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Fecha: ______________________________________________
Unidad aplicativa: _________________________________
Jurisdicción: _______________________________________
Nombre del paciente: _______________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Edad: ___________________
CURP: ________________________________________________
Sexo: Hombre Mujer
Domicilio: _____________________________________________________________________
Seguridad Social: IMSS ISSSTE SEDENA Sin Derechohabiencia:
Otro: ________________________________________________________________

CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PARA LA DETECCIÓN DE VIRUS DE

HEPATITIS C.
1. ¿Recibió una transfusión de sangre o derivados sanguíneos? Sí No
2. ¿Recibió o está en hemodiálisis? Sí No
3. ¿Pareja sexual con Virus de la Hepatitis C? Sí No
4. ¿Antecedente de enfermedades de transmisión sexual? Sí No
5. ¿Vive con Virus de Inmunodeficiencia Humana? Sí No
6. ¿Consumo de drogas por vía intranasal? Sí No
7. ¿Ha estado o está en prisión? Sí No
8. ¿Le han diagnosticado cirrosis? Sí No
9. ¿Recibió trasplante de órgano? Sí No
10. ¿Madre biológica infectada por Virus de Hepatitis C? Sí No
11. ¿Tiene tatuajes o perforaciones ornamentales (Piercings)? Si No
12. ¿Ha estado expuesto a sangre por punción accidental? Sí No
13. ¿Consumo de drogas inyectables, aunque sea alguna vez en la vida? Sí No
14. ¿Usa chemsex (Drogas con fines sexuales)? Sí No
15. ¿Utiliza Digoxina o warfarina, Acenocumarina? Sí No
16. ¿Ha recibido tratamiento previo para Hepatitis C? Sí No

Nota: Ante la respuesta positiva a cualquier pregunta se requiere de Detección de Virus de Hepatitis
C, mediante prueba rápida.