MARIA AUXILIADORA – SULLANA

Club de A t l e t i s mo

FICHA DE AFILIACION DE ATLETA

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………….

D.N.I…………………………………………………FECHA DE NAC. ………………………………………………..
DOMICILIO:………………………………………………………………………………………………………………….
PROVINCIA:……………………………………………….DISTRITO………………………………………………….
EMAIL: …………………………………………………………………………TELEFONO…………………………….

INFORMACION ADICIONAL

Tiene algún problema físico o enfermedad que limite hacer ejercicios? NO…………….. SI………………..
En caso afirmativo, indíquelo……………………………………………………………………………………………………………………………………
Toma algún tipo de medicamento?...............................................................................................................................
Indicar si es alérgico a medicamentos, alimentos u otros…………………………………………………………………………………………

Marque la opción elegida AUTORIZO………..NO AUTORIZO……. a la publicación de fotografías en la que aparezca

entrenando, compitiendo o en actividades que organice el Club.

COMPROMISO

Con la firma de la presente ficha, expreso mi compromiso de participar en los torneos Nacionales e internacionales
De atletismo representando al club, El día que desee renunciar lo hare dirigiéndome por escrito.

………………………………………………………………………………..
FIRMA