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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-324-A-10
36-324-A-10

Anestesia raqudea
J. J. Eledjam
E. Viel
J. E. de la Coussaye
B. Bassoul

Introduccin de la lnea bicrestal, disea la aguja de bisel corto y reco-


mienda la tcnica de la inyeccin lenta. Labat, y despus
Pitkin, Seebrecht (31 000 anestesias raqudeas descritas en
Cien aos despus de haberse realizado la primera aneste-
1931), Soresi, Lemmon y Saklad perfeccionan la tcnica. En
sia raqudea, esta tcnica est experimentando mltiples
los aos cincuenta va disminuyendo la popularidad de la
desarrollos. La base de estos nuevos desarrollos de la anes-
anestesia locorregional, en general, y de la anestesia raqu-
tesia raqudea se halla en los conocimientos de fisiologa,
dea en particular. El temor a complicaciones neurolgicas,
de farmacologa y de las nuevas tcnicas, y en la correcta
indicadas por los estudios de Vandam y Dripps [30, 115, 116], la
colocacin de agujas y de catteres apropiados, as como en
separacin de la anestesia como una especialidad autno-
el reconocimiento de los riesgos relacionados con la anes-
ma y la expansin de la anestesia general eclipsan esta tc-
tesia general.
nica hasta los aos 1965-70, que muestran un renacimiento
La historia de la anestesia raqudea comienza en 1891 con lento de la anestesia raqudea. Tres aspectos importantes
la introduccin de la tcnica de la puncin lumbar por marcan la prctica actual de esta tcnica. Los dos primeros:
Quincke. Wood crea la aguja hueca en 1898 y en este mismo
el empleo de opiceos con sus riesgos asociados y un reno-
ao, August Bier realiza la primera anestesia raqudea en el
vado inters por la anestesia raqudea continua, una tcni-
hombre. En 1901, tras ms de 400 anestesias raqudeas, el
ca ya antigua, son los de mayor actualidad. El tercero lo
francs Tuffier describe el mtodo de la administracin
constituye una mejor apreciacin del riesgo de cefalea tras
raqudea de estovana y la introduccin de la aguja al nivel
la anestesia raqudea y una actitud ms coherente en la pre-
vencin y el tratamiento de esta complicacin.

Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur la facult de mdecine de Montpellier-


Nmes, chef de dpartement.
Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthsiologiste des Hpitaux.
Anatoma
Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthsiologiste
des Hpitaux. El conocimiento exacto de la anatoma y de sus variaciones
Elsevier, Pars

Bruno BASSOUL: Chef de clinique la facult de mdecine de Montpellier- permite evitar un cierto nmero de fracasos y de complica-
Nmes, assistant des Hpitaux.
Dpartement danesthsie ranimation, centre hospitalier universitaire, ciones que puedan derivarse de la tcnica, ya que la aneste-
30029 Nmes cedex. sia regional no es ms que un ejercicio en anatoma aplica-

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da. Por tanto, conviene tener en cuenta las nociones de ana- Tambin se aborda el sistema ligamentoso vertebral posterior
toma que puedan tener repercusiones prcticas sobre la durante la puncin tecal. As, se atraviesan sucesivamente el
anestesia raqudea. ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el
ligamento amarillo. Este ltimo, extendido entre las lminas
Estructura osteoligamentosa del raquis [82] vertebrales, suele ofrecer una resistencia fcilmente percep-
Las curvaturas raqudeas (lordosis cervical y lumbar, cifosis tible. Puede hallarse calcificado, lo cual dificulta la puncin
torcica y sacra) se hallan ms o menos acentuadas segn la en el paciente de edad avanzada. En cambio, ofrece poca
edad y el sexo, pudiendo verse modificadas por ciertos esta- resistencia en caso de que tenga una importante infiltracin
dos fisiolgicos (embarazo) o patolgicos (obesidad, enfer- hdrica, especialmente en el caso de parturientas. La unin
medades degenerativas del raquis). Algunas variantes ana- de los ligamentos amarillos sobre la lnea media marca el
tmicas, constitucionales o adquiridas, pueden modificar el lmite posterior del espacio epidural cuyo lmite anterior est
abordaje tcnico de la anestesia raqudea. En este sentido, constituido por el ligamento vertebral longitudinal posterior.
la sacralizacin de L5 es una peculiaridad anatmica fre- En cuanto al ligamento interespinoso, se relaja frecuente-
cuente. Las enfermedades degenerativas (artrosis, espondi- mente con la edad. Pueden desarrollarse seudoquistes, que
lartritis...) reducen los movimientos intervertebrales, dismi- ofrecen poca resistencia, y que pueden tomarse por el espa-
nuyendo tambin la altura de los espacios interespinosos. cio epidural a la hora de la puncin.
Tambin las escoliosis, ms o menos asociadas a una cifosis,
pueden dificultar la puncin. Contenido del conducto osteoligamentoso
La orientacin de la aguja en anestesia raqudea est con-
del raquis (fig. 1)
dicionada por la propia orientacin de las apfisis espino-
sas. En efecto, estas ltimas estn inclinadas hacia abajo y Meninges [92]
hacia atrs en el plano sagital. La inclinacin alcanza su
mximo entre T8 y T10, disminuyendo sta progresivamen- Estn constituidas por tres membranas conjuntivas. La dura-
te para convertirse en horizontal entre L1-L2 y el sacro. madre, muy resistente, formada por una vaina perforada
Entre T10 y el sacro su longitud vara poco y es muy inferior lateralmente por orificios que dejan pasar las races raqu-
a la longitud de las espinosas de C1 a T9. Este hecho obliga, deas hacia los agujeros de conjuncin. En el adulto termina
desde un punto de vista tcnico, a que se efecte la puncin en S1-S2 o S2-S3. Est libre de toda insercin, a excepcin de
a ras de la base del raquis, para evitar el choque de la aguja su trayecto cervical. La piamadre, ms fina, tapiza la mdula
contra la lmina de la vrtebra subyacente. La flexin ante- y constituye su lmite externo. Contiene numerosos vasos y
rior del raquis facilita la abertura del espacio interespinoso. de ella se desprende el ligamento dentado, el cual fija la
Dos referencias cutneas ayudan a distinguir las estructuras mdula a la duramadre, permitiendo as su centrado en el
seas: la espina ilaca anterosuperior (punto ms elevado de conducto raqudeo sea cual sea la curvatura del raquis. Por
la cresta ilaca) la cual corresponde en el adulto a la apfi- ltimo, la aracnoides que est formada por una red de fibras
sis espinosa de L4, y la fosita lumbar que corresponde a la conjuntivas, baada de lquido cefalorraqudeo (LCR) al
apfisis espinosa de L5. cual le asegura la estanqueidad. Reviste la cara profunda de

1 Corte transversal del conducto raqudeo que pasa


por L3-L4.
11. Ganglios linfticos lumbares
12. Aorta abdominal
13. Vena del plexo venoso intrarraqudeo
14. Duramadre
15. Aracnoides
16. Nervios de la cola de caballo rodeados de la
piamadre
17. Filum terminale (segmento intradural) rodeado
de piamadre y aracnoides
18. Rama dorsoespinal de la arteria lumbar o arte-
ria intercostal lumbar
19. Ligamento amarillo
10. Msculo transverso espinoso y epiespinoso
11. Msculo dorsal largo
12. Aponeurosis lumbosacra (insercin del mscu-
lo dorsal largo)
13. Msculo liocostal (sacrolumbar)
14. Aponeurosis posterior del msculo transverso
15. Rama abdominal de la arteria lumbar o arteria
intercostal lumbar
16. Msculo cuadrado de los lomos
17. Fascia ilaca
18. Tercer nervio lumbar
19. Nervio genitocrural
20. Nervio obturador
21. Nervio crural (raz principal)
22. Nervio femorocutneo
23. Vena lumbar ascendente
24. Msculo psoas (plano principal ventral)
24. Msculo psoas (plan dorsal)
25. Cuarta arteria lumbar derecha
26. Cadena simptica lumbar
27. Vena cava inferior

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Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

2 Inervacin cutnea sensitiva (reproducido con permiso de


Lecron y Le Mat).
A. La transicin de la posicin cuadrpeda a la bpeda
explica la metamerizacin aparentemente paradjica.
C4 se anastomosa de forma inconstante con C5.
C8 se anastomosa con T1 y a veces T2.
Algunas zonas de la pierna dependen de S1-S2 (malolo);
se explica un eventual dficit observado en el momento de
efectuar una anestesia epidural por una impregnacin
sacra insuficiente.

plexo
cervical

plexo
braquial

nervios
inter-
costales

plexo
lumbar

plexo
sacro

plexo
pudendo

la duramadre de la cual est separada nicamente por el caballo y el filum terminale y termina en un fondo ciego a
espacio subdural, normalmente virtual. El desarrollo excesi- nivel S2. La puncin de este espacio por debajo de L2 no
vo de este ltimo en algunos individuos, puede hacer fraca- conlleva, por lo tanto, ningn riesgo traumtico para la
sar la anestesia raqudea, ya que se puede interpretar la sali- mdula, al menos en el adulto.
da de un lquido seroso claro como el flujo de LCR [10].
Estructuras nerviosas
Espacio subaracnoideo La mdula espinal se extiende desde el bulbo raqudeo
Comprende el espacio entre la aracnoides y la piamadre y hasta el borde inferior de L1, o el borde superior de L2, en
contiene el LCR. Este espacio est en continuidad con los el adulto. Las races raqudeas, anterior y posterior, llevan
ventrculos cerebrales y las cisternas basales. Contiene las respectivamente fibras motoras y sensitivas. Atraviesan el
estructuras nerviosas, el ligamento dentado y los vasos que espacio subaracnoideo desde donde emergen a nivel de los
se dirigen a la mdula. Por debajo de L2 contiene la cola de agujeros de conjuncin.

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C1
1 CI
C2 plexo C2 msculo
2 II cervical
C3 trapecio C3
3
III
4 C4 C4 msculos laterales
5 IV y posteriores del cuello
C5
6 V en anastomosis con los
C6 plexo C6 nervios craneales
7 VI msculos
8 VII C7 braquial pectorales
y del brazo
(excepto la cara C8
1 DI C8 T1
interna)
2 II T1
T1
T2
3 III
T3
IV
4 T4 nervios
V intercostales
5 T5
VI
6 T6 msculos
VII T6 intercostales y
7 T7 laterovertebrales
T7
VIII
8 T8
msculo msculo
9 IX oblicuo menor oblicuo
T9
10 mayor
X
11 T10
12 XI
T11
1
XII T11
2 T12
T12
3
4 I L1 L1
5 L1 3 Inervacin motriz (reproducido con permi-
II
plexo so de Lecron y Le Mat).
msculos A nivel torcico superior, la apfisis espinosa
L2 lumbar
lumbares
III y glteos se corresponde con la vrtebra subyacente.
L3 Esta relacin disminuye progresivamente, y a
IV nivel de T12-L1, la apfisis corresponde al
L4 espacio interespinoso subyacente.
L4
V Terminaciones nerviosas:
Tienen una disposicin oblicua creciente en
L5 plexo L5 msculos anteriores relacin con su salida medular en funcin de
sacro de la pierna
S1
su altura.
S2 S1 msculos A nivel del sacro, la desnivelacin puede
S3
S2 S2 de la cara posterior alcanzar 18 cm en el adulto. Si no se tiene en
S3 msculos de la pierna
S4 plexo S4 del perineo
cuenta esta disposicin, cabe el riesgo de
S5 pudendo obtener niveles analgsicos insuficientes y el
COC1 consecuente fracaso del efecto anestsico.

Sistematizacin neurolgica produccin puede verse considerablemente aumentada. La


secrecin de LCR tiene lugar principalmente por un trans-
La anestesia raqudea provoca un bloqueo de la conduc- porte activo de sodio al cual se asocian diversos desplaza-
cin a nivel de las estructuras nerviosas, principalmente de mientos hidroelectrolticos. La reabsorcin del LCR se pro-
las races raqudeas. Se trata de una autntica seccin far- duce principalmente en las granulaciones aracnoideas de
macolgica de la mdula que afecta a las fibras motoras, Pacchioni, prximas al seno venoso longitudinal superior y,
sensitivas y simpticas situadas por debajo del nivel elegido. secundariamente, a nivel de las granulaciones situadas a la
La figura 2 muestra la distribucin de los dermatomas, indi- salida de las races raqudeas. Hay, por tanto, una circula-
cando el bloqueo sensitivo obtenido. La distribucin de los cin del LCR entre las zonas de produccin y las de su reab-
miotomas permite entender la topografa del bloqueo sorcin, que se puede estudiar mediante tcnicas de diag-
motor (fig. 3). La sistematizacin vegetativa, por su parte, nstico por imgenes por resonancia magntica. La circula-
no sigue una distribucin metamrica paralela a la del tegu- cin en este circuito se halla facilitada por los latidos de ori-
mento cutneo (fig. 4), aunque debe tomarse tambin en gen arterial del neuraxis [89]. Se inicia la circulacin en la
cuenta en la eleccin del nivel de bloqueo, segn la natu- encrucijada ventricular, alcanzando el tercer ventrculo y
raleza de la intervencin quirrgica. luego el cuarto a travs del acueducto del mesencfalo. La
salida del LCR por el agujero de Magendie y los agujeros
laterales de Luschka inicia el circuito subaracnoideo que es
mucho ms lento. En estudios experimentales mediante
Fisiologa gammagrafa isotpica y tomografa por emisin de posi-
trones se ha podido tambin objetivar la existencia de
Fisiologa del lquido cefalorraqudeo (LCR) [59, 91]
corrientes ascendentes. Son corrientes lentas que son res-
El LCR, cuyo volumen en el adulto es de alrededor de ponsables de la migracin rostral de soluciones depositadas
150 ml (2 ml/kg), se segrega por los plexos coroideos, a tra- en el fondo de saco dural. Esta migracin se halla bien
vs del epndimo, hacia las cavidades ventriculares. Es una documentada cuando se administran opiceos por va intra-
secrecin continua y sin regulacin conocida. El LCR pro- tecal [39], habindose observado tambin en ciertos anest-
viene asimismo del drenaje del lquido intersticial, a seme- sicos locales como la lidocana desde 1962 [38].
janza de los linfticos, de los que carece el sistema nervioso, El LCR es un lquido transparente con un pH ligeramen-
hacia el lquido ventricular y los espacios subaracnoideos. te alcalino (7,32 upH). Sus variaciones pueden modificar
La produccin global diaria de LCR es de aproximadamen- la cintica y la accin de los anestsicos locales. La com-
te 500 ml, o sea 20 ml/h. En caso de prdidas de LCR, su posicin fisicoqumica del LCR es cualitativamente pareci-

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Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

nervio larngeo
superior
laringe
y nervio recurrente
y trquea
(vago)

pulmn 0

pleura T1 a T12
(segn nivel)

corazn T1
esfago T5

hgado
vescula T5

bazo T6

estmago T6
duodeno T6

colon
superior T6

rin T10

vejiga T10

prstata T10

genitales T10

recto L1
sigmoides

4 Inervacin sensitiva de las vsceras (reproducido con permiso de Lecron y Le Mat).


Niveles anestsicos necesarios en la anestesia locorregional:
No corresponden a los niveles de inervacin anatmica por las siguientes razones:
- distribucin metamrica que supone diferencias del nivel a alcanzar en el eje anteroposterior;
- anestesia de la pared con un distinto nivel de la anestesia de los rganos;
- margen de anestesia que requiere una extensin de 2 a 3 metmeras ms all de las referencias.
N.B. La anestesia medular tiene una extensin normal de 2 metmeras en el paciente en decbito supino, no teniendo en cuenta la extensin
anestsica debida a las curvaturas de la mdula (por ejemplo, embarazo), ni la posicin erguida o declive del paciente.

da a la del plasma salvo en la concentracin proteica ya que, por seguridad, el sitio de inyeccin suele ser lumbar.
(0,28-0,52 g/l). La densidad vara entre 1,003 y 1,010 a No obstante, hay una mayor extensin si la inyeccin se rea-
37 C. Aumenta con la edad y desde arriba hacia abajo del liza a nivel L2-L3 en comparacin con el nivel L3-L4 [112].
raquis, y vara en ciertas situaciones patolgicas que modi- La posicin del paciente es tambin un factor de varia-
fican la composicin del LCR tales como la uremia, la cin. El nivel superior de anestesia es ms alto si se realiza
hiperglucemia, la hiperproteinemia, la hiperbilirrubine- la inyeccin en decbito lateral, seguido inmediatamente
mia y la hipertermia. del paso a decbito supino; es ms bajo si la inyeccin se
realiza con el paciente sentado [124]. Asimismo, el paso a la
Distribucin de las soluciones en el LCR posicin de Trendelenburg con una inclinacin moderada
(10), durante 60 segundos despus de la inyeccin, permi-
Depende de factores relacionados con la tcnica de inyec-
te obtener una latencia ms corta del efecto para el bloqueo
cin, de las caractersticas de la solucin elegida y de las del
sensitivo [44].
ambiente en donde se inyecta la solucin. Las caractersti-
cas antropomrficas del paciente pueden tambin modifi- La direccin, o ms exactamente el ngulo de introduc-
car esta distribucin. cin de la aguja en relacin con el eje principal del raquis,
tambin puede modificar el nivel de anestesia.
Factores relacionados con la tcnica de inyeccin Cuando el ngulo de introduccin de la aguja es inferior a
El nivel de la inyeccin condiciona la extensin del blo- 50, la extensin ceflica del bloqueo es de 1,6 metmeras
queo nervioso. En realidad, la inyeccin intratecal de una ms en direccin ceflica, por comparacin con un ngulo
solucin de anestsicos locales (AL) produce una anestesia situado entre 70 y 100 [101].
que se extiende a todas las metmeras situadas por debajo del La velocidad de la inyeccin modifica en teora la disper-
punto de inyeccin. En la prctica, este factor interviene poco sin de la solucin en el LCR. Con una inyeccin lenta, la dis-

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Cuadro I. Relaciones entre el nivel superior del bloqueo sensitivo elevacin del nivel de bloqueo, cambiando la posicin del
y el volumen de anestsico local en solucin hiperbrica. operado en cuanto se alcanza la altura deseada. En cambio,
se puede obtener una anestesia en silla de montar si el
Volumen (ml)/nivel superior paciente permanece sentado durante algunos minutos
L1 T10 T6-T4
pasndosele, a continuacin, a una posicin con la cabeza
en alto. Independientemente de la posicin, el nivel supe-
lidocana 5 % 2 2,5 3 rior del bloqueo sensitivo es ms alto con una solucin
prilocana 5 % 2 2,5 3 hiperbrica que con una isobrica a la misma concentra-
mepivacana 4 % 2,5 4 cin [5, 54]. Adems, la hiperdensidad de la solucin hace
dibucana 0,5 % 1,5 2 3
que la latencia y la duracin del bloqueo motor y sensitivo
bupivacana 0,5 % 2 3 4
tetracana 1 % 2 3 3,5 sean un poco ms cortos [113]. No parece que el grado de
hiperdensidad afecte a la altura del bloqueo [22]. Se consi-
gue una misma duracin del bloqueo sensitivo con tetraca-
na, independientemente de si se utiliza en solucin de glu-
persin del lquido sigue las leyes de la gravedad. Con una
cosa al 5 % o al 8 %. En cambio, en el caso de la bupivaca-
inyeccin rpida, sigue la direccin del bisel de la aguja. La
na, el bloqueo sensitivo dura ms tiempo si se utiliza una
inyeccin rpida se acompaa de un nivel superior de anes-
solucin al 8 % [46]. La utilizacin de soluciones hipobri-
tesia ms elevado que el de la inyeccin lenta [3], as como de
cas, obtenidas mediante la adicin de agua destilada, es
una duracin ms corta del bloqueo [102]. Estos efectos resul-
menos frecuente. Se facilita la extensin hacia arriba del
taran de la impregnacin de un nmero mayor de races por
bloqueo mediante la colocacin del paciente en posicin
la solucin de AL [3]. No obstante, esto no se observa con las
soluciones hiperbricas, tales como las de tetracana o bupi- erguida ya que la solucin hipobrica tiende a ascender en
vacana, administradas con agujas de poco calibre [44]. Se ha el LCR. Por el contrario, la posicin declive facilita la obten-
buscado un efecto parecido utilizando la tcnica del bombeo cin de una anestesia en silla de montar. La naturaleza
(aspiraciones y reinyecciones repetidas). Lo imprevisible de hipoosmtica de las soluciones hipobricas potencia el efec-
la altura de la difusin que se consigue con este mtodo limi- to anestsico del AL, permitiendo de esta manera una
ta su aplicacin [72]. El bombeo reduce la latencia de instala- reduccin de la dosis. Las soluciones isobricas, utilizadas
cin del bloqueo sensitivo mediante tetracana y la del blo- frecuentemente, se mezclan con el LCR sin sufrir la accin
queo motor mediante bupivacana [45]. Por ltimo, el bom- de la gravedad. La altura del bloqueo depende nicamente
beo modifica la densidad de las soluciones hiper e hipobri- del nivel de puncin y su extensin no se modifica por los
cas, y la aproxima a la densidad del LCR. cambios de postura. En la prctica, la densidad de las solu-
ciones queda modificada por su disolucin en el LCR. Por
Factores relacionados con la solucin inyectada esta razn, cuando se desea realizar una tcnica hiperbri-
ca, se utiliza una solucin altamente hiperbrica, con una
El volumen, la densidad, la concentracin y la temperatura
densidad igual o superior a 1,022. Asimismo, las soluciones
son capaces de modificar el efecto de la solucin anestsica.
isobricas se hacen ligeramente hipobricas tras su disolu-
Para una misma solucin hiperbrica, el volumen inyecta- cin en el LCR [11].
do condiciona la extensin del bloqueo. Para un volumen de
La concentracin vara segn el AL utilizado. El cuadro II
entre 1,5 y 4 ml, con el paciente sentado, la extensin es pro-
muestra las concentraciones habitualmente utilizadas. Pocos
porcional al logaritmo del volumen inyectado [4]. En dec-
bito, la inyeccin de 1,5, 2 y 3 ml de bupivacana hiperbrica estudios recientes tratan las consecuencias de las mo-
al 0,5 % en L2-L3 o L3-L4 alcanzan niveles superiores sensi- dificaciones de este factor [22]. La mayor parte de los autores
tivos, respectivamente, de T10, T8 y T7 [105]. Por esta razn han abandonado ya el uso de bupivacana al 0,75 %. Nielsen
podra modificarse el nivel superior del bloqueo en el et al [70] han demostrado recientemente que las soluciones
paciente en decbito mediante el empleo de cantidades de bupivacana isobrica al 0,5 % y 0,25 % producen una
sucesivas, cada vez mayores, de la solucin hiperbrica (vase anestesia raqudea cuya latencia de instalacin, extensin
cuadro I). Independientemente del nivel, el aumento de la ceflica mxima y duracin son estrictamente comparables.
dosis por el aumento del volumen de AL disminuye el pero- La temperatura de la solucin tambin puede modificar
do de latencia de instalacin [4], y prolonga la duracin del el efecto del AL en el LCR [100]. La densidad de las solucio-
bloqueo. No obstante, las variaciones interindividuales son nes vara en razn inversa a su temperatura. De este modo,
muy importantes [22, 113]. En el caso de las soluciones isobri- las soluciones isobricas son ligeramente hiperbricas a
cas, el aumento del volumen, entre 1 y 4 ml, no modifica de temperatura ambiente, aunque se vuelven ms hipobricas
forma significativa ni la duracin ni el nivel medio del blo- tras su disolucin en el LCR [7]. En el paciente que perma-
queo sensitivo, aunque el nivel sensitivo superior alcanzado nece sentado durante tres minutos, la bupivacana isobrica
es relativamente imprevisible [106]. En resumen, se observa al 0,5 % se comporta como una solucin hiperbrica a 4 C,
una correlacin positiva entre el volumen inyectado y la produciendo un nivel de analgesia inferior al conseguido
duracin de los bloqueos motor y sensitivo [53]. con la misma solucin a 37 C [102]. No se observa el mismo
La densidad de la solucin anestsica, en relacin con la efecto cuando el paciente est en decbito lateral. En esta
del LCR, determina las tres tcnicas principales de la anes- posicin, no obstante, se observa una prolongacin de la
tesia raqudea: isobrica, hiperbrica e hipobrica. Se dice duracin del bloqueo sensitivo cuando la solucin se admi-
que una solucin es hipobrica cuando tiene una densidad nistra a una temperatura de 37 C [7, 102]. Este efecto podra
inferior a 1,000, siendo hiperbrica cuando tiene una den- ser consecuencia de una disminucin de la constante de
sidad superior a 1,010. La administracin de una solucin disociacin (pKa) del AL, con una disminucin del por-
de una densidad distinta a la del LCR permite controlar, en centaje ionizado y con el consiguiente aumento de su pene-
parte, la extensin del bloqueo. Cuando una solucin se tracin en las estructuras nerviosas [95].
hace hiperbrica por la adicin de glucosa a una concen-
Factores relacionados con el LCR
tracin del 6 al 10 %, la altura del bloqueo puede ajustarse
cambiando la postura del paciente. Cuando se inyecta por Estos factores tienen poca importancia en condiciones fisio-
encima de la convexidad lumbar, el lquido se dirige, de lgicas. La presin media del LCR es de 148 mmH2O. En
acuerdo a la inclinacin del raquis, hacia la concavidad condiciones normales experimenta pocos cambios, pudien-
sacra o dorsal. La posicin de Trendelenburg permite la do verse aumentada por la presencia de lesiones nerviosas

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Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

Cuadro II. Caractersticas clnicas de los AL en solucin hiprbarica utilizados en la anestesia raqudea.

AL Concentracin Concentracin Latencia Duracin Posologa


del AL (%) del suero (min) (min) mxima
glucosado (%) (mg)
Bloqueo Bloqueo
motor sensitivo

lidocana 5 7,5 3-4 30-75 75-90 150


prilocana 5 7,5 4-5 90-120 90-150 150
mepivacana 4 10 5-8 90-120 120-180 100
dibucana 0,5 6 5-8 160-180 180-220 15
bupivacana 0,5 8 8-12 120-180 150-220 22,5
tetracana 1 10 4-8 160-240 200-240 20

tumorales o inflamatorias, por trastornos de la circulacin duracin de la anestesia raqudea en el recin nacido, as
del LCR, por las secuelas de procesos inflamatorios del sis- como la regresin rpida de una anestesia raqudea total
tema nervioso central, por hipertensin arterial y por insu- accidental.
ficiencia cardaca congestiva. Las contracciones musculares La influencia de la estatura ha sido evaluada de manera
del parto tambin la pueden aumentar, as como tambin la diversa segn los distintos autores. Algunos opinan que
hipercapnia, disminuyendo en presencia de hipocapnia e existe una correlacin negativa entre la extensin de la
hipotermia. Las variaciones del volumen del LCR pueden anestesia y la estatura del paciente [81]. Esto se atribuye al
modificar el comportamiento de los anestsicos diluidos en aumento del volumen del espacio subaracnoideo con la
l. Al disminuir el volumen del LCR, aumenta la dispersin estatura y a la mayor cantidad de LCR en la cual se diluye el
del AL, lo cual supone un nivel superior de anestesia ms AL. Otros opinan que las variaciones de estatura no afectan
elevado para una misma dosis. El volumen del LCR puede en absoluto a las caractersticas clnicas de la anestesia
verse reducido por distintas circunstancias, tales como la raqudea [65, 73]. En la prctica, slo en el nio se toma en
dilatacin de los plexos venosos epidurales durante el consideracin el parmetro de la estatura.
embarazo, o por la hipertrofa idioptica de la grasa epidu- El peso tambin es una cuestin controvertida. Parece
ral, la compresin de la cava y por ascitis y obesidad impor- que las variaciones del peso, o mejor dicho, del ndice de
tantes. Por ltimo, las caractersticas antropomrficas del masa corporal (BMI body mass index = peso (kg)/estatu-
paciente explican las variaciones de volumen del espacio ra (cm2)) tienen poca influencia cuando se utiliza bupiva-
subaracnoideo. cana hiperbrica [73, 81, 107]. No obstante, en la persona obesa
Las posibles variaciones de la proteinorraquia, clorurorra- y en la parturienta, puede producirse de forma imprevista
quia y/o del pH del LCR no tienen importancia [49]. Varias un bloqueo alto [107, 113], aunque no se haya podido estable-
enfermedades ya mencionadas, en el transcurso de las cua- cer una relacin fiable y reproducible entre la estatura, el
les se ve modificada la densidad del LCR, pueden afectar la peso, el BMI y la extensin de la anestesia. En cambio, el
distribucin de los AL. De este modo, la duracin de la anes- nivel superior de anestesia que se consigue con bupivacana
tesia raqudea obtenida con bupivacana se ve disminuida en isobrica aumenta de forma constante y proporcional con
el paciente afectado de insuficiencia renal crnica [75]. el BMI [81].
Finalmente, deben mencionarse modificaciones especficas
tales como el aumento del nivel de progesterona en el LCR
en la parturienta que potencia el efecto del AL [26].
Tcnica
Factores relacionados con el paciente
La edad, el peso y la estatura del paciente pueden afectar el Preparacin del paciente
comportamiento de las soluciones anestsicas en el LCR. La consulta preanestsica permite sentar la indicacin de
Con la edad se modifica la anatoma del raquis, redu- una anestesia raqudea en funcin del rea que debe ser
cindose el calibre de los agujeros de conjuncin aunque sin operada, de la duracin previsible de la intervencin y de
una repercusin importante sobre la retrodifusin de los AL las circunstancias. Tambin permite investigar posibles con-
hacia los espacios paravertebrales. En contraste, el aumento traindicaciones. Se debe tener en cuenta las condiciones
de la densidad del LCR que tiene lugar con la edad, favore- anatmicas particulares del paciente (dismorfia raqudea,
ce una mayor difusin del AL [80]. La bupivacana al 0,5 %, obesidad) con el fin de prever posibles dificultades tcnicas.
tanto isobrica [118] como hiperbrica [119], a volmenes igua- De este modo es posible a veces modificar la tcnica de
les de solucin, inyectada al paciente de edad avanzada pro- abordaje para hacer posible la anestesia locorregional en
duce un nivel superior de anestesia ms alto, mientras que la determinadas condiciones anatmicas. Igualmente impor-
latencia de instalacin del bloqueo se ve prolongada [83]. En tante es la investigacin de posibles antecedentes neurol-
cambio, no se modifica la duracin de los bloqueos motor gicos. As, incluso aunque estos antecedentes no constitu-
y sensitivo. Algunos autores opinan que se debe reducir en yan una contraindicacin a la tcnica, la anestesia raqudea
aproximadamente 40 % la cantidad de AL administrada al puede dar lugar a manifestaciones que se podran atribuir
paciente de edad avanzada, aunque ste es un tema con- equivocadamente a la tcnica (brote evolutivo de una escle-
trovertido. Las particularidades fisiolgicas del LCR en el rosis mltiple). Se debe preguntar al paciente acerca de
nio tambin afectan las caractersticas de la anestesia ra- cualquier problema de cefalea o migraa. La consulta debe
qudea. El volumen del LCR es particularmente importan- servir tambin para proporcionar informacin precisa
te (4 ml/kg frente a 2 ml/kg en el adulto), as como su sobre el modo de anestesia y, sobre todo, acerca de la posi-
velocidad de renovacin. Estos factores explican la corta bilidad de que el paciente mantenga un contacto visual y

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verbal con el anestesilogo durante toda la intervencin. Se
indica una premedicacin, por lo general con una benzo- Brace Flowers
diacepina. No estn indicados los anticolinrgicos, por lo
que no deben recetarse de forma sistemtica. Sin embargo,
deben estar disponibles para su inyeccin si el paciente lo Whitacre Tuohy

requiere.
Se conduce al paciente al quirfano, o a la sala de preanes- Greene
tesia, treinta minutos antes de la hora prevista para la inter- Quincke
vencin. Se coloca una va de acceso venoso perifrico y se
prepara la monitorizacin necesaria. Deben de estar prepa- Roven Stein

rados, y comprobados, el material y los medicamentos nece- Babcock


sarios para la reanimacin respiratoria y cardiovascular, Barker
debiendo quedar accesibles mientras dure la anestesia. Son
objeto de polmica las alternativas de prevencin de hipo- Levy

tensin arterial debida a la parlisis de la inervacin de los Pitkin


vasos provocada por el bloqueo simptico. Se deben tomar
las medidas necesarias de prevencin tales como relleno vas- 5 El bisel de las agujas utilizadas en la anestesia raqudea.
cular o el empleo de vasopresores. El relleno vascular antes
y durante la anestesia no est exento de riesgos cuando es
excesivo. La opinin prevalente en la actualidad es la de rente se ve ms fcilmente cualquier reflujo del LCR. Si se
reservar el relleno vascular preanestsico para el paciente utilizan agujas finas es necesario a veces aspirar la jeringa
realmente hipovolmico y el relleno vascular peranestsico para comprobar su posicin intratecal.
para las intervenciones que conllevan una prdida volmica El bisel corto reduce el riesgo de inyectar simultneamente
importante. Parece, por lo tanto, ms racional recurrir al en los espacios subaracnoideo, subdural y epidural. Se reco-
empleo de frmacos simpaticomimticos indirectos. Su efec- mienda el empleo de agujas sin bisel cortante, de punta
to casi inmediato permite una adecuada titulacin de la cnica o punta de lpiz con el fin de reducir al mximo el
dosis. La duracin de su efecto es de entre 15 y 20 minutos. tamao del orificio de la duramadre [66]. La aguja de
Los frmacos de eleccin para el tratamiento de la hipoten- Whitacre [40] y la de Sprotte [21], de punta ojival y orificio
sin arterial constituida son la efedrina y la etilefrina [42]. La lateral, permite utilizar un calibre clsico de 22G a 24G sin
efedrina tambin ha demostrado su eficacia preventiva, que aumente de forma importante el riesgo de cefalea pos-
especialmente en el paciente de riesgo (ASA III) [42]. La aso- toperatoria [21]. Por ltimo, se estn comercializando
ciacin de efectos agonistas alfa y beta facilita la prevencin actualmente agujas de 12 y 15 cm para facilitar la anestesia
de la hipotensin y bradicardia, a menudo asociadas [19, 42]. raqudea en el paciente muy obeso.

Material para la anestesia raqudea continua


Seleccin del material
En el paciente de edad avanzada, el uso del material utili-
Adems de la aguja de un solo uso y del eventual catter, la zado clsicamente en la anestesia epidural (aguja de Tuohy
bandeja preparada para la anestesia raqudea debe conte- 18G y catter 20G con o sin mandril metlico) no aumenta
ner diversos instrumentos estriles: dos recipientes (uno significativamente la incidencia de cefalea [27]. En cambio,
para la solucin antisptica, y otro para la solucin anest- el empleo de este material en el paciente ms joven produ-
sica), una jeringa de 5 ml para la inyeccin de la solucin, ce por lo general un porcentaje de cefaleas inaceptable. No
una jeringa de 5 ml con aguja 25G para el anestsico local, obstante, en un estudio retrospectivo con 226 pacientes, el
compresas y, si es necesario, un introductor. 38 % de los cuales eran menores de 60 aos, no se observ
ningn caso de cefalea tras anestesia raqudea cuando se
Agujas para la anestesia raqudea utilizaron catteres colocados a travs de una aguja de
Hay varios modelos, los cuales difieren entre s principal- Tuohy de grueso calibre [61]. El material especfico reco-
mente por su calibre y la forma de su bisel (fig. 5). La mayor mendado actualmente es una aguja de calibre 26G y un
parte de los estudios muestran que estas dos caractersticas catter de poliamida de calibre 32G dentro del cual hay un
tienen un impacto directo sobre la incidencia de cefalea mandril metlico de calibre 35G. Es necesario adquirir una
tras la anestsica raqudea. Se suelen utilizar agujas de un cierta habilidad en su manipulacin para evitar cualquier
solo uso, provistas de un mandril que refuerza su rigidez y problema de acodamiento o de desviacin en el momento
evita que sean prelevados y que se introduzcan en el LCR de su introduccin, de dificultad en su retirada o de ruptu-
fragmentos de los distintos planos tisulares atravesados. ra del catter despus de la anestesia [43]. El empleo de este
Ya no se utilizan agujas de tipo Tuohy en la anestesia raqu- material se relaciona con una tasa de cefaleas parecida a la
dea convencional. Se sigue utilizando con frecuencia la observada con la anestesia raqudea convencional en el
aguja de mayor calibre en el paciente de edad avanzada, en paciente joven (4 % a 5 %) [43]
quien el riesgo de padecer cefalea es considerablemente
menor [86]. En la actualidad, la aguja de eleccin es la de Realizacin de la anestesia raqudea
bisel corto y calibre fino (22G a 26G). Se ha recomendado
la aguja muy fina (29G a 32G) para el paciente con alto ries- Debe realizarse en condiciones de asepsia rigurosa al igual
go de padecer cefalea [23, 29]. El empleo de agujas finas redu- que toda anestesia locorregional: gorro, mascarilla, lavado
ce el porcentaje de cefaleas [23], pero conlleva inconvenien- quirrgico de las manos, guantes esterilizados y prepara-
tes tcnicos, tales como la torsin o desviacin de la aguja. cin cuidadosa del campo cutneo con solucin antisptica.
Se pueden evitar estos inconvenientes mediante el uso de
Posicin del paciente
un introductor especfico de tipo Pitkin, o no especfico
como una aguja intravenosa de calibre 18G. El empleo de Las ms utilizadas son la posicin sentada y decbito lateral.
esta ltima conlleva el riesgo de puncin accidental de la En posicin sentada, el paciente se sienta al borde de la
duramadre. Por ltimo, cuanto ms reducido es el calibre, mesa, los pies apoyados en un soporte y, si es posible, con
ms lento es el flujo espontneo del LCR, que puede llegar las rodillas flexionadas. El paciente cruza los brazos sobre
a estar incluso ausente [23]. Con la aguja de base transpa- una almohadilla colocada en su regazo, curva la espalda y

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Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

flexiona la cabeza. Se facilita el posicionamiento del pacien-


te y su mantenimiento con la presencia de un ayudante
colocado delante del paciente que evita el riesgo de cada
accidental. Esta posicin permite un ngulo ptimo de
abertura de los espacios intervertebrales y mantiene las
caderas y los hombros paralelos. Es la posicin habitual
cuando se utiliza una solucin hiperbrica y es la posicin
de eleccin cuando se desea realizar una anestesia en silla
de montar. En cambio, debido a un aumento de la presin
hidrosttica, tambin aumenta el riesgo de salida del LCR si
se mantiene esta posicin demasiado tiempo. Adems, la
acumulacin de sangre en la red venosa de las extremida-
des inferiores disminuye el retorno venoso, lo cual potencia
los efectos del bloqueo simptico y favorece en ocasiones la
hipotensin arterial.
En posicin decbito lateral, se elige el lado del cuerpo
segn el objetivo de la intervencin y la densidad de la solu-
cin anestsica. Esta posicin evita, en cierta medida, la
aparicin de molestias vagales, las cuales son ms frecuen-
tes si el paciente est sentado. El paciente se coloca, con
ayuda de un asistente, en posicin acurrucada, con las 6 Anestesia raqudea, abordaje mediano del espacio intervertebral
caderas y los hombros paralelos y la cabeza inclinada. El L3-L4.
anestesilogo debe tener en cuenta la inclinacin de la
columna vertebral que vara segn la anchura respectiva de
las caderas y los hombros. La inclinacin es en direccin
ceflica en la mujer y caudal en el hombre.
Se utiliza poco la posicin decbito prono, o de Lepage.
El paciente se coloca en decbito prono encima de la mesa
de operaciones la cual se abre, y se le pone una almohadi-
lla debajo del abdomen con el fin de anular la concavidad
lumbar. Se recomienda esta posicin cuando se utiliza una
solucin hipobrica para intervenciones importantes sobre
el perineo o la regin sacra, y cuando se desea no tener que
mover al paciente entre la anestesia y la ciruga.

Vas de acceso del espacio subaracnoideo


Se suele realizar la puncin lumbar a nivel L3-L4 o L4-L5,
aunque en caso de fracaso puede realizarse el acceso a nivel
L5-S1, o va de Taylor [68]. Es posible un acceso a nivel L1-
L2, o ms arriba, aunque debe efectuarse con prudencia
debido al riesgo de lesin medular. No todos los autores
recomiendan la elevacin previa de un habn cutneo y de
una infiltracin del espacio interespinoso con un AL. Est
indicada en casos en los que se prevn dificultades en el
acceso subaracnoideo.
El acceso por la va media es el ms habitual (fig. 6). Se
introduce la aguja a ras de la base de la apfisis espinosa y 7 Vas media y paramediana.
se empuja en direccin ligeramente ascendente y estricta-
mente media con el fin de evitar los plexos venosos epidu-
rales. Si el calibre de la aguja es suficientemente grueso se so [62] ya que es ms cmodo para el paciente de edad avan-
percibe claramente cuando se atraviesa el ligamento amari- zada, aunque conlleva mayor riesgo de puncin de las venas
llo y/o la duramadre. El reflujo de LCR por la base de la epidurales. Adems, para Hatfalvi, la va paramediana reduce
aguja, al retirar el mandril, indica la correcta posicin la incidencia de cefaleas tras la anestesia raqudea [41].
del bisel. La va media se asocia a un cierto porcentaje de Despus de alcanzar el espacio subaracnoideo, se acopla la
fracasos, especialmente en el paciente de edad avanzada, jeringa que contiene la solucin anestsica y, tras una prue-
debido a la calcificacin de los ligamentos supra e interes- ba de aspiracin, se inyecta lentamente el lquido, sin bom-
pinosos y/o de una mala abertura del espacio interespino- beo, y se retira el instrumental.
so producida por la rigidez raqudea aumentada.
La va paramediana o lateromediana (fig. 7) reduce mucho Eleccin de la solucin anestsica
la tasa de fracaso [62] en caso de anomalas raqudeas. Se
Anestsicos locales (AL)
realiza la puncin a nivel de un espacio interespinoso, a
aproximadamente 1 cm por fuera de la apfisis espinosa. Se Dado que la farmacologa general de los AL es materia de
orienta la aguja hacia el eje mayor del raquis, con un ngu- un captulo completo, slo se tratarn aquellos aspectos
lo de 45. Se atraviesan los msculos paravertebrales, cru- particulares de la administracin por va subaracnoidea.
zando el ligamento amarillo en la lnea media. En caso de Mediante este modo de administracin, los AL actan prin-
contacto con hueso, se orienta la aguja hacia arriba hasta cipalmente sobre las races raqudeas y las estructuras de la
dar con el ligamento amarillo. Algunos prefieren este acce- superficie de la mdula espinal, a nivel de las cuales produ-

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cen una interrupcin transitoria de la conduccin del plasma [25]. sta alcanza una meseta hasta la 5 hora antes
impulso nervioso [18]. El bloqueo nervioso resulta de la de disminuir. No se conoce con exactitud la vida media de
interaccin del AL con los canales de sodio de las membra- eliminacin, ya que los niveles plasmticos son demasiado
nas excitables. El resultado es el bloqueo del flujo entrante bajos. Las concentraciones en plasma de la morfina, medi-
de sodio y la inhibicin de la propagacin de los potencia- das tras su inyeccin intratecal, son demasiado bajas para
les de accin [103] El punto de accin es exclusivamente explicar la analgesia obtenida, lo cual confirma que la
espinal y no hay migracin ceflica importante de los AL accin de la molcula tiene lugar en la mdula.
debido a la pequea cantidad utilizada y a su elevada lipo- La velocidad de eliminacin desde el LCR depende princi-
solubilidad que permite una fijacin rpida a las estructuras palmente de la velocidad con que el agente se fija a las estruc-
nerviosas. No obstante, numerosos factores, tales como los turas lipdicas de la mdula. Las molculas liposolubles se
que se han visto anteriormente, afectan su distribucin en fijan ms rpidamente que las molculas hidrosolubles.
el LCR. El AL se elimina por un paso al espacio extradural La concentracin de los agentes liposolubles en el LCR dis-
poco importante y, sobre todo, por su absorcin sangunea. minuye de forma muy rpida. Entre ellos, la buprenorfina
Los AL actan sobre tres tipos de fibras nerviosas: simpti- constituye un caso particular ya que su afinidad por los
cas, sensitivas y motoras. El bloqueo simptico es obligato- receptores medulares es muy elevada. Se puede decir lo
rio y es el primero en producirse. Da cuenta de determina- mismo de la constante de unin buprenorfina-receptor
dos efectos de los AL. La extensin e intensidad de sus efec- delta que explica la difcil reversibilidad de los efectos de
tos son comparables, independientemente del AL utilizado. este agente cuando se administra naloxona [121]. Por esta
En cambio, el grado y la intensidad de bloqueo motor y sen- razn, no debe utilizarse buprenorfina en la anestesia
sitivo vara segn el AL en cuestin. En contraste con la raqudea. El coeficiente de particin de los opiceos tam-
anestesia epidural, el factor del bloqueo diferencial tiene bin explica su duracin de accin y su difusin ceflica.
poca importancia en la anestesia raqudea [87]. Los AL que Esta ltima es inevitable y explica las caractersticas de la
se pueden administrar por va intratecal son los siguientes: analgesia, as como algunos de sus efectos secundarios, por
lidocana, bupivacana, ropivacana, prilocana, mepivaca- ejemplo, la depresin respiratoria. Ni los cambios de posi-
na, tetracana o ametocana y dibucana. Estos siete agentes cin del paciente, ni el empleo de soluciones hiperbricas
producen un bloqueo motor y sensitivo de intensidad pare- modifican la migracin rostral de los opiceos en el LCR.
cida. La eleccin, por tanto, depende de la duracin de Los opiceos no se metabolizan ni en la mdula ni en el
accin. Por razones ya mencionadas, parece preferible una LCR. La transferencia plasmtica se efecta a nivel de las
solucin hiperbrica. De los AL comercializados, la cloro- vellosidades aracnoideas y de los plexos coroideos.
procana ya no se utiliza debido a sus efectos txicos locales Los opiceos de la familia de los 4-anilinopiperidinas (fenta-
responsables de dficits nerviosos permanentes [94]. La eti- nilo, alfentanilo, sulfentanilo, lofentanilo) presentan un
docana no se utiliza en la anestesia raqudea ya que preci- comportamiento farmacolgico distinto al de la morfina. La
pita con el LCR in vitro [94]. En el cuadro II se resumen los latencia para el efecto analgsico es la siguiente: morfina >
principales rasgos clnicos de los AL utilizados en solucin fentanilo = alfentanilo = sulfentanilo, con un efecto mximo
hiperbrica. En la prctica, la bupivacana al 0,5 % en solu- entre el tercer y el duodcimo minuto para los tres ltimos
cin hiperbrica es el AL ms utilizado en la anestesia raqu- y a 30 minutos para la morfina. En cuanto a la duracin de
dea por su larga duracin de accin y la calidad relativa- la analgesia, la comparacin se establece de la siguiente
mente reproducible del bloqueo sensitivo y motor que pro- manera: lofentanilo > morfina > diamorfina > fentanilo =
duce [113]. Por ltimo, el empleo de mezclas de AL no pare- alfentanilo = sulfentanilo. El lofentanilo presenta una larga
ce revestir demasiado inters [64]. duracin de accin a pesar de su alto grado de liposolubili-
dad. Un porcentaje muy elevado de la forma ionizada de
Morfinomimticos
este opiceo podra explicar esta particularidad [125]. La
El uso de opiceos por va intratecal es una alternativa rela- unin de lofentanilo con el receptor opiceo se ve antago-
tivamente reciente. En 1979, Wang et al [122] describen la nizada en escasa medida por naloxona [125]. Por ltimo, se
primera utilizacin en pacientes con dolor rebelde de ori- puede establecer la siguiente jerarqua de la potencia anal-
gen neoplsico. gsica comparada: lofentanilo > sulfentanilo > alfentanilo >
El efecto analgsico tiene lugar por la activacin de recep- fentanilo > morfina.
tores opiceos especficos situados principalmente en la sus- El cuadro III muestra la posologa y la duracin de accin
tancia gris del asta posterior, con una densidad elevada a media de los opiceos ms utilizados por va intratecal.
nivel de la sustancia gelatinosa de Rolando [125]. La unin Desde el punto de vista farmacodinmico, la accin de los
reversible de un agonista opiceo con un receptor especfi- opiceos difiere en varios aspectos de la de los AL. En pri-
co (mu, delta o kappa) es responsable del efecto biolgico mer lugar est la selectividad de la analgesia, ya que la inyec-
de esta molcula, segn el esquema clsico de Jessel e cin intratecal de un opiceo no conlleva ni bloqueo motor,
Iversen. La formacin del complejo receptor-opiceo expli- ni bloqueo simptico. nicamente la meperidina produce
ca una fuerte inhibicin de los potenciales evocados por la un bloqueo motor clnicamente comprobable y por tanto ha
estimulacin de fibras aferentes primarias de tipo A-delta y sido utilizado como agente nico en la anestesia raqudea.
C, responsables de la propagacin de los impulsos nocicep- Esta molcula, que presenta ciertas analogas estructurales
tivos de origen mecnico y termoalgsicos. Hay dos puntos con los AL, probablemente posea a la vez un efecto de tipo
de accin de los opiceos a nivel del relevo espinal de las opiceo y otro de tipo AL. La segunda diferencia con los AL
vas del dolor: pre y postsinptico [125]. reside en la existencia de un doble lugar de accin, ya que la
Inmediatamente despus de su administracin por va analgesia obtenida presenta un componente espinal y otro
intratecal, la concentracin de morfina en el LCR es muy supraespinal. Se ha sugerido asimismo una accin directa a
elevada en el punto de la inyeccin. La fase inicial de dis- nivel de las races raqudeas. Por ltimo, el tercer punto resi-
tribucin es muy rpida seguida de una disminucin ms de en la existencia de una difusin ceflica de los opiceos
lenta [25]. Tras la inyeccin de entre 0,25 y 0,50 mg de mor- en el LCR. El resultado es una analgesia de un nivel que no
fina, la aparicin del opiceo en la circulacin general es se correlaciona con el nivel de la inyeccin medular y que
ms lenta que cuando se administra por va epidural, sien- no sigue una distribucin metamrica. Por esta razn, no
do ms baja tambin su concentracin mxima (Cmax) en importa el nivel de la inyeccin cuando se utilizan opiceos.

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Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

Cuadro III. Posologa y duracin media de accin de los opiceos Cuadro IV. Estudio del bloqueo motor a nivel de las extremidades
utilizados por va intratecal. inferiores segn la puntuacin de Bromage [16].

Opiceo Posologa Duracin de accin Flexin Flexin


Bloqueo %
(mg) (h) de las rodillas de los dedos del pie

morfina 0,3-1 16-24 ausente 0 completa completa


diamorfina 0,25 12-18 parcial 33 incompleta completa
fentanilo 0,05 4-6 subtotal 66 nula incompleta
Total 100 nula nula

No obstante, el empleo de agentes muy liposolubles, como cin con los AL por va intratecal, no aumenta la incidencia
fentanilo, que se fijan muy rpidamente a la mdula, produ- de hipotensin arterial ni de bradicardia [14, 84]. La hipoten-
ce una mejor analgesia si se realiza la inyeccin cerca de las sin provocada por los AL dura ms debido a la prolonga-
metmeras en cuestin. La difusin ceflica de los opiceos cin del bloqueo anestsico. La absorcin sangunea de la
es constante, explicando asimismo de los efectos depresores clonidina explica la sedacin moderada que a veces se
respiratorios. observa.
En general, los opiceos se utilizan por va intratecal, como
adyuvantes de los AL, potenciando, reforzando y prolon-
Control de la anestesia raqudea
gando el efecto analgsico de estos ltimos. Salvo en el caso
de la meperidina, raramente se utilizan como agente nico Curso de la anestesia
por esta va, excepto en ciertas maniobras no quirrgicas
tales como la endoscopia urinaria y la litotricia extracorpo- Debido a la dispersin del AL en el LCR, la cual determina
ral, y en el tratamiento del dolor. la extensin del bloqueo, pero debido sobre todo a que se
fija tambin rpidamente a las estructuras nerviosas, la con-
Alfaagonistas centracin del AL disminuye rpidamente en el LCR. Al
El mtodo ms antiguo de prolongar el efecto de la aneste- cabo de 15 20 minutos, ya es insuficiente para provocar un
sia regional es el empleo de la adrenalina como adyuvante nuevo bloqueo de conduccin y los cambios de postura ya
de los AL. Otros agonistas de los receptores alfaadrenrgi- no pueden modificar las caractersticas del bloqueo motor y
cos han sido objeto de recientes estudios experimentales y sensitivo. Se dispone de distintos medios para seguir la pro-
clnicos. El aumento de la duracin y de la calidad del blo- gresin y la regresin del bloqueo sensitivo siguiendo la
queo por estos agentes, ha sido atribuida a una vasocons- topografa de los dermatomas: pinchar-tocar, pinchazo leve,
triccin local (efecto alfa 1) que disminuye la reabsorcin tampn de ter. El mtodo del pinchazo permite definir
del AL. Aunque este efecto est bien documentado para las el nivel superior del bloqueo sensitivo, al determinar la zona
vas epidurales y la anestesia locorregional de las extremi- cutnea de transicin entre aqulla donde el paciente no
dades, el efecto es ms controvertido para la va intratecal. percibe el dolor de un pinchazo y aqulla donde la percep-
La administracin de adrenalina, fenilefrina [52] o clonidi- cin es normal. Se han descrito otros mtodos (analgesime-
na [12] no parece modificar ni el flujo sanguneo medular, tra, neuroestimulacin, registro de potenciales evocados),
ni las caractersticas farmacocinticas del AL cuando estos que recurren a aparatos ms o menos complejos, pero que
agentes se administran en la anestesia raqudea. No obstan- carecen de aplicacin clnica. Cuando se estudia la duracin
te, la clonidina, debido a su efecto alfa 1, podra contra- del efecto de un agente administrado por va intratecal se
rrestar el efecto vasodilator de algunos AL como la tetra- utiliza el criterio del tiempo de regresin de dos dermato-
cana, cuya reabsorcin plasmtica se ve reducida de esta mas del nivel ms alto de analgesia. Se puede evaluar fcil-
forma [14]. La existencia de receptores alfa 2 a nivel de la mente el bloqueo motor en las extremidades inferiores (ra-
sustancia gelatinosa de Rolando sugiere una accin directa ces lumbares y sacras) mediante la puntuacin de Bromage
de los alfa 2-agonistas a nivel del primer relevo medular de [16] (cuadro IV). Tambin se puede comprobar el bloqueo
las vas de la transmisin nociceptiva [104]. El efecto analg- motor en la musculatura abdominal utilizando la prueba
sico de clonidina no se ve modificado por la seccin alta de RAM (msculo rectus abdominus). Es una prueba difcil de
la mdula en animales de experimentacin. Las relaciones aplicar en la clnica, sobre todo en el sujeto no musculoso.
entre la analgesia inducida por los alfa 2-agonistas y los mor- Se ha recomendado tambin la evaluacin cuantitativa
fnicos son complejas. Ossipov et al [76] han propuesto una mediante electromiografa [74]. La evaluacin del bloqueo
teora segn la cual, el receptor alfa est situado por abajo simptico es muy difcil ya que se apoya clsicamente en la
del receptor morfnico, y que la estimulacin de este ltimo investigacin del nivel metamrico de la prdida de discri-
por un opiceo activa a su vez el receptor alfa. minacin de la temperatura cutnea. Este mtodo ha
La adrenalina, a dosis de 1 a 5 /kg, o clonidina a dosis de demostrado ser poco fiable e impreciso. En este contexto, se
2 a 3 /kg, se administran simultneamente con el AL. han descrito asimismo mtodos sofisticados, como el regis-
Administrados con bupivacana, tanto iso como hiperbrica, tro de la conduccin nerviosa por electrodos intraneurales,
ambos agentes aumentan la duracin del bloqueo sensitivo pero que son de escasa utilidad en la prctica clnica.
en proporciones comparables (40 % a 50 %) [84], aunque de
Control hemodinmico
forma relativamente imprevisible [84, 120]. El aumento alcan-
za el 72 % cuando se utilizan clonidina y tetracana hiper- Requiere la monitorizacin electrocardioscpica y determi-
brica [14]. El bloqueo motor tambin se ve prolongado en naciones repetidas de la presin arterial por mtodos no
proporciones variables por un mecanismo an desconoci- invasivos. La afectacin cardiovascular es consecuencia de
do. El efecto de los agonistas alfaadrenrgicos es depen- la extensin del bloqueo simptico, as como de fenmenos
diente de la dosis [14, 83]. La clonidina administrada en asocia- de adaptacin vasomotora en los territorios no afectados

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por el bloqueo. La simpaticlisis precede a la instalacin del Control respiratorio
bloqueo sensitivomotor.
Dado que el riesgo potencial se debe principalmente a la
Cronolgicamente, el bloqueo simptico es el ltimo en aparicin de una apnea sbita, la monitorizacin respirato-
desaparecer. Su nivel superior, de difcil determinacin, ria del paciente sometido a anestesia raqudea requiere slo
puede delimitarse por la prdida de la sensibilidad termoal- parmetros clnicos sencillos, tales como el control de la fre-
gsica. Como consecuencia de la anestesia raqudea, sobre- cuencia respiratoria. El empleo de un pulsoxmetro, incluso
pasa en 3 4 metmeras el bloqueo sensitivo, el cual a su vez de un capngrafo, es tambin de utilidad, particularmente
sobrepasa el bloqueo motor en 1 a 2 metmeras [37]. As, el cuando se administran opiceos. La anestesia raqudea
bloqueo simptico es slo parcial en los territorios en los puede afectar a la funcin de la ventilacin en varios senti-
que no se obtiene analgesia. La simpaticlisis provoca la pr- dos. Los AL potencian la respuesta ventilatoria a la hiper-
dida del tono vasoconstrictor que se ejerce sobre el sistema capnia [99], pero es poco probable que tengan un efecto por
resistivo arterial y el sistema de capacitancia venoso. El resul- s mismos tras su reabsorcin sangunea, habida cuenta de
tado es un descenso de las resistencias arteriales sistmicas, las bajas dosis a las que se administran. Con la administra-
una vasodilatacin y una disminucin del retorno venoso. El cin de opiceos puede aparecer un efecto depresor respi-
almacenamiento sanguneo venoso en las extremidades infe- ratorio, independientemente del frmaco y de las dosis
riores se potencia por la posicin erguida y disminuye por la inyectadas [31]. Este efecto resulta ms del efecto directo del
declive. Adems, si es extenso, el bloqueo afecta la inerva- control respiratorio central por el opiceo que de un efecto
cin de la mdula suprarrenal, lo cual limita la repercusin propio sobre el efector (msculos inspiratorios torcicos).
cardiovascular de los estmulos nociceptivos. De hecho, esto parece poco probable dados los niveles bajos
La adaptacin en los territorios no bloqueados es conse- de opiceos registrados [90].
cuencia de la activacin del sistema barorreflejo arterial y de El bloqueo motor inducido por la anestesia raqudea puede
la potenciacin de la respuesta vasoconstrictora a las cateco- alterar la funcin respiratoria si el nivel superior sobrepasa
laminas, asociada a la desactivacin de los receptores car- T10. Pueden resultar afectados los msculos intercostales
diopulmonares secundaria a la reduccin del retorno veno- externos (inspiratorios), aunque normalmente se trata de
so. En general, esta respuesta del organismo no es suficien- alteraciones discretas en el paciente sano. No puede decirse
te para compensar la bajada de la tensin arterial, la cual es lo mismo del paciente con insuficiencia respiratoria, en
moderada si el nivel superior del bloqueo no sobrepasa T12. quien las indicaciones de la anestesia raqudea son limitadas
Sin embargo, es ms importante si alcanza T6, debido a la debido a la afectacin respiratoria. En efecto, en este tipo de
importancia del almacenamiento sanguneo a nivel esplc- enfermo los msculos inspiratorios tienen una funcin pre-
nico. La rapidez del bloqueo es asimismo un factor determi- ponderante respecto al diafragma. Tampoco es desdeable la
nante que influye en la importancia de los cambios hemodi- afectacin de los msculos espiratorios, particularmente los
nmicos. De esta manera, una instalacin progresiva, la cual transversos, oblicuos y los rectos del abdomen que son iner-
se puede conseguir fraccionando las dosis de AL inyectadas vados por las races T7 a L1, as como los intercostales inter-
en la anestesia raqudea continua, da lugar a unas repercu- nos (races T1 a T12). Estos msculos desempean un papel
siones hemodinmicas comparables a las de una anestesia fundamental en la tos y la espiracin forzada. En resumen,
epidural de la misma extensin. Por ltimo, una anestesia las repercusiones de la anestesia raqudea en los mecanismos
raqudea que alcanza T4, produce una simpaticlisis carda- ventilatorios son modestas en el adulto libre de toda enfer-
ca aunque el tono vagal permanece inmodificado. Los efec- medad respiratoria preexistente. El bloqueo motor puede
tos cronotrpicos e inotrpicos negativos resultantes pue- tener efectos importantes en el nio. En realidad, la depre-
den conllevar un descenso importante del gasto cardaco y a sin del tono de los msculos intercostales es particularmen-
un empeoramiento de la hipotensin arterial. En este caso, te peligrosa ya que estos msculos son imprescindibles para el
pueden ocurrir bradicardias graves, e incluso pausas vagales, mantenimiento de la estabilidad de la caja torcica [78]. En la
requiriendo la administracin de atropina. prctica, parece que un control cuidadoso de la funcin res-
En la prctica, la hipotensin arterial slo se considera piratoria es slo obligatoria en el paciente con una enferme-
como una complicacin si modifica en el 30 % los valores dad respiratoria preexistente sometido a anestesia raqudea.
preanestsicos. Se debe respetar la hipotensin moderada,
pudindose incluso aprovechar para reducir el sangrado Control neurolgico
durante la operacin. En el caso de hipotensin comproba- Salvo en el caso de un grave error en la dosificacin del AL,
da se precisa un tratamiento con agentes simpaticomimti- la anestesia raqudea no modifica el estado de conciencia
cos y/o el relleno vascular. La efedrina (en bolo por va del paciente, ya que no alcanza las estructuras supraespina-
intravenosa [IV], dosis repetidas de 6 a 10 mg) es el agente les. La aparicin de signos centrales tales como bostezos,
vasoconstrictor ms utilizado. Se trata de un simpaticomi- verborrea, agitacin o una somnolencia excesiva, debe
mtico directo e indirecto, alfa y betaadrenrgico, que hacer buscar en primer lugar una hipotensin arterial o
acta principalmente sobre el tono vascular del sistema de hipoxia. Tambin es preciso sealar las modificaciones pro-
capacitancia. Se recomienda su utilizacin como tratamien- ducidas por la administracin de un sedante adicional,
to preventivo, sobre todo en la paciente obsttrica, en per- mediante dosis pequeas intravenosas de una benzodiace-
fusin (60 mg de efedrina en 500 ml de solucin cristaloi- pina. Este tipo de sedante adicional proporciona al pacien-
de) que se inicia con la anestesia raqudea y cuyo flujo se te el bienestar psquico necesario para tolerar mejor la inco-
adapta a las variaciones tensionales [51]. Tambin se utilizan modidad de la mesa de operaciones as como la prolonga-
medicamentos simpaticomimticos directos como la etile- cin, a veces imprevista, de la intervencin quirrgica.
frina (1 a 2 mg IV) que tiene un marcado efecto cronotrpi- Dicho tratamiento requiere una vigilancia an ms estre-
co. La fenilefrina (100 a 200 g IV) es esencialmente un fr- cha. Debe evitarse la administracin de dosis elevadas de
maco alfaadrenrgico, actuando tanto sobre las venas como benzodiacepinas y/o de opiceos. El estudio de Caplan et al
las arterias. Produce una bradicardia refleja as como una dis- muestra sin ambigedades que la mayor parte de los
minucin del gasto cardaco, la cual es ms marcada si la pacientes intervenidos que sufren un paro cardaco duran-
capacidad funcional miocrdica se halla previamente altera- te la anestesia raqudea haban recibido dosis no desdea-
da. La adrenalina debe utilizarse si estos agentes se muestran bles de narcticos, opiceos o neurolpticos [20]. Por esta
ineficaces en la hipotensin arterial grave. razn, en el caso de no poder resolver un estado de agita-

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Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

Cuadro V. Niveles superiores de bloqueo segn el tipo de inter- lares. Esta potente relajacin muscular puede constituir a
vencin quirrgica. veces un inconveniente a la hora de estimar la longitud de
las extremidades inferiores y comparar las relaciones anat-
Ciruga anal S2-S5 micas. Tambin da lugar a una reduccin considerable del
sangrado peroperatorio, aunque no se observa ninguna
Ciruga del pie L2-L3
diferencia significativa en el sangrado postoperatorio.
Ciruga de la pierna L1 Asimismo, con la anestesia raqudea como con la epidural
Ciruga del muslo se observa una reduccin significativa de la incidencia de
trombosis venosa profunda y del riesgo de embolia pulmo-
Ciruga de la cadera nar [109]. Estos efectos favorables provienen de varios facto-
Endoscopia uretrovesical T10 res entre los cuales se destacan la disminucin de la viscosi-
Obstetricia
dad sangunea y de la mejora de las condiciones hemorreo-
Ciruga clica lgicas, as como un aumento del flujo sanguneo, tanto
Ciruga urolgica T6-T8 arterial como venoso, de las extremidades inferiores [96, 109].
Ciruga ginecolgica Entre los inconvenientes se cuentan la utilizacin de un tor-
niquete neumtico que puede provocar dolores, a veces gra-
Ciruga submesoclica T4-T5
ves. Estos dolores son transmitidos por impulsos de frecuen-
cia creciente a travs de las neuronas de tipo C. La eleccin
del AL influye en la incidencia de estos dolores, siendo
cin y/o de ansiedad grave con dosis pequeas, es preferi- menos frecuentes con la bupivacana que con la tetracana,
ble recurrir a la anestesia general en lugar de una escalada con soluciones isobricas que con las hiperbricas y tras la
teraputica potencialmente peligrosa. adicin de adrenalina o de clonidina al AL [13, 17].
La ciruga venosa de las extremidades inferiores puede
Control postoperatorio tambin beneficiarse de la anestesia raqudea, aunque la
La movilizacin del paciente despus de la intervencin necesidad frecuente de colocar al paciente en posicin
debe hacerse con mucho cuidado debido a la persistencia decbito prono a menudo limita sus indicaciones.
de la parlisis vascular. Se debe monitorizar regularmente la La ciruga de la pared abdominal: la excelente relajacin
presin arterial y la frecuencia cardaca hasta la desapari- muscular inducida por la anestesia raqudea hace que esta
cin del bloqueo. Esto es particularmente importante en el tcnica est indicada en la herniorrafia (inguinal, crural, de
paciente de edad avanzada y/o con una reserva cardiovas- la lnea blanca) y las reposiciones de eventraciones.
cular adaptativa limitada. La desaparicin del bloqueo sim- La ciruga pelviana y submesoclica requiere un bloqueo
ptico constituye una autntica prueba de rellenado vascu- con un nivel superior T6 debido a la necesaria movilizacin
lar que puede desenmascarar una insuficiencia de miocar- de las asas del intestino delgado. Por esta razn, deben
dio. La hipotermia es frecuente y es consecuencia de la tomarse en consideracin los riesgos de los trastornos ven-
parlisis vascular, as como de la desaparicin del tono y de tilatorios que pueden traer como consecuencia el bloqueo,
la actividad muscular. Es por lo general moderada y depen- la posicin del enfermo y las manipulaciones quirrgicas.
de de la extensin y la duracin del bloqueo. Por lo tanto, Estos riesgos deben sopesarse frente a la excelente relaja-
es imprescindible mantener al paciente intervenido en la cin muscular y la proteccin neurovegetativa producidas
sala de despertar hasta obtener un recalentamiento y la por la anestesia raqudea.
estabilizacin hemodinmica. A continuacin el paciente se
La ciruga abdominal alta no puede considerarse como
coloca en la cama con la cabeza levantada por una almoha-
una indicacin para la anestesia raqudea debido a las
da. Dada la frecuencia de retencin urinaria, deben vigilar-
importantes consecuencias hemodinmicas y ventilatorias
se la miccin y la diuresis.
provocadas por un bloqueo con un nivel elevado. En este
caso, una eleccin ms adecuada podra ser la anestesia
general o la asociacin de una anestesia epidural y una nar-
coanestesia.
Indicaciones. Contraindicaciones - La obstetricia ofrece clsicamente ms indicaciones para
la anestesia epidural que para la anestesia raqudea. No obs-
Indicaciones segn el tipo de ciruga tante, esta ltima goza actualmente de un renovado inters.
La tcnica de la anestesia raqudea est indicada preferente- Produce un excelente nivel de anestesia, prcticamente sin
mente en intervenciones que no requieran un nivel superior efectos secundarios, y a un coste razonable. Su rpida insta-
de bloqueo que sobrepase T10 (vase el cuadro V), y que no lacin (10 a 15 minutos frente a los 20 30 para la anestesia
duren ms de 180 minutos. En el paciente de edad avanza- epidural), la hace interesante en el mbito de urgencias. La
da, el inconveniente de la duracin puede evitarse median- cesrea, tanto urgente como programada, constituye la indi-
te la anestesia raqudea continua. cacin mayor. Tambin ha sido recomendada en maniobras
de extraccin a nivel vulvar en el parto por va vaginal, as
Indicaciones clsicas como para la episiotoma y su reparacin (anestesia en silla
de montar o saddle block, de las races sacras). Para redu-
La ciruga perineal (genital, proctolgica). cir al mximo el riesgo de cefalea, es imprescindible utilizar
La ciruga urolgica baja (prstata, vejiga, urter bajo). agujas de poco calibre y/o con punta cnica. Se utiliza lido-
La endoscopia de las vas urinarias. cana, bupivacana o tetracana en solucin hiperbrica. La
La ciruga de las extremidades inferiores: la ortopedia y recomendacin clsica es la de reducir las dosis entre el 30 y
la traumatologa constituyen buenas indicaciones. En el el 50 % en la mujer embarazada. La duracin de la aneste-
caso de la ortopedia, la anestesia raqudea ofrece numero- sia, a veces insuficiente, se puede prolongar mediante la adi-
sas ventajas, entre las que se cuentan una excelente relaja- cin de adrenalina [2]. La adicin de un opiceo es til para
cin muscular que facilita la colocacin de prtesis articu- conseguir analgesia postoperatoria.

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En comparacin con la anestesia epidural, la anestesia raqu- En geriatra
dea proporciona ciertas ventajas tales como una rpida rea- El problema principal de la anestesia en el paciente de edad
lizacin y produccin de la anestesia, un mnimo porcenta- avanzada es la eleccin de una tcnica que repercuta lo
je de fracasos o de anestesias incompletas y una disminucin mnimo posible en un organismo en el que las reservas
de los riesgos txicos potenciales del AL. No obstante, tiene adaptativas se encuentran disminuidas de modo constante.
ciertos inconvenientes, sobre todo cefalea e hipotensin La anestesia raqudea, al igual que toda anestesia locorre-
arterial. La eleccin de un aguja de calibre fino y/o con gional, permite evitar el inconveniente, frecuente en el
punta cnica puede reducir al mximo la incidencia de cefa- anciano, del retraso de la eliminacin del anestsico. Si no
lea [34]. Debe prevenirse la hipotensin arterial con un lle- se ha podido nunca establecer una correlacin exacta entre
nado vascular y/o la administracin de simpaticomimticos, el tipo de anestesia y la tasa de complicaciones psquicas
favoreciendo tambin el desplazamiento hacia la izquierda postoperatorias en el anciano [9, 71], se puede no obstante
de la masa uterofetal. Es imprescindible prevenir y tratar afirmar que este tipo de anestesia permite la renutricin del
rpidamente la hipotensin maternal, ya que el flujo utero- paciente, su movilizacin activa y una deambulacin posto-
placentario disminuye linealmente con la cada de la tensin peratoria precoces. Es de sealar que las cefaleas tras la
arterial [67]. La repercusin fetal es importante. En efecto, puncin lumbar son poco frecuentes en el anciano, inde-
en el estudio de Moya y Smith [67], se observ que el 30 % de pendientemente incluso de la utilizacin de agujas de cali-
los neonatos cuya madre haba padecido un episodio hipo- bre ancho para la colocacin o no de un catter en la anes-
tensivo tenan una puntuacin de APGAR inferior a 8, mien- tesia raqudea continua [86].
tras que los nios nacidos de una madre que recibe trata-
miento inmediato por su hipotensin arterial tienen una En pediatra
puntuacin APGAR igual a la de un nio cuya madre no ha La anestesia raqudea se utiliza relativamente poco en el
padecido hipotensin. La efedrina, administrada como nio. En la mayor parte de los casos, requiere la induccin
medida profilctica, tiende a aumentar la resistencia arterial previa de una narcosis por anestsicos halogenados y su
placentaria y la poscarga del corazn fetal, lo cual explica la mantenimiento durante el corto perodo necesario para
acidosis fetal observada por Rolbin et al [93]. Sin embargo, la realizar la puncin. Se requiere el consentimiento informa-
administracin de efedrina tras un adecuado llenado vascu- do de los padres. La tolerancia hemodinmica y respirato-
lar no conlleva los mismos inconvenientes. La fenilefrina ria es excelente, siempre que se reserve esta tcnica para
(100 g IV) es igual de eficaz en el tratamiento de la hipo- intervenciones cuyo campo se encuentre por debajo del
tensin maternal y no produce acidosis fetal. Actualmente se ombligo [1]. En el nio menor de dos aos, la elasticidad de
est evaluando la relacin beneficios/efectos secundarios de la caja torcica es elevada y la supresin del tono de los ms-
la anestesia raqudea continua en obstetricia, que supera el culos intercostales por el bloqueo motor puede inducir una
problema de su duracin limitada. Asimismo, la combina- respiracin paradjica [78]. Desde el punto de vista hemodi-
cin de anestesia epidural-raqudea, parece interesante en nmico, la tolerancia es excelente en ausencia de hipovole-
este contexto [85]. mia. El llenado vascular y/o la administracin de agentes
simpaticomimticos como medida preventiva es, por tanto,
innecesaria.
Indicaciones de acuerdo a las situaciones clnicas Se utilizan lidocana al 1 % y bupivacana al 0,25 %. El cl-
culo de la dosis requerida ha sido objeto de mltiples
El hecho de que el paciente permanezca consciente y que reglas, que exigen tener en cuenta el peso ideal correspon-
haya poca repercusin sobre las funciones respiratoria y diente a la estatura y la edad. Dado que el volumen de LCR
cardiovascular son ventajas innegables segn el mbito cl- es dos veces mayor en el recin nacido y el lactante, las dosis
nico de utilizacin. requeridas en relacin con el peso son superiores a las del
adulto. Por ltimo, la latencia de instalacin es corta [1] y la
En urgencias duracin de la anestesia es reducida en comparacin con el
La utilizacin de la anestesia raqudea en este mbito es adulto, debido a una absorcin ms rpida de los AL. Esta
controvertida. Disminuye el riesgo de regurgitacin e inha- tcnica est indicada para una intervencin de una dura-
cin de entre 45 y 60 minutos. En la actualidad, la mayora
lacin de lquido gstrico. Sin embargo, est contraindica-
de los autores opinan que la indicacin principal para la
da en presencia de hemorragia importante, en caso de ines-
anestesia raqudea en pediatra es el tratamiento de la her-
tabilidad hemodinmica y en pacientes afectados de trau-
nia inguinal en el nacido prematuro de menos de 60 sema-
matismos raqudeos.
nas de edad desde la concepcin [1, 60].
En traumatologa
Otras indicaciones
El hecho de que el paciente permanezca consciente y que
La insuficiencia renal o heptica constituyen buenas
no haya repercusiones respiratorias, evita la necesidad de la
indicaciones ya que la anestesia raqudea no conlleva nin-
ventilacin mecnica, que siempre puede agravar un neu-
gn riesgo inherente a la destoxificacin y eliminacin del
motrax parcial a la hora de realizar una intervencin tor-
frmaco empleado.
cica menor. Asimismo permite, en teora, monitorizar al
paciente con traumatismo craneal, hasta ese momento asin- La insuficiencia ventricular izquierda es una indicacin
tomtico, durante la intervencin. Sin embargo, existe el discutible en contraste con la insuficiencia ventricular dere-
riesgo importante de abrir una brecha en la duramadre en cha, la cual puede verse mejorada debido a la reduccin del
casos de hipertensin intracraneal. Por ltimo, la dificultad retorno venoso.
de asegurar que no existe una hipovolemia patente o laten- En el paciente alrgico, ya que el riesgo de que ocurra
te explica la utilizacin limitada de la anestesia raqudea en un episodio anafilctico es prcticamente nulo.
el paciente con un traumatismo. As, la indicacin se halla En el paciente epilptico, puesto que el riesgo de acci-
muy controvertida y hace que se prefiera la administracin dente txico se halla prcticamente ausente.
de anestesia general [24]. No obstante, la presencia de una En ciertos trastornos psiquitricos, debido a que la anes-
lesin limitada estrictamente a una extremidad inferior tesia raqudea modifica poco el equilibrio obtenido con el
constituye una buena indicacin. tratamiento con psicotropos.

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Anestesia ANESTESIA RAQUDEA 36-324-A-10

En enfermedades que conllevan una sensibilidad particu- han disminuido de forma considerable desde la aparicin
lar a los anestsicos generales, como las porfirias o la hiper- de formas orales de morfina de liberacin prolongada.
termia maligna, o a la anestesia general como las miopatas.
Contraindicaciones
Anestesia raqudea en rgimen ambulatorio [33]
Las siguientes situaciones se consideran contraindicaciones
La anestesia raqudea constituye una opcin vlida en el absolutas: rechazo o ausencia de cooperacin del operado,
mbito ambulatorio. Sin embargo, se debe evitar en el infeccin local cutnea o vertebral, septicemia, afeccin
joven adulto debido a la elevada incidencia de cefalea y dor- neurolgica evolutiva, hipocoagulabilidad sangunea
salgia [33], as como en el paciente con cefaleas. Se puede espontnea o adquirida, alergia documentada a los AL,
utilizar en el paciente mayor de 50 aos sin enfermedades hipovolemia aguda o crnica no compensada, cardiopata
asociadas no compensadas. Es absolutamente imprescindi- descompensada o hipertensin arterial mal controlada.
ble respetar los criterios habituales de seleccin del pacien- Otras contraindicaciones son relativas y deben sopesarse
te ambulatorio, reservando esta tcnica para las interven- frente a los beneficios esperados por la anestesia raqudea.
ciones que no requieran un nivel superior de anestesia por La inestabilidad psquica o un estado de angustia hacen que
encima de T10. La eleccin de las agujas debe permitir la la inmovilizacin prolongada sobre la mesa de operaciones
reduccin de cefalea, no obstante, se debe informar al sea difcil de soportar y exigen una sedacin adicional. Las
paciente de este riesgo, de forma oral y por escrito. El AL malformaciones o deformaciones raqudeas aumentan la
de eleccin en la anestesia raqudea en el mbito ambula- dificultad de la puncin pero no constituyen en absoluto
torio es lidocana al 5 % debido a su breve latencia de ins- una contraindicacin. El paciente con antecedentes de
talacin y a su corta duracin de accin (45 - 60 minutos). cefalea y migraa tiene propensin a padecer cefalea pos-
Se recomienda utilizar bupivacana al 0,5 % en solucin iso- toperatoria, aunque no se ha demostrado una relacin de
brica para intervenciones ms largas, aunque el riesgo de causalidad con la anestesia raqudea. Los traumatismos cra-
bloqueo motor prolongado hace discutible su empleo en neales recientes y las afecciones neurolgicas antiguas y
este contexto. No se puede autorizar el alta al paciente ope- estabilizadas pueden complicar el diagnstico de una sinto-
rado antes de la desaparicin total de los bloqueos sensiti- matologa neurolgica objetivada cuando desaparece el
vo, motor y simptico (ausencia de hipotensin ortostti- efecto de la anestesia raqudea.
ca), ni antes de la recuperacin de la capacidad de miccin. El principal problema lo constituye el tratamiento profilc-
tico con anticoagulantes administrados antes de la inter-
Anestesia raqudea continua vencin. La mayor parte de los hematomas descritos tras la
anestesia raqudea han ocurrido en pacientes en tratamien-
Est indicada principalmente por la posibilidad de prolon- tos anticoagulantes o que reciban frmacos que inhiben la
gar la duracin de la anestesia tanto como se desee, as como agregacin plaquetaria [111]. Se acepta de forma general
por la excelente tolerancia hemodinmica que ofrece [15], como contraindicacin la presencia de una hipocoagulabi-
especialmente en el paciente de edad avanzada y/o con un lidad constada en la evaluacin preoperatoria. Por otra
precario estado cardiovascular [114]. Sus indicaciones princi- parte, es difcil asegurar la adecuada coagulabilidad en el
pales son las mismas de la anestesia raqudea convencional paciente que recibe tratamiento profilctico teniendo en
como la ciruga perineal y/o abdominal inferior y la ciruga cuenta las variaciones interindividuales en la respuesta a
de las extremidades inferiores, sobre todo si no se puede dosis bajas de heparina. Si se desea por todos los medios
prever fcilmente su duracin. Para el paciente joven, parti- realizar una anestesia raqudea, es imprescindible contar
cularmente en obstetricia, existen catteres de calibre muy con un tiempo de coagulacin y/o heparinemia (actividad
fino [43], aunque son especialmente costosos. anti-Xa). En el paciente que se halla recibiendo tratamien-
to con frmacos antivitamina K es preferible descartar la
Anestesia raqudea analgsica anestesia raqudea o posponerla [111]. Los antiagregantes
plaquetarios (cido acetilsaliclico, ticlopidina, etc.) exigen
Analgesia postoperatoria idnticas precauciones, salvo que el tiempo de sangrado sea
La duracin de accin relativamente corta de los AL hace normal. Por ltimo, no se ha demostrado la seguridad de la
que no sean de gran utilidad para la analgesia postoperato- puncin lumbar en el paciente que recibe tratamiento con
ria. Adems, el riesgo de complicaciones, sobre todo spti- una heparina de bajo peso molecular (HBPM) y es preciso
cas, hace en la actualidad que est contraindicado dejar evaluarla en estudios con series suficientemente grandes. El
colocado un catter intratecal despus de la intervencin mayor problema con estos frmacos radica en que es impo-
quirrgica. No obstante, aunque parece adecuado descar- sible evaluar con exactitud el estado de hipocoagulabilidad
tar el empleo de los AL, pueden utilizarse opiceos. La mor- sangunea, ya que la actividad anti-Xa no constituye un ndi-
fina, a dosis de entre 0,3 y 1 mg [8, 79], produce analgesia ce adecuado. Se han descrito tres casos de hematoma
de 24-48 horas de duracin tras la ciruga de la cadera. medular tras HBPM en 1990 [111]. En la prctica, en el caso
Despus de ciruga cardaca, este mtodo no slo produce del paciente que recibe tratamiento anticoagulante profi-
analgesia, sino tambin una reduccin significativa de los lctico, es necesario adoptar ciertas precauciones tales
tratamientos antihipertensivos [117]. Tambin se ha reco- como: realizar la puncin justo antes de la hora prevista
mendado la utilizacin de diamorfina y fentanilo en estas para la administracin del medicamento y utilizar una aguja
indicaciones (vase cuadro III). fina, y un acceso estrictamente medio.

Tratamiento del dolor


Utilidad de la anestesia raqudea frente
La implantacin crnica de un catter subaracnoideo per- a la anestesia epidural
mite administrar morfina, ya sea a travs de un reservorio
subcutneo que permite inyecciones repetidas o mediante La anestesia raqudea tiene como ventajas un acceso tcni-
una minibomba implantable. Sin embargo, las indicaciones co ms cmodo, un porcentaje de fracaso insignificante, la

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ausencia de riesgo txico de los AL, una menor latencia de
Bisel Bisel
instalacin (4 a 10 minutos frente a un promedio de 15 a 30 perpendicular paralelo
minutos), y una relajacin muscular siempre ptima. La
anestesia epidural ofrece otras ventajas, tales como la posi- Duramadre Mdula
espinal
bilidad de inducir analgesia sin bloqueo motor, la posibili-
dad de realizarla a todos los niveles del raquis, la ausencia
de cefaleas y la posibilidad de mantener el catter para la
analgesia postoperatoria. Adems, al igual que la anestesia
raqudea continua, presenta una mejor tolerancia hemodi-
nmica y la posibilidad de prolongar la duracin de la anes-
tesia mediante reinyecciones sucesivas. Por ltimo, debe
sealarse el lugar importante de la anestesia raqudea en el
tercer mundo debido ante todo a la sencillez de la tcnica y
a su bajo coste.

Complicaciones
8 Lesiones de las fibras de la duramadre segn la orientacin del
Pueden ocurrir numerosas complicaciones y accidentes a raz bisel de la aguja de anestesia raqudea
de la anestesia raqudea, aunque la enumeracin de una lista
exhaustiva de ellos podra dar la impresin equivocada de que
se produzcan con una tasa elevada de incidencia. No respetar las normas de asepsia o de las contraindica-
ciones puede dar lugar a complicaciones de tipo infeccioso
Complicaciones de la puncin tecal tales como meningitis y absceso epidural.
Siempre cabe la posibilidad de equivocarse e inyectar
Algunas complicaciones son inmediatas, debindose princi-
otro producto del previsto, lo cual puede ocasionar secue-
palmente a problemas tcnicos. Otras ocurren ms tarde,
las de importancia variable.
predominando el problema de la cefalea.
Complicaciones de aparicin tarda
Complicaciones inmediatas
El problema principal es el de la cefalea tras la anestesia
Aparte de situaciones patolgicas especiales (deformacin
raqudea, lo cual constituye un factor restrictivo en el
raqudea, espondilitis anquilopoytica, artrosis interverte-
paciente joven y en obstetricia.
bral extensa, etc.) es muy raro no poder realizar la puncin
en el espacio subaracnoideo. Es preciso descubrir tales La cefalea es consecuencia de la fuga del LCR a travs de la
patologas en la consulta preanestsica. La eleccin de la brecha creada en la duramadre por la puncin. Esta hip-
posicin adecuada del paciente para la realizacin de la tesis, propuesta ya hace mucho tiempo, ha sido confirmada
puncin permite a menudo superar estas dificultades [57, 68]. mediante mielografa radioisotpica [56]. El gradiente de
presin entre el espacio subaracnoideo y el espacio epidu-
Asimismo, es posible adaptar la tcnica a una conformacin
ral (40 a 50 cm H2O en posicin sentada), conlleva una
anatmica particular mediante el acceso paramediano del
fuga de LCR proporcional al dimetro de la brecha dural y
espacio subaracnoideo que tiende a aumentar el porcenta-
a la presin hidrosttica. La reduccin del volumen del
je de xitos [62].
LCR y de la presin intratecal, consecuencia de la fuga, pro-
El contacto con una raz raqudea puede provocar pares- duce, cuando el paciente se incorpora, la atraccin de las
tesias. Desaparece al retirar la aguja algunos milmetros y, estructuras enceflicas que dejan de estar amortiguadas por
en principio, no tiene consecuencias. la columna de lquido. El resultado es la traccin de las
Las lesiones nerviosas directas son poco frecuentes. La membranas menngeas y de las estructuras vasculares con-
aparicin de un dolor fulgurante en el momento de reali- tenidas en ellas, lo que provoca dolor. En realidad, estas
zar la puncin es una importante seal de alarma. Se debe estructuras contienen receptores nociceptivos sensibles a la
retirar inmediatamente la aguja y no tiene consecuencias. distensin (stretch-sensitive receptors). La cefalea se
No respetar esta precaucin conduce a la inyeccin intra- agrava por una vasodilatacin refleja local que pretende res-
neural de la solucin y a fenmenos de compresin o de taurar el volumen intracraneal [35]. Algunos autores han
desgarro del nervio, lo cual puede provocar graves secuelas. diferenciado recientemente dos tipos de cefalea [69]:
La puncin de la duramadre por el introductor, la cual la cefalea que empieza 24 horas despus de la interven-
es menos frecuente si se utiliza el instrumental especfico, cin se atribuye a la fuga de LCR.
puede provocar una abertura importante de la duramadre la cefalea de aparicin ms precoz se atribuye a las carac-
y expone al paciente a un mayor riesgo de padecer cefalea tersticas fisicoqumicas de la solucin empleada, y ms
tras la anestesia raqudea. especialmente a su densidad.
La salida de sangre al retirar el mandril puede ser conse- La importancia, la rapidez y la duracin de la fuga, as como
cuencia de haber puncionado un vaso pequeo. En este la velocidad con la que se restaura el volumen del LCR, con-
caso, la sangre cambia rpidamente al flujo claro de LCR. dicionan la naturaleza de la cefalea [98]. La frecuencia de la
Por otra parte, si el bisel est en posicin intravascular, el cefalea vara segn los distintos autores entre el 1,2 % y el
flujo permanece sanguinolento. En este caso, es preciso reti- 46 %. Son constantes dos factores fisiopatognicos: el cali-
rar la aguja y efectuar la puncin en un espacio adyacente. bre de la aguja y la edad del paciente operado [88]. El por-
Las complicaciones hemorrgicas siempre se han descrito centaje de cefalea aumenta con el calibre de la aguja. En la
en pacientes con una hipocoagulabilidad espontnea o indu- serie de Vandam [116] pasa del 18 % para una aguja de 16 G,
cida por frmacos. Se han descrito casos de hemorragia epi- al 6 % para una aguja de 24 G, y del 3,69 %, para una aguja
dural, subdural o intracerebral, que se han atribuido al des- de 26 G, al 1,37 % para una aguja de calibre 29 G en la serie
plazamiento de las estructuras meningoenceflicas debido a de Dittmann y Renkl [29]. Una alternativa a la utilizacin de
una salida importante y rpida del LCR. agujas muy finas, a veces difciles de manejar, es recurrir a

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la aguja con punta cnica (Whitacre o Sprotte) que permi- postural. Si bien se ha preconizado durante mucho tiempo,
te conservar un calibre ms grueso sin que aumente el ries- no tiene ningn inters como profilaxis de cefaleas [58]. Por
go de cefalea. Tambin intervienen otros factores tales el contrario, el ortostatismo y la deambulacin precoz pare-
como el modo de introduccin del bisel en relacin con las cen reducir la incidencia de cefalea [108] al limitar la magni-
fibras de la duramadre (fig. 8). La introduccin paralela a tud de la fuga de LCR, ya que favorece el movimiento, una
las fibras parece reducir la importancia de la lesin dural, sobre otra, de las membranas menngeas. Es fundamental el
en comparacin con la introduccin transversal [63], aunque aporte de lquidos isotnicos y la restauracin de posibles pr-
no sea evidente la base anatmica de esta idea [32]. Asimismo, didas volmicas. No se ha demostrado la eficacia de la hiper-
Hatfalvi ha observado una reduccin considerable de cefa- hidratacin, ni como profilaxis ni como curacin [35]. La cefa-
leas al realizar la puncin por va paramediana [41]. lea es particularmente rebelde a los analgsicos, inclusive a
La edad del paciente constituye un factor clave en el desa- los opiceos. Pueden disminuir su intensidad pero no tratan
rrollo de cefalea. En la serie de Vandam, el 11 % de los la causa. En este contexto, la escalada de dosis y/o la admi-
pacientes desarrollaron cefalea. Su incidencia es mxima nistracin de combinaciones de frmacos, no estn indicadas
entre los 20 y 30 aos (16 %), disminuyendo la incidencia y pueden, en cambio, producir efectos secundarios. La admi-
al 2 % en el paciente mayor de 70 [116]. Asimismo, la inci- nistracin intravenosa de cafena produce una vasoconstric-
dencia vara segn el sexo, ya que incluso sin contar la prc- cin menngea y parece ser eficaz en el 70 % de los casos [47].
tica obsttrica, se observa una mayor incidencia en la Varios autores [35, 47] proponen como terapia de primera lnea
mujer: 40 % frente a 13 % de varones, en la serie de este tratamiento que est contraindicado en el paciente epi-
Tourtelotte et al [110]. Lybecker et al [58] confirman como lptico, hipertenso o en la parturienta con toxemia. Por lti-
nicos factores de pronstico para la aparicin de cefalea la mo, la administracin continua por va epidural de volme-
edad y la orientacin del bisel de la aguja. nes elevados de suero salino (10 a 30 ml/h durante 24 - 48
Las cefaleas aparecen en las primeras 48 horas tras la pun- horas) es a menudo eficaz [6].
cin tecal. Son intensas, se agravan por ortostatismo y la posi- La terapia curativa reside en la inyeccin epidural de sangre
cin sentada, reducindose su intensidad en posicin dec- autloga o epidural blood patch, propuesta por Gorm-
bito supino. Suelen ser de topografa cervicooccipital, pue- ley [36] desde 1960. Este mtodo tiene una eficacia constan-
den ser frontales o frontoorbitales y acompaarse de trastor- te, proporcionando el 92 % de curaciones en la serie de
nos auditivos o visuales, de nuseas y vmitos. Estas manifes- Digiovanni et al [28]. Posteriormente, estos resultados se
taciones se observaron tambin en la serie de Vandam [116] han visto confirmados de modo regular. La eficacia del tra-
con una frecuencia de aproximadamente 4 %, desaparecien- tamiento y la ausencia de efectos secundarios importantes
do espontneamente al cabo de unos das [116, 123]. lo hace recomendable cuando la cefalea es intensa y no
Los trastornos auditivos tienen una fisiopatologa parecida tiende a su resolucin espontnea despus del quinto o
a la de la cefalea. Son consecuencia de una hipotensin de sexto da. Se consigue un resultado inmediato con el alivio,
la endolinfa, siendo su mecanismo parecido al del vrtigo generalmente completo, de la cefalea [28, 77]. En caso de fra-
de Mnire. En realidad, la cclea y los canales semicircu- casar, el blood patch puede repetirse con xito, o puede
lares se comunican con las cisternas de la base del crneo y ser completado con la administracin continua de suero
mantienen un equilibrio de su presin con la del LCR. En salino en el espacio epidural durante 24 - 48 horas [6]. El
cuanto a los trastornos visuales, son consecuencia de un empleo de esta terapia como profilaxis en caso de una bre-
fenmeno de distensin o de compresin, particularmente cha dural involuntaria es muy controvertido [35, 55].
en el sexto nervio par craneal que tiene un trayecto intra-
craneal largo. Complicaciones del bloqueo nervioso
Diversas precauciones pueden prevenir la aparicin de estas
complicaciones, tales como la utilizacin de una aguja de Hipotensin arterial
calibre reducido en el paciente joven as como la introduc- La hipotensin arterial slo se considera como una compli-
cin del bisel en paralelo a las fibras de la duramadre [63]. La cacin si modifica en 30 % los valores preanestsicos. Ya se
maniobra de Jones, que consiste en colocar la cabeza en han comentado ms arriba la fisiopatologa y las circuns-
hiperextensin cuando se realiza la puncin, y luego en fle- tancias de su aparicin. Siempre es preferible una preven-
xin al retirar la aguja, parece disminuir la incidencia de cin eficaz al tratamiento de un choque ya establecido. Dos
cefalea. La adicin de fentanilo al AL puede ser tambin til terapias controvertidas, pero no antagnicas, constituyen la
durante la anestesia raqudea[48]. prevencin de esta complicacin: el llenado vascular y la
El tratamiento de la cefalea tras anestesia raqudea ha dado administracin intravenosa de frmacos simpaticomimti-
lugar a numerosas recomendaciones de eficacia relativa- cos. En el operado sin patologa asociada, la indicacin del
mente variable. Se pueden clasificar estas recomendaciones llenado vascular obedece a que el bloqueo simptico poten-
de forma general en tres categoras: la abstencin terapu- cia la capacitancia venosa en las extremidades inferiores.
tica, medidas de eficacia variable y tratamiento curativo. La Este hecho provoca un secuestro de la volemia efectiva esti-
mayor parte de los estudios confirman que las cefaleas se mado en aproximadamente 500 ml. Parece razonable no
resuelven espontneamente en la mayora de los casos. aportar ms de 500 a 750 ml de lquidos adicionales, apar-
Vandam y Dripps [30, 116] han demostrado que el 72 % de te, claro est, de la compensacin necesaria de las prdidas
ellas duran menos de siete das, y el 53 % menos de cuatro. de lquido durante la intervencin. Es evidente que una
De este modo la historia natural de las cefaleas explica por- aportacin excesiva de lquidos conlleva inconvenientes.
qu se muestran eficaces tantos tratamientos, tan distintos Cuando desaparece el bloqueo simptico, la hiperhidrata-
en su fundamento, que se aplican antes de terminar este cin provocada intencionalmente puede causar poliuria y
perodo. Por lo tanto, parece prudente la abstencin antes favorecer una retencin urinaria aguda que requiera la
del quinto da [77]. colocacin de una sonda vesical, con todos los problemas
Algunos tratamientos son de eficacia variable. El mantener de que esto implica. En el paciente de edad avanzada y en el
modo riguroso la posicin decbito supino reduce la intensi- paciente con insuficiencia ventricular izquierda, el regreso
dad de la cefalea cuyo rasgo principal parece ser su carcter del tono simptico normal puede dar lugar a una sobrecar-

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ga volmica violenta, sobrepasando las posibilidades de xistencia de una enfermedad respiratoria y la administra-
adaptacin miocrdica y provocando un edema pulmonar cin concomitante de opiceos por va parenteral. Es
agudo. Parece, por tanto, que la prevencin eficaz reside, imprescindible un riguroso control respiratorio del pacien-
ante todo, en la utilizacin de vasopresores simpaticomim- te durante las primeras 24 horas despus de la administra-
ticos indirectos (efedrina, etilefrina) [42]. La combinacin cin por va intratecal de opiceos. El control debe ser cl-
de efectos agonistas alfa y beta previene la asociacin fre- nico, con el control de los gases de la sangre arterial, o
cuente de hipotensin y bradicardia [19]. Si esta terapia no mejor an, asociada a pulsoximetra. En caso de que no se
consigue corregir la hipotensin establecida, la adrenalina, disponga de los medios adecuados de control, debe elegir-
un frmaco simpaticomimtico directo, es el tratamiento de se otra terapia. Algunos estudios sealan la utilidad de la
eleccin. Por ltimo, la fenilefrina, un alfa-1 agonista, administracin concurrente de naloxona en perfusin
puede ser de utilidad cuando se desea corregir la hipoten- intravenosa continua (5 g/kg/h), iniciada como profilaxis
sin para evitar una taquicardia excesiva, sobre todo en el simultneamente con la administracin perimedular de
enfermo cardaco. opiceos. La ventaja de este tratamiento es que previene la
depresin respiratoria sin modificar la calidad del efecto
Nuseas y vmitos analgsico. La depresin respiratoria que aparece despus
Son poco frecuentes, pudindose atribuir a hipotensin de la administracin intratecal de opiceos se debe tratar
arterial o hipertona vagal [97]. Tanto su prevencin como con bolos repetidos de naloxona, seguidos de su adminis-
su tratamiento residen en la correccin de la hipotensin tracin por infusin intravenosa continua durante 12 a 24
y/o la inyeccin de sulfato de atropina. horas. En la mayora de los casos, este tratamiento permite
evitar la necesidad de intubacin traqueal y la ventilacin
Retencin aguda urinaria controlada. Suele ser ineficaz si la depresin respiratoria es
Ocurre a menudo tras la anestesia raqudea y es el resulta- consecuencia de la administracin intratecal de buprenor-
do del bloqueo de las races sacras. El llenado vascular favo- fina.
rece su aparicin y debe buscarse esta complicacin siste- Otros efectos secundarios
mticamente en el perodo postoperatorio. Puede requerir
la colocacin de una sonda vesical evacuadora. En un porcentaje de entre el 2 % y el 5 % de los pacientes,
la aparicin del prurito es bastante frecuente. Es probable
Lumbalgia y dorsalgia que sea consecuencia de un efecto central, por la difusin
ceflica de los opiceos. La retencin aguda urinaria es fre-
Se atribuyen al estiramiento ligamentoso producido por la
cuente, independientemente de los efectos propios del AL,
relajacin de la musculatura paravertebral como conse-
y afecta entre el 22 y el 39 % de los casos segn la serie. Es
cuencia del bloqueo motor.
ms frecuente en el varn y es consecuencia, principalmen-
te, de la relajacin del msculo detrusor, que se presenta
Complicaciones de las soluciones anestsicas con el efecto analgsico. El efecto es independiente de la
dosis. Tambin se presentan nuseas y vmitos con la misma
Anestsicos locales
incidencia que tras la administracin por va parenteral de
Salvo por error grave de posologa o por inyeccin intra- opiceos. Por ltimo, los efectos neurolgicos centrales,
vascular, los niveles plasmticos obtenidos son demasiado tales como la somnolencia o sedacin, son muy poco fre-
dbiles para provocar neuro o cardiotoxicidad. cuentes. No se encuentran efectos cardiovasculares. Los
efectos sobre el sistema digestivo no se han estudiado de
Morfinomimticos
forma prospectiva en el hombre. En el animal, la adminis-
Depresin respiratoria tracin de morfina por va intratecal parece reducir el vacia-
Supone el principal inconveniente de la administracin por do gstrico y enlentecer el trnsito intestinal.
va medular de opiceos. El mismo riesgo existe tanto con la
va epidural como con la subaracnoidea y no parece que est Complicaciones neurolgicas
relacionado con la dosis administrada. El efecto parece ser
ms frecuente cuando se administra el frmaco por va intra- Son numerosos sus mecanismos, y no siempre es fcil esta-
tecal, en comparacin con la va epidural. En este sentido, blecer una relacin causal con la anestesia raqudea. Kane
Gustafsson et al [38] describen una incidencia del 0,33 % confirma su baja frecuencia en una serie de 65 000 pacien-
para la va epidural, frente a una incidencia del 5,5 % para tes sometidos a anestesia medular [50], aunque deben
la va intratecal. Este efecto depresor es bifsico, lo cual temerse por las severas secuelas que pueden acarrear.
implica un riesgo precoz y otro tardo. La depresin precoz
Isquemia medular
est relacionada con una rpida absorcin sangunea y con
la redistribucin hematgena del opiceo hacia el sistema Puede ser consecuencia de una hipotensin arterial o de
nervioso central. La depresin de aparicin tarda est rela- una vasoconstriccin local excesivas [50]. Generalmente se
cionada con la migracin rostral del opiceo hacia el LCR. traduce en un sndrome de la arteria espinal anterior aso-
Algunos autores sugieren que los opiceos muy liposolu- ciado a una parapleja motora, prdida de la sensibilidad
bles, como fentanilo, podran tener un efecto ms segmen- termoalgsica y trastornos esfinterianos. Esto obedece a
tario a nivel espinal sin difusin hacia el encfalo. De este que la parte posterior de la mdula est irrigada por cuatro
modo, la administracin de fentanilo no parece provocar y seis arterias mientras que la parte anterior est vasculari-
una variacin significativa de la frecuencia respiratoria ni zada nicamente por la arteria de Adamkiewicz. Adems,
de la PaCO2. El estudio de parmetros ms sensibles, como estos dos sistemas arteriales por lo general no se anastomo-
la respuesta ventilatoria al CO2, obliga a matizar esta afir- san. Es difcil establecer una relacin causal con la anestesia
macin. En realidad, el riesgo existe independientemente raqudea, ya que este sndrome puede aparecer tanto bajo
del opiceo utilizado, y la depresin respiratoria, aunque anestesia general como de forma espontnea. No se ha
menos frecuente, parece ms precoz con los derivados de podido establecer una relacin con soluciones de AL con
elevada liposolubilidad que con los compuestos muy hidro- adrenalina. La hipotensin arterial excesiva parece una
solubles [31]. La aparicin de depresin respiratoria se ve causa ms probable, tras anestesia tanto raqudea como
favorecida por ciertos factores tales como la edad, la pree- general.

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Agudizacin de enfermedades neurolgicas tanto del LCR como del propio paciente. stos se deben conocer
con exactitud para guiar la realizacin de la tcnica y la eleccin
La agudizacin de enfermedades neurolgicas se describe con de la solucin anestsica y del material utilizado. La seguridad de
regularidad en la literatura sin que se pueda demostrar de la tcnica reside en el control durante y despus de la interven-
forma clara una relacin causal con la anestesia raqudea [115]. cin, la cual, a su vez, exige conocimientos exactos de las conse-
Sin embargo, parece existir una probable relacin en casos cuencias fisiolgicas de la anestesia raqudea. Ello permite, ade-
poco frecuentes, tales como la descompensacin de una ms, sentar las contraindicaciones y las indicaciones sobre la
compresin medular lenta debida a la fuga del LCR, la base del mbito y de la naturaleza del acto quirrgico. Tambin se
puncin de una malformacin angiomatosa o la agravacin deben evaluar las ventajas y los inconvenientes de la anestesia
raqudea en comparacin con la anestesia epidural, la cual repre-
de un proceso expansivo intracraneal [115]. No se pueden senta la segunda tcnica de la anestesia perimedular. La aneste-
prever estos casos tan poco frecuentes, pero la confirma- sia raqudea continua est recientemente experimentando un
cin de un dficit neurolgico o de cefalea persistente debe inters renovado gracias a los desarrollos de nuevo instrumental
conducir a una investigacin ms detallada. Por otra parte, que permite extender las indicaciones de la tcnica. Las compli-
no se ha establecido nunca la relacin causal de la anestesia caciones de la anestesia raqudea son numerosas y variadas, lo
raqudea con la aparicin de un brote de esclerosis mltiple que podra dar la impresin equivocada de que ocurran con una
o de una enfermedad viral (herpes, zona). La posibilidad frecuencia elevada. En la prctica, una tcnica segura y las indi-
de que haya una relacin causal, sin embargo, subraya la caciones adecuadas pueden reducir de forma considerable su
incidencia. La cefalea sigue siendo la principal complicacin que
necesidad de realizar un interrogatorio y una exploracin puede surgir. Se puede sin embargo evitar si se elige sensata-
neurolgica detallados antes de la intervencin as como de mente el instrumental y si se respetan las normas de prevencin,
abstenerse en caso de duda. bien establecidas. El tratamiento de esta complicacin no es
nico pero s est dominado por el blood patch epidural que
*
** garantiza una tasa elevada de curacin.

La anestesia raqudea es una tcnica de anestesia locorregional


ya antigua, de la cual su aparente sencillez no debe ser razn para
que se considere una anestesia menor. La prctica de esta tc-
nica exige conocimientos exactos de la anatoma raqudea y de
sus modificaciones fisiolgicas y/o patolgicas. Las caractersti- Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: ELEDJAM
cas de la anestesia raqudea pueden verse modificadas por JJ, Viel E, DE LA COUSSAYE JE et BASSOUL B. Rachianesthsie.
numerosos parmetros, inherentes a la tcnica de la inyeccin, a Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation,
36-324-A-10, 1993, 18 p.
la naturaleza de la sustancia inyectada, y a las caractersticas

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