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Adenomiosis: tratamiento
J.-L. Brun, S. Fenomanana, L. Pelage, H. Fernandez

El tratamiento de la adenomiosis depende de la semiología y del deseo de preservación

de la fertilidad. El tratamiento médico inicial de las menorragias incluye los progestáge-
nos y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (Gn-RH). El dispositivo
intrauterino de levonorgestrel suele preferirse a los progestágenos por vía oral por ser más
eficaz y producir efectos secundarios más leves, lo que redunda en un mejor cumplimiento
terapéutico. Si fracasa, el tratamiento quirúrgico está indicado para las mujeres que no
desean preservar la fertilidad: reducción endometrial si la adenomiosis es superficial e
histerectomía si es profunda. Las técnicas de radiología intervencionista (embolización
de las arterias uterinas, ultrasonidos focalizados) producen resultados interesantes, pero
su lugar no ha sido precisado todavía. Los dolores atribuidos a los adenomiomas pue-
den tratarse mediante cirugía selectiva (resección, radiofrecuencia), precedida o no por
un tratamiento con agonistas de la Gn-RH. En caso de preservación de la fertilidad, el
tratamiento es médico si la adenomiosis es difusa sintomática (progestágenos, agonis-
tas de la Gn-RH) o quirúrgico si es focal sintomática (resección de los adenomiomas).
En las mujeres infértiles asintomáticas con adenomiosis, que necesitan recurrir a técni-
cas de reproducción asistida, las posibilidades de embarazos podrían aumentar con un
tratamiento previo con agonistas de la Gn-RH.
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Palabras clave: Adenomiosis; Progestágenos; Agonistas de la Gn-RH; Reducción endometrial;

Adenomiomectomía; Histerectomía

Plan El diagnóstico de adenomiosis es difícil porque la semio-

logía es poco específica (menorragias, dolores pélvicos). El
■ Introducción 1 diagnóstico ya no se establece de forma sistemática a partir
del estudio histológico de una pieza de histerectomía. Se
■ Métodos 1 sospecha cada vez más por el aspecto del útero en el estu-
Tratamientos médicos 1 dio por imagen (ecografía, resonancia magnética [RM]),
Tratamientos quirúrgicos 4 gracias a la calidad de estos métodos y al conocimiento
■ Indicaciones 6 de los signos de esta patología.
Ausencia de deseo de preservar la fertilidad 7 El tratamiento es médico (hormonal) o intervencio-
Deseo de preservar la fertilidad 8 nista (conservador o radical). Se decide a partir de signos
■ Conclusión 8 de alarma clínicos y según el deseo de embarazo. Sin
embargo, a pesar de la orientación diagnóstica del estudio
por imagen del útero, la evaluación de los tratamientos
sigue siendo difícil.

 Introducción
La adenomiosis es una patología uterina benigna defi-
nida por la presencia de islotes de endometrio ectópico
en el miometrio. Se han descrito diversas formas clínicas
según el grado de extensión de las lesiones en la superficie
(adenomiosis difusa o focal, también denominada adeno-
mioma) o según la profundidad de la invasión miometrial
(adenomiosis superficial o profunda).
 Métodos
Tratamientos médicos
La adenomiosis es sintomática en período de actividad
genital, y los signos clínicos desaparecen después de la
menopausia. El modelo animal de Mori en el ratón sugiere
cierta dependencia hormonal de la adenomiosis [1] . En
la mujer, la expresión de receptores de estrógeno está

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 51 > n◦ 3 > septiembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(15)72833-X
E – 150-A-50  Adenomiosis: tratamiento
aumentada en los focos de adenomiosis en comparación
con el endometrio normal [2] . En las primeras 3 semanas
del ciclo, las expresiones del marcador de proliferación
celular (Ki-67) y de la proteína antiapoptósica (bcl-2) son
más fuertes en los focos de adenomiosis que en el endo-
metrio normal [2, 3] . La expresión de bcl-2 parece estar
más regulada por los estrógenos que por mutación gené-
tica. Sin embargo, la dependencia hormonal de las células
endometriales de los focos de adenomiosis no es cons-
tante, lo que en parte explica el fracaso del tratamiento
hormonal en algunos casos. En estas circunstancias, las
principales moléculas antiestrogénicas son los progestá-
genos, el danazol y los agonistas de la hormona liberadora
de gonadotropina (Gn-RH).
Progestágenos
Los progestágenos por vía oral se usan para tratar
las menometrorragias premenopáusicas relacionadas o
no con la adenomiosis. Provocan una atrofia del endo-
metrio por efecto antiestrogénico. Los derivados de
la 19-norprogesterona (nomegestrol, promegestona) son
útiles debido a su efecto potente y poco androgénico.
La prescripción es continua o secuencial según la pre-
ferencia de la paciente de tener amenorrea o no. Los
derivados de la nortestosterona (linestrenol, noretiste-
rona) son más potentes por su acción atrofiante, pero
sus efectos androgénicos marcados limitan su uso a largo
plazo.
En esta indicación, la eficacia a medio plazo de los
macroprogestágenos es limitada y constituye un argu-
mento adicional para el diagnóstico de adenomiosis ante
la intención de tratar menorragias idiopáticas [4] . Los sig-
nos funcionales reaparecen en el 30-50% de los casos a
los 6 meses debido a la hormonorresistencia de la ade-
nomiosis. La ausencia de ensayo terapéutico no permite
sacar conclusiones en lo que se refiere al uso de los pro-
gestágenos por vía oral en esta indicación.
Los progestágenos se prefieren a las píldoras estropro-
gestágenas, ya que la fracción estrogénica de éstas es
desfavorable y se han descrito casos de agravación [5] .
Danazol
Este andrógeno antigonadótropo, descubierto en 1963,
se prescribe con frecuencia por vía oral para disminuir la
semiología de la endometriosis externa. Su eficacia sobre
la proliferación endometrial ha sido sugerida por trabajos
in vitro. El danazol inhibe la diferenciación de las células
endometriales humanas en cultivo [6] . Esta inhibición es
más marcada en un sustrato de cultivo que reproduce una
matriz extracelular alterada que una matriz extracelular
normal. La curva efecto-dosis es paradójica. Al respecto,
el crecimiento celular es inhibido con 100 ng/ml, pero
esta inhibición ya no se produce con 500 ng/ml, que es
la dosis terapéutica [7] . Esta hormonoterapia podría tener
una función más reguladora que inhibidora del desarrollo
celular. Bajo tratamiento con danazol, las expresiones de
los receptores del estrógeno y de la proteína antiapoptó-
sica bcl-2 están disminuidas en los focos de adenomiosis,
en comparación con el endometrio normal [2] . Este efecto
hormonal y celular es más marcado con los agonistas
de la Gn-RH. También podrían intervenir modificaciones
inmunitarias locales. Esto produciría una inhibición de
los macrófagos y de las células inmunocompetentes por
supresión de los antígenos leucocíticos humanos por las
células endometriales [6] .
El danazol se prescribe clásicamente por vía oral a la
dosis de 200-400 mg por día y su tolerabilidad a largo
plazo es moderada. Su gran acción androgénica (virili-
zación, trastornos glucolipídicos) limita su uso. También
puede prescribirse por vía vaginal (200 mg por día). En 55
mujeres tratadas con danazol vaginal por menometrorra-
gias, éstas habían disminuido en el 55% de los casos al mes
de tratamiento y en el 90% a los 3 meses, con duraciones
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
de menorragias reducidas de 6 días a 1 día, una disminu-
ción significativa de las dismenorreas y una mejora de los
parámetros hematológicos [8] . El índice de satisfacción fue
del 96%. Los efectos adversos fueron dos casos de irrita-
ción vaginal. Esta vía de administración sería interesante,
pero no ha sido estudiada de forma específica en caso de
adenomiosis y el período de seguimiento no supera los 6
meses.
Agonistas de la Gn-RH
Pauta de ajuste de dosis
La eficacia de los agonistas de la Gn-RH sobre los trastor-
nos del ciclo y las hemorragias perimenopáusicas está bien
demostrada. Inducen hipoestrogenismo y, por tanto, atro-
fia endometrial y una vasoconstricción del miometrio que
disminuye las manifestaciones de la adenomiosis. Inhi-
ben el factor de crecimiento epidérmico, disminuyendo
así la reserva de fibroblastos y el volumen uterino [9–11] .
El análisis de las células endometriales mediante cultivo
en un medio impregnado de agonistas de la Gn-RH revela
una disminución de la expresión de la proteína antiapop-
tósica bcl-2 y una distribución dispersa de las células en
apoptosis en ultramicroscopia [2] .
En esta indicación, su eficacia ha sido demostrada en
términos subjetivos (síntomas) y objetivos (reducción
del volumen uterino). Sin embargo, existen pocas series
recientes en las que se haya evaluado este tratamiento. En
un estudio con 15 pacientes se ha demostrado una efi-
cacia del 100% sobre las menorragias y las dismenorreas,
pero el 81% de las pacientes tratadas con goserilina tuvo
oleadas de calor [12] . En otras 15 pacientes presuntamente
afectadas por una adenomiosis, los agonistas de la Gn-
RH redujeron de forma significativa los dolores pélvicos
crónicos a los 3 meses, efecto que se expresó por la dis-
minución del consumo de analgésicos y del absentismo
laboral [13] .
La reducción de la dosis una vez logrado el efecto (draw-
back therapy) consiste en disminuir las dosis de agonistas
de forma gradual en función de la determinación del CA-
125. Las dosis diarias de buserelina con pulverizador nasal
se escalonan entre 150-750 ␮g/día según este método.
En comparación con las dosis usuales (900 ␮g/día), la
eficacia se mantiene con efectos secundarios aceptables
y significativamente menores, sobre todo con relación a
los síntomas vasomotores y la densidad mineral ósea a 6
meses (–0,96%) [14] .
El espaciamiento de las inyecciones con evaluación de
la administración de 3,75 mg de triptorelina cada 6 sema-
nas (grupo de prueba) o cada 4 semanas (grupo de control)
en 70 pacientes presuntamente afectadas de adenomiosis
no revela una diferencia significativa en términos de dis-
menorrea (100% de disminución) y de volumen uterino
(disminución respectiva del 39% y del 37%). Por lo tanto,
es posible espaciar las inyecciones sin alterar la eficacia del
tratamiento [15] .
Pauta de bloqueo-sustitución
Los agonistas de la Gn-RH pueden asociarse a un estró-
geno y/o a un progestágeno, incluso a un modulador
selectivo de los receptores de estrógenos a fin de limitar
sus efectos secundarios, en particular sobre el hueso. Efi-
caz y reversible, el tratamiento suplementario (add back
therapy) puede prescribirse de entrada o de forma secunda-
ria, primero con agonistas solos, para promover un efecto
máximo del tratamiento inhibidor.
Para la endometriosis externa se han evaluado varios
esquemas de bloqueo-sustitución: goserelina o leuprolida
asociado a los estrógenos sulfoconjugados equinos y/o
al acetato de medroxiprogesterona, goserelina y tamoxi-
feno, triptorelina y valerato de estradiol [16] .
Estas asociaciones permiten prolongar la duración del
tratamiento de 1 a 5 años, pero también debe tenerse en
cuenta su elevado coste. Por último, aunque estas pau-
tas terapéuticas se recomiendan para la endometriosis

externa, no hay ningún estudio relativo al tratamiento
de la adenomiosis con agonistas de la Gn-RH con pauta
de bloqueo-sustitución.
Dispositivos intrauterinos liberadores
de hormonas
La atrofia inducida por los dispositivos intrauterinos
(DIU) con levonorgestrel (DIU-LNG) o con danazol per-
mite disminuir los síntomas derivados de la hipertrofia
mucosa y del cuerpo del útero [17–20] . La concentración
local de la hormona liberada por los DIU es muy alta. Se
espera, por tanto, una acción más profunda en la pared
uterina para tratar los adenomiomas [19] . El índice de reab-
sorción sistémica es bajo, con la consecuente disminución
de los efectos secundarios de tipo androgénico. Al contra-
rio que muchos otros tratamientos, la eficacia aumenta
con el tiempo. Sin embargo, la fase de instauración de
la atrofia dura 2-3 meses y se manifiesta usualmente por
pérdidas esporádicas (manchado) [20] .
Dispositivo intrauterino con levonorgestrel
El DIU-LNG Mirena modifica la angiogénesis endome-
trial y la proliferación de las células endometriales. Al
respecto, la expresión del factor de crecimiento endote-
lial vascular disminuye en las glándulas endometriales
y el estroma 3 meses después de la inserción del DIU-
LNG, mientras que adrenomedulina, indetectable en el
momento de la colocación del DIU-LNG, se expresa tam-
bién al cabo de 3 meses [20] . Estas observaciones proceden
del análisis inmunohistoquímico de las biopsias endo-
metriales al comienzo del ciclo en mujeres afectadas por
adenomiomatosis diagnosticadas mediante RM. Sugieren
que el manchado frecuente durante los primeros meses
de exposición podría deberse a la expresión aumentada
de la adrenomedulina. Además, las expresiones del mar-
cador de proliferación celular (Ki-67) y de la proteína
antiapoptósica (bcl-2) en los focos de adenomiosis dis-
minuyen en las mujeres tratadas con el DIU-LNG, en
comparación con las mujeres no tratadas, a favor de
un efecto celular endometrial directo de este tipo de
DIU [3] .
Las publicaciones relativas al DIU-LNG Mirena en la
adenomiosis son lo bastante numerosas como para defi-
nir su eficacia y su tolerabilidad (en relación con las otras
modalidades terapéuticas) en el tratamiento de los sínto-
mas asociados a la adenomiosis. En los estudios iniciales
se han obtenido resultados interesantes tras un período
de seguimiento inferior o igual a 1 año. En la primera
serie publicada, 25 mujeres menorrágicas con una adeno-
miosis sospechada por ecografía fueron tratadas con un
DIU-LNG [17] . Una mujer expulsó el dispositivo 2 meses
después de la inserción, y en otra, el DIU fue retirado
a los 4 meses por la persistencia de las menorragias. Al
cabo de 1 año, 16 pacientes (64%) tenían menstrua-
ciones normalizadas; cinco (20%), oligomenorrea, y dos
(8%), amenorrea. La valoración del patrón de hemorragia
por pictograma disminuyó de 211 ± 61 puntos a 44 ±
18 puntos. Las concentraciones medias de hemoglobina,
hierro sérico y ferritina aumentaron de forma significa-
tiva después de 1 año. La ecografía uterina confirmó la
reducción del grosor de la mucosa y una regresión signi-
ficativa del volumen uterino medio de 348 ± 171 cm3 a
314 ± 139 cm3 [17] . En otra serie de 42 mujeres sintomá-
ticas cuya adenomiosis fue diagnosticada por ecografía y
RM, el volumen menstrual había disminuido en el 27%
de promedio y la dismenorrea lo había hecho de modo
significativo, e incluso estaba ausente luego de 3 meses de
tratamiento con DIU-LNG. El volumen uterino medio se
redujo de forma significativa de 143 ± 33 cm3 a 115 ± 22
cm3 [21] . Según un ensayo comparativo aleatorizado de 86
mujeres con adenomiosis diagnosticada por RM, el DIU-
LNG Mirena es tan eficaz como la histerectomía respecto
EMC - Ginecología-Obstetricia
Adenomiosis: tratamiento  E – 150-A-50
a la corrección de la anemia y mejor que ésta en térmi-
nos de calidad de vida psicológica y social tras 1 año de
seguimiento [22] .
Ahora se dispone de estudios a más largo plazo. En una
serie de 94 pacientes con dismenorrea asociada a una ade-
nomiosis diagnosticada mediante ecografía, la intensidad
del dolor se redujo de forma significativa y duradera de
78/100 a 12/100 de promedio al cabo de 3 años [23] . El
volumen uterino mermó de forma significativa de 114 ±
47 cm3 a 88 ± 36 cm3 al cabo de 1 año. En un caso
se observó un estancamiento a los 2 años, y en otro, un
ligero aumento de volumen a los 3 años: 94 ± 47 cm3 .
Esto no produjo ningún efecto clínico, ya que los índices
de satisfacción a 1, 2 y 3 años fueron, respectivamente,
del 56%, 66% y 73%. En una serie de 47 mujeres menorrá-
gicas cuya adenomiosis fue diagnosticada por ecografía, el
índice de pulsatilidad de los vasos uterinos, muy aumen-
tado durante el año siguiente a la inserción del DIU-LNG,
disminuyó sensiblemente al cabo de 2 años [24] . Luego de
3 años de tratamiento, la corrección de los signos fun-
cionales persistía, pero en comparación con los datos de
los 12 meses, los valores de hemorragias, dolor y volu-
men uterino habían aumentado significativamente. Los
autores se orientan más hacia una disminución de la
eficacia del DIU-LNG que hacia un escape terapéutico,
por lo que recomiendan cambiarlo por otro al cabo de
3 años [24] .
Durante el tratamiento se han observado efectos adver-
sos: aumento de peso (29%), quistes ováricos funcionales
(22%) y dolores pélvicos (13%) [23] . En comparación con
el DIU de cobre en las mujeres con adenomiosis que
desean anticoncepción, el DIU-LNG causaría menos efec-
tos adversos (salvo acné) [25] . El otro problema es la
expulsión del dispositivo, cuya prevalencia en la ade-
nomiosis está aumentada en relación con la indicación
de anticoncepción. En un estudio retrospectivo de 273
mujeres tratadas por adenomiosis con DIU-LNG se ha
señalado una tasa de expulsión del 15% [26] . Se recomen-
daron cambios en las técnicas de inserción, sobre todo con
una guía metálica flexible [26] . En úteros muy grandes, de
un tamaño superior al correspondiente a 12 semanas de
embarazo, puede prescribirse un tratamiento previo con
agonistas de la Gn-RH para reducir el volumen uterino y
facilitar la inserción del DIU-LNG. Así fueron tratadas 21
mujeres hasta que la histerometría fue inferior a 10 cm
[27]
. Esta asociación terapéutica era eficaz sobre la reduc-
ción del volumen uterino a los 6 meses, las menorragias
y los dolores pélvicos. A pesar de esto, tres mujeres (14%)
expulsaron el dispositivo.
Dispositivo intrauterino con danazol
La mala biodisponibilidad oral del danazol obliga a
administrar dosis elevadas con efectos secundarios con-
siderables a largo plazo. En los estudios in vitro e in vivo
se ha demostrado un efecto directo sobre el endometrio,
con inhibición de la síntesis de ácido desoxirribonucleico,
una acción proapoptósica y un efecto antiaromatasa. La
liberación tópica de danazol es, por tanto, una alternativa
al tratamiento oral.
Este DIU, desarrollado en Japón, contiene 400 mg de
danazol. El estudio en el ratón revela una disminución
significativa del peso uterino, de los nódulos miometriales
y de las glándulas de adenomiosis en el análisis histológico
al cabo de 2 meses de exposición [28] .
Catorce mujeres con adenomiosis sintomática, sospe-
chada por ecografía y RM y resistente a los agonistas de la
Gn-RH, fueron tratadas mediante un DIU con danazol.
La tolerabilidad fue buena, a pesar de algunas pérdi-
das esporádicas (15%) que experimentaron una regresión
espontánea al cabo de 1 mes. A favor de la eficacia de este
DIU, a los 6 meses las dismenorreas habían desaparecido
en el 64% de las pacientes, y las hipermenorreas, en el
85% [19] .
3
E – 150-A-50  Adenomiosis: tratamiento
Otros tratamientos
Analgésicos y antiprostaglandinas
Los analgésicos de tipo paracetamol (nivel I), en oca-
siones asociados a opioides menores (nivel II), pueden
usarse para el tratamiento de los dolores pélvicos induci-
dos por la adenomiosis, pero no han sido evaluados en
esta indicación.
En los focos de adenomiosis de mujeres afectadas por
dismenorrea grave se ha detectado una producción consi-
derable de prostaglandinas I2 . Prescritos por vía rectal para
disminuir los efectos secundarios (trastornos digestivos,
alteraciones renales) y aumentar su concentración intra-
miometrial, los inhibidores de la ciclooxigenasa de tipo
indometacina disminuyen los dolores pélvicos causados
por la adenomiosis. Las antiprostaglandinas que bloquean
la acción celular (naproxeno, ácido mefenámico) suelen
preferirse a los inhibidores de la endoperoxidasa (ácido
niflúmico).
Antiprogestágenos y moduladores de los receptores
de la progesterona
La mifepristona bloquea de manera selectiva los recep-
tores de la progesterona. Se estudió en ratones hembra
en relación con esta indicación: los animales absorbían la
mifepristona o un placebo después de las 7 semanas de
vida y se los sacrificaba a las 14 semanas. El análisis his-
tológico del útero revelaba una disminución significativa
de la prevalencia de la adenomiosis tras la exposición a la
mifepristona (el 2% frente al 77%) [29] .
Los resultados en el modelo murino sugieren que la
modulación de los receptores de la progesterona per-
mitiría la regresión de las proliferaciones adenomióticas
inhibiendo la proliferación celular y estromal depen-
diente de los estrógenos [30] . Hasta ahora no se dispone
de ningún dato clínico relativo al ulipristal a una dosis
diaria de 5 o 10 mg.
Antiaromatasas
Gracias a los receptores de aromatasas presentes en el
tejido endometrial, las antiaromatasas pueden tener una
acción antiestrogénica local y así inhibir la proliferación
de la adenomiosis. Además, su uso sería beneficioso en las
pacientes obesas debido a una doble acción antiestrogé-
nica, ovárica y adiposa.
La eficacia del letrozol se comparó con la de la
goserilina, agonista de la Gn-RH, en 32 mujeres con ade-
nomiosis sintomática [12] . En 3 meses, el letrozol permitió
disminuir las menorragias (–60%), los dolores crónicos y
el volumen uterino (–49%). Los efectos secundarios de
tipo oleadas de calor fueron menores con letrozol que
con goserilina. Además, bajo tratamiento con letrozol, dos
pacientes iniciaron un embarazo sin complicaciones.
En una revisión de las publicaciones, en la que se eva-
luaron diversos tratamientos de la dispareunia profunda
asociada a la adenomiosis, se confirman los beneficios de
las antiaromatasas, aunque con algunos efectos adversos
[31]
. Las antiaromatasas podrían tener un futuro promete-
dor en esta indicación en caso de resistencia a los otros
tratamientos.
Metformina
La acción de la metformina se ha estudiado en las
células estromales endometriales de tejidos sanos y ade-
nomióticos. Inhibiría el crecimiento de células ectópicas
por la acción de la cinasa activada por AMP (adenosín
monofostato), que induciría la fosforilación de la vía de
señalización PI3/AKT (fosfatidilinositol 3-cinasa) expre-
sada en la adenomiosis [32] .
Ácido valproico
El ácido valproico se usa comúnmente para el tra-
tamiento de la epilepsia. Su acción analgésica en la
adenomiosis se ha señalado en un modelo murino [33] .
En un ensayo clínico, 12 mujeres afectadas por una ade-
nomiosis sintomática fueron tratadas con ácido valproico
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
durante 3 meses [34] . Se las separó en dos grupos: ácido val-
proico solo o ácido valproico con relevo por un DIU-LNG a
los 3 meses. En 6 meses disminuyeron las dismenorreas,
las menorragias y las dimensiones uterinas, sin relación
con la asociación al DIU-LNG. Sin embargo, esta molécula
todavía debe demostrar su eficacia a corto y largo plazo en
esta indicación.
“ Punto importante
Tratamiento médico de la adenomiosis
El DIU-LNG suele preferirse a los progestágenos
por vía oral para tratar las menorragias debido a
su mayor eficacia y a que sus efectos secundarios
son menores, lo que hace mejorar el cumplimiento
terapéutico.
Tratamientos quirúrgicos
En las publicaciones existen numerosas alternativas
quirúrgicas al tratamiento radical (histerectomía) para tra-
tar la adenomiosis.
Tratamientos conservadores
Los tratamientos conservadores consisten en tratar la
cavidad uterina por histeroscopia quirúrgica o con técni-
cas de destrucción del endometrio y el músculo uterino
mediante laparoscopia, laparotomía o radiología inter-
vencionista.
Tratamientos de la cavidad uterina
Las resecciones y reducciones endometriales ofrecen la
posibilidad de tratar las hemorragias uterinas relacionadas
con la adenomiosis de forma conservadora en las mujeres
que no desean preservar su fertilidad.
Las técnicas de primera generación por histeroscopia
(resección con asa diatérmica o coagulación con electrodo
rollerball) tratan el endometrio en todo su grosor y los
primeros 3 mm del miometrio, impidiendo en teoría la
regeneración de las glándulas endometriales. Con la resec-
ción endometrial histeroscópica se extraen fragmentos de
endometrio que permiten sospechar el diagnóstico de ade-
nomiosis por la presencia de glándulas endometriales en
el tercio superficial del miometrio. Sin embargo, la fre-
cuencia diagnóstica es variable: depende de la calidad de
los fragmentos extraídos por el operador y del interés de
la búsqueda sistemática de esta patología en el estudio
patológico.
En la mayoría de las series de larga data de resección
endometrial se comunican índices de detección de ade-
nomiosis del 26-31% en los fragmentos, con índices de
buenos resultados del 80-90% [35–37] . Si esto fracasa, el
estudio de las piezas de histerectomía revela la adeno-
miosis en el 48-72% de los casos [35, 37, 38] . En una serie
de 95 resecciones endometriales con regresión de las
hemorragias en el 85% de los casos, el índice de malos
resultados fue del 6% en ausencia de adenomiosis y del
33% en los fragmentos con adenomiosis [36] . En una serie
más reciente se comunican los resultados de la reduc-
ción endometrial con rollerball en una población de 190
mujeres con adenomiosis sintomática tras un seguimiento
promedio de 5 años (1-10 años) [39] . Los resultados fueron
excelentes: amenorrea (30%), hipomenorrea (41%) o nor-
malización de las menstruaciones (27%). Se registraron
sólo tres fracasos (2%).
Por lo tanto, la endometrectomía es globalmente eficaz
con relación a las menorragias asociadas a la adenomio-
sis, pero es clásico atribuir los fracasos a su presencia. La

profundidad de las criptas de adenomiosis es el factor
determinante del resultado de los tratamientos endoca-
vitarios. Es probable que el carácter focal o difuso de la
enfermedad influya en el pronóstico. Al practicar una
biopsia endometrial profunda con un asa de resección
ancha, la adenomiosis superficial puede distinguirse de la
profunda midiendo la penetración de las glándulas endo-
metriales en el miometrio. Así, en una serie de 50 mujeres
tratadas con rollerball, 37 tenían una adenomiosis super-
ficial (penetración endometrial inferior o igual a 2 mm) y,
sobre todo, referían menometrorragias, y 13 tenían una
adenomiosis profunda (penetración superior a 2 mm) y
además presentaban dolores pélvicos y anemia [40] . Los
resultados de la reducción endometrial en términos de
amenorrea o de oligomenorrea fueron, respectivamente,
del 97% y del 8% a 3 años, lo que hacía pensar en una
fuerte correlación con la intensidad de la adenomiosis.
La preparación con agonistas de la Gn-RH puede facili-
tar el procedimiento (menor duración de la intervención
y menor reabsorción de glicocola), pero no influye en la
eficacia [39] . La colocación de un DIU-LNG al final de
la resección permite aumentar el índice de amenorrea
y disminuir el riesgo de recidiva: el 19% de tratamien-
tos secundarios después de endometrectomía sola, frente
al 0% tras endometrectomía y DIU-LNG, según un estu-
dio aleatorizado de 95 mujeres tratadas por menorragias
asociadas a la adenomiosis [41] . Estos datos se confirma-
ron en otra serie de 89 pacientes en la que las mujeres
tratadas mediante endometrectomía y DIU-LNG tenían
menos menorragias y dismenorreas que las tratadas con
DIU-LNG solo [42] .
Con las técnicas de segunda generación se efectúa una
destrucción térmica del endometrio mediante dispositi-
vos que se introducen en la cavidad uterina y liberan
agua caliente, de forma directa o por intermedio de un
balón, energía bipolar por radiofrecuencia o energía por
microondas [43–45] . Estas técnicas han sido desarrolladas
para tratar de forma óptima toda la superficie del útero
sin recurrir a la histeroscopia quirúrgica, permitiendo dis-
minuir el índice de complicaciones. La profundidad de
la resección inducida por el calor no es superior a la
de la resección o de la técnica con rollerball en la histe-
roscopia quirúrgica. Sin embargo, estas técnicas no son
adecuadas para los úteros muy grandes que suelen aso-
ciarse a la adenomiosis. Así, una longitud de la cavidad
corporal (excluida la región ístmica) superior a 6,5 cm
es una contraindicación de la reducción endometrial por
radiofrecuencia bipolar, mientras que una histerometría
superior a 12 cm no permite la termocoagulación con
balón en condiciones óptimas [46] .
Estas técnicas de segunda generación se han estudiado
en el contexto de las hemorragias funcionales y no en
la adenomiosis de forma específica. Sólo en una serie de
90 mujeres tratadas por menorragias con radiofrecuencia
bipolar se evaluaron los resultados en 19 de ellas afectadas
por una adenomiosis, con un seguimiento promedio de 17
meses [47] . Los índices de menorragias y de dismenorrea
disminuyeron, respectivamente, en el 84% y el 70%.
Las técnicas de termocoagulación endometrial son tan
eficaces como las resecciones endometriales para tratar las
menorragias. Los resultados objetivos (normalización de
los parámetros de hemorragia) y subjetivos (satisfacción
de las pacientes) rondan el 90% a 1 año y el 70% a 5
años [46] . En un metaanálisis de los datos individuales de
los ensayos aleatorizados, los índices de satisfacción entre
las dos generaciones de tratamiento no eran distintos [48] .
Las técnicas de segunda generación fueron más rápidas
y el postoperatorio resultó más simple. Entre estas técni-
cas, la radiofrecuencia bipolar y las microondas producían
2,5 veces más amenorrea que los balones a los 12 meses,
pero los resultados objetivos y los índices de satisfacción
eran idénticos en ambos grupos [49] . La irrigación uterina
directa con agua caliente fue menos eficaz que la radio-
frecuencia bipolar y las microondas, con dos veces más
EMC - Ginecología-Obstetricia
Adenomiosis: tratamiento  E – 150-A-50
menorragias residuales y tres veces menos amenorreas.
Aunque todos estos tratamientos han sido estudiados en
el contexto de las menorragias idiopáticas, si se sospecha
adenomiosis habría que privilegiar las técnicas que ofre-
cen las mayores posibilidades de amenorrea. Al respecto,
si se obtiene la amenorrea, ésta se mantiene estable en el
tiempo [50] .
Tratamientos del músculo uterino por laparoscopia,
laparotomía o radiología intervencionista
El tratamiento quirúrgico conservador consiste en rese-
car o en destruir focos aislados de adenomiosis mediante
electrocoagulación, radiofrecuencia o ultrasonidos focali-
zados, con el objetivo de restaurar la anatomía uterina y
reducir los signos funcionales (dismenorrea, menorragias)
[51]
. Sin embargo, estos tratamientos no son estándares y
las publicaciones son poco prolijas en este sentido. Por lo
tanto, las técnicas que aquí se describen no están validadas
en términos de eficacia y reproducibilidad.
Endometrectomía y adenomiomectomía. La endo-
metrectomía de reducción es una técnica quirúrgica de
exéresis del tejido adenomiomatoso que disminuiría las
menorragias en el 50% de los casos [51] . Esta cirugía se
efectuó en 104 pacientes con adenomiosis sintomática
que querían conservar el útero. Fueron intervenidas por
laparotomía según una técnica de resección de tejidos ade-
nomiomatosos y reconstrucción en tres planos [52] . Las
dismenorreas y las menorragias, evaluadas según pará-
metros pre y postoperatorios a los 3, 6, 12 y 24 meses,
estaban significativamente disminuidas. Dieciséis de las
26 pacientes que querían tener un hijo quedaron emba-
razadas, y 14 de ellas llevaron su embarazo a término sin
ruptura uterina.
En comparación con la miomectomía, la adenomio-
mectomía es difícil porque los adenomiomas no tienen
cubierta. En ausencia de un plano de separación, es pro-
bable que no se extraiga todo el tejido patológico.
Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU).
En esta técnica, efectuada bajo control con RM o ecografía,
se usa el efecto térmico de un haz de ondas ultrasóni-
cas para provocar una destrucción tisular. Inicialmente
destinada a la destrucción de los miomas uterinos y los
adenomas prostáticos, el HIFU ha sido evaluado recien-
temente en la adenomiosis. El período de seguimiento es
insuficiente debido al bajo número de pacientes tratadas
y a la ausencia de un ensayo controlado aleatorizado.
En una serie de 12 pacientes distribuidas en cuatro gru-
pos según la intensidad de la energía (290, 340, 380, 420
W), la disminución promedio de los dolores fue, respec-
tivamente, del 25%, 58%, 66% y 83% a 3 meses, sin que
se hayan descrito complicaciones [53] . En otra serie fueron
tratadas con esta técnica 10 pacientes afectadas por ade-
nomiomas de 56 mm de diámetro promedio. Se las evaluó
con un cuestionario de calidad de vida a 12 meses, con
el resultado de una mejora del 25% de todos los síntomas
[54]
.
Los datos sobre el HIFU se limitan, por tanto, a dos series
de casos. La eficacia sería moderada respecto a los dolores
y no hay datos disponibles en términos de evolución de
las menorragias. También falta precisar la relación coste-
eficacia.
Tratamiento de las arterias uterinas
Embolización de las arterias uterinas. La emboliza-
ción de las arterias uterinas permite disminuir el volumen
uterino y el grosor medio de la zona de transición
endometrio-miometrio, determinado por RM, reduciendo
así las metrorragias y las dismenorreas asociadas a la ade-
nomiosis. Los efectos secundarios son escasos (dolores
postoperatorios, fiebre), y se comunicó una complicación
grave con necrosis vesical [55] . El riesgo de menopausia
precoz en relación con una embolización arterial ovárica
concomitante en el tratamiento de la adenomiosis no está
documentado.
5
E – 150-A-50  Adenomiosis: tratamiento
Los resultados de la embolización fueron evaluados en
dos estudios preliminares. En una serie de 43 mujeres
afectadas por una adenomiosis, las menorragias y las dis-
menorreas remitieron en el 95% de los casos a los 3 meses
y la pesadez pélvica en el 78%, mientras que el volumen
uterino se redujo en un 33% de promedio [56] . Estos resul-
tados favorables a corto plazo fueron confirmados en otra
serie de 18 pacientes [57] . El 94% de las mujeres emboli-
zadas refería una mejoría de las menorragias al cabo de 6
meses, y se observó una reducción media del 15% del volu-
men uterino. En ambas series, sin embargo, sólo el 56% de
las mujeres estaban satisfechas al cabo de 2 años. En las
demás debió recurrirse a tratamientos complementarios e
incluso a una histerectomía (28%).
En un estudio con 27 mujeres en las que la adenomio-
sis podía asociarse a miomas, se hizo un seguimiento a
12 meses a 16 de ellas, de las cuales 13 (79%) declararon
una mejoría de las menorragias. A los 2 años sólo esta-
ban satisfechas seis (55%) de las 11 mujeres sometidas a
seguimiento [58] .
Por lo tanto, la eficacia a corto plazo de la emboliza-
ción en la adenomiosis está comprobada, y el deterioro
gradual de los resultados se confirmó en una revisión de
las publicaciones que incluyó 511 mujeres [59] . La mejoría
de los síntomas se observó en el 84% de los casos a los 9
meses, el 76% a los 27 meses y el 66% a los 40 meses. La
reducción media del volumen uterino fue del 27% a los
60 meses. El índice de histerectomía secundaria fue del
13%.
La embolización de los úteros adenomióticos sólo es
productiva en caso de necrosis completa de los focos iden-
tificados. Así, en una serie de embolización según un
protocolo en tres etapas mediante la inyección de micro-
partículas de polivinil alcohol de diámetro creciente, el
82% de las pacientes desarrolló una necrosis adenomio-
matosa completa sin recidiva a los 18 meses [60] . En
caso de necrosis incompleta, las pacientes seguían con
menorragias.
La selección de las pacientes según el aspecto de la ade-
nomiosis en la RM también podría ser un factor predictivo
de respuesta a la embolización. En una serie retrospectiva
de 119 mujeres embolizadas por una adenomiosis diag-
nosticada mediante RM, el índice de necrosis completa fue
del 66% [61] . Las pacientes en las que la adenomiosis expre-
saba inicialmente una señal de intensidad en secuencia
T2 superior a 0,475, tenían más posibilidades de alcan-
zar una necrosis completa. En otra serie, 40 pacientes con
adenomiosis pura fueron clasificadas en tres grupos según
el aspecto en modo T2 (oscuro, bajo, heterogéneo) [60] .
Los índices de necrosis completa respectivos tras embo-
lización fueron del 100%, 89% y 33%, lo que pone de
relieve la influencia pronóstica de la señal inicial.
En resumen, la embolización de las arterias uterinas en
la adenomiosis podría ser una alternativa interesante a
los tratamientos convencionales, pero falta precisar mejor
las indicaciones a partir del aspecto del útero en la RM a
efectos de disminuir el riesgo de fracaso a medio y largo
plazo.
Ligadura laparoscópica de las arterias uterinas. La
ligadura bilateral de las arterias uterinas por laparoscopia
sería menos eficaz que la embolización para tratar las ade-
nomiosis sintomáticas. Al respecto, en un estudio referido
a 20 mujeres, sólo el 15% presentaba una disminución de
la dismenorrea o de las menorragias a los 6 meses [62] .
Tratamiento radical
La histerectomía es el tratamiento reservado a los casos
en que las soluciones conservadoras no permiten reducir
los síntomas en las mujeres que no desean más embarazos.
Realizada como última elección, puede ser parcial, sub-
total o total. El principio de histerectomía no total,
aplicado sobre todo en Estados Unidos, se basa en que
la escisión del miometrio enfermo basta para tratar la
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
semiología [51] . Por lo tanto, la localización y el grado de
extensión de la adenomiosis deben definirse con precisión
en la fase preoperatoria mediante estudios por imagen.
Estas intervenciones se efectúan por vía laparoscópica si
el volumen uterino lo permite y pueden ir precedidas por
un tratamiento con agonistas de la Gn-RH [10] . En casos de
adenomiosis extensa, en los que el riesgo de recidiva de las
menorragias y de la dismenorrea es considerable, se pre-
fiere la histerectomía total a la subtotal. La elección entre
histerectomía total y subtotal depende básicamente del
estado del cuello, del fondo de saco de Douglas y del tabi-
que rectovaginal. La histerectomía subtotal suele ser más
rápida y menos mórbida que la total cuando se efectúa
por laparoscopia. Sin embargo, en presencia de una endo-
metriosis del tabique o de un adenomioma cervical, debe
practicarse la histerectomía total. Por vía vaginal la morbi-
lidad es menor, y el postoperatorio, más simple. La cirugía
vaginal puede ir precedida por una laparoscopia para veri-
ficar la ausencia de endometriosis peritoneal o para el
tratamiento de los anexos. El tratamiento conservador o
radical de los anexos depende de la edad de la paciente,
de la existencia de una patología anexial (endometrioma)
o de lesiones de endometriosis peritoneal asociada. En
este último caso, la ooforectomía bilateral forma parte
del tratamiento etiológico de la enfermedad al bloquear la
proliferación de los focos de endometrio ectópico. La vía
abdominal sigue estando indicada en caso de adenomiosis
en un voluminoso útero fibroso, coexistiendo a menudo
con miomas, en presencia de adherencias o si la cirugía
incluye un procedimiento vesical o rectal destinado a la
escisión de los focos de endometriosis. La elección de la
vía de acceso también depende de la experiencia del gine-
cólogo en cirugía laparoscópica y vaginal.
“ Punto importante
Tratamiento quirúrgico de la adenomiosis
Las hemorragias inducidas por la adenomiosis
superficial y resistentes al tratamiento médico pue-
den tratarse mediante termocoagulación endome-
trial.
 Indicaciones
El tratamiento de la adenomiosis se decide en función
de la sintomatología y de la necesidad de preservar la fer-
tilidad (Fig. 1). Una adenomiosis asintomática de hallazgo
fortuito, la mayoría de las veces en un estudio por imagen,
no debe ser tratada.
En ausencia de deseo de procrear o más allá de una edad
en la que el embarazo es posible, el tratamiento puede
ser médico o quirúrgico, y éste, conservador o radical,
según las manifestaciones clínicas. Para las hemorragias
hay más opciones terapéuticas que para los dolores. Las
pruebas complementarias deben efectuarse a lo largo de
todo el tratamiento para definir el tipo de adenomio-
sis y buscar posibles lesiones asociadas con objetivo de
orientación terapéutica si fracasa el tratamiento inicial.
Sin embargo, en ningún estudio comparativo se han eva-
luado las opciones conservadoras del tratamiento de la
adenomiosis sintomática.
Si es preciso preservar la fertilidad, el tratamiento siem-
pre depende de la sintomatología y de la posibilidad de
recurrir a técnicas de reproducción asistida (TRA). Hay
pocos tratamientos validados y deben evitarse los actos
quirúrgicos que pudieran comprometer el futuro obsté-
trico de la paciente.
 Adenomiosis: tratamiento  E – 150-A-50

Sin deseo de preservar la fertilidad Deseo de preservar la fertilidad

Hemorragias Dolores

Tratamiento médico : Tratamiento médico : Sintomático,

Asintomática TRA
progestágenos (DIU-LNG) antiprostaglandinas, DIU-LNG excepto TRA

Si fracasa : estudio Si fracasa : estudio

por imagen uterino por imagen ± laparoscopia

Adenomiosis y
Adenomiosis Adenomiosis Adenomiosis
endometriosis Adenomiosis ¿Agonistas de la Adenomiosis
superficial profunda focal
asociada difusa Gn-RH? difusa

Reducción Agonistas Agonistas de

Sin Agonistas de
endometrial Histerectomía de la Adenomiomectomía la Gn-RH, Adenomiomectomía
tratamiento la Gn-RH ?
± DIU-LNG Gn-RH DIU-LNG

Embolización de las arterias uterinas: alternativa posible, en curso de validación

Figura 1. Árbol de decisiones. Indicaciones de los tratamientos de la adenomiosis según la sintomatología y la necesidad de preservar
la fertilidad. TRA: técnicas de reproducción asistida; DIU-LNG: dispositivo intrauterino con levonorgestrel; Gn-RH: hormona liberadora de
gonadotropina.

Ausencia de deseo de preservar plazo. Estos sistemas de termocoagulación también tie-

la fertilidad
Menorragias
Tratamientos médicos
Un tratamiento médico se prescribe usualmente como
primera elección. El tratamiento más eficaz suele ser
el más atrofiante, el cumplimiento terapéutico debe ser
bueno y hay que limitar los efectos secundarios para per-
mitir un uso prolongado. En este sentido, no existe un
tratamiento medicamentoso curativo de la adenomiosis,
y la interrupción del tratamiento se asocia en general a
una reanudación evolutiva de la enfermedad. Para esta
indicación sería más adecuado el DIU-LNG porque cum-
ple todas las condiciones citadas (cf supra). Además, su
eficacia ha sido demostrada en las mujeres afectadas por
adenomiosis, con regresión duradera de las hemorragias,
normalización de los parámetros hematológicos y una res-
puesta anatómica objetivada por una reducción ecográfica
del volumen uterino [17–23] . Ante una disminución de la
eficacia al cabo de 3 años, puede considerarse el cambio
del DIU-LNG Mirena por uno nuevo [24] .
Si la paciente no desea un DIU-LNG, puede prescribirse
un tratamiento con macroprogestágenos por vía oral, pero
la eficacia es de corta duración. Otra alternativa está repre-
sentada por los agonistas de la Gn-RH, asociados a un
tratamiento suplementario prolongado durante 1 año [4] .
nen límites. No son adecuados para los úteros grandes,
muy frecuentes en las mujeres con adenomiosis. En este
caso, es mejor recurrir a las técnicas histeroscópicas, en
ocasiones precedidas por una preparación con agonistas
de la Gn-RH para facilitar la destrucción del endometrio
y aumentar las posibilidades de éxito. La colocación de
un DIU-LNG al final del procedimiento permite aumen-
tar el índice de amenorrea y disminuir el riesgo de recidiva
[41, 42]
.
La embolización de las arterias uterinas es eficaz con
relación a los síntomas hemorrágicos y es válida como
alternativa a una histerectomía, sobre todo en caso de
comorbilidades, de gran riesgo anestésico o de deseo de
conservar el útero. El período de seguimiento es insufi-
ciente y no permite garantizar la eficacia a largo plazo
[56–59]
.
La histerectomía se reserva usualmente para cuando
fracasan los tratamientos conservadores. También puede
proponerse de entrada en caso de adenomiosis profunda,
por decisión de la paciente o del médico en presencia de
lesiones asociadas o de factores de riesgo de cáncer de
endometrio.
Todas estas modalidades terapéuticas deben formar
parte de un proyecto médico coherente, compartido con
la paciente para evitar las insatisfacciones por la perpetua-
ción de tratamientos poco eficaces o inadecuados.

Tratamientos no médicos Dolores

El tratamiento quirúrgico está indicado ante el fracaso
de un tratamiento con progestágenos bien conducido (3-
6 meses para los tratamientos por vía oral y 6-12 meses
para el DIU-LNG). Debe ir precedido por un estudio por
imagen del útero (ecografía o mejor RM) para establecer
el tipo de adenomiosis.
Una adenomiosis superficial puede tratarse mediante
resección o reducción endometrial con un índice de bue-
nos resultados superior al 70% [36, 39, 41, 47] . Deben preferirse
las técnicas de segunda generación debido a la infre-
cuencia de las complicaciones y, además, porque gracias
a la difusión óptima del calor disminuye el riesgo de
dejar zonas de endometrio sin tratar. Esto probablemente
explique los elevados índices de amenorrea de algunos
métodos y, en consecuencia, el buen resultado a largo
Si se presentan de forma aislada, las dismenorreas
pueden tratarse primero con antiprostaglandinas en com-
primidos o supositorios. El tratamiento comienza antes de
las menstruaciones, a dosis eficaces y durante un período
suficiente.
Los DIU hormonales permiten la regresión de las dis-
menorreas en las mujeres con adenomiosis y, por tanto,
serían adecuados en los casos en que los dolores se asocian
a las hemorragias.
Si los dolores también son atribuidos a la endometrio-
sis, los agonistas de la Gn-RH están indicados. Eficaces
con relación a las hemorragias y la dismenorrea, su uso es
limitado debido a las consecuencias funcionales y al coste.
Si fracasan, se considera un tratamiento quirúrgico. En
caso de hemorragias, la eficacia de las endometrectomías

EMC - Ginecología-Obstetricia 7
E – 150-A-50  Adenomiosis: tratamiento
sobre los dolores está menos documentada. En un estudio
aleatorizado comparativo entre termocoagulación y resec-
ción endometrial en 51 mujeres con hemorragia, después
del tratamiento los dolores se aliviaron en cinco de seis
mujeres que presentaban una dismenorrea preoperatoria
[63]
. En cambio, otras cuatro mujeres señalaban una disme-
norrea de novo, tres de ellas después de termocoagulación
con balón. A veces se menciona el riesgo iatrogénico de
las técnicas de termocoagulación debido al desarrollo de
focos de adenomiosis profunda.
La destrucción selectiva de los adenomiomas por resec-
ción o mediante radiofrecuencia ha permitido la regresión
de las dismenorreas en los pocos casos descritos, y puede
considerarse sean cuales sean las características de la
paciente [51] . La endometrectomía es una alternativa que
se reserva a las mujeres con una adenomiosis grave y con
deseo de conservar el útero.
En realidad, el tratamiento conservador del dolor es
más complejo que el de las hemorragias. Las escasas series
publicadas se refieren más a las dismenorreas que a los
dolores pélvicos crónicos no cíclicos o a la dispareunia
profunda, que también forman parte del cortejo de los
signos funcionales de la adenomiosis.
En estos casos, sólo la histerectomía puede aliviar a las
pacientes de forma definitiva. Este tratamiento debe ir pre-
cedido como mínimo por un estudio por imagen del útero
para confirmar el diagnóstico y, llegado el caso, por una
evaluación psicológica para analizar la parte funcional de
estos dolores complejos.
Deseo de preservar la fertilidad
Adenomiosis sintomática
En las mujeres con menorragias asociadas a una ade-
nomiosis y que desean quedar embarazadas en los meses
siguientes, la administración de agonistas de la Gn-RH
durante unos 6 meses permite reducir las hemorragias de
manera considerable. Se han señalado casos de embarazos
al cesar el tratamiento [4] . En las que no desean quedar
embarazadas pronto, la inserción de un DIU-LNG está
indicada. Éste se recomienda más bien en caso de ade-
nomiosis hemorrágica aislada, mientras que los agonistas
se prefieren cuando se asocia una endometriosis externa.
Las mujeres en edad de procrear con lesiones focales
de adenomiosis pueden beneficiarse de un tratamiento
quirúrgico conservador. La resección de los adenomio-
mas es preferible a su destrucción, debido a la ausencia
de seguimiento de las pacientes tratadas con técnicas de
electrocoagulación, radiofrecuencia o HIFU y al riesgo de
ruptura uterina. La vía de acceso debe adaptarse a cada
caso para garantizar la calidad de la exéresis y una sutura
miometrial perfecta.
Adenomiosis e infertilidad
En las mujeres infértiles sintomáticas, la conducta que
debe seguirse es similar a la descrita en el apartado
anterior. En esta situación puede ser beneficiosa la micro-
cirugía conservadora, seguida de agonistas de la Gn-RH.
Con esta asociación fueron tratadas nueve pacientes infér-
tiles con adenomiosis difusa grave. La dismenorrea y las
menorragias regresaron, mientras que dos pacientes que-
daron embarazadas y tuvieron un parto normal [64] .
El problema concierne a las mujeres infértiles asinto-
máticas en las que la evaluación antes de TRA revela una
adenomiosis. Hay que sospechar entonces una asociación
entre adenomiosis e infertilidad. Se explicaría por anoma-
lías de la zona de transición endometrio-miometrio que
perturban el peristaltismo uterino, una alteración de la
decidualización y una alteración de la función y la recep-
tividad endometrial [65] .
En las mujeres con seguimiento por TRA, la adeno-
miosis altera las posibilidades de embarazos mediante
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
fecundación in vitro (FIV) en relación con las mujeres
infértiles sin adenomiosis. Los índices de embarazos tras
una primera tentativa en mujeres sin alteración de la
reserva ovárica eran, respectivamente, del 12% y del 46%
[66]
.
En algunos estudios se ha demostrado que la adminis-
tración previa de agonistas de la Gn-RH antes de la FIV
aumentaba las posibilidades de embarazo en las mujeres
afectadas por una adenomiosis. Sin embargo, las moda-
lidades de este tratamiento previo no están claramente
definidas: duración, necesidad de un tratamiento comple-
mentario, etcétera [67, 68] .
Además, la adenomiosis no provocaría efectos deleté-
reos sobre la implantación y el índice de embarazos si se
asocia a una endometriosis tratada con agonistas de la
Gn-RH durante más de 3 meses [69] .
En estas condiciones, es difícil decidir la conducta
que debe seguirse en el caso de mujeres presuntamente
afectadas por una adenomiosis que inician un ciclo de
tratamiento por inseminación o FIV. Sin embargo, un pre-
tratamiento prolongado con agonistas de la Gn-RH podría
aumentar el índice de embarazos, en comparación con
las mujeres sin este tratamiento, sobre todo tras el fracaso
inexplicado de las primeras tentativas.
“ Punto importante
Tratamiento de la adenomiosis en caso de
preservación de la fertilidad
Las lesiones focales de adenomiosis de las mujeres
sintomáticas en edad de procrear pueden tratarse
mediante resección quirúrgica, mientras que las
lesiones difusas suelen tratarse con agonistas de la
Gn-RH o el DIU-LNG.
 Conclusión
La adenomiosis, frecuente en las pacientes multíparas
mayores de 40 años, ahora se diagnostica con más facili-
dad gracias a los adelantos de la ecografía endovaginal y
a la accesibilidad creciente a la RM en ginecología.
Las posibilidades terapéuticas médicas y quirúrgicas son
numerosas pero, excepto el DIU-LNG, pocos tratamientos
han sido correctamente evaluados en la adenomiosis.
Por lo tanto, es necesario efectuar más estudios para
definir mejor las indicaciones y los resultados de los trata-
mientos médicos y de las técnicas recientes que se suman
al concepto de la cirugía conservadora o mínimamente
invasiva.
 Bibliografía
[1] Mori T, Singtripop T, Kawashima S. Animal model of uterine
adenomyosis: is prolactin a potent inducer of adenomyosis in
mice? Am J Obstet Gynecol 1991;165:232–4.
[2] Ueki K, Kumagai K, Yamashita H, Ueki M, Otsuki Y. Expres-
sion of apoptotisis-related proteins in adenomyotic uteri
treated with danazol and GnRH agonists. Int J Gynecol Pathol
2004;23:248–58.
[3] Maia Jr H, Maltez A, Studart E, Athayde C, Coutinho EM.
Effect of menstrual cycle and hormonal treatment on ki-67
and bcl-2 expression and adenomyosis. Gynecol Endocrinol
2005;20:127–31.
[4] Roman H, Loisel C, Puscasiu L, Sentilhes L, Marpeau L.
Hiérarchisation des stratégies thérapeutiques pour ménomé-
trorragies avec ou sans désir de grossesse. J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2008;37(suppl8):S405–17.

[5] Falk RJ, Mullin BR. Exacerbation of adenomyosis sympto-
matology by estrogen-progestin therapy: a case report and
histopathological observations. Int J Fertil 1989;34:386–9.
[6] Negami AI, Sasaki H, Tominagara T. Therapeutic effects
of Danazol on endometrial cells may be activated by the
presence of extracellular matrix. Am J Obstet Gynecol
1993;169:739–43.
[7] Tanaka T, Umesaki N, Chen H, Mizuno K, Ogita S. Danazol
effects on human endometrial cells in vitro. Clin Exp Obstet
Gynecol 1999;26:67–70.
[8] Luisi S, Razzi S, Lazzeri L, Bocchi C, Severi FM, Petra-
glia F. Efficacy of vaginal danazol treatment in women with
menorrhagia during fertile age. Fertil Steril 2009;92:1351–4.
[9] Nelson JR, Corson SD. Long-term management of adenom-
yosis with a gonadotropin-releasing hormone agonist: a case
report. Fertil Steril 1993;59:444–5.
[10] Lin J, Sun C, Zhen H. Gonadotropin-releasing hormone
agonist and laparoscopy in treatment of adenomyosis with
infertility. Chin Med J Engl 2000;113:442–5.
[11] Huang FG, Kung FT, Chang SY, Hsu TY. Effects of short-
course buserelin therapy on adenomyosis with infertility. J
Reprod Med 1999;44:741–4.
[12] Badawy AM, Elnashar AM, Mosbah AA. Aromatase inhi-
bitors or gonadotropin-releasing hormone agonists for the
management of uterine adenomyosis: a randomized contro-
lled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:489–95.
[13] Morelli M, Rocca ML, Venturella R, Mocciaro R, Zullo
F. Improvement in chronic pelvic pain after gonadotro-
pin releasing hormone analogue (GnRH-a) administration
in premenopausal women suffering from adenomyosis or
endometriosis: a retrospective study. Gynecol Endocrinol
2013;29:305–8.
[14] Akira S, Mine K, Kuwabara Y, Takeshita T. Efficacy of
long-term, low-dose gonadotropin-releasing hormone ago-
nist therapy (draw-back therapy) for adenomyosis. Med Sci
Monit 2009;15:CR1–4.
[15] Kang JL, Wang XX, Nie ML, Huang XH. Efficacy of
gonadotropin-releasing hormone agonist and an extended-
interval dosing regimen in the treatment of patients with
adenomyosis and endometriosis. Gynecol Obstet Invest
2010;69:73–7.
[16] Friedman AJ, Hornstein MD. Gonadotrophin releasing
hormone agonist plus estrogen progestin « add-back »
therapy for endometriosis related pelvic pain. Fertil Steril
1993;60:236–41.
[17] Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Portuese A, Dorta M.
Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a
levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fertil Steril
1997;68:426–9.
[18] Fong YF, Singh K. Medical treatment of a grossly enlarged
adenomyotic uterus with the levonorgestrel-releasing intrau-
terine system. Contraception 1999;60:173–5.
[19] Igarashi M, Abe Y, Fuduka M, Ando A, Miyasaka M, Yoshida
M. Novel conservative medical therapy for uterine adenom-
yosis with a danazol-loaded intrauterine device. Fertil Steril
2000;74:412–3.
[20] Laoag-Fernandez JB, Maruo T, Pakarinen P, Spitz IM,
Johansson E. Effects of levonorgestrel-releasing intra-uterine
system on the expression of vascular endothelial growth fac-
tor and adrenomedullin in the endometrium in adenomyosis.
Hum Reprod 2003;18:694–9.
[21] He SM, Wei MX, Han YH, He LH. Effect of levonorgestrel-
releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis.
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2005;40:536–8.
[22] Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Akgul MA, Kaplan M,
Karcaaltincaba M, Haberal A, et al. Comparison of levonor-
gestrel intrauterine system versus hysterectomy on efficacy
and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril
2011;95:497–502.
[23] Sheng J, Zhang WY, Zhang JP, Lu D. The LNG-IUS study
on adenomyosis: a 3-year follow-up study on the efficacy and
side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for
the treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis.
Contraception 2009;79:189–93.
[24] Cho S, Nam A, Kim H, Chay D, Park K, Cho DJ, et al. Clinical
effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in
patients with adenomyosis. Am J Obstet Gynecol 2008;198
[373.e1–7].
EMC - Ginecología-Obstetricia
Adenomiosis: tratamiento  E – 150-A-50
[25] Kelekci S, Kelekci KH, Yilmaz B. Effects of levonorgestrel-
releasing intrauterine system and T380A intrauterine copper
device on dysmenorrhea and days of bleeding in women
with and without adenomyosis. Contraception 2012;86:
458–63.
[26] Peng FS, Wu MY, Yang JH, Chen SU, Ho HN, Yang YS.
Insertion of the Mirena intrauterine system for treatment of
adenomyosis-associated menorrhagia: a novel method. Tai-
wan J Obstet Gynecol 2010;49:160–4.
[27] Zhang P, Song K, Li L, Yukuwa K, Kong B. Efficacy of
combined levonorgestrel-releasing intrauterine system with
gonadotropin-releasing hormone analog for the treatment of
adenomyosis. Med Princ Pract 2013;22:480–3.
[28] Zhang X, Yuan H, Deng L, Hu F, Ma J, Lin J. Evaluation
of the efficacy of a danazol-loaded intrauterine contraceptive
device on adenomyosis in an ICR mouse model. Hum Reprod
2008;23:2024–30.
[29] Zhou YF, Matsuda M, Mori T, Sakamoto S, Mitamura T.
Effects of mifepristone (RU486) treatment on the develop-
ment of uterine adenomyosis induced by pituitary grafting in
mice. Life Sci 2000;67:2713–20.
[30] Nagasawa H, Aoki M, Mori T, Yamamoto K, Inaba T, Mori
J. Stimulation of mammary tumourigenesis and inhibition of
uterine adenomyosis by suppressed progesterone effects in
SHN mice. Anticancer Res 1989;9:827–32.
[31] Ferrero S, Ragni N, Remorgida V. Deep dyspareunia: cau-
ses, treatments, and results. Curr Opin Obstet Gynecol
2008;20:394–9.
[32] Xue J, Zhang H, Liu W, Liu M, Shi M, Wen Z, et al. Metformin
inhibits growth of eutopic stromal cells from adenomyotic
endometrium via AMPK activation and subsequent inhibition
of AKT phosphorylation: a possible role in the treatment of
adenomyosis. Reproduction 2013;146:397–406.
[33] Liu X, Guo SW. Valproic acid alleviates generalized hyperal-
gesia in mice with induced adenomyosis. J Obstet Gynaecol
Res 2011;37:696–708.
[34] Liu X, Yuan L, Guo SW. Valproic acid as a therapy
for adenomyosis: a comparative case series. Reprod Sci
2010;17:904–12.
[35] Brun JL, De Chabalier F, Marmie S, Hajjar M, Gbossou
JM, Brun G. Results and factors influencing the outcome
of 203 transcervical endometrial resections. J Gynecol Surg
1997;13:57–64.
[36] Mergui JL, Solidakis A. Adénomyose : place du traitement
hystéroscopique. Contracept Fertil Sex 1995;23:590–4.
[37] Tresserra F, Grases P, Ubeda A, Pascual MA, Grases PJ,
Labastida R. Morphological changes in hysterectomies after
endometrial ablation. Hum Reprod 1999;14:1473–7.
[38] Raiga J, Bowen J, Glowaczover E, Canis M, Wattiez A,
Déchelotte P, et al. Facteurs d’échec d’endométrectomie : à
propos d’une série de 196 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1994;23:274–8.
[39] Preutthipan S, Herabutya Y. Hysteroscopic rollerball endo-
metrial ablation as an alternative treatment for adenomyosis
with menorrhagia and/or dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol
Res 2010;36:1031–6.
[40] McCausland AM, McCausland VM. Depth of endome-
trial penetration in adenomyosis helps determine outcome
of rollerball ablation. Am J Obstet Gynecol 1996;174:
1786–94.
[41] Maia Jr H, Maltez A, Coelho G, Athayde C, Coutinho
EM. Insertion of Mirena® after endometrial resection in
patients with adenomyosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2003;10:512–6.
[42] Maia Jr H, Haddad C, Casoy J, Maia R, Pinheiro N, Cou-
tinho EM. Effect of a hormone-releasing intrauterine system
(Mirena®) on aromatase and Cox-2 expression in patients
with adenomyosis submitted or not to endometrial resection.
Int J Womens Health 2012;4:175–83.
[43] Abbott J, Hawe J, Hunter D, Garry R. A double-
blind randomised trial comparing the CavatermTM and the
NovaSure endometrial ablation systems for the treatment
of dysfunctional uterine bleeding. Fertil Steril 2003;80:
203–8.
[44] Goldrath MH. Evaluation of HydroThermAblator and
rollerball endometrial ablation for menorrhagia 3 years
after treatment. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:
505–11.
9
E – 150-A-50  Adenomiosis: tratamiento

[45] Amso NN, Fernandez H, Vilos G, Fortin C, McFaul P, Schaf-
fer M, et al. Uterine endometrial thermal balloon therapy for
the treatment of menorrhagia: long-term multicentre follow-
up study. Hum Reprod 2003;18:1082–7.
[46] Brun JL, André G, Descat E, Creux H, Vigier J, Dallay D.
Modalités et efficacité des traitements médicaux et chirur-
gicaux devant des ménométrorragies organiques. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2008;37(suppl8):S368–83.
[47] Maillet L, de Saint-Hilaire P, Rudigoz RC, Dubernard G.
Evaluation de l’endométrectomie par radiofréquence chez les
femmes préménopausiques : étude rétrospective sur 90 cas.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013;42:458–63.
[48] Middleton LJ, Champaneria R, Daniels JP, Bhattacharya S,
Cooper KG, Hilken NH, et al. Hysterectomy, endometrial
destruction, and levonorgestrel releasing intrauterine system
(Mirena) for heavy menstrual bleeding: systematic review
and meta-analysis of data from individual patients. Br Med J
2010;341:c3929.
[49] Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper
K, Mol BW, et al. Second generation endometrial ablation
techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-
analysis. Br Med J 2012;344:e2564.
[50] Martyn P, Allan B. Long-term follow-up of endometrial abla-
tion. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:115–8.
[51] Wood C. Surgical and medical treatment of adenomyosis.
Hum Reprod Update 1998;4:323–36.
[52] Osada H, Silber S, Kakinuma T, Nagaishi M, Kato K, Kato
O. Surgical procedure to conserve the uterus for future
pregnancy in patients suffering from massive adenomyosis.
Reprod Biomed Online 2011;22:94–9.
[53] Wang W, Wang Y, Tang J. Safety and efficacy of high intensity
focused ultrasound ablation therapy for adenomyosis. Acad
Radiol 2009;16:1416–23.
[54] Fan TY, Zhang L, Chen W, Liu Y, He M, Huang X, et al.
Feasibility of MRI-guided high intensity focused ultrasound
treatment for adenomyosis. Eur J Radiol 2012;81:3624–30.
[55] Huang LY, Cheng YF, Huang CC, Chang SY, Kung FT.
Incomplete vaginal expulsion of pyoadenomyoma with sepsis
and focal bladder necrosis after uterine artery emboliza-
tion for symptomatic adenomyosis: case report. Hum Reprod
2003;18:167–71.
[56] Kim MD, Won JM, Lee DY, Anh CS. Uterine artery
embolization for adenomyosis without fibroids. Clin Radiol
2004;59:520–6.
[57] Pelage JP, Jacob D, Fazel A, Namur J, Laurent A, Rymer
R, et al. Midterm results of uterine artery embolisation for
symptomatic adenomyosis. Radiology 2005;234:948–53.
[58] Bratby MJ, Walker WJ. Uterine artery embolisation for
symptomatic adenomyosis–mid-term results. Eur J Radiol
2009;70:128–32.
[59] Popovic M, Puchner S, Berzaczy D, Lammer J, Bucek RA.
Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis:
a review. J Vasc Interv Radiol 2011;22:901–9.
[60] Kim MD, Kim YM, Kim HC, Cho JH, Kang HG, Lee C, et al.
Uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis: a
new technical development of the 1-2-3 protocol and predic-
tive factors of MR imaging affecting outcomes. J Vasc Interv
Radiol 2011;22:497–502.
[61] Jung DC, Kim MD, Oh YT, Won JY, Lee do Y. Prediction
of early response to uterine arterial embolisation of adenom-
yosis: value of T2 signal intensity ratio of adenomyosis. Eur
Radiol 2012;22:2044–9.
[62] Wang CJ, Yen CF, Lee CL, Soong YK. Laparoscopic uterine
artery ligation for treatment of symptomatic adenomyosis. J
Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:293–6.
[63] Brun JL, Raynal J, Burlet G, Galand B, Quéreux C, Bernard
P. Cavaterm thermal balloon endometrial ablation versus hys-
teroscopic endometrial resection to treat menorrhagia: the
French, multicenter, randomized study. J Min Inv Gynecol
2006;13:424–30.
[64] Huang BS, Seow KM, Tsui KH, Huang CY, Lu YF, Wang
PH. Fertility outcome of infertile women with adenomyosis
treated with the combination of a conservative microsurgi-
cal technique and GnRH agonist: long-term follow-up in a
series of nine patients. Taiwan J Obstet Gynecol 2012;51:
212–6.
[65] Campo S, Campo V, Benagiano G. Adenomyosis and infer-
tility. Reprod Biomed Online 2012;24:35–46.
[66] Salim R, Riris S, Saab W, Abramov B, Khadum I, Serhal
P. Adenomyosis reduces pregnancy rates in infertile women
undergoing IVF. Reprod Biomed Online 2012;25:273–7.
[67] Zhou LM, Zheng J, Sun YT, Zhao YY, Xia AL. Study
on leuprorelin acetate in treatment of uterine adenomyo-
sis with infertility. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2013;48:
334–7.
[68] Niu Z, Chen Q, Sun Y, Feng Y. Long-term pituitary down-
regulation before frozen embryo transfer could improve
pregnancy outcomes in women with adenomyosis. Gynecol
Endocrinol 2013;29:1026–30.
[69] Mijatovic V, Florijn E, Halim N, Schats R, Hompes P. Ade-
nomyosis has no adverse effects on IVF/ICSI outcomes in
women with endometriosis treated with long-term pituitary
down-regulation before IVF/ICSI. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2010;151:62–5.

J.-L. Brun, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-luc.brun@chu-bordeaux.fr).

Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux, France.
UMR 5234, Microbiologie fondamentale et pathogénicité, Université Bordeaux Segalen, 33076 Bordeaux, France.
S. Fenomanana, Interne.
Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux, France.
L. Pelage, Interne.
H. Fernandez, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie obstétrique, Hôpital de Bicêtre, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Brun JL, Fenomanana S, Pelage L, Fernandez H. Adenomiosis:
tratamiento. EMC - Ginecología-Obstetricia 2015;51(3):1-10 [Artículo E – 150-A-50].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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