el
continente
Mxico 8.9 y
13. 7%

Morbimortalidad Neonatal
El riesgo de muerte neonatal es
mayor a menor edad gestacional de
manera que en la semana 24 es de
72% como mnimo y de 85% como
mximo
Las dispersiones entre mnimo y mximos en las diferentes
edades gestacionales se explica en cuanto a que , en
centros de atencin de 3er nivel con rea de terapia
intensiva neonatal y
personal mdico y de enfermera altamente calificados,
las tasas de sobrevida de neonatos prematuros
son mayores.

La mayor morbilidad observada en las unidades de

cuidados intensivos neonatales guarda relacin directa
con la premadurez.

As, en 956 ingresos revisados por el autor en una

unidad de este tipo, encontr distintos porcentajes.
En paralelo, la incorporacin de tecnologa en la
atencin del recin nacido de pretrmino ha permitido
en los ltimos 25 aos mejorar los porcentajes de
sobrevida.

A su vez, esto
ha permitido
percatarse de
que un buen
nmero de
sobrevivientes
tiene deterioro
en la calidad de
vida, por haber
secuelas del
evento
perinatal.

Por ejemplo, en un grupo de

seguimiento a un ao de nios que al
nacer tuvieron un peso igual o menor a
los 1 500 g, Fernndez: Carrocera
(1991) observ que 42% mostraba
hallazgos neurolgicos de sospecha de
lesin y el 10% la tena demostrada.

Factores de riesgo
El manejo terico ideal de este
problema tiende cada vez ms a la
correccin, a la prevencin mediante
el reconocimiento de factores de
La literatura de los ltimos aos hace
riesgo y predisposicin,
sea en fase
particular
hincapi en tres de ellos: antecedente de
pregestacional
o en las primeras
prdidas
en particular
el
semanas de la gestacionales,
gestacin,
pues durante
se evita
segundo trimestre, sobrepeso, obesidad e
el nacimiento
incrementoanticipado.
de peso por arriba de los
mximos establecidos y focos de
infeccin genital y extragenital, en
particular infecciones de vas urinarias y
enfermedad periodontal.

Etiologa

Si bien es mucho lo que

actualmente se sabe sobre el
trabajo de parto, la causa
ltima de que se presente al
trmino de la gestacin sigue
siendo terica; si sucede as
bajo condiciones fisiolgicas
normales, con ms razn
cuando se trata de un
nacimiento pretrmino.

El cuello uterino es
una estructura
compleja y
heterognea que
mecnicamente
consiste en una
barrera protectora del
entorno intrauterino
del ambiente exterior

durante la gestacin y
en la fase prodrmica
del trabajo de parto
sufre un proceso
denominado de
maduracin cervical,
mediante el cual hay
ablandamiento,
acortamiento y por
ltimo dilatacin.

El ablandamiento en
general antecede al
acortamiento y la
dilatacin, y ocurre
por modificacin del
tejido conectivo y la
matriz extracelular
formada
principalmente fibras
colgenas tipo III en
un 70% y tipo I en un
30%.

En estos cambios
participan
sustancias como
fibronectina fetal,
fibroblastos
productores de
metaloproteasas
que degradan la
matriz extracelular
del cuello uterino y
las membranas
amniticas.

Estos
notables cambios
favorecen la accin
de acortamiento y
dilatacin que
tienen las
contracciones
uterinas y el
fenmeno ocurre
en la fase
prodrmica del
trabajo de parto,
tanto en el trmino
como en el
pretrmino.

De ah la
importancia de la
vigilancia clnica y
medicin con
ultrasonido
transvaginal de la
longitud
del cuello uterino
en presencia de
factores de riesgo
para pretrmino.

 Cada vez tiene mayor

aceptacin la teora de la
presencia de una infeccin
amnitica o sistmico como
factor desencadenante del
trabajo de parto de
pretrmino;

Se ha encontrado mayor
prevalencia de nacimientos
pretrmino en gestantes con
infecciones como neumona,
pielonefritis, fiebre tifoidea,
bacteriuria asintomtica,
uretrocistitis, pielonefritis,
vaginitis de diversos tipos y
enfermedad periodontal.

La infeccin intrauterina tambin

se describe como causa de parto
pretrmino y como factor
presente antes del trabajo de
parto; ha sido llamada
corioamnionitis. Se distinguen dos
tipos: la clnica y la asintomtica.

La corioamnionitis clnica se refiere a la aparicin de

sntomas y signos de infeccin (fiebre, dolor, leucocitosis,
bandemia). La magnitud de los mismos es variable y
depende del tamao del inculo de microorganismos,
virulencia de stos, grado de respuesta inflamatoria e
intervalos de observacin clnica.

La corioamnionitis asintomtica, conocida tambin como

silenciosa, demuestra colonizacin amnitica sin haber
signos ni sntomas de la infeccin.

 De tales vas, la ms frecuente es la

ascendente, que parte de un foco de
infeccin cervicovaginal
la mayor parte de las veces se
demuestra una vez ocurrido el
nacimiento y se analizan
histopatolgicamente la placenta y sus
membranas.

Panorama clnico
Las manifestaciones clnicas del nacimiento pretrmino se pueden
sistematizar en tres diferentes etapas:
amenaza de parto, trabajo de parto aplazable y nacimiento
pretrmino inevitable.
Esta divisin simple y propuesta por el autor implica diferencias
tcticas de accin, tanto diagnstica como teraputica, variables en
cada una de estas fases.

Amenaza de parto pretrmino

Corresponde a la presentacin de seis o ms contracciones uterinas
dolorosas en el lapso de 1 h a una edad gestacional despus de la
vigsima semana y antes de la trigesimosptima.
Segn caractersticas previas al desencadenamiento de la
contractilidad uterina y su
frecuencia e intensidad, puede haber cambios en el reblandecimiento,
borramiento y dilatacin del cuello uterino, con expulsin transvaginal
de secrecin mucosa o sangre.
Con la finalidad de establecer una clasificacin del grado de evolucin
clnica, que adems permite tener una perspectiva del pronstico,
Bishop dise una tabla de puntuacin, conocida como ndice
tocoltico.
Al respecto, ha habido diferentespropuestas de modificacin a la
original, que son
agregados o subdivisiones de alguno de sus parmetros, aplicables
para estandarizar procedimientos enprotocolos de investigacin
clnica.

Trabajo de parto aplazable

Corresponde a una calificacin de Bishop de 5 a 6 puntos, en donde el
nacimiento puede ser diferido slo por un periodo de 24 a 48 h, tiempo
utilizable para tratamiento de la induccin de madurez pulmonar con
esteroides.

Nacimiento pretrmino inevitable

Ante una escena clnica de complicacin del embarazo o enfermedad
intercurrente, en que resulta inminente o necesario el nacimiento
pretrmino, se requiere una resolucin obsttrica adecuada.
ndice tocoltico de Bishop.
PUNTUACIO
N
Contraccion
es

1
Irregulares

1 o ms en
10 minutos

Rotura de
membranas

si

Sangre

manchado

Tapn
mucoso

Si

Dilatacin
cm

Escala

> = 1 regla

2
1-2 100%

Programa teraputico
Segn se ha sealado, si el nacimiento pretrmino es un problema
de salud pblica, el enfoque de su teraputica es muy amplio y
comprende desde acciones de prevencin hasta la atencin integral
del recinnacido. En sntesis, se representa en los siguientes puntos:

1. Evaluacin pregestacional y gestacional temprana para reconocer

factores de riesgo, de los cuales debern tratarse los susceptibles a
modificacin o eliminacin.

2. En presencia de embarazo y factores de riesgo para el nacimiento

pretrmino se recomiendan acciones que, aun siendo inespecficas
en la individualidad de los casos, se refieren benficas para
prolongar la gestacin. Se trata de restriccin de la actividad fsica
general y laboral, hidratacin oral adecuada y abundante, y periodos
matutino y vespertino de reposo en cama en decbito lateral. Al
respecto, revisiones sistemticasde casos y controles con reposo y
sin ste no encuentran beneficio en cuanto a prrroga de la edad
gestacional y morbimortalidad neonatal con esta medida de manejo

3. Con fines profilcticos, aplicacin de 250 mg de caproato de

hidroxiprogesterona por va intramuscular cada semana a partir de la
vigesimosexta. Estudios de casos y controles con placebo informan
resultados de mejora, en particular cuando los factores de riesgo
presentes son el antecedente de prdidas gestacionales durante el
segundo trimestre y pretrmino anteriores.

4. Deteccin temprana de focos de infeccin a nivel vaginal, de vas

urinarias y en otros territorios cuyo tratamiento es mandatario.

5. Deteccin precoz de sntomas y signos de desencadenamiento del

trabajo de parto pretrmino, y evaluaciones bioqumicas y de
ultrasonido que permitan anticipar la ocurrencia del trabajo de parto de
pretrmino. Entre stas, la determinacin de fibronectina fetal en
secreciones genitales entre las semanas 24 a 34, que en sus primeras
etapas de aplicacin tena una perspectiva halagea, pero que al
paso del tiempo y a la luz de las evidencias no ha mostrado tener alta
sensibilidad y especificidad cuando se utiliza como nico marcador.

6. De igual manera, seguimiento clnico y mediante ultrasonido

transvaginal de la longitud del cuello uterino, cuyo acortamiento es
catalogado como marcador temprano de alta probabilidad. La
aplicacin de cerclaje profilctico ante un acortamiento del cuello
uterino, igual o menor a 2.5 cm en trabajos comparativos de testigo y
control, no ha mostrado que sea mejor que las medidas generales de
reposo, por lo que este procedimiento debe quedar para casos
evidentes de incontinencia istmocervical

7. Uso teraputico de toclisis con los frmacos y criterios que

sealan induccin, conduccin y uteroinhibicin. La administracin
profilctica de estos medicamentos en ausencia de contractilidad
uterina no a mostrado beneficio, en particular el utilizado
con mayor frecuencia: la indometacina.
8. Ante el hecho cada vez ms aceptado de la presencia de una
infeccin subclnica del aparato genital en la etiologa del trabajo de
parto de pretrmino se han utilizado antibiticos profilcticos, en
particular eritromicina y amoxicilina.
Estudios de revisin al respecto sealan disminucin de la morbilidad
infecciosa materna
en el posparto, sin que modifique la morbimortalidad neonatal, por lo
que se debern utilizar slo cuando existan manifestaciones clnicas y
de laboratorio de una infeccin.

9. Terapia farmacolgica antenatal para acelerar la madurez pulmonar

fetal, se ha intentado mejorar el efecto adicionando al esteroide, la
hormona estimulante de tirotropina (TRH), la cual en revisiones
sistemticas no ha demostrado algn beneficio.
En esta terapia antenatal en algn momento se recomend el uso de
fenobarbital y
vitamina K, que administrados a la madre tendran un efecto protector
para el neonato en lo referente a hemorragia enceflica. Estudios de
casos y controles manejados con el uso de estos frmacos y sin ellos han
demostrado que no tienen el efecto buscado.

10. Ofrecer un manejo neonatal

oportuno y adecuado

Amenaza de parto pretrmino

Administracin de una carga rpida endovenosa de 300 ml de solucin
glucosada al 5%, para expandir el volumen sanguneo. La paciente se
mantiene con reposo en cama en decbito lateral. Durante este tiempo
se registran clnicamente o mediante cardiotocografa externa las
caractersticas de la contractilidad uterina y la frecuencia cardiaca
fetal.
Para puntuaciones de Bishop de 1 a 3, correspondientes a
contractilidad uterina y modificaciones iniciales del cuello uterino, est
indicada la uteroinhibicin con nifedipina. Al mismo tiempo, debe
evaluarse por clnica y laboratorio la presencia de
infeccin genital y de vas urinarias, en cuyo caso es necesario
tratamiento especfico.

Trabajo de parto aplazable y nacimiento

pretrmino inevitable
En estas dos fases clnicas del nacimiento pretrmino procede la
aplicacin de los siguientes principios y acciones.
Traslado oportuno
La atencin de un recin nacido pretrmino requiere de un rea fsica
adecuada, con personal mdico y paramdico calificado y equipamiento
tecnolgico suficiente para reanimar y brindar soporte durante las
primeras horas. Son varios los estudios que demuestran mayor sobrevida
y menor secuela perinatal en recin nacidos de bajo peso que reciben
atencin de tercer nivel antes, durante y despus del nacimiento.
Por ello, si el tiempo, la comunicacin y la disponibilidad lo permiten, es
mucho mejor el envo oportuno de la mujer gestante, en inminente
nacimiento pretrmino, a un centro de tales caractersticas, queresolver
el evento obsttrico y realizar despus el traslado heroico y desventajoso
del recin nacido.

Diagnstico obsttrico integral

Tomar decisiones respecto a traslado, vigilancia transparto y va de

resolucin de la gestacion depende de un diagnstico obsttrico
integral que permita precisar edad gestacional y peso estimado del
feto, anatomotopografa de la insercin placentaria, ausencia de
malformaciones fetales y estado materno general.
Por ello, un estudio meticuloso de ultrasonido de tiempo real permite
clculos certeros de edad gestacional y peso estimado del feto,
localizacin placentaria, volumen de lquido amnitico, situacin y
presentacin, y anomalas fetales que clnicamente pueden pasar
inadvertidas y que en forma aislada o en conjunto pueden modular la
toma de decisiones, y as obtener un perfil biofsico fetal.

Terapia farmacolgica prenatal

Es bien conocido y aceptado el beneficio para el feto de la
administracin de corticoesteroides a la madre, ya que acelera la
madurez pulmonar. Sin embargo, cabe
recordar que su efecto est limitado a los casos en que se administran
por lo menos con 24 h previas al nacimiento.
Vigilancia intraparto
La asfixia intraparto es el principal factor condicionante de morbilidad
neonatal referente a sndrome de insuficiencia respiratoria y hemorragia
enceflica, de ah que en la atencin obsttrica sea fundamental la
acuciosa vigilancia del trabajo de parto. Si es factible, sta deber
realizarse en el sitio de atencin mediante registro cardiotocogrfico
continuo, con atencin especial a la presencia de desaceleraciones
variables o mixtas

Analgesia obsttrica
El bloqueo peridural continuo con dosis fraccionadas es un mtodo
seguro y eficaz para el control del dolor durante el trabajo de parto
pretrmino. Aplicado por especialistas con amplia capacitacin en
atencin obsttrica ofrece seguridad al evitar, mediante hidratacin
y posicin adecuada, la presencia de hipotensin supina. El mismo
procedimiento es aplicable al nacimiento por cesrea, tomando en
cuenta que de existir contraindicacin, la anestesia general aplicada en
forma adecuada tambin es utilizable.

Resolucin obsttrica adecuada

En el decenio de 1970, la preocupacin particular por mejorar las
condiciones del producto al nacimiento origin y generaliz el axioma de
que la mejor manera de hacer que nazca el homignito de pretrminoes la
operacin cesrea, indicada slo por la edad gestacional. El argumento a
favor de esta conducta se fundament en que as se evita la hipoxia y el
traumatismo obsttrico.
El fundamento de esta indicacin fue que el producto de pretrmino es
particularmente lbil a la hemorragia enceflica por tres hechos
anatomofisiolgicos: un rico y exuberante rbol vascular del sistema
nervioso central formado a expensas de mltiples y pequeos capilares,
cuya inmadurez origina falta de apoyo perivascular de los vasos de la
matriz
germinal; un sistema de presin hidrosttica en este rbol vascular, que
se modifica hacia el incremento por el mecanismo de parto, y por ltimo,
la falta natural de mielinizacin del sistema nervioso, que lo hace ms
susceptible a lesin ante hipoxia, sea transparto o al nacimiento.

El paso del tiempo vino a demostrar que la supuesta disminucin de

morbilidad neonatal mediante la prctica sistemtica de la operacin
cesrea no era real, y mucho menos al analizar slo la prevalencia de
hemorragia enceflica de diversos grados.
Con el mismo razonamiento surgi la indicacin profilctica de la
aplicacin de frceps en el nacimiento pretrmino, hecho que
tambin fue demostrado por el tiempo y los anlisis detallados de
casusticas comparativas; no hay diferencia en la morbilidad
neonatal entre grupos atendidos mediante dicha operatoria
obsttrica y los que fueron sometidos a eutocia.

En la atencin del parto son aplicables dos buenos principios:

mantener ntegra la bolsa amnitica hasta el momento oportuno
(dilatacin completa) y realizar una episiotoma para abreviar en lo
posible el periodo expulsivo.

Reanimacin y cuidado neonatal

La prevencin y deteccin temprana de la asfixia transparto requieren
el mismo cuidado que la atencin neonatal inmediata. Para ello es
necesaria la asistencia de neonatlogos o pediatras altamente
calificados en este ramo que incluya un apoyo adecuado a la
reanimacin y un traslado rpido e idneo a una unidad de cuidados
intensivos, sitio en el que se decidir el manejo inmediato y el
protocolo especfico para las siguientes horas.

GUIA CLNICA:
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal,

Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia,
Hospital Clnic de Barcelona

Presencia de dinmica uterina regular asociada

a modificaciones cervicales progresivas desde
las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestacin.
Baja sensibilidad y especificidad
En la mayora de casos el riesgo real es muy
bajo (20- 30%).
Origen multifactorial; en la mayora de casos,
desconocemos la causa desencadenante
Se incluye la realizacin de una amniocentesis
en el proceso diagnstico.

Diagnostico:
Se debe realizar
sistemticamente
Anamnesis Dirigida
Exploracin Fsica:
Descartar otro posible foco que d
origen al dolor, fiebre, peritonismo,
puo percusin...

Comprobar FCF positiva

Valoracin de Abdomen:

FU, Esttica fetal, Irritabilidad uterina

EspeculumDescartar amniorrexis,
Visualizacin del crvix
Metrorragia
Muestra para cultivo
Previo a tacto vaginal

Tacto Vaginal e ndice de Bishop

RCTG
Ecografa Transvaginal
Hemograma, bioqumica bsica, coagulacin y PCR
Amniocentesis

Evaluacin del Riesgo

Criterios
Clnicos

Bishop >5
Parto pretrmino anterior antes de
la semana 34
Gestacin mltiple
Portadora de cerclaje cervical en
gestacin actual

Criterios
Ecogrfic
os

Longitud cervical < 25 mm antes

de las 28.0 semanas
Longitud cervical < 20 mm entre
las 28.0 y 31.6 semanas
Longitud cervical < 15 mm a las 32
semanas o ms

Manejo
A partir de la semana 35.0 se optar
por una conducta poco agresiva. Se
suspender el tratamiento tocoltico
endovenoso y se indicar reposo. De
forma opcional, si precisa, se
administrar tocolisis va oral
respetando el reposo nocturno.
A partir de la semana 36.0 se
suspender todo tipo de tratamiento
tocoltico.

 Si existe dinmica
uterina EN
PACIENTES DE BAJO
RIESGO de parto
pretrmino:
Reposo y observacin 23h horas en el rea de
urgencias para valorar si
hay cambios en las
condiciones cervicales.
NO son tributarias a
priori de amniocentesis.

Considerar
dosis nica de
Nifedipino 20mg

Cede la DU,
valorar alta con
reposo relativo
No cede DU,
con
modificaciones
cervicales;
observar, sin
dar tocolticos

 Si existe dinmica
uterina (DU) EN
PACIENTES DE
ALTO RIESGO de
parto pretrmino
Ingreso, reposo
absoluto 24 h
(permitiendo higiene
personal si el cuadro
clnico lo permite) y
control materno-fetal
(RCTG/8-12 h).

Corticoid
es

Tocoltico
s

24.0 y 33.6 SDG: 12

mg Betametasona
Feto maduro, no
administrar 2 dosis a
las 24 h.

Ritodrine 2 ampollas
de 5 ml en 500 cc de
S.Glucosado al 5%(10
mg/ml)
Nifedipino 20mg vo
seguido de 20 mg/6 h
durante 48-72 h
Indometacina Dosis: 50
mg/6 h vo

Circunstancias especiales
Progesterona

Cerclaje
Cuadro
clnico por
debajo de
las 26
semanas

Se ha
demostrad
o utilidad
profilctica

Valorar su
realizacin

200
mg/dia va
vaginal.

Gestaciones mltiples
En estos casos, y dado que
la
causa infecciosa es
probablemente menos
frecuente,
NO se realizar
amniocentesis
sistemtica.