ca porque incrementa todavía más el sodio corporal total e intensifica el la base de la lengua (tiroides lingual) que se observa en raras
serva en raras ocasiones, así 2283
edema y puede desencadenar descompensación cardiovascular. Sin
embargo, como ocurre en SIADH, los antagonistas del receptor V2 tam-
bién son inocuos y eficaces en el tratamiento de la hiponatremia hipervo-
lémica causada por insuficiencia congestiva cardiaca. En Estados Unidos,
la Food and Drug Administration ha aprobado el uso del tolvaptano para
tal indicación, con la salvedad de que el tratamiento debe emprenderse
o iniciarse de nuevo en el hospital. Su empleo también debe limitarse a
30 días cada vez, porque los señalamientos de periodos más largos se
acompañan a veces de anomalías en la química sanguínea del hígado.
En la hiponatremia hipovolémica por lo común se corrigen en forma
fácil y rápida el defecto en la secreción de V2 y el equilibrio hídrico al in-
terrumpir la pérdida de sodio y agua, al reponer la deficiencia por vía oral
o por goteo IV de solución salina normal o hipertónica o al utilizar ambas
estrategias. Al igual que ocurre con el tratamiento de otras formas de
hiponatremia, se tendrá gran cuidado de asegurar que la natremia no
aumenta con demasiada rapidez o intensidad. La restricción de líquidos
y la administración de antagonistas de AVP están contraindicados en
caso de hiponatremia de tipo II, porque además de agravar la depresión
volumétrica primaria pueden originar un colapso hemodinámico.
PERSPECTIVAS MUNDIALES
La incidencia, las características clínicas, la etiología, la fisiopa-
tología, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de los trastornos
de líquidos y electrolitos en países tropicales y no industrializa-
dos difieren en algunos aspectos de los que privan en Estados Unidos y
otras zonas industrializadas del mundo. Por ejemplo, la hiponatremia al
parecer es más frecuente, y con mayor posibilidad, proviene de enferme-
dades infecciosas como cólera, shigelosis y otros trastornos diarreicos. En
dichas circunstancias, tal deficiencia de sodio probablemente es causada
por las pérdidas gastrointestinales de sodio y agua (hipovolemia de tipo
II), pero también pueden contribuir otras anomalías que incluyen toxinas
infecciosas no definidas. Las causas de DI a nivel mundial son similares,
excepto que son más comunes el paludismo y los venenos de víboras o
picaduras de insectos.
405 Trastornos de la glándula tiroides
J. Larry Jameson, Susan J. Mandel, Anthony P. Weetman
La glándula tiroides produce dos hormonas relacionadas, tiroxina (T4) y tri-
yodotironina (T3) (fig. 405-1). Al actuar por medio de los receptores nuclea-
res α y β, estas hormonas desempeñan una función fundamental en la
diferenciación celular durante el desarrollo y ayudan a conservar la homeos-
tasis termógena y metabólica en el adulto. Los trastornos autoinmunitarios
de la glándula tiroides pueden estimular la sobreproducción de hor-
monas tiroideas (tirotoxicosis) o producir destrucción glandular y
deficiencia hormonal (hipotiroidismo). Además, los nódulos benig-
nos y diversas formas de cáncer tiroideo son relativamente frecuen-
tes y fáciles de descubrir por medio de la exploración física.
ANATOMÍA Y DESARROLLO
La tiroides (del vocablo griego thyreos, escudo y eidos, forma) tie-
ne dos lóbulos conectados por un istmo. Está colocada por delan-
te de la tráquea, entre el cartílago cricoides y la escotadura
supraesternal. La glándula tiroides normal tiene un peso de 12 a
20 g, es muy vascularizada y de consistencia blanda. En la región
posterior de cada uno de los cuatro polos de la tiroides se localiza
una glándula paratiroidea que produce hormona paratiroidea HO
(cap. 424). Los nervios laríngeos recurrentes atraviesan los bor-
des laterales de la glándula tiroides y deben identificarse durante
la cirugía tiroidea a fin de evitar parálisis de las cuerdas vocales.
La glándula se origina del suelo de la faringe primitiva en la
tercera semana de la gestación. En su desarrollo migra a lo largo FIGURA 4051. Estructura de las hormonas tiroideas. La tiroxina (T4) contiene cuatro
del conducto tirogloso hasta llegar a su sitio final en el cuello. Esta átomos de yodo. La desyodación genera la potente hormona triyodotironina (T3), o la hor-
característica explica la localización ectópica de tejido tiroideo en 扯潫獭敤楣潳⹯牧
mona inactiva, la T3 inversa (rT3).
como la presencia de quistes del conducto tirogloso a lo largo de este tra-
yecto. La síntesis de hormonas tiroideas comienza alrededor de la semana
11 de gestación.
Los derivados de la cresta neural del último cuerpo branquial dan lugar
a las células C medulares de la tiroides, que producen calcitonina, una
hormona hipocalcemiante. Las células C se encuentran distribuidas por
toda la glándula tiroides, aunque su densidad es mayor en la unión entre el
tercio superior y los dos tercios inferiores. La calcitonina participa poco en
la homeostasis del calcio en el ser humano, sin embargo, las células C son
importantes por su participación en el cáncer medular de tiroides.
El desarrollo de la glándula tiroides está controlado por la expresión
coordinada de varios factores de transcripción del desarrollo. Los factores
de transcripción de la tiroides (TTF, thyroid transcription factors) 1 y 2 y
las homeosecuencias emparejadas 8 (PAX-8, paired homeobox-8) se expre-
san en forma selectiva, pero no exclusiva, en la glándula tiroides. De forma
combinada, dirigen el desarrollo de las células tiroideas y la inducción de
genes específicos de esta glándula, como los que codifican la tiroglobulina
(Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO, thyroid peroxidase), el transportador
paralelo (simportador) de sodio/yoduro (Na+/I–, NIS, sodium iodide sym-
porter) y el receptor de la tirotropina (TSH-R, thyroid-stimulating hormone
receptor). Las mutaciones en estos factores de transcripción de desarrollo
o sus genes blanco en dirección 3′ son causas raras de agenesia tiroidea o
dishormonogénesis, aunque se desconocen las causas de muchas formas
de hipotiroidismo congénito (cuadro 405-1). El trastorno congénito se
observa en uno de cada 4 000 recién nacidos, razón por la cual en muchos
países industrializados se practica el tamizaje o detección neonatal (véase
más adelante). Antes de que comience a funcionar la tiroides del feto hay
paso de hormona tiroidea de la madre a través de la placenta, lo que brinda
apoyo parcial al producto con hipotiroidismo congénito. La reposición
temprana con hormona tiroidea en el recién nacido con hipotiroidismo
congénito evita la posibilidad de anomalías graves durante el desarrollo.
La glándula tiroides contiene numerosos folículos esféricos compuestos
CAPÍTULO 405
de células foliculares tiroideas que rodean un coloide secretado, un líquido
proteináceo que contiene grandes cantidades de tiroglobulina, el precursor
proteínico de las hormonas tiroideas (fig. 405-2). Las células foliculares de
la tiroides están polarizadas, es decir, la superficie basolateral se encuentra
en aposición con el torrente sanguíneo, mientras que una superficie apical
mira hacia la luz folicular. El aumento en la demanda de hormona tiroidea,
se regula por la hormona estimulante de la tiroides o tirotropina (TSH,
thyroid-stimulating hormone) que se une a su receptor en la superficie baso-
lateral de las células foliculares. Esta unión provoca la reabsorción de Tg de
Trastornos de la glándula tiroides
la luz folicular y la proteólisis en el interior de la célula para generar hormo-
nas tiroideas, que serán secretadas al torrente sanguíneo.
REGULACIÓN DEL EJE TIROIDEO
La TSH, secretada por las células tirotropas de la adenohipófisis, desempe-
ña una función crucial en el control del eje tiroideo y es el mejor marcador
fisiológico de la acción de las hormonas tiroideas.
La TSH es una hormona de 31 kDa compuesta de subunidades α y β; la
subunidad α es común a las demás hormonas glucoproteínicas [hormona
luteinizante, hormona foliculoestimulante, gonadotropina coriónica hu-
I I NH2
3' 3
HO 5' O 5 CH2 CH COOH
I I
Tiroxina (T4)
3,5,3',5'-Tetrayodotironina
Desyodasa 1 o 2 Desyodasa 3>2
(Desyodación en -5') (Desyodación en -5)
I I NH2 I I NH2
O CH2 CH COOH HO O CH2 CH COOH
I I
Triyodotironina (T3) T3 inversa (rT3)
3,5,3'-Triyodotironina 3,3',5'-Triyodotironina
 2284 CUADRO 4051 Causas genéticas de hipotiroidismo congénito
Hipotálamo
Proteína génica –
defectuosa Forma de herencia Consecuencias
PROP-1 Autosómica recesiva Deficiencias combinadas de hor-
monas hipofisarias con preser-
vación de la corticotropina
PIT-1 Autosómica recesiva Deficiencias combinadas de hor-
Autosómica dominante mona del crecimiento, prolac- TRH
tina y hormona estimulante de
la glándula tiroides (TSH) + –

TSHβ Autosómica recesiva Deficiencia de TSH

Hipófisis
TTF-1 (TITF-1) Autosómica dominante Hipoplasia tiroidea variable, coreo-
atetosis, problemas pulmonares
TTF-2 (FOXE-1) Autosómica recesiva Agenesia tiroidea, atresia de coa-
nas, pelo erizado
TSH
PAX-8 Autosómica dominante Disgenesia tiroidea
+
Receptor de TSH Autosómica recesiva Resistencia a la TSH
Gsα (osteodistrofia Autosómica domi- Resistencia a la TSH
hereditaria de nante Tiroides
Albright) Folículo tiroideo

Transportador Autosómica recesiva Incapacidad para transportar

paralelo de yoduro T4 T3
Na+/I–
DUOX2 (THOX2) Autosómica dominante Defecto de la organificación
DUOXA2 Autosómica recesiva Defecto de la organificación Acciones
periféricas
Peroxidasa tiroi- Autosómica recesiva Organificación defectuosa del
dea yoduro FIGURA 4052. Regulación de la síntesis de hormonas tiroideas. Izquierda.
Tiroglobulina Autosómica recesiva Síntesis defectuosa de hormona Retroalimentación de las hormonas tiroideas T4 y T3 para inhibir la producción
tiroidea hipotalámica de hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la producción hipofi-
saria de hormona estimulante de tiroides (TSH). La TSH estimula la producción
Pendrina Autosómica recesiva Síndrome de Pendred: sordera sen- tiroidea de T4 y T3. Derecha. Los folículos tiroideos están formados por células
PARTE 16

Deshalogenasa 1 Autosómica recesiva
sorineural y defecto parcial de la
organificación en la glándula tiroi-
des
Pérdida de la reutilización de yodo
epiteliales tiroideas que rodean una sustancia coloidal proteinácea, que contiene
tiroglobulina. Las células foliculares, que están polarizadas, sintetizan tiroglobulina
y realizan la biosíntesis de hormonas tiroideas (véanse los detalles en el texto). DIT,
diyodotirosina; MIT, monoyodotirosina; NIS, transportador paralelo de sodio-yodo;
Tg, tiroglobulina; TPO, peroxidasa tiroidea; TSH-R, receptor de la tirotropina.

mana (hCG, human chorionic gonadotropin)], mientras que la subunidad SÍNTESIS, METABOLISMO Y ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
β de la TSH es específica de esta hormona. El alcance y la naturaleza de la
Endocrinología y metabolismo

SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS

modificación de los hidratos de carbono están regulados por la estimula-
ción de la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing Las hormonas tiroideas derivan de la Tg, una glucoproteína yodada de gran
hormone) e influyen en la actividad biológica de la hormona. tamaño. Una vez que la Tg es secretada a la luz del folículo tiroideo se pro-
El eje tiroideo es un ejemplo clásico de un circuito de retroalimentación duce la yodación de residuos de tirosina, que subsiguientemente se acoplan
endocrino. La TRH hipotalámica estimula la producción hipofisaria de por medio de un enlace éter. La recaptación de la Tg al interior de la célula
TSH, que a su vez, estimula la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. del folículo tiroideo permite su proteólisis con la consiguiente liberación
Las hormonas tiroideas actúan principalmente a través del receptor de de T4 y T3.
hormonas tiroideas β2 (TRβ2), por retroalimentación negativa inhibiendo
la producción de TRH y de TSH (fig. 405-2). El “punto de ajuste” en este Metabolismo y transporte del yodo La captación de yoduro es un primer
eje lo establece la TSH. La TRH es el regulador positivo principal de la paso crucial en la síntesis de las hormonas tiroideas. El yodo ingerido se
síntesis y la secreción de TSH. La secreción máxima de TSH ocurre casi 15 une a proteínas séricas, en especial a la albúmina y el que permanece libre
min después de la administración de TRH exógena. La dopamina, los glu- se elimina por la orina. La glándula tiroides extrae el yodo de la circula-
cocorticoides y la somatostatina suprimen la TSH, pero no tienen gran ción de forma muy eficiente. Por ejemplo, la glándula tiroides normal cap-
importancia desde el punto de vista fisiológico, excepto cuando estas sus- ta 10 a 25% de un marcador radiactivo (p. ej., 123I) durante 24 h; este valor
tancias se administran en dosis farmacológicas. La concentración reduci- puede elevarse hasta 70 a 90% en la enfermedad de Graves. La captación
da de hormona tiroidea aumenta la producción basal de TSH y potencia la de yoduro está mediada por el transportador paralelo de Na+/I− (NIS), que
estimulación de TSH mediada por TRH. Las concentraciones elevadas de se expresa en la membrana basolateral de las células foliculares de la tiroi-
hormonas tiroideas suprimen de forma rápida y directa la secreción de des. El NIS se expresa con mayor eficacia en la glándula tiroides, pero tam-
expresión del gen de TSH, e inhiben el estímulo de la TSH mediada por bién lo hace en niveles bajos en las glándulas salivales, las mamarias
TRH, lo que indica que las hormonas tiroideas son las reguladoras domi- durante la lactancia y la placenta. El mecanismo de transporte del yoduro
nantes de la producción de TSH. Al igual que otras hormonas hipofisarias, está sometido a una estrecha regulación, que permite adaptarse a las varia-
la TSH se libera de forma pulsátil y presenta un ritmo diurno; alcanza su ciones del aporte dietético. Las bajas concentraciones de yodo aumentan la
nivel máximo por la noche. No obstante, estas elevaciones de la TSH son cantidad de NIS y estimulan la captación, mientras que concentraciones
moderadas en comparación con las de otras hormonas hipofisarias, en elevadas suprimen la expresión del NIS y la captación. La expresión selec-
parte porque la TSH tiene una semivida plasmática relativamente larga (50 tiva del NIS en la tiroides permite realizar gammagrafías isotópicas, tratar
min). En consecuencia, las cuantificaciones aisladas de la TSH son ade- el hipertiroidismo y practicar la ablación del cáncer de tiroides con radio-
cuadas para valorar la concentración circulante de esta hormona. La TSH isótopos de yodo sin causar efectos significativos en otros órganos. Las
se determina utilizando análisis radioinmunométricos de gran sensibili- mutaciones del gen que codifica el NIS son una causa poco frecuente de
dad y especificidad. Estos análisis permiten diferenciar entre las concen- hipotiroidismo congénito, hecho que pone de relieve su importancia en la
traciones de la TSH normal y la TSH suprimida, por lo que esta hormona síntesis de las hormonas tiroideas. Otro transportador de yodo, la pendri-
puede utilizarse para establecer el diagnóstico de hipertiroidismo (TSH na, está localizado sobre las superficies apicales de las células tiroideas y se
baja) e hipotiroidismo (TSH alta). 扯潫獭敤楣潳⹯牧
encarga de la salida de yodo hacia la luz. La mutación del gen pendrin
produce el síndrome de Pendred, trastorno caracterizado por defectos en la
organificación del yodo, bocio y sordera sensitivoneural.
La deficiencia de yodo es prevalente en muchas regiones monta-
ñosas y en la zona central de África, la zona central de América
del Sur y la zona norte de Asia (fig. 405-3); ésta es mínima en
Europa y las encuestas de salud indican que el consumo de yodo ha dismi-
nuido en Estados Unidos y en Australia. Con base en los datos de excreción
por orina, la OMS calcula que unos 2 000 millones de personas tienen de-
ficiencia de yodo. En áreas de déficit relativo de yodo hay aumento de la
prevalencia de bocio y si la escasez es intensa, de hipotiroidismo y cretinis-
mo. El cretinismo se caracteriza por retraso mental y del crecimiento y se
produce cuando los niños que viven en zonas con déficit de yodo no reci-
ben yodo u hormonas tiroideas para restablecer las concentraciones nor-
males de las hormonas tiroideas durante las primeras fases de la vida. Estos
niños a menudo nacen de madres con deficiencia de yodo, lo que sugiere
que el déficit materno de hormona tiroidea agrava el trastorno. El déficit de
selenio concomitante también puede contribuir a las manifestaciones neu-
rológicas del cretinismo. La complementación con yodo de la sal, el pan y
otros productos alimentarios disminuye de forma notable la prevalencia
del cretinismo. Por desgracia, el déficit de yodo sigue siendo la causa más
frecuente de deficiencia mental prevenible, a menudo por la resistencia a
usar aditivos alimentarios o al costo de la complementación. Además de
cretinismo manifiesto, el déficit leve de yodo puede producir una reduc-
ción sutil del cociente intelectual. La ingestión excesiva de yodo por el con-
sumo de complementos o de alimentos ricos en este elemento (p. ej.,
marisco, algas) se relaciona con un aumento de la incidencia de enferme-
dades tiroideas autoinmunitarias. La ingestión diaria media recomendada
en adultos es de 150 a 250 μg/día, 90 a 120 μg/día en niños y 250 μg/día
para las mujeres embarazadas y en lactancia. La concentración urinaria de
yodo es >10 μg/100 mL en poblaciones con aporte normal de ese ion.
Organificación, acoplamiento, almacenamiento y liberación Una vez que el
yoduro penetra en la tiroides, es atrapado y transportado a la membrana
apical de las células tiroideas foliculares, donde se oxida en una reacción de
pero también se han identificado defectos en el TSH-R, NIS, pendrina, la 2285
generación de peróxido de hidrógeno y en la deshalogenasa. Por el defecto
de la biosíntesis, la glándula tiroides no es capaz de sintetizar cantidades
suficientes de hormonas, lo que provoca aumento de la TSH y la aparición
de un gran bocio.
Acción de la TSH La TSH regula la función de la glándula tiroides por
medio del TSH-R, un receptor acoplado a la proteína G (GPCR, G pro-
tein-coupled receptor) de siete dominios transmembrana. El TSH-R está
acoplado a la subunidad α de la proteína G estimuladora (Gsα) que activa
a la adenilil ciclasa, lo que da lugar a incremento de la producción de
monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) cíclico. La
TSH también estimula el recambio de fosfatidilinositol por medio de la
activación de la fosfolipasa C. Ciertas mutaciones que se producen en la
naturaleza han puesto de manifiesto la función del TSH-R. Las mutaciones
recesivas de pérdida de función ocasionan hipoplasia tiroidea e hipotiroidis-
mo congénito. Las mutaciones dominantes de ganancia de función causan
hipertiroidismo esporádico o familiar caracterizado por bocio, hiperplasia
de las células tiroideas y función autónoma. La mayor parte de estas muta-
ciones activadoras ocurre en el dominio transmembrana del receptor.
Ellas mimetizan los cambios de conformación inducidos por la unión de
la TSH o las interacciones de las inmunoglobulinas estimulantes de tiroi-
des (TSI, thyroid-stimulating immunoglobulins) en la enfermedad de Gra-
ves. Las mutaciones activadoras del TSH-R también pueden ocurrir como
fenómenos somáticos y provocar una selección y expansión clonal de la
célula del folículo tiroideo afectada y funcionar de manera autónoma en
los nódulos tiroideos (véase adelante).
Otros factores que influyen en la síntesis y liberación de hormonas tiroi-
deas Aunque la TSH es el regulador hormonal dominante del crecimiento
y la función de la glándula tiroides, también influyen en la síntesis de hormo-
nas tiroideas diversos factores del crecimiento, casi todos producidos dentro
de esta glándula. Entre ellos se encuentran el factor I de crecimiento similar
a la insulina (IGF-I, insulin-like growth factor I), factor del crecimiento epi-

organificación en la que participan la TPO y el peróxido de hidrógeno pro-
ducido por la oxidasa dual (DUOX) y el factor de maduración DUOX
(DUOXA). El átomo de yodo reactivo se añade a determinados residuos
tirosilo de la Tg, una proteína dimérica de gran peso molecular (660 kDa)
compuesta de 2 769 aminoácidos. Las yodotirosinas en la tiroglobulina se
acoplan por medio de un enlace éter en una reacción que también está cata-
lizada por la TPO. En esta reacción pueden formarse tanto T4 como T3,
dependiendo del número de átomos de yodo presentes en las yodotirosinas.
Tras el acoplamiento, la Tg es devuelta al interior de la célula tiroidea, donde
CAPÍTULO 405
dérmico, factor transformador del crecimiento β (TGF-β, transforming grow-
th factor beta), endotelinas y varias citocinas. No se han podido aclarar del
todo las funciones cuantitativas de estos factores, pero tienen importancia en
estados patológicos específicos. En la acromegalia, por ejemplo, el incremen-
to en las concentraciones de la hormona del crecimiento y del IGF-I está
asociado con bocio y predisposición al bocio multinodular (MNG, multino-
dular goiter). Ciertas citocinas e interleucinas (IL) que se producen en algu-
nas enfermedades tiroideas autoinmunitarias inducen crecimiento tiroideo,
en tanto que otras provocan apoptosis. La deficiencia de yodo aumenta el

Trastornos de la glándula tiroides

es procesada en los lisosomas para liberar T4 y T3. Las monoyodotirosinas y
diyodotirosinas (MIT, monoiodotyrosine; DIT, diiodotyrosine) no acopladas
se desyodan por acción de la enzima deshalogenasa, de forma que se recicla
cualquier yoduro que no se utilizó en la biosíntesis de las hormonas tiroideas.
Los trastornos de la síntesis de las hormonas tiroideas son causas poco
frecuentes de hipotiroidismo congénito. La mayoría de estos trastornos se
debe a mutaciones recesivas de los genes que codifican la TPO o la Tg,
flujo sanguíneo tiroideo y produce regulación ascendente de NIS, con lo que
mejora la captación. El exceso de yoduro inhibe de manera transitoria la
organificación del yoduro tiroideo, fenómeno conocido como efecto de Wol-
ff-Chaikoff. En los individuos con tiroides normal, la glándula escapa de
este efecto inhibidor y readopta la organificación del yodo; sin embargo,
en las personas con enfermedades tiroideas autoinmunitarias subyacentes,
la acción supresora de la concentración elevada de yoduro puede persistir.

TRANSPORTE Y METABOLISMO DE LAS HORMONAS

Se desconoce el estado del aporte
Deficiencia moderada a grave
Deficiencia leve
Deficiencia posible
FIGURA 4053. Aporte de yodo a nivel mundial. Datos obtenidos de la OMS扯潫獭敤楣潳⹯牧
the Control of Iodine Deficiency Disorders (http://indorgs.virginia.edu/iccidd/mi/cidds.html).
TIROIDEAS
Proteínas séricas transportadoras La glándula tiroi-
des secreta al menos 20 veces más T4 que T3 (cua-
dro 405-2). Ambas hormonas circulan unidas a
proteínas plasmáticas, como la globulina transpor-
tadora de tiroxina (TBG, thyroxine-binding globu-
lin), la transtiretina (TTR, anteriormente conocida
como prealbúmina transportadora de tiroxina
[TBPA, thyroxine-binding prealbumin]) y la albúmi-
na. Las funciones de las proteínas transportadoras
consisten en aumentar la reserva de hormona circu-
lante, retrasar la depuración hormonal y quizá,
regular el suministro de hormonas a determinadas
regiones hísticas. La concentración de TBG es rela-
Suficiencia tivamente baja (1 a 2 mg/100 mL), pero por su ele-
vada afinidad por las hormonas tiroideas (T4 >T3)
Suficiencia probable
transporta casi 80% de las hormonas. La albúmina
Exceso tiene una afinidad más o menos baja por las hormo-
Exceso posible nas tiroideas, pero su elevada concentración plas-
mática (cerca de 3.5 g/100 mL) transporta hasta
y del International Council for 10% de la T4 y 30% de la T3. La TTR también trans-
porta cerca de 10% de T4, pero poca T3.
 2286 CUADRO 4052 Características de las hormonas T3 y T4 circulantes Ciertos fármacos, como los salicilatos y el salsalato, pueden desplazar
las hormonas tiroideas de las proteínas transportadoras circulantes. Aun-
Propiedad hormonal T4 T3 que estos fármacos alteran de forma transitoria el eje tiroideo aumentando
Concentraciones séricas las concentraciones de hormonas tiroideas libres, la TSH se suprime hasta
Hormona total 8 μg/100 mL 0.14 μg/100 mL que se alcanza un nuevo estado de equilibrio, con lo que se restablece el
eutiroidismo. Los factores circulantes relacionados con enfermedades
Fracción de la hormona total en la forma 0.02% 0.3%
libre
agudas pueden también desplazar a la hormona tiroidea de su unión a las
proteínas (véase “Síndrome del eutiroideo enfermo”, más adelante).
Hormona libre (no unida) 21 × 10−12 M 6 × 10−12 M
Semivida en suero 7 días 2 días Desyodasas Puede considerarse a la T4 como la precursora de la T3, hor-
Fracción procedente directamente de la tiroides 100% 20%
mona de mayor potencia. La T4 se biotransforma en T3 por acción de las
desyodasas (fig. 405-1). La desyodasa tipo I, que se localiza principalmen-
Tasa de producción, incluida la biotransforma- 90 μg/día 32 μg/día te en la glándula tiroides, hígado y riñón, tiene una afinidad más o menos
ción periférica
baja por la T4. La desyodasa tipo II tiene mayor afinidad por la T4 y se
Fracción hormonal intracelular Casi 20% Casi 70% encuentra por lo general en hipófisis, encéfalo, grasa parda y glándula
Potencia metabólica relativa 0.3 1 tiroides. La expresión de desyodasa tipo II permite regular localmente las
Unión al receptor 10–10 M 10–11 M concentraciones de T3, una propiedad importante en el contexto de la
reposición de levotiroxina (T4). La desyodasa tipo II también está regulada
por la hormona tiroidea; el hipotiroidismo induce a la enzima, lo que pro-
Cuando se combinan los efectos de las diversas proteínas transportado- voca un aumento de la biotransformación de T4 en T3 en tejidos como el
ras, casi 99.98% de la T4 y 99.7% de la T3 están unidas a proteínas. Como encéfalo y la hipófisis. La biotransformación de T4 en T3 puede deteriorar-
la T3 presenta una unión ligeramente menor que la T4, la fracción de T3 se por efecto del ayuno, una enfermedad generalizada o traumatismo agu-
libre es mayor que la de T4 libre, sin embargo hay menos T3 libre en la do, administración de medio de contraste por vía oral y diversos fármacos
circulación porque es producida en menores cantidades y se elimina más (p. ej., propiltiouracilo, propranolol, amiodarona y glucocorticoides). La
rápido que la T4. Las concentraciones de estas hormonas no unidas a pro- desyodasa tipo III inactiva la T4 y la T3 y es la fuente más importante de T3
teínas o “libres” son de alrededor de 2 × 10–11 M para la T4 y de casi 6 × 10–12 inversa (rT3, reverse T3), incluso en el síndrome del eutiroideo enfermo.
M para la T3, lo que corresponde casi a las constantes de unión al receptor Esta enzima se expresa en la placenta humana pero no es activa en indivi-
de hormona tiroidea de estas hormonas (véase adelante). Se cree que la duos sanos. En el síndrome del eutiroideo enfermo, especialmente en
hormona libre se torna biológicamente disponible para los tejidos. Sin em- casos con hipoperfusión, la desyodasa tipo III se activa en músculo e híga-
bargo, los mecanismos homeostáticos que regulan el eje tiroideo se orien- do. Los hemangiomas masivos que expresan desyodasa tipo III son una
tan a la conservación de las concentraciones normales de hormonas libres. causa rara de hipotiroidismo en lactantes.
Anomalías de proteínas transportadoras de hormona tiroidea Diversas anoma-
lías hereditarias y adquiridas afectan a las proteínas transportadoras de hor- ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
monas tiroideas. El déficit de TBG ligado al cromosoma X se acompaña de Transporte de hormona tiroidea Las hormonas tiroideas circulantes pene-
PARTE 16

concentraciones muy bajas de T4 y T3 totales. No obstante, como las concen- tran en las células por difusión pasiva y mediante transportadores específi-
traciones de hormonas libres son normales, los pacientes están eutiroideos y cos como el transportador de monocarboxilato 8 (MCT8, monocarboxilate
la concentración de TSH es normal. La importancia de identificar este tras- 8 transporter), el MCT10 y el polipéptido transportador de aniones orgáni-
torno radica en evitar los esfuerzos dirigidos a normalizar las concentracio- cos 1C1. Las mutaciones en el gen MCT8 se han identificado en pacientes
nes de T4, ya que ello causa tirotoxicosis y es inútil por la rápida depuración con retraso psicomotor ligado al cromosoma X y anomalías de la función
hormonal en ausencia de TBG. Los estrógenos elevan la concentración de tiroidea (disminución de la concentración de T4 y aumento de las concen-
TBG por un aumento de la sialilación y retraso de la depuración de la TBG. traciones de T3 y TSH). Las hormonas tiroideas después de penetrar en las
En consecuencia, en las mujeres embarazadas o en las que toman anticon- células actúan de forma predominante a través de receptores nucleares,
Endocrinología y metabolismo

ceptivos con estrógenos, la elevación de TBG

aumenta las concentraciones de T4 y T3 totales;
sin embargo, las concentraciones de las formas CUADRO 4053 Trastornos relacionados con la hipertiroxinemia eutiroidea
libres de estas hormonas son normales. Los Trastorno Causa Transmisión Características
signos anteriores explican en parte por qué las Hipertiroxinemia disalbuminé- Mutaciones del gen de la AD Aumento de T4
mujeres con hipotiroidismo necesitan mayores mica familiar (FDH) albúmina, habitual-
cantidades de l-tiroxina para el tratamiento de T4 libre normal
mente R218H
sustitución cuando en el embarazo o la estro- Rara vez, T3 aumentada
genoterapia aumentan las concentraciones de TBG
TBG. Las mutaciones de los genes de la TBG, Exceso familiar Aumento de la producción XL Aumento de T4 y T3 totales
TTR y albúmina que aumentan la afinidad de de TBG
la unión a la T4, a la T3 o a ambas, causan los Libres normales T4, T3
trastornos denominados hipertiroxinemia eu- Exceso adquirido Medicamentos (estróge- Adquirida Aumento de T4 y T3 totales
tiroidea o hipertiroxinemia disalbuminémica nos), embarazo, cirrosis, T4 y T3 libres normales
familiar (FDH, familial dysalbuminemic hyper- hepatitis
thyroxinemia) (cuadro 405-3). Transtiretinaa
Estos trastornos causan aumento de la T4 Exceso Tumores insulares Adquirida T4 y T3 habitualmente nor-
total, de la T3 total o de ambas, pero la concen- males
tración de hormona libre es normal. La natu- Mutaciones Aumento de la afinidad AD Aumento de T4 y T3 totales
raleza familiar de estos trastornos y el hecho por T4 o T3 T4 y T3 libres normales
de que las concentraciones de TSH sean nor-
males en vez de estar suprimidas deben hacer Medicamentos: propranolol, ipo- Reducción de la biotrans- Adquirida Aumento de T4
pensar en este diagnóstico. La concentración dato, ácido iopanoico, amio- formación de T4 en T3 Reducción de T3
de hormona libre (cuantificada idealmente darona
TSH normal o aumentada
por medio de diálisis) es normal en la FDH.
En caso necesario, el diagnóstico puede con- Resistencia a la hormona tiroidea Mutaciones del gen del AD Aumento de T4 y T3 libre
(RTH) receptor tiroideo β TSH aumentada o normal
firmarse por medio de pruebas que determi-
nen las afinidades de unión de la hormona Algunos pacientes clínica-
radiomarcada a proteínas transportadoras es- mente tirotóxicos
pecíficas o por medio de análisis de la secuen- a También denominada prealbúmina transportadora de tiroxina, TBPA.
cia del DNA de los genes que codifican la
proteína transportadora anormal. 扯潫獭敤楣潳⹯牧
Nota: AD, autosómico dominante;
cromosoma X (X-linked).
TBG, globulina transportadora de tiroxina; TSH, hormona estimulante de tiroides; XL, ligado al
aunque también tienen efectos no genómicos mediante la estimulación de
respuestas enzimáticas mitocondriales y pueden actuar directamente sobre
vasos sanguíneos y en el corazón a través de receptores de integrinas.
Receptores nucleares de hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas se
unen con gran afinidad a los receptores de hormona tiroidea (TR, thyroid
hormone receptors) α y β en el núcleo. Tanto el TRα como el TRβ se expre-
san en gran parte de los tejidos, pero sus niveles relativos de expresión
varían en los distintos órganos; el TRα es en particular abundante en encé-
falo, riñón, gónadas, músculo y corazón, mientras que la expresión de TRβ
es en especial elevada en hipófisis e hígado. Ambos receptores experimen-
tan empalmes variables para originar isoformas únicas. La isoforma TRβ2,
que tiene un extremo amino terminal único, se expresa selectivamente en
el hipotálamo y la hipófisis, donde parece desempeñar una función impor-
tante en el control de retroalimentación del eje tiroideo (véase antes). La
isoforma TRα2 contiene un extremo carboxilo terminal único que evita la
unión de la hormona tiroidea; puede actuar bloqueando la acción de otras
isoformas de los receptores de TR.
Los TR contienen un dominio central de unión al DNA y un dominio
carboxilo terminal de unión al ligando. Se unen a secuencias de DNA es-
pecíficas, denominadas elementos de respuesta tiroidea (TRE, thyroid res-
ponse elements), en las regiones promotoras de genes blanco (fig. 405-4).
Los receptores se unen como homodímeros o con más frecuencia como
heterodímeros a receptores X de ácido retinoico (RXR, retinoic acid X re-
ceptors) (cap. 400e). El receptor activado puede estimular la transcripción
génica (p. ej., de la cadena pesada α de miosina) o inhibir la transcripción
(p. ej., gen de la subunidad β de TSH), según la naturaleza de los elemen-
tos reguladores contenidos en el gen blanco.
Las hormonas tiroideas (T3 y T4) se unen con afinidad similar a TRα y
TRβ. Sin embargo, diferencias estructurales en los dominios de unión a li-
gando permiten el desarrollo potencial de agonistas o antagonistas con se-
lectividad de receptores, que se encuentra en investigación. La T3 se une
con una afinidad 10 a 15 veces mayor que T4, lo cual explica su mayor po-
tencia hormonal. Aunque se produce mayor cantidad de T4 que de T3, los
receptores son ocupados principalmente por T3, lo que refleja la biotrans-
formación de T4 en T3 en los tejidos periféricos, la mayor biodisponibilidad
de la T3 en plasma y la mayor afinidad de los receptores por T3. Tras unirse
a los TR, la hormona tiroidea induce cambios de conformación en los re-
ceptores que modifican sus interacciones con factores de transcripción ac-
cesorios. En ausencia de unión a hormonas tiroideas, los aporreceptores se
unen a proteínas correpresoras que inhiben la transcripción génica. La
unión a hormonas disocia los correpresores y permite el reclutamiento de
coactivadores que potencian la transcripción. El descubrimiento de las in-
teracciones de los TR con los correpresores explica el hecho de que el TR
suprima la expresión génica en ausencia de unión hormonal. En conse-
T3 Núcleo
T4
T3 CoR
1
2
CoA
T3
CoA 3
RXR TR
Citoplasma
TRE Gen
4 mientras la glándula se mueve bajo los dedos del médico.
Expresión génica
FIGURA 4054. Mecanismo de acción del receptor de hormonas tiroideas. El
receptor de hormonas tiroideas (TR) y el receptor X del ácido retinoico (RXR) for- localización y consistencia de cualquier nódulo identificado. La presencia
man heterodímeros que se unen específicamente a elementos de respuesta a de un soplo sobre la glándula tiroides, localizado sobre la inserción de las
hormonas tiroideas (TRE) en las regiones promotoras de genes blanco. En ausen- arterias tiroideas superiores e inferiores (superolaterales o inferolaterales)
cia de hormona, el TR se une a proteínas correpresoras (CoR) que interrumpen la
expresión génica. Los números hacen referencia a una serie de reacciones orde-
nadas que se producen en respuesta a la hormona tiroidea: 1) T4 o T3 penetran en Si no se palpan con claridad los bordes inferiores de los lóbulos tiroideos,
el núcleo; 2) la unión de la T3 provoca la disociación de las proteínas CoR del TR; el bocio puede ser retroesternal. Los bocios retroesternales voluminosos
3) se reclutan coactivadores (CoA) al receptor unido a la T3; 4) se altera la expre- pueden causar distensión venosa en el cuello y dificultades respiratorias,
sión génica.
cuencia, el déficit hormonal tiene un profundo efecto sobre la expresión 2287
génica, porque causa represión génica además de pérdida de estimulación
inducida por la hormona. Este concepto se ha visto corroborado por el ha-
llazgo de que la deleción dirigida de los genes que codifican los TR en rato-
nes tiene un efecto fenotípico menos pronunciado que el déficit hormonal.
Resistencia a la hormona tiroidea La resistencia a la hormona tiroidea
(RTH, resistance to thyroid hormone) es un trastorno autosómico domi-
nante caracterizado por una elevación de las concentraciones de hormona
tiroidea libre y una TSH inadecuadamente normal o elevada. En general,
los sujetos con RTH no tienen los signos y síntomas típicos del hipotiroi-
dismo, al parecer porque la resistencia hormonal es parcial y se compensa
con aumento de la concentración de hormona tiroidea. Las características
clínicas de esta alteración pueden consistir en bocio, déficit de atención,
reducción leve del cociente intelectual, retraso de la maduración esquelé-
tica, taquicardia y respuestas metabólicas alteradas a la hormona tiroidea.
Las formas clásicas de TRH se deben a mutaciones del gen que codifica
el TRβ, mismas que se localizan en regiones restringidas del dominio de
unión al ligando y provocan pérdida de la función del receptor. No obstan-
te, como los receptores mutantes conservan la capacidad de dimerizarse
con RXR, unirse al DNA y reclutar proteínas correpresoras, actúan como
antagonistas de los receptores TRβ y TRα normales que quedan. Esta pro-
piedad, denominada actividad “dominante negativa”, explica el modo de
transmisión autosómico dominante. Se sospecha este diagnóstico cuando
aumentan las concentraciones de hormona tiroidea libre sin supresión de
la TSH. Es frecuente encontrar anomalías hormonales similares en otros
miembros de la familia, aunque en casi 20% de los pacientes la mutación
del gen del TRβ surge de novo. El análisis de la secuencia del DNA del gen
TRβ proporciona un diagnóstico definitivo. La RTH debe diferenciarse de
otras causas de hipertiroxinemia eutiroidea (p. ej., FDH) y de secreción
inadecuada de TSH por adenomas hipofisarios secretores de TSH (cap.
403). En la mayoría de los pacientes no está indicado el tratamiento; la
importancia de establecer el diagnóstico radica en poder evitar el trata-
miento inadecuado de un hipertiroidismo erróneamente identificado y en
CAPÍTULO 405
proporcionar asesoramiento genético.
Una forma distinta de RTH es ocasionada por mutaciones en el gen
TRα. Los pacientes afectados tienen muchas características clínicas de hi-
potiroidismo congénito, incluyendo retraso del crecimiento, displasia es-
quelética y estreñimiento grave. En cambio con el TRH ocasionado por
mutaciones en TRβ, las pruebas de función tiroidea incluyen TSH normal,
T4 disminuida o normal, y concentraciones normales o elevadas de T3.
Estas características clínicas y de laboratorio acentúan distribución hística
diferente y los roles funcionales de TRβ y TRα. El tratamiento óptimo de
Trastornos de la glándula tiroides
pacientes con RTH secundario a mutaciones de TRα no se ha establecido.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Además de estudiar la tiroides en sí, la exploración física debe incluir la
presencia de signos de función tiroidea anormal y las manifestaciones of-
tálmicas y cutáneas extratiroideas (véase adelante). La exploración del pa-
ciente sentado comienza inspeccionando el cuello de frente y de lado; se
buscan cicatrices quirúrgicas, tumoraciones evidentes o distensión veno-
sa. La tiroides se palpa con ambas manos, colocándose por detrás o por
delante del paciente, utilizando los pulgares para palpar cada lóbulo. Es
mejor combinar estos métodos, en particular cuando los nódulos son pe-
queños. El cuello del paciente debe estar ligeramente flexionado para rela-
jar los músculos del mismo. Una vez localizado el cartílago cricoides, se
identifica el istmo, que debe estar contiguo al tercio inferior de los lóbulos
de la tiroides, y se sigue su curso lateralmente para localizar cada lóbulo (el
derecho suele ser un poco mayor que el izquierdo). Se pide al paciente que
trague sorbos de agua para apreciar mejor la consistencia de la tiroides
Deben valorarse las siguientes características: tamaño de la tiroides,
consistencia, nodularidad, hipersensibilidad a la palpación o fijación.
Debe calcularse el tamaño de la tiroides (normal de 12 a 20 g). La mejor
forma de registrar los hallazgos consiste en realizar un dibujo, aunque la
ecografía es el método preferido cuando es importante establecer con
exactitud el tamaño de la tiroides. También deben representarse el tamaño,
indica vascularización incrementada, como sucede en el hipertiroidismo.
扯潫獭敤楣潳⹯牧
en especial cuando se elevan los brazos (signo de Pemberton). En caso de
 2288 cualquier tumoración central situada por arriba de la glándula tiroides realizan determinaciones simultáneas de las concentraciones de T4 libre.
debe extenderse la lengua, con lo que los quistes tiroglosos se moverán Cualquier enfermedad no tiroidea grave puede provocar anomalías de las
hacia arriba. La exploración tiroidea no es completa sin que se valore la concentraciones de TSH (véase adelante). Aunque el hipotiroidismo es la
presencia de linfadenopatía en las regiones supraclavicular y cervical. causa más frecuente de elevación de TSH, son causas raras de la misma la
existencia de un tumor hipofisario secretor de TSH (cap. 403), la resisten-
ESTUDIOS DE LABORATORIO cia a la hormona tiroidea y los artefactos del análisis. Por el contrario, la
Cuantificación de las hormonas tiroideas Los avances en la sensibilidad y existencia de supresión de la TSH, en especial si es <0.01 mUI/L, suele indi-
especificidad de los análisis de la TSH han mejorado sustancialmente la car tirotoxicosis. Sin embargo, las concentraciones subnormales de TSH
valoración por laboratorio de la función tiroidea. Como las concentracio- también se observan durante el primer trimestre del embarazo (por la se-
nes de TSH cambian de modo dinámico en respuesta a las alteraciones de creción de hCG), después del tratamiento del hipertiroidismo (ya que la
T4 y T3, un enfoque lógico para las pruebas tiroideas consiste en establecer TSH permanece suprimida varios meses) y en respuesta a ciertos medica-
en primer lugar si la TSH está suprimida, normal o elevada. Con raras mentos (p. ej., dosis elevadas de glucocorticoides o dopamina). Es de des-
excepciones (véase adelante), la concentración de TSH normal excluye una tacar el hecho de que el hipotiroidismo secundario, causado por una
anomalía primaria de la función tiroidea. Esta estrategia se basa en la utili- enfermedad hipotalámico-hipofisaria, se asocia con concentraciones va-
zación de análisis de inmunoquimioluminiscencia (ICMA, immunochemi- riables de TSH (bajas o elevadas-normales), que son inadecuadas para la
luminometric assays) de TSH, que tiene la sensibilidad suficiente como para baja concentración de T4. Por tanto, la TSH no debe utilizarse como una
discriminar entre el límite inferior del intervalo de referencia y las concen- prueba aislada de laboratorio para valorar la función tiroidea en los pacien-
traciones que se observan en casos de tirotoxicosis. Existen análisis de gran tes con enfermedad hipofisaria presunta o confirmada.
sensibilidad (cuarta generación) capaces de detectar concentraciones de Las pruebas para cuantificar los efectos del exceso o deficiencia de hor-
TSH ≤0.004 mUI/L, pero, por razones prácticas, los análisis con sensibili- monas tiroideas sobre los órganos efectores, como la medición de la tasa
dad ≤0.1 mUI/L son suficientes. La disponibilidad generalizada del ICMA metabólica basal, la velocidad de los reflejos tendinosos o el colesterol séri-
para la TSH ha dejado prácticamente obsoleta la prueba de estimulación de co, no son de utilidad como determinantes clínicos de la función tiroidea.
TRH, ya que la falta de elevación de esta hormona tras la administración de Pruebas para identificar el origen de la disfunción tiroidea La enfermedad
un bolo intravenoso de 200 a 400 μg de TRH tiene las mismas implicacio- tiroidea autoinmunitaria se detecta con mayor facilidad cuantificando los
nes que una TSH basal suprimida, cuantificada por ICMA. anticuerpos circulantes contra TPO y Tg. Ya que es raro encontrar de
Si la concentración de TSH es anormal se deben cuantificar las concentra- manera aislada anticuerpos contra Tg es razonable cuantificar sólo los
ciones de hormona tiroidea circulante para confirmar el diagnóstico de hi- anticuerpos contra TPO. De 5 a 15% de las mujeres eutiroideas y hasta 2%
pertiroidismo (supresión de TSH) o de hipotiroidismo (elevación de TSH). de los varones eutiroideos tienen anticuerpos tiroideos; estos sujetos pre-
Actualmente están disponibles y son de uso generalizado los radioinmuno- sentan mayor riesgo de padecer disfunción tiroidea. Casi todos los pacien-
análisis para T4 y T3 séricas totales. Estas hormonas presentan una elevada tes con hipotiroidismo autoinmunitario y hasta 80% de los que tienen
unión a proteínas y numerosos factores (enfermedades, fármacos, factores enfermedad de Graves, poseen anticuerpos contra TPO, por lo general, en
genéticos) influyen en esta unión. Por tanto, es útil cuantificar las concentra- concentraciones elevadas.
ciones de hormona libre, o no unida, que corresponde con la reserva de hor- Las TSI son anticuerpos que estimulan al receptor de TSH en la enfer-
mona biológicamente disponible. Para cuantificar las hormonas tiroideas medad de Graves. Estos anticuerpos se cuantifican con mayor frecuencia
PARTE 16

libres se emplean dos métodos directos: 1) competición de la hormona tiroi- mediante el análisis de desplazamiento de marcadores comercialmente
dea libre con T4 radiomarcada (o un análogo) por la unión a un anticuerpo disponibles llamados TRAb (TSH receptor antibody, anticuerpo contra el
de fase sólida y 2) separación física de la fracción de hormona libre por me- receptor de TSH) bajo el supuesto de que las concentraciones elevadas en
dio de ultracentrifugación o de equilibrio en diálisis. Aunque los primeros casos de hipertiroidismo clínico reflejan efectos estimuladores sobre el re-
inmunoanálisis de hormonas libres tenían problemas de artefactos, los aná- ceptor de TSH. Los bioanálisis se utilizan con menor frecuencia. El uso
lisis más recientes correlacionan bien con los resultados de los métodos de principal de estos análisis es para predecir tirotoxicosis neonatal causada
separación física, que son más costosos y tienen mayor complejidad técnica. por concentraciones maternas elevadas de TRAb o TSI (>3 por el límite
Un método indirecto, que en la actualidad se utiliza con menos frecuencia, superior normal) en el último trimestre del embarazo.
Endocrinología y metabolismo

para calcular las concentraciones de hormona tiroidea libre consiste en cal- Las concentraciones séricas de Tg están elevadas en todos los tipos de
cular el índice de T3 o de T4 libre a partir de la concentración total de T4 o de tirotoxicosis, salvo en la tirotoxicosis facticia, que es causada por autoad-
T3 y la proporción de unión de hormonas tiroideas a proteínas (THBR, thyroid ministración de hormona tiroidea. En la tiroiditis aumentan particular-
hormone binding ratio). Esta última deriva de la prueba de captación de T3 mente las concentraciones de Tg, lo cual denota destrucción del tejido
por resina, que determina la distribución de T3 radiomarcada entre una resi- tiroideo y liberación de Tg. Sin embargo, la utilidad principal de cuantifi-
na absorbente y las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas no ocu- car Tg reside en la vigilancia de sujetos con cáncer de tiroides. Después de
padas presentes en la muestra. La unión de la T3 marcada a la resina se extraer toda la glándula y de radioablación, no deben detectarse las con-
incrementa cuando existe una disminución de los sitios proteínicos de unión centraciones de Tg; en casos con ausencia de anticuerpos contra Tg, las
a la hormona (p. ej., en el déficit de TBG) o un aumento de la cantidad total concentraciones detectables indican que la ablación fue incompleta o que
de hormona tiroidea en la muestra; está reducida en las circunstancias hay cáncer recurrente.
opuestas. El producto de THBR y la T3 o la T4 total proporciona el índice de
T3 o T4 libre. Este índice corrige las concentraciones totales anómalas de hor- Captación de yodo radiactivo y gammagrafía tiroidea La glándula tiroides
mona causados por defectos de la unión de la hormona con la proteína. transporta selectivamente isótopos radiactivos de yodo (123I, 125I, 131I) y
Las concentraciones totales de hormona tiroidea están elevadas cuando pertecnetato de 99mTc, lo que permite visualizar selectivamente la glándula
la TBG está incrementada debido a los estrógenos (embarazo, anticoncep- y cuantificar la captación fraccionaria de marcador radiactivo.
tivos orales, tratamiento hormonal, tamoxifeno, moduladores selectivos Las gammagrafías en casos de enfermedad de Graves se caracterizan
del receptor de estrógenos, enfermedad inflamatoria hepática) y reducidos por una glándula aumentada de tamaño e incremento de la captación de
cuando la unión a TBG está disminuida (andrógenos, síndrome nefrótico). marcador que se distribuye de forma homogénea. Los adenomas tóxicos
Los trastornos genéticos y las enfermedades agudas también pueden causar aparecen como áreas focales de mayor captación, con supresión de la cap-
anomalías de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas y diver- tación del marcador en el resto de la glándula. En el bocio multinodular
sos fármacos (fenitoína, carbamazepina, salicilatos y antiinflamatorios no tóxico (MNG, multinodular goiter), la glándula está aumentada de tamaño
esteroideos) pueden interferir con su unión a las hormonas tiroideas. (a menudo con distorsión de la estructura) y existen múltiples áreas de
Como en todas estas circunstancias las concentraciones de hormona tiroi- captación relativamente aumentada (nódulos funcionales) o disminuida
dea libre son normales y el paciente es eutiroideo, es preferible cuantificar del marcador (parénquima tiroideo suprimido o nódulos no funcionales).
la hormona libre, en lugar de cuantificar las hormonas tiroideas totales. Las tiroiditis subaguda, viral y posparto se relacionan con muy baja capta-
En la mayor parte de los casos la concentración de T4 libre es suficiente ción a causa de la lesión de las células foliculares y la supresión de TSH. En
para confirmar la existencia de tirotoxicosis, pero en 2 a 5% de los pacientes la tirotoxicosis facticia, también hay baja captación. Además, si existe ex-
sólo presenta una elevación de la concentración de T3 (toxicosis por T3). Por ceso de yodo exógeno circulante (p. ej., de fuentes dietéticas de medio de
consiguiente, debe cuantificarse la concentración de T3 libre en los pacientes contraste yodado), la captación del radionúclido está disminuida aun en
con supresión de la TSH pero con concentraciones de T4 libre normal. presencia de producción incrementada de hormona tiroidea.
Existen varias condiciones clínicas en las que el uso de la TSH como La gammagrafía tiroidea no se utiliza en la valoración rutinaria de pa-
prueba de detección sistemática puede inducir a error, en especial si扯潫獭敤楣潳⹯牧
no se cientes con nódulos tiroideos, pero debe realizarse si la concentración sé-
 CUADRO 4054 Características ecográficas en escala de grises asociadas CUADRO 4055 Causas de hipotiroidismo 2289
con cáncer de tiroides Primario
Mediana de Mediana de Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica
sensibilidad [rango] especificidad [rango] Yatrógena: tratamiento con 131I, tiroidectomía total o subtotal, radiación
Hipoecoico comparado con 81% 53% externa del cuello para tratamiento de un linfoma o de cáncer
tiroides adyacente [48-90%] [36-92%] Fármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste con yodo y
Hipoecogenicidad marcada 41% 94% amiodarona), litio, antitiroideos, ácido p-aminosalicílico, interferón α y otras
citocinas, aminoglutetimida, inhibidores de tirosina cinasa (p. ej., sunitinib)
[27-59%] [92-94%]
Hipotiroidismo congénito: ausencia o ectopia de la glándula tiroides, dishor-
Microcalcificaciones 44% 89% monogénesis, mutación del gen del TSH-R
[26-73%] [69-98%] Deficiencia de yodo
Márgenes irregulares, microlo- 55% 79% Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, escleroder-
bulados [17-84%] [62-85%] mia, cistinosis, tiroiditis de Riedel
Consistencia sólida 86% 48% Sobreexpresión de la desyodasa tipo 3 en el hemangioma infantil
[78-91%] [30-58%] Transitorio
Mayor altura que amplitud en 48% 92% Tiroiditis asintomática, incluida la tiroiditis puerperal
el corte transversal [33-84%] [82-93%] Tiroiditis subaguda
Interrupción del tratamiento suprafisiológico con tiroxina en pacientes con
glándula tiroides intacta
rica de TSH es subnormal para determinar si están presentes nódulos
Tras la administración de 131I o de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad
tiroideos funcionales. Los nódulos funcionales o “calientes” casi nunca son de Graves
malignos, y no está indicada la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA,
Secundario
fine-needle aspiration). La mayoría de nódulos tiroideos no produce hor-
mona tiroidea (nódulos “fríos”) y tienen mayor probabilidad de ser malig- Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrati-
nos (casi 5 a 10%). El escaneo corporal total y de tiroides también se vos, síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de deficiencia
de hormonas hipofisarias combinadas
utiliza en el tratamiento y vigilancia del cáncer de tiroides.
Tras la tiroidectomía por este tipo de cáncer, la concentración de TSH Déficit o inactividad aislada de TSH
se encuentra elevada ya sea por utilizar un protocolo de supresión de hor- Tratamiento con bexaroteno
mona tiroidea o por inyección de TSH recombinante humana (véase más Enfermedades hipotalámicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos,
adelante). La administración de 131I permite una gammagrafía corporal idiopáticas
total (WBS, whole body scanning) para confirmar ablación remanente y Abreviaturas: TSH, hormona estimulante de tiroides; TSH-R, receptor de hormona estimulan-
detectar cualquier metástasis funcional. De manera adicional, la WBS es te de tiroides.

útil en la vigilancia de pacientes en riesgo de recurrencia.
Ecografía de tiroides La ecografía es de valor diagnóstico y para evaluación
de pacientes con enfermedad nodular tiroidea (cuadro 405-4). Las guías
basadas en la evidencia recomiendan ecocardiografía de tiroides para todos
los pacientes con sospecha de nódulos tiroideos identificados por explora-
ción física u otro estudio de imagen. Utilizando transductores lineales de 10
a 12 MHz, la resolución y la calidad de la imagen son excelentes, lo que
permite la caracterización de nódulos y quistes >3 mm. Ciertos patrones
CAPÍTULO 405
de lesiones quísticas. La obtención de tejido de lesiones tiroideas mediante
biopsia de FNA orientada por ecografía disminuye la tasa de toma de mues-
tras inadecuadas y el error de muestreo, reduciendo de esta manera la tasa
de falsos negativos de citología por FNA. Es necesaria la ecografía de los
compartimientos de ganglios cervicales central y lateral en la valoración de
pacientes con cáncer de tiroides, antes de la cirugía y durante el seguimiento.

Trastornos de la glándula tiroides

ecográficos son altamente sugestivos de malignidad (p. ej., nódulos sólidos
hipoecoicos con bordes infiltrativos y microcalcificaciones), mientras que
otras características se correlacionan con benignidad (p. ej., nódulos espon-
giformes definidos como aquéllos con múltiples áreas quísticas internas
pequeñas) (fig. 405-5). La ecografía, además de detectar nódulos en tiroi-
des, es útil para monitorizar el tamaño de ellos y también para la aspiración
HIPOTIROIDISMO
La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidis-
mo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más
frecuentes la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las
causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) (cuadro 405-5).
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Prevalencia El hipotiroidismo afecta a casi uno de cada 4 000 recién naci-
dos. Puede ser transitorio, en especial si la madre tiene anticuerpos que

A B

FIGURA 4055. Patrones ecográficos de nódulos tiroideos. A. Patrón ecográfico de alta sospecha para cáncer de tiroides (nódulo sólido hipoecoico con bordes
扯潫獭敤楣潳⹯牧
irregulares y microcalcificaciones). B. Patrón ecográfico de muy baja sospecha para cáncer de tiroides (nódulo espongiforme con áreas microquísticas que comprenden
>50% de volumen del nódulo).
 2290 CUADRO 4056 Signos y síntomas del hipotiroidismo Patogenia En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocítica
(en orden descendente de frecuencia) marcada de la glándula tiroides con formación de centros germinales, atrofia
de folículos tiroideos acompañada de metaplasia oxífila, ausencia de coloide
Síntomas Signos y fibrosis leve o moderada. En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es mucho más
Cansancio, debilidad Piel seca y áspera; extremidades extensa, la infiltración linfocítica es menos pronunciada y los folículos tiroi-
Sequedad de piel frías deos faltan casi por completo. La tiroiditis atrófica probablemente represente
Sensación de frío Cara, manos y pies hinchados el estadio final de la tiroiditis de Hashimoto, en vez de un trastorno distinto.
(mixedema) Como sucede con la mayor parte de los trastornos autoinmunitarios, la
Caída del pelo
Alopecia difusa susceptibilidad a este tipo de hipotiroidismo depende de una combinación
Dificultad para concentrarse y mala memoria
Bradicardia de factores genéticos y ambientales y el riesgo de hipotiroidismo autoinmu-
Estreñimiento nitario o de enfermedad de Graves está aumentado entre hermanos. Los
Edema periférico
Aumento de peso y escaso apetito factores de riesgo genético mejor documentados para esta clase de hipoti-
Retraso de la relajación de los
Disnea roidismo en sujetos caucásicos son los polimorfismos del antígeno leucocí-
reflejos tendinosos
Voz ronca tico humano (HLA, human leukocyte antigen)-DR, de manera particular
Síndrome del túnel carpiano
Menorragia (más adelante oligomenorrea o HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR5. Existe también una relación débil entre
Derrames de cavidades serosas
amenorrea) los polimorfismos de CTLA-4, un gen regulador de linfocitos T y el hipoti-
Parestesias roidismo autoinmunitario. Otras enfermedades autoinmunitarias compar-
Déficit auditivo ten estas dos relaciones genéticas, lo que podría explicar la relación de este
trastorno y otros padecimientos de tipo autoinmunitario, en particular dia-
betes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, anemia perniciosa y vitíligo.
antagonizan el receptor de TSH (TSH-R) o ha recibido antitiroideos, pero Los polimorfismos HLA-DR y CTLA-4 constituyen cerca de la mitad de los
en la mayor parte de los casos el hipotiroidismo es permanente. El hipotiroi- casos de susceptibilidad genética al hipotiroidismo autoinmunitario. Aún
dismo neonatal se debe a disgenesia de la glándula tiroides en 80 a 85% de es necesario identificar los otros loci contribuyentes. Un gen situado sobre
los casos, a errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea en 10 a 15% el cromosoma 21 podría ser el causante de la relación entre el hipotiroidis-
y está regulado por anticuerpos contra TSH-R en 5% de los recién nacidos mo autoinmunitario y el síndrome de Down. La preponderancia femenina
afectados. El desarrollo de alteraciones es dos veces más común en mujeres. de la autoinmunidad tiroidea se debe, con mayor probabilidad, a los efectos
Cada vez se identifican con mayor frecuencia mutaciones que causan hipo- de los esteroides sexuales sobre la reacción inmunitaria, pero es también
tiroidismo congénito, pero la mayor parte son idiopáticas (cuadro 405-1). posible que exista un factor genético relacionado con el cromosoma X, que
explicaría la gran frecuencia de esta clase de hipotiroidismo en los casos de
Manifestaciones clínicas La mayoría de los lactantes parece normal al nacer síndrome de Turner. En la actualidad aún no se definen bien los factores
y se diagnostica <10% basándose en las características clínicas, que consis- ambientales de la susceptibilidad. La ingestión elevada de yodo y la menor
ten en ictericia prolongada, trastornos de la alimentación, hipotonía, exposición a microorganismos en la infancia incrementa el riesgo de hipo-
macroglosia, retraso de la maduración ósea y hernia umbilical. Es impor- tiroidismo autoinmunitario. Estos factores pueden explicar el incremento
tante destacar que si el tratamiento se retrasa, se produce daño neurológi- en la prevalencia observada en las dos a tres últimas décadas.
co permanente. También pueden aparecer las características típicas del
PARTE 16

El infiltrado linfocítico tiroideo del hipotiroidismo autoinmunitario está

hipotiroidismo del adulto (cuadro 405-6). En el hipotiroidismo congénito compuesto por linfocitos T CD4+ y CD8+ activados y por linfocitos B. Se
son cuatro veces más frecuentes otras malformaciones congénitas, en par- cree que la destrucción de la célula tiroidea es mediada sobre todo por lin-
ticular cardiacas. focitos T CD8+ citotóxicos, que destruyen a sus blancos por medio de per-
Diagnóstico y tratamiento Por las graves consecuencias neurológicas del forinas que causan necrosis celular o a través de la granzima B, que inducen
hipotiroidismo congénito no tratado, se han establecido programas de apoptosis. Además, la producción de citocinas por linfocitos T locales,
detección sistemática neonatal. Éstos suelen basarse en la cuantificación como factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), IL-1 e inter-
de las concentraciones de TSH o de T4 en muestras de sangre obtenidas ferón (IFN) gamma, puede volver a las células tiroideas más susceptibles a
Endocrinología y metabolismo

por punción del talón. Cuando se confirma el diagnóstico se administra T4 la apoptosis mediada por receptores de muerte, como Fas, a los que activan
en una dosis de 10 a 15 μg/kg/día y la dosis se ajusta por medio de vigilan- sus ligandos respectivos en el linfocito T. Además, estas citocinas trastor-
cia estrecha de las concentraciones de TSH. Las necesidades de T4 son nan directamente la función de las células tiroideas, e inducen la expresión
relativamente elevadas durante el primer año de vida y suele requerirse de otras moléculas proinflamatorias por las propias células tiroideas, como
una concentración circulante de T4 elevada para normalizar la TSH. El citocinas, moléculas de HLA clases I y II, moléculas de adherencia, CD40 y
tratamiento precoz con T4 preserva el cociente intelectual normal, pero óxido nítrico. La administración de concentraciones elevadas de citocinas
pueden detectarse sutiles anomalías del desarrollo neurológico en pacien- con finalidades terapéuticas (en particular IFN-α) se acompaña de intensi-
tes con hipotiroidismo más grave en el momento del diagnóstico o en los ficación de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, tal vez por mecanis-
casos en los que el tratamiento se retrasa o es subóptimo. mos semejantes a los que participan en la enfermedad esporádica.
Los anticuerpos contra Tg y TPO son marcadores de autoinmunidad ti-
HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO roidea con utilidad clínica, pero su efecto patógeno se limita a una función
Clasificación Éste puede acompañarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto o secundaria en la amplificación de una reacción inmunitaria en desarrollo.
tiroiditis bociosa) o en fases más tardías de la enfermedad cuando hay teji- Los anticuerpos contra TPO fijan complemento y en el hipotiroidismo au-
do tiroideo residual mínimo (tiroiditis atrófica). Como el trastorno autoin- toinmunitario se encuentran en la glándula tiroides complejos de ataque a la
munitario reduce gradualmente la función tiroidea, existe una fase de membrana mediados por el complemento. Sin embargo, el paso transpla-
compensación durante la cual las concentraciones de hormonas tiroideas centario de anticuerpos contra Tg o TPO carece de efecto sobre la glándula
se mantienen por medio de una elevación de la TSH. Aunque algunos tiroides del feto, lo que indica que se necesita una lesión mediada por linfo-
pacientes pueden presentar síntomas leves, esta fase recibe el nombre de citos T para iniciar la lesión autoinmunitaria de la glándula.
hipotiroidismo subclínico. Más adelante, las concentraciones de T4 descien- Hasta 20% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tiene
den y aumentan todavía más las de TSH; los síntomas se hacen mucho más anticuerpos contra el receptor de TSH (TSH-R) que, a diferencia de la TSI,
evidentes en esta fase (habitualmente TSH >10 mUI/L), que se denomina no estimulan al receptor pero impiden la fijación de TSH. Por tanto, los an-
hipotiroidismo clínico (hipotiroidismo manifiesto). ticuerpos antagonistas del TSH-R producen hipotiroidismo y sobre todo en
individuos asiáticos, atrofia tiroidea. Su paso transplacentario puede pro-
Prevalencia La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmunitario vocar hipotiroidismo neonatal transitorio. Existen unos cuantos pacientes
es de cuatro por 1 000 mujeres y uno por 1 000 varones. Es más frecuente en con una mezcla de anticuerpos antagonistas de TSI-R y TSH-R y en ellos
algunas poblaciones, como la japonesa, probablemente como consecuencia la función tiroidea puede oscilar entre hipertiroidismo e hipotiroidismo
de factores genéticos y la exposición prolongada a una dieta rica en yodo. El conforme van volviéndose dominantes los anticuerpos de uno u otro tipo.
promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 60 años y la preva- Es difícil predecir la evolución que seguirá la enfermedad en estos indivi-
lencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad. Se detecta hipo- duos, que requieren vigilancia estrecha de la función tiroidea. Pueden em-
tiroidismo subclínico en 6 a 8% de las mujeres (10% en las >60 años) y 3% plearse bioanálisis para comprobar que los anticuerpos bloqueadores del
de los varones. El riesgo anual de padecer hipotiroidismo clínico es de 4% TSH-R reducen el efecto inductor que tiene el AMP cíclico sobre la pro-
cuando éste se acompaña de anticuerpos positivos contra TPO. 扯潫獭敤楣潳⹯牧
ducción de TSH en células cultivadas que expresan TSH-R, pero estos es-
tudios son difíciles de efectuar. Las pruebas de TBII (thyrotropin-binding
inhibitory immunoglobulin) que cuantifican la unión de anticuerpos sobre
el receptor por competencia con TSH radiomarcada no permiten distin-
guir entre los anticuerpos antagonistas de TSI-R y los antagonistas de
TSH-R, pero el resultado positivo en un paciente con hipotiroidismo es-
pontáneo es prueba firme de la presencia de anticuerpos antagonistas. El
empleo de estos estudios no modifica en general el tratamiento de los pa-
cientes, aunque pueden ser de utilidad para confirmar la causa del hipoti-
roidismo neonatal transitorio.
Manifestaciones clínicas Las principales características clínicas del hipoti-
roidismo se resumen en el cuadro 405-6. El comienzo suele ser insidioso y
es posible que el paciente se dé cuenta de sus síntomas únicamente cuando
se haya restablecido el eutiroidismo. Los pacientes con tiroiditis de Hashi-
moto a menudo acuden a consulta por el bocio y no por la presencia de
síntomas de hipotiroidismo. Aunque el bocio no sea grande, suele ser irre-
gular y de consistencia firme. A menudo es posible palpar un lóbulo pira-
midal, habitualmente un vestigio del conducto tirogloso. Es raro que la
tiroiditis de Hashimoto no complicada se acompañe de dolor.
Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase
tardía de la tiroiditis de Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipo-
tiroidismo. La piel está seca y existe una disminución de la sudoración,
adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato córneo. El
aumento del contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua,
provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea (mixedema). Las carac-
terísticas típicas son cara hinchada con párpados edematosos y edema
pretibial sin fóvea (fig. 405-6). Existe palidez, a menudo con un tinte ama-
rillento por la acumulación de carotenos. Se retrasa el crecimiento de las
uñas y el pelo está seco, quebradizo, difícil de controlar y se cae con facili-
dad. Además de la alopecia difusa hay adelgazamiento del tercio externo
de las cejas, aunque éste no es un signo específico de hipotiroidismo.
Otras características comunes son estreñimiento y aumento de peso (a
pesar de que el paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia
popular, el aumento de peso es moderado y se debe principalmente a re-
tención de líquidos en los tejidos mixedematosos. La libido está disminui-
da en ambos sexos y puede haber oligomenorrea o amenorrea en la
enfermedad de larga duración, pero la menorragia también es frecuente.
La fertilidad disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta.
Las concentraciones de prolactina a menudo presentan una elevación dis-
creta (cap. 403) y pueden contribuir a las alteraciones de la libido y la
fertilidad, así como provocar galactorrea.
La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminui-
das, lo que causa reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumen-
to de la resistencia periférica puede asociarse con hipertensión, en especial
Diagnóstico diferencial Un bocio asimétrico en la tiroiditis de Hashimoto
puede confundirse con un bocio multinodular o con un carcinoma de
tiroides, en el cual los anticuerpos tiroideos también pueden estar presen-
tes. La ecografía demuestra la presencia de una lesión solitaria o de un
FIGURA 4056. Aspecto facial en el hipotiroidismo. Obsérvense los ojos edema- bocio multinodular, en lugar del aumento de tamaño heterogéneo de la
tosos y la piel engrosada. 扯潫獭敤楣潳⹯牧
glándula característico de la tiroiditis de Hashimoto. La biopsia por FNA
de tipo diastólico. El flujo sanguíneo se desvía de la piel, provocando frial- 2291
dad de las extremidades. Un 30% de los pacientes sufre derrames pericárdi-
cos que rara vez alteran la función cardiaca. Aunque se han documentado
alteraciones en la expresión de la isoforma de las cadenas pesadas de la
miosina, la miocardiopatía no es frecuente. El líquido puede acumularse
también en otras cavidades serosas y en el oído medio, produciendo sorde-
ra de conducción. La función pulmonar suele ser normal, pero puede apa-
recer disnea por derrame pleural, deterioro de la función de los músculos
respiratorios, reducción del estímulo ventilatorio o apnea del sueño.
Son frecuentes el síndrome del túnel carpiano y otros síndromes de atra-
pamiento, al igual que el deterioro de la función muscular, con rigidez, ca-
lambres y dolor. En la exploración puede observarse lentitud de relajación de
los reflejos tendinosos y pseudomiotonía. La memoria y la concentración
están deterioradas. De manera experimental, la tomografía por emisión de
positrones que valora el metabolismo de glucosa en sujetos hipotiroideos re-
fleja menor actividad en la amígdala, hipocampo y en la corteza cingulada
perigenual anterior, entre otras regiones y esta actividad se corrige después
de la sustitución con tiroxina. Los problemas neurológicos como ataxia cere-
belosa reversible, demencia, psicosis y coma mixedematoso no son comunes.
La encefalopatía de Hashimoto se ha definido como un síndrome que mejora
con corticosteroides e incluye entre sus manifestaciones anticuerpos contra
TPO, mioclono y una actividad electroencefalográfica de ondas lentas, pero
no se ha definido la relación con la autoinmunidad tiroidea o el hipotiroidis-
mo. La disfonía y a veces la emisión torpe de palabras en el hipotiroidismo
reflejan acumulación de líquidos de las cuerdas vocales y la lengua.
Las características descritas se deben a deficiencia de hormona tiroidea.
No obstante, el hipotiroidismo autoinmunitario puede acompañarse de
signos y síntomas de otras enfermedades autoinmunitarias, particular-
mente vitíligo, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia area-
ta y diabetes mellitus tipo 1. Algunas enfermedades que aparecen con
menor frecuencia en asociación con el hipotiroidismo autoinmunitario
son enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme, hepatitis crónica activa,
artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado (SLE, systemic lupus
CAPÍTULO 405
erythematosus), miastenia grave y síndrome de Sjögren. La oftalmopatía
asociada con enfermedad tiroidea, que suele aparecer en la enfermedad de
Graves (véase adelante), se manifiesta en casi 5% de los pacientes con hi-
potiroidismo autoinmunitario.
El hipotiroidismo autoinmunitario es raro en niños y se relaciona con
crecimiento lento y retraso de la maduración facial. También se retrasa la
erupción de los dientes permanentes. La miopatía, con inflamación mus-
cular es más frecuente en niños que en adultos. En gran parte de los casos
se retrasa la pubertad, aunque en ocasiones existe pubertad precoz. Puede
Trastornos de la glándula tiroides
haber afección intelectual si el trastorno se inicia antes de los tres años de
edad y la deficiencia hormonal es intensa.
Estudios de laboratorio La figura 405-7 resume el protocolo de estudio
destinado a valorar la existencia y la causa del hipotiroidismo. Una con-
centración normal de TSH excluye el hipotiroidismo primario (pero no el
secundario). Si la TSH está elevada es necesario cuantificar las concentra-
ciones de T4 libre para confirmar la presencia de hipotiroidismo clínico; sin
embargo, la cuantificación de T4 es inferior a la de TSH como método para la
detección sistemática porque no detecta hipotiroidismo subclínico. Las con-
centraciones de T3 libre circulante son normales en casi 25% de los pacientes,
hecho que refleja las respuestas adaptativas de las desyodasas al hipotiroidis-
mo. Por tanto, no está indicado cuantificar las concentraciones de T3.
Una vez confirmado el hipotiroidismo clínico o subclínico es fácil esta-
blecer la causa demostrando la presencia de anticuerpos contra TPO, que
se encuentran en >90% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunita-
rio. En 10 a 20% de los pacientes se encuentran inmunoglobulinas inhibi-
doras de la fijación de TSH (TBII), pero su cuantificación no siempre es
necesaria. Si existe cualquier duda acerca de la causa de un bocio acompa-
ñado de hipotiroidismo, puede recurrirse a la biopsia por aspiración con
aguja fina (FNA, fine-needle aspiration) para confirmar la presencia de ti-
roiditis autoinmunitaria. Otros datos alterados en las pruebas de laborato-
rio en el hipotiroidismo son aumento de la creatina fosfocinasa, elevación
del colesterol y triglicéridos y anemia (habitualmente normocítica o ma-
crocítica). Excepto cuando se acompaña de deficiencia de hierro, la anemia
y otras anomalías se resuelven gradualmente con la sustitución de tiroxina.
 2292 a 150 μg), idealmente ingeridas al menos 30 min
VALORACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO
antes del desayuno. No obstante, en muchos
Cuantificación de la TSH pacientes basta con administrar dosis menores
hasta que se destruya el tejido tiroideo residual.
En los pacientes en los que se desarrolla hipoti-
Elevada Normal roidismo tras el tratamiento de la enfermedad
de Graves a menudo existe una función autóno-
Cuantificación de T4 libre ¿Presunta enfermedad hipofisaria?
ma subyacente, que requiere dosis de sustitu-
ción más bajas (normalmente 75 a 125 μg/día).
Normal Baja No Sí Los pacientes adultos <60 años sin signos de
No se
cardiopatía pueden comenzar el tratamiento
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Cuantificación de T4 libre
leve primario realizan con 50 a 100 μg de levotiroxina (T4) al día. La
pruebas dosis se ajusta en función de las concentracio-
adicionales nes de TSH y el objetivo del tratamiento será
+ – TPOAb + TPOAb – Baja Normal una TSH normal, idealmente en la mitad inferior
TPOAb o TPOAb , no
sintomático sintomático
No se realizan
del intervalo de referencia. La respuesta de la
Hipotiroidismo Descartar otras pruebas adicionales TSH es gradual y se valora dos meses después
autoinmunitario causas de de iniciado el tratamiento o después de cual-
hipotiroidismo Descartar efectos
farmacológicos, síndrome
quier cambio en la dosis de levotiroxina. Los
Tratamiento Tratamiento del eutiroideo enfermo, a efectos clínicos del tratamiento de sustitución
Vigilancia anual
con T4 con T4 continuación se valora la con levotiroxina a menudo tardan en aparecer.
función de la adenohipófisis Los síntomas pueden no aliviarse por completo
FIGURA 4057. Valoración del hipotiroidismo. TPOAb+, presencia de anticuerpos contra peroxidasa tiroi- hasta tres a seis meses después de que se resta-
dea; TPOAb−, ausencia de anticuerpos contra peroxidasa tiroidea. TSH, hormona estimulante de tiroides. blezcan las concentraciones normales de TSH.
El ajuste de la dosis de levotiroxina se realiza en
incrementos de 12.5 o 25 μg si la TSH es alta; si
es útil en el estudio de los nódulos focales. A continuación se comentan la TSH está suprimida deben realizarse disminuciones de la misma
otras causas de hipotiroidismo que rara vez causan problemas de confu- magnitud. Los pacientes con supresión de TSH por cualquier causa,
sión diagnóstica (cuadro 405-5). incluido el tratamiento excesivo con T4, presentan mayor riesgo de fi-
brilación auricular y de reducción de la densidad ósea.
OTRAS CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO Se cuenta aún con extracto seco de preparados tiroideos de anima-
El hipotiroidismo yatrógeno es una causa frecuente de hipotiroidismo y a les (extracto tiroideo USP), pero no es recomendable su uso porque las
menudo es posible establecer el diagnóstico por medio de detección siste- proporciones entre T3 a T4 no es la fisiológica. Se ha investigado la
mática antes de que se desarrollen los síntomas. En los primeros tres a combinación de levotiroxina con liotironina (triyodotironina, T3), pero
PARTE 16

cuatro meses de tratamiento con yodo radiactivo puede aparecer hipoti- no se ha confirmado su efecto beneficioso en algunos estudios pros-
roidismo transitorio por lesiones reversibles de la radiación. Cuando el pectivos. El tratamiento aislado con liotironina no tiene justificación
paciente se recupera puede retirarse el tratamiento con tiroxina en dosis como sustitución a largo plazo, porque su corta semivida hace necesa-
bajas. Como las concentraciones de TSH están suprimidas por el hiperti- rio administrar tres o cuatro dosis diarias y las concentraciones de T3
roidismo, las concentraciones de T4 libre son mejores indicadores de la fluctúan.
función tiroidea en los meses siguientes al tratamiento con yodo radiacti- Una vez que se ha logrado la sustitución total y las concentraciones
vo. El hipotiroidismo leve tras la tiroidectomía subtotal también puede de TSH se encuentran estables, se recomiendan cuantificaciones anua-
resolverse tras varios meses, a medida que el incremento de la TSH esti- les de la TSH, las cuales pueden espaciarse a cada dos a tres años si la
Endocrinología y metabolismo

mula los restos de la glándula. TSH se mantiene dentro de límites normales durante varios años. Debe
La falta de yodo provoca bocio endémico y cretinismo, pero es una cau- señalarse que es importante asegurar el cumplimiento continuo del
sa poco frecuente de hipotiroidismo del adulto, a menos que el aporte de tratamiento, ya que los pacientes no advierten diferencia alguna cuan-
yodo sea muy bajo o existan otros factores nocivos, como consumo de tio- do dejan de tomar algunas dosis de levotiroxina, lo que en ocasiones
cianatos de yuca o déficit de selenio. Aunque el hipotiroidismo secundario hace que interrumpan el tratamiento.
a deficiencia de yodo se puede tratar con tiroxina, se deben aplicar medidas En los pacientes con peso corporal normal que toman ≥200 μg de
de salud pública encaminadas a mejorar el aporte de yodo con el fin de re- levotiroxina al día, una concentración elevada de TSH a menudo es un
solver este problema. El uso de sal o pan yodados o la administración de signo de mal cumplimiento con el tratamiento. Ésta es también la ex-
una dosis de aceite yodado por vía oral o intramuscular han tenido éxito. plicación probable de las fluctuaciones en la concentración de TSH a
Resulta paradójico el hecho de que el exceso de yodo también pueda pesar de que una dosis constante de levotiroxina. En estos pacientes a
inducir bocio e hipotiroidismo. Los acontecimientos celulares que causan menudo se encuentran concentraciones normales o elevadas de T4 li-
este efecto no se conocen con exactitud, pero los sujetos con tiroiditis au- bre, pese a la elevación de la TSH, porque recuerdan tomar la medica-
toinmunitaria son especialmente vulnerables. El exceso de yodo causa el ción unos días antes de las pruebas y esas dosis son suficientes para
hipotiroidismo que aparece hasta en 13% de los pacientes tratados con normalizar la T4, pero no las concentraciones de TSH. Es importante
amiodarona (véase adelante). Otros fármacos, en especial el litio, también tener en cuenta esta posibilidad, ya que este patrón de las pruebas de
pueden causar hipotiroidismo. El hipotiroidismo transitorio causado por función tiroidea también es indicativo de trastornos relacionados con
tiroiditis se revisa más adelante en este capítulo. secreción inadecuada de TSH (cuadro 405-3). Como la T4 tiene una se-
El hipotiroidismo secundario suele diagnosticarse en el contexto de otras mivida larga (siete días) puede recomendarse a los pacientes que to-
deficiencias de hormonas hipofisarias; el déficit aislado de TSH es muy raro men una sola toma con doble dosis por los comprimidos que olvidaron
(cap. 402). Las concentraciones de TSH pueden ser bajas, normales o in- tomar. Deben excluirse también otras causas de aumento de las nece-
cluso estar ligeramente aumentadas en el hipotiroidismo secundario; esto sidades de levotiroxina, en particular malabsorción (p. ej., enfermedad
último se debe a la secreción de formas inmunoactivas pero bioinactivas de celiaca, cirugías del intestino delgado), tratamiento con estrógenos o
TSH. El diagnóstico se confirma detectando una baja concentración de T4 moduladores selectivos del receptor de estrógenos, tomar medicamen-
libre. El objetivo del tratamiento consiste en mantener las concentraciones to junto con las comidas, y fármacos que interfieren con la absorción o
de T4 en la mitad superior del intervalo de referencia, ya que las concentra- metabolismo de T4 como colestiramina, sulfato ferroso, complementos
ciones de TSH no se pueden utilizar para vigilar el tratamiento. de calcio, inhibidores de la bomba de protones, lovastatina, hidróxido de
aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina, defenilhidantoinato
e inhibidores de tirosina cinasa.
TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO CLÍNICO HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Si no existe función tiroidea residual, la dosis de sustitución diaria de Por definición, el término denota la evidencia bioquímica de deficien-
levotiroxina suele ser de 1.6 μg/kg de peso corporal (normalmente 扯潫獭敤楣潳⹯牧
100 cia de hormona tiroidea en individuos que tienen pocas características
clínicas de hipotiroidismo o no las muestran. No hay recomendaciones base de que la biotransformación de T4 en T3 está deteriorada en el 2293
aceptadas universalmente del tratamiento del hipotiroidismo subclíni- coma mixedematoso. No obstante, el exceso de liotironina puede
co, pero la levotiroxina se recomienda si la paciente es una mujer que provocar arritmias. Otra opción terapéutica es la combinación de levo-
desea concebir o está embarazada, o cuando las concentraciones de tiroxina (200 μg) con liotironina (25 μg) en un bolo inicial único segui-
TSH son >10 mUI/L. do de tratamiento diario con levotiroxina (50 a 100 μg/día) y liotironina
Cuando estas concentraciones son <10 mUI/L, se debe considerar el (10 μg c/8 h).
tratamiento si los pacientes tienen síntomas sugestivos de hipotiroidis- Debe proporcionarse tratamiento de sostén para corregir cualquier
mo, anticuerpos TPO positivos o cualquier evidencia de enfermedad alteración metabólica coexistente. El calentamiento externo está indi-
cardiaca. Es importante confirmar que cualquier incremento de la cado únicamente si la temperatura es inferior a 30°C, ya que puede
concentración de TSH persista por más de tres meses, antes de iniciar el provocar colapso cardiovascular (cap. 478e). Se utilizan cobijas reflec-
tratamiento. Si se evita el tratamiento excesivo, no hay riesgo para co- tantes para evitar pérdida adicional de calor. Se administra hidrocorti-
rregir un incremento leve de TSH. El tratamiento se inicia con una dosis sona por vía parenteral (50 mg c/6 h), ya que en el hipotiroidismo
baja de levotiroxina (25 a 50 μg/día) con el objetivo de normalizar la profundo existe déficit de la reserva suprarrenal. Se tratará además
TSH. Si no se administra tiroxina, se valora la función tiroidea cada año. cualquier factor desencadenante; este enfoque incluye la administra-
ción precoz de antibióticos de amplio espectro hasta descartar la exis-
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS ESPECIALES tencia de infección. Durante las primeras 48 h suele ser necesario el
Rara vez la sustitución con levotiroxina se relaciona con un pseudotu- apoyo ventilatorio con gasometría arterial a intervalos regulares. Si
mor cerebral en los niños. La presentación parece ser idiosincrásica y existe hiponatremia grave o hipoglucemia se administra solución sali-
ocurre meses después de iniciado el tratamiento. na hipertónica o glucosa intravenosa; los líquidos intravenosos hipotó-
Las mujeres con antecedentes de hipotiroidismo o con alto riesgo de nicos deben evitarse, ya que pueden exacerbar la retención de agua
padecerlo deben asegurarse de que son eutiroideas antes de la concep- secundaria a reducción de la perfusión renal y a la secreción inadecua-
ción y durante las primeras fases del embarazo, ya que el hipotiroidis- da de vasopresina. El metabolismo de la mayor parte de los fármacos
mo materno puede afectar adversamente al desarrollo neurológico está deteriorado y deben evitarse los sedantes o administrarlos en do-
fetal y ocasionar parto prematuro. La presencia aislada de autoanticuer- sis reducidas. Cuando sea posible se vigilan las concentraciones san-
pos tiroideos, en una paciente eutiroidea, también está asociada con guíneas de los fármacos, para ajustar las dosis.
aborto y parto prematuros; no está claro si el tratamiento con levotiro-
xina mejora los desenlaces. Debe valorarse la función tiroidea una vez
que se confirme el embarazo y cada cuatro semanas durante la primera TIROTOXICOSIS
mitad del embarazo, luego con menor frecuencia después de la sema- La tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es si-
na 20 (cada seis a ocho semanas si se realizan ajustes de levotiroxina). nónimo de hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de función
Quizá sea necesario incrementar la dosis de levotiroxina en 50% o más tiroidea. No obstante, las principales causas de la tirotoxicosis son el hiper-
durante la gestación, con una meta de TSH <2.5 mUI/L durante el pri- tiroidismo causado por la enfermedad de Graves, bocio multinodular tó-
mer trimestre y <3.0 mUI/L durante el segundo y tercer trimestres. xico y adenomas tóxicos. En el cuadro 405-7 se mencionan otras causas.

CAPÍTULO 405
Después del parto, las dosis de tiroxina típicamente regresan a las con-
centraciones antes del embarazo. Se debe instruir a las mujeres para ENFERMEDAD DE GRAVES
que separen la ingestión de vitaminas prenatales y complementos de
Epidemiología Este trastorno causa 60 a 80% de las tirotoxicosis. Su pre-
hierro de la levotiroxina por al menos cuatro horas.
valencia varía en las distintas poblaciones, dependiendo principalmente
Las personas ancianas pueden requerir hasta 20% menos tiroxina
de factores genéticos y del consumo de yodo (cuando es alto, se asocia con
que las más jóvenes. En el anciano, en especial en pacientes con enfer-
aumento de la prevalencia de enfermedad de Graves). La enfermedad de
medad arterial coronaria conocida, la dosis inicial de levotiroxina es de
Graves afecta a 2% de las mujeres, mientras que su frecuencia es 10 veces
12.5 a 25 μg/día, con incrementos similares cada dos a tres meses
menor en los varones. Este trastorno rara vez comienza antes de la adoles-
hasta que se normalice la TSH. En algunos pacientes puede ser imposi-

Trastornos de la glándula tiroides

cencia y ocurre normalmente entre los 20 y 50 años de edad, aunque tam-
ble lograr la sustitución total, a pesar de un tratamiento antianginoso
bién se observa en el anciano.
óptimo. La cirugía urgente suele ser segura en los pacientes con hipoti-
roidismo no tratado, aunque la cirugía no urgente debe diferirse hasta
alcanzar el estado eutiroideo.
El coma mixedematoso sigue teniendo una tasa de mortalidad de 20 CUADRO 4057 Causas de tirotoxicosis
a 40% a pesar del tratamiento intensivo, y los desenlaces son indepen- Hipertiroidismo primario
dientes de las concentraciones de T4 y TSH. Las manifestaciones clíni- Enfermedad de Graves
cas consisten en disminución del nivel de conciencia, en ocasiones
Bocio multinodular tóxico
acompañada de convulsiones, así como las demás características del
hipotiroidismo (cuadro 405-6). La hipotermia puede alcanzar los 23°C. Adenoma tóxico
Puede haber antecedentes de hipotiroidismo tratado con mal cumpli- Metástasis de cáncer de tiroides funcional
miento por parte del paciente, pero también es posible que no se haya Mutación activadora del receptor de TSH
establecido aún el diagnóstico de hipotiroidismo. El coma mixedema- Mutación activadora de Gsα (síndrome de McCune-Albright)
toso ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por
Estruma ovárico
factores que alteran la respiración, como fármacos (especialmente se-
dantes, anestésicos y antidepresivos), neumonía, insuficiencia cardiaca Fármacos: exceso de yodo (fenómeno de Jod-Basedow)
congestiva, infarto del miocardio, hemorragia digestiva o accidentes Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
vasculares cerebrales. También debe sospecharse la existencia de sep- Tiroiditis subaguda
ticemia. La exposición al frío también puede ser un factor de riesgo. La Tiroiditis asintomática
hipoventilación, que conduce a hipoxia y a hipercapnia, desempeña un
Otras causas de destrucción tiroidea: amiodarona, radiación, infarto de adenoma
papel importante en la patogenia; la hipoglucemia y la hiponatremia
por dilución también pueden contribuir al desarrollo de coma mixede- Ingestión excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de tejido tiroideo
matoso. Hipertiroidismo secundario
La levotiroxina puede administrarse inicialmente como bolo intrave- Adenoma hipofisario secretor de TSH
noso único de 500 μg, que sirve de dosis de carga. Aunque no es estric- Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea: algunos pacientes pueden
tamente necesario administrar más levotiroxina en varios días, suele tener características de tirotoxicosis
continuarse el tratamiento con una dosis de 50 a 100 μg/día. Si no se
Tumores secretores de gonadotropina coriónicaa
dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial
de levotiroxina puede administrarse por sonda nasogástrica (aunque la Tirotoxicosis gravídicaa
absorción puede estar deteriorada en el mixedema). Otra opción con- a Las concentraciones circulantes de TSH son bajas en estas formas de hipertiroidismo secun-
siste en administrar liotironina (T3) IV o por sonda nasogástrica, en do- dario.
sis de 10 a 25 μg c/8 a 12 h. Se ha defendido este tratamiento sobre 扯潫獭敤楣潳⹯牧
la Abreviatura: TSH, hormona estimulante de tiroides.
 2294 Patogenia Al igual que en el hipotiroidismo autoinmunitario, una combi-
nación de factores ambientales y genéticos, incluyendo polimorfismos en
HLA-DR, los genes inmunorreguladores CTLA-4, CD25, PTPN22, FCRL3
y CD226, así como el TSH-R, contribuyen a la susceptibilidad a que surja
enfermedad de Graves. La concordancia para la enfermedad de Graves en
gemelos monocigotos es de 20 a 30%, mientras que en los gemelos dicigo-
tos es de menos de 5%. Las pruebas indirectas con que se cuenta sugieren
que el estrés es un factor ambiental de importancia, que posiblemente ope-
ra a través de efectos neuroendocrinos sobre el sistema inmunitario. El
tabaquismo es un factor de riesgo menor de enfermedad de Graves y un
factor de riesgo mayor para el desarrollo de oftalmopatía. Los incrementos
repentinos de la ingestión de yodo pueden precipitar la enfermedad de
Graves y ésta es tres veces más frecuente durante el posparto. La enferme-
dad de Graves puede ocurrir durante la fase de reconstitución inmunitaria
después del tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART, highly
active antiretroviral therapy) o con el tratamiento con alemtuzumab.
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe a las TSI que se
sintetizan en la glándula tiroides, en la médula ósea y en los ganglios linfá-
ticos. Estos anticuerpos se pueden identificar por medio de análisis biológi-
cos o empleando los análisis de TBII ampliamente disponibles. La presencia
de TBII en un paciente con tirotoxicosis es una prueba indirecta sólida de
la existencia de TSI. Estos estudios son de utilidad para vigilar a las pacien-
tes embarazadas con enfermedad de Graves en las cuales las TSI elevadas
pueden atravesar la placenta y producir tirotoxicosis neonatal. Los pacien-
tes con enfermedad de Graves sufren otras reacciones autoinmunitarias ti-
roideas semejantes a las del hipotiroidismo autoinmunitario (véase antes en
este capítulo). En 80% de los casos se encuentran anticuerpos contra TPO
que son marcadores de autoinmunidad fáciles de medir. Como la tiroiditis
coexistente puede afectar también la función tiroidea, en la enfermedad de
Graves no existe una correlación directa entre la concentración de TSI y la
de hormonas tiroideas. A largo plazo, 15% de quienes sufren enfermedad de
Graves desarrolla hipotiroidismo autoinmunitario espontáneo.
Las citocinas parecen desempeñar una función de gran importancia en
la oftalmopatía relacionada con los trastornos tiroideos. Los músculos ex-
PARTE 16
La tirotoxicosis puede causar una pérdida inexplicada de peso, a pesar
del aumento en el apetito por el incremento de la tasa metabólica. No obs-
tante, 5% de los pacientes sube de peso por la mayor ingestión de alimen-
tos. Otras características destacadas son hiperactividad, nerviosismo e
irritabilidad, que a la larga provocan en algunos pacientes una sensación
de fatiga fácil. El insomnio y la alteración de la capacidad de concentra-
ción son frecuentes; la tirotoxicosis apática puede confundirse con depre-
sión en el anciano. Un hallazgo muy frecuente es temblor fino, que es más
fácil de detectar cuando se pide al paciente que extienda los dedos y colo-
que las puntas sobre la palma de la mano del explorador. Las manifestacio-
nes neurológicas habituales de este trastorno consisten en hiperreflexia,
atrofia muscular y miopatía proximal sin fasciculaciones. La corea no es
una característica frecuente. En ocasiones, la tirotoxicosis se relaciona con
una forma de parálisis periódica hipopotasémica; este trastorno es espe-
cialmente común en los varones asiáticos con tirotoxicosis, sin embargo,
también ocurre en otros grupos étnicos.
La manifestación cardiovascular más frecuente es la taquicardia si-
nusal, a menudo acompañada de palpitaciones; en ocasiones se debe a ta-
quicardia supraventricular. El alto gasto cardiaco produce pulso saltón,
aumento de la presión diferencial y soplo sistólico aórtico y puede empeo-
rar la angina y la insuficiencia cardiaca en el anciano o en los pacientes con
cardiopatía preexistente. La fibrilación auricular es más frecuente en los
pacientes mayores de 50 años. El tratamiento del estado tirotóxico sólo
convierte la fibrilación auricular en ritmo sinusal en cerca de la mitad de
los enfermos, lo que indica que en el resto existe un problema cardiaco
subyacente.
La piel suele estar caliente y húmeda y el paciente se queja de diaforesis
e intolerancia al calor, en especial durante las épocas calurosas. También
puede haber eritema palmar, onicólisis y con menor frecuencia, prurito,
urticaria e hiperpigmentación difusa. La textura del pelo se vuelve fina y
en 40% de los pacientes aparece alopecia difusa que persiste meses después
de restaurado el eutiroidismo. Se reduce el tiempo de tránsito gastrointes-
tinal, con lo que aumenta la frecuencia de la defecación, a menudo con
diarrea y en ocasiones con esteatorrea leve. Es frecuente que las mujeres

traoculares sufren infiltración por linfocitos T activados; la liberación de
citocinas como IFN-γ, TNF e IL-1 activa a los fibroblastos y aumenta la
síntesis de glucosaminoglucanos que atrapan agua, lo que provoca la tu-
mefacción muscular característica. En etapa tardía de la enfermedad surge
fibrosis irreversible de los músculos. Los fibroblastos orbitarios pueden ser
particularmente sensibles a la acción de las citocinas y ello quizá explica la
localización anatómica de la respuesta inmunitaria. No se ha dilucidado la
patogenia de la oftalmopatía de origen tiroideo, pero hay un número cada
Endocrinología y metabolismo
presenten oligomenorrea o amenorrea; en los varones puede existir un de-
terioro de la función sexual y, rara vez, ginecomastia. El efecto directo de
las hormonas tiroideas sobre la reabsorción ósea provoca osteopenia en la
tirotoxicosis prolongada. En 20% de los pacientes aparece hipercalcemia
leve, sin embargo la hipercalciuria es más común. También existe un pe-
queño aumento de fracturas en pacientes con antecedentes de tirotoxico-
sis.
En la enfermedad de Graves a menudo existe un aumento de tamaño

vez mayor de pruebas de que el TSH-R pudiera ser un autoantígeno com- difuso de la tiroides a dos o tres veces su tamaño normal. La consistencia
partido, expresado en la órbita y ello explicaría la íntima relación con la es firme, pero no es nodular. Puede haber frémito o soplo, que se detecta
tiroidopatía autoinmunitaria. La mayor cantidad de grasa es una causa mejor en los márgenes inferolaterales de los lóbulos tiroideos, por el au-
adicional de expansión de tejido retrobulbar. El incremento de la presión mento de la vascularización de la glándula y la circulación hiperdinámica.
dentro de la órbita puede originar proptosis, diplopía y afección del nervio La retracción palpebral, que causa “mirada de asombro”, puede apare-
óptico. cer en cualquier forma de tirotoxicosis y es consecuencia de la hiperactivi-
dad simpática. No obstante, la enfermedad de Graves se acompaña de
Manifestaciones clínicas Los signos y los síntomas abarcan las característi- signos oculares específicos que conforman la oftalmopatía de Graves (fig.
cas comunes a cualquier causa de tirotoxicosis (cuadro 405-8) y las espe- 405-8A). Este trastorno también recibe el nombre de oftalmopatía tiroidea,
cíficas de la enfermedad de Graves. La presentación clínica depende de la ya que en 10% de los pacientes ocurre en ausencia de hipertiroidismo. La
gravedad de la tirotoxicosis, la duración de la enfermedad, la susceptibili- mayoría de quienes la padecen tiene hipotiroidismo autoinmunitario o
dad individual al exceso de hormona tiroidea y la edad del paciente. En el anticuerpos antitiroideos. El inicio de la oftalmopatía de Graves en 75%
anciano, las manifestaciones de la tirotoxicosis pueden ser sutiles o estar de los pacientes tiene lugar en el año anterior o siguiente al diagnóstico de
enmascaradas y los síntomas principales son fatiga y pérdida de peso, que tirotoxicosis, pero en ocasiones puede producirse varios años antes o des-
conforman la llamada tirotoxicosis apática. pués de la tirotoxicosis, dando cuenta de algunos casos de oftalmopatía
eutiroidea.
Algunos pacientes con enfermedad de Graves tienen pocos signos clí-
CUADRO 4058 Signos y síntomas de tirotoxicosis nicos de oftalmopatía. No obstante, la ecografía o la CT de la órbita permi-
(orden descendente de frecuencia) te detectar en casi todos los pacientes el aumento de tamaño de los
Signos a Síntomas músculos extraoculares típico de esta enfermedad y otras manifestaciones
Taquicardia; fibrilación auricular en el Hiperactividad, irritabilidad, disforia sutiles. Se encuentran signos unilaterales en 10% de los pacientes. Las pri-
anciano meras manifestaciones de oftalmopatía suelen ser sensación de arena en
Intolerancia al calor y diaforesis
Temblores los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo. Casi un tercio de los pa-
Palpitaciones cientes tiene proptosis, que se detecta mejor visualizando la esclerótica
Bocio Fatiga y debilidad entre el borde inferior del iris y el párpado inferior, con los ojos en la posi-
Piel caliente y húmeda Pérdida de peso con aumento del ción primaria y puede medirse con un exoftalmómetro. En los casos graves,
Debilidad muscular, miopatía proximal apetito la proptosis puede provocar exposición y lesiones corneales, especialmen-
Retracción palpebral o respuesta pal- Diarrea te si los párpados no se cierran durante el sueño. También son frecuentes
pebral lenta Poliuria el edema periorbitario, eritema de la esclerótica y quemosis. En 5 a 10% de
Ginecomastia los pacientes, la inflamación muscular es tan intensa que causa diplopía
Oligomenorrea, pérdida de la libido
de forma característica (pero no exclusiva) cuando el paciente mira hacia
扯潫獭敤楣潳⹯牧
a Se excluyen los signos de oftalmopatía y dermopatía específicos de enfermedad de Graves. arriba y hacia un lado. La manifestación más grave de este trastorno es la

FIGURA 4058. Características de la enfermedad de Graves. A. Oftalmopatía en
la enfermedad de Graves; destacan la retracción palpebral, el edema periorbitario,
el eritema de la conjuntiva y proptosis. B. Dermopatía tiroidea en las caras latera-
les de las espinillas. C. Acropaquia tiroidea.
compresión del nervio óptico en el vértice orbitario, que produce edema
de papila, defectos del campo periférico y si no recibe tratamiento, pérdida
permanente de la visión.
El siguiente esquema, conocido en inglés como “NO SPECS”, incluye las
distintas clases de cambios oculares:
0 = Sin signos ni síntomas (No signs or symptoms)
1 = Sólo signos (retracción palpebral), sin sín-
tomas (Only signs)
2 = Afección de los tejidos blandos (edema pe-
riorbitario) (Soft tissue involvement)
3 = Proptosis (>22 mm)
4 = Afección de los músculos extraoculares (di-
plopía) (Extraocular, muscle involvement) TSH baja, T4
5 = Afección corneal (Corneal involvement) libre alta
6 = Pérdida de visión (Sight loss)
Tirotoxicosis
Aunque es útil como regla mnemotécnica, el es- primaria
quema anterior es insuficiente para describir la en-
fermedad ocular y los pacientes no necesariamente
pasan de una etapa a la siguiente; para objetivos de
seguimiento, se prefieren sistemas de puntuación
Toxicosis por T3
alternos que evalúen la actividad de la enfermedad.
Cuando la enfermedad ocular de Graves está acti-
va y es grave, está indicado remitir al paciente a ¿Características de la
un oftalmólogo quien debe medir en forma obje- enfermedad de Graves?a
tiva la anchura de la hendidura palpebral; se ex-
plora la córnea teñida con fluoresceína y se valora
Sí
la función de la musculatura extraocular (p. ej.,
con la gráfica de Hess), se mide la presión intrao- Enfermedad
cular y se exploran los campos visuales, la agude- de Graves
za visual y la visión cromática.
La dermopatía tiroidea aparece en menos de 5% Sí
de los pacientes con enfermedad de Graves (fig.
Hipertiroidismo nodular tóxico
405-8B), casi siempre en presencia de oftalmopa-
tía moderada o grave. Aunque es más frecuente
en las caras anterior y laterales de la pierna (de ahí
la denominación mixedema pretibial), las altera-
ciones cutáneas pueden tener otras localizacio- Tiroiditis destructiva, exceso de yodo
o exceso de hormona tiroidea
nes, en especial después de un traumatismo. La
lesión típica es una placa inflamada no indurada
de color rosado o violáceo y aspecto de “piel de FIGURA 4059. Valoración de la tirotoxicosis. a Bocio difuso, anticuerpos contra TPO o TRAb positivos, of-
naranja”. La afección puede ser nodular y en casos
raros, el trastorno puede extenderse por toda la 扯潫獭敤楣潳⹯牧
talmopatía, dermopatía; b puede confirmarse por medio de gammagrafía con radionúclidos. TSH, hormona
estimulante de tiroides.
pierna y el pie, imitando la elefantiasis. La acropaquia tiroidea es una for- 2295
ma de dedos en palillo de tambor que se observa en menos de 1% de los
pacientes con enfermedad de Graves (fig. 405-8C). Presenta una asocia-
ción tan estrecha con la dermopatía tiroidea que en un paciente con enfer-
medad de Graves sin dermopatía ni oftalmopatía debe buscarse otra causa
de dedos en palillo de tambor.
Estudios de laboratorio En la figura 405-9 se resume el protocolo de estu-
dio dirigido a valorar la presencia y causa de la tirotoxicosis. En la enfer-
medad de Graves, la concentración de TSH está suprimida y hay aumento
de las concentraciones de hormonas tiroideas libres y totales. En 2 a 5% de
los pacientes (y más en áreas en las cuales el consumo de yodo se encuen-
tra al límite), sólo está aumentada la T3 (toxicosis por T3). El estado inver-
so de toxicosis por T4, con T4 libre y total elevada y T3 normal, se observa
cuando el hipertiroidismo se debe a exceso de yodo, lo cual proporciona
exceso de sustrato para la síntesis de hormona tiroidea. Cuantificar los
anticuerpos contra TPO o TRAb puede ser útil si el diagnóstico es poco
claro en la clínica, pero no se requiere de manera sistemática. Las elevacio-
nes de bilirrubina, enzimas hepáticas y ferritina son anomalías asociadas,
las cuales pueden producir confusión diagnóstica en caso de tirotoxicosis.
Es posible que ocurran anemia microcítica y trombocitopenia.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico de la enfermedad de Graves es fácil
en un paciente con tirotoxicosis confirmada por los datos bioquímicos,
bocio difuso palpable, oftalmopatía y con frecuencia antecedentes perso-
nales o familiares de trastornos autoinmunitarios. En el caso de pacien-
tes con tirotoxicosis en los que faltan estas características, el diagnóstico
generalmente se establece mediante una gammagrafía tiroidea con radio-
núclidos (99mTc, 123I o 131I), que permite diferenciar la captación difusa y
elevada propia de la enfermedad de Graves, de la tiroiditis destructiva,
tejido tiroideo ectópico y tirotoxicosis facticia. En el hipertiroidismo
secundario por un tumor hipofisario secretor de TSH existe también
bocio difuso. La presencia de una concentración de TSH no suprimida y el
hallazgo de un tumor hipofisario en la CT o en las MRI permiten sugerir
CAPÍTULO 405
el diagnóstico.
Las características clínicas de la tirotoxicosis pueden imitar ciertos as-
pectos de otros trastornos, como crisis de angustia, manía, feocromocitoma
y pérdida de peso por neoplasias malignas. El diagnóstico de tirotoxicosis
VALORACIÓN DE TIROTOXICOSIS
Trastornos de la glándula tiroides
Cuantificación de TSH, T4 libre
TSH baja, T4 TSH normal o elevada, TSH y T4 libres
libre normal T4 libre alta normales
Cuantificación Adenoma hipofisario
de T3 libre secretor de TSH o
síndrome de resistencia
a la hormona tiroidea
Elevada Normal
No se realizan
Hipertiroidismo
subclínico pruebas adicionales
Vigilancia en
6-12 semanas
No
¿Bocio multinodular o adenoma tóxico?b
No
¿Captación de radionúclido baja?
Sí No
Descartar otras causas, incluida la estimulación
por gonadotropina coriónica
 2296 puede excluirse fácilmente si las concentraciones de TSH, así como T3 y T4 meses, por lo que no constituyen un índice sensible de la respuesta al
son normales. Una concentración normal de TSH también descarta la en- tratamiento. Las dosis de mantenimiento diarias habituales de antiti-
fermedad de Graves como causa de un bocio difuso. roideos en el esquema de ajuste son de 2.5 a 10 mg de carbimazol o
metimazol y de 50 a 100 mg de propiltiouracilo. En el esquema de
Evolución clínica Las características clínicas suelen empeorar sin trata- bloqueo-sustitución, la dosis inicial de antitiroideos se mantiene cons-
miento; la mortalidad era de 10 a 30% antes de la introducción de un tra- tante y la dosis de levotiroxina se ajusta para mantener concentraciones
tamiento satisfactorio. Algunos pacientes con enfermedad de Graves leve normales de T libre. Cuando se alivia la supresión de TSH, sus concen-
experimentan recidivas y remisiones espontáneas. Rara vez puede haber traciones se pueden 4
emplear también para vigilar el tratamiento.
fluctuaciones entre hipotiroidismo e hipertiroidismo por cambios en la Entre los 12 y 18 meses se observan los índices máximos de remisión
actividad funcional de los anticuerpos contra TSH-R. Casi 15% de los (incluso 30 a 60% en algunas poblaciones) correspondientes al régimen
pacientes que entran en remisión después del tratamiento con fármacos por ajuste y a los seis meses, si se sigue el régimen de bloqueo-sustitu-
antitiroideos padecen hipotiroidismo 10 a 15 años después a consecuencia ción. Por razones poco claras, estas tasas parecen variar en las distintas
del trastorno autoinmunitario destructivo. regiones geográficas. Los pacientes jóvenes, varones, fumadores y los
La evolución clínica de la oftalmopatía no sigue el de la enfermedad ti- pacientes con hipertiroidismo grave y bocios voluminosos tienen ma-
roidea. La oftalmopatía habitualmente empeora durante los primeros tres yor probabilidad de recidiva al concluir el tratamiento, pero el resultado
a seis meses, seguido de una fase de meseta durante los siguientes 12 a 18 es difícil de pronosticar. Debe realizarse una vigilancia estrecha de to-
meses, con mejoría espontánea, en especial en las alteraciones de los teji- dos los pacientes para detectar una posible recidiva durante el primer
dos blandos. Sin embargo, tiene un curso fulminante hasta en 5% de los año tras el tratamiento y al menos una vez al año a partir de entonces.
pacientes, que requieren intervención en la fase aguda si existe compre- Los efectos secundarios más frecuentes de los antitiroideos son exan-
sión del nervio óptico o úlceras corneales. Puede aparecer diplopía en las tema, urticaria, fiebre y artralgias (1 a 5% de los pacientes). Estos efectos
fases tardías de la enfermedad por fibrosis de los músculos extraoculares. pueden resolverse espontáneamente o tras la sustitución del fármaco
Algunos estudios sugieren que el tratamiento del hipertiroidismo con por otro antitiroideo. Algunos efectos secundarios poco frecuentes pero
yodo radiactivo empeora la enfermedad ocular en una pequeña propor- graves son la hepatitis (propiltiouracilo; evitar su uso en niños) y la coles-
ción de pacientes (en especial en fumadores). Los fármacos antitiroideos o tasis (metimazol y carbimazol); un síndrome similar al lupus eritematoso
la cirugía no tienen efectos adversos sobre la evolución clínica de la oftal- generalizado (SLE) y lo más importante, agranulocitosis (<1%). Es indis-
mopatía. La dermopatía tiroidea, cuando aparece, suele empezar uno a pensable interrumpir el tratamiento con antitiroideos y no volverlos a
dos años después del hipertiroidismo de Graves y puede mejorar espontá- administrar si el paciente presenta efectos secundarios graves. Deben
neamente. proporcionarse instrucciones por escrito a los pacientes explicando los
síntomas de la agranulocitosis (faringitis, fiebre, úlceras bucales) y la ne-
TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE GRAVES cesidad de interrumpir el tratamiento hasta disponer de una biometría
hemática completa de manera urgente para confirmar que no hay agra-
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se trata disminuyendo la nulocitosis. El tratamiento de esta complicación se describe en el capítu-
síntesis de hormonas tiroideas, administrando fármacos antitiroideos o lo 130. No es útil vigilar en forma prospectiva los recuentos sanguíneos,
reduciendo la cantidad de tejido tiroideo por medio de tratamiento ya que el inicio de la agranulocitosis es idiosincrático y repentino.
con yodo radiactivo (131I) o con tiroidectomía. Los antitiroideos son el
PARTE 16

El propranolol (20 a 40 mg c/6 h) o los bloqueadores selectivos del

tratamiento predominante en muchos centros de Europa y Japón, receptor β1 de acción más prolongada, como el atenolol, pueden ser
mientras que el yodo radiactivo es la primera opción en Estados de utilidad en el control de los síntomas adrenérgicos, en especial en
Unidos. Estas diferencias reflejan el hecho de que ningún enfoque es las primeras fases, antes de que los antitiroideos hagan efecto. Los
óptimo y que los pacientes pueden requerir varios tratamientos para bloqueadores β también son útiles en pacientes con parálisis periódica
lograr la remisión. tirotóxica, en espera de la correción de la tirotoxicosis. En conjunto con
Los principales antitiroideos son las tionamidas, como el propiltiou- un cardiólogo, debe considerarse la posibilidad de anticoagulación
racilo, el carbimazol y el metabolito activo de este último, el metimazol. con warfarina en todos los pacientes con fibrilación auricular que a
Endocrinología y metabolismo

Los tres inhiben la función de la TPO, reduciendo la oxidación y la or- menudo revierten espontáneamente a ritmo sinusal con el control del
ganificación del yoduro. Estos fármacos también reducen la concentra- hipertiroidismo. Es necesario disminuir las dosis de warfarina cuando
ción de los anticuerpos antitiroideos, por mecanismos que aún no se los pacientes son tirotóxicos. Si se utiliza digoxina, a menudo es nece-
conocen con exactitud y parecen potenciar las tasas de remisión. El sario aumentar la dosis durante el estado tirotóxico.
propiltiouracilo inhibe la desyodación de T4 en T3. No obstante, este El yodo radiactivo causa la destrucción progresiva de las células tiroi-
efecto ofrece un beneficio menor, excepto en los casos más graves de deas y puede utilizarse como tratamiento inicial o para las recidivas tras
tirotoxicosis y se ve contrarrestado por la semivida mucho más corta de un intento con antitiroideos. Existe un pequeño riesgo de crisis tirotóxica
esta hormona (90 min) en comparación con el metimazol (6 h). Dada la (véase adelante) tras el tratamiento con yodo radiactivo, que puede dis-
hepatotoxicidad del propiltiouracilo, la FDA ha limitado las indicacio- minuirse administrando tratamiento previo durante al menos un mes
nes para su uso en el primer trimestre del embarazo, en el tratamiento con antitiroideos. Debe considerarse el tratamiento previo con antitiroi-
de la tormenta tiroidea y pacientes con reacciones adversas menores al deos en todos los pacientes ancianos o en los que tienen problemas
metimazol. Si se utiliza el propiltiouracilo, se recomienda vigilar la fun- cardiacos, para reducir los depósitos de hormonas tiroideas antes de ad-
ción hepática. ministrar el yodo radiactivo. Hay que interrumpir la administración de
Existen muchas variaciones en los regímenes de antitiroideos. La carbimazol o metimazol de tres a cinco días antes de administrar yodo
dosis inicial de carbimazol o de metimazol suele ser de 10 a 20 mg c/8 radiactivo, para que sea óptima la captación del radiofármaco. El propil-
a c/12 h, pero es posible administrar una sola dosis diaria una vez res- tiouracilo tiene un efecto radioprotector prolongado y es importante in-
tablecido el eutiroidismo. El propiltiouracilo se administra en dosis de terrumpir su uso por un periodo prolongado antes de administrar el yodo
100 a 200 mg c/6 a c/8 h y se suelen administrar dosis divididas duran- radiactivo o será necesario aumentar la dosis de éste.
te todo el ciclo. Las dosis menores de cada fármaco pueden ser sufi- No se ha logrado calcular con éxito la dosis óptima de yodo radiac-
cientes en las zonas de bajo consumo de yodo. La dosis inicial de los tivo que permita alcanzar el estado eutiroideo, sin una incidencia ele-
antitiroideos debe reducirse gradualmente (ajuste de la dosis) a medi- vada de recidiva o progresión al hipotiroidismo. Algunos pacientes
da que mejora la tirotoxicosis. Otra opción es combinar dosis elevadas sufren una recidiva tras una sola dosis, porque los efectos biológicos de
con levotiroxina complementaria (método de bloqueo-sustitución) la radiación son variables en los distintos individuos y no es posible
para evitar el hipotiroidismo inducido por estos fármacos. Es preferible evitar uniformemente el hipotiroidismo, ni siquiera utilizando una do-
el esquema de ajuste para reducir al mínimo la dosis de antitiroideos y simetría precisa. Una estrategia práctica consiste en administrar una
proporcionar un índice de respuesta al tratamiento. dosis fija basada en las características clínicas, como la gravedad de la
Las pruebas de función tiroidea y las manifestaciones clínicas se re- tirotoxicosis, tamaño del bocio (aumenta la dosis necesaria) y nivel de
visan cuatro a seis semanas después de comenzar el tratamiento y la captación de yodo radiactivo (reduce la dosis necesaria). La dosis de
dosis se ajusta en función de las concentraciones de T4 libre. 131I suele oscilar entre 370 MBq (10 mCi) y 555 MBq (15 mCi). Muchos
La mayoría de los pacientes no alcanza el estado eutiroideo hasta expertos se muestran a favor de un enfoque dirigido a la ablación tiroi-
después de seis a ocho semanas de iniciado el tratamiento. Las concen- dea (en oposición al eutiroidismo), ya que la sustitución con levotiroxi-
traciones de TSH a menudo permanecen suprimidas durante varios 扯潫獭敤楣潳⹯牧na es sencilla y de todos modos la mayoría de los pacientes desarrolla
hipotiroidismo en cinco a 10 años, frecuentemente con cierto retraso bajas de fármacos antitiroideos. La enfermedad de Graves en niños se 2297
en su diagnóstico. controla más adecuadamente con metimazol o carbimazol (evitar pro-
En los primeros días tras el tratamiento con yodo radiactivo es preciso piltiouracilo), a menudo administrados como un ciclo prolongado con
tener en cuenta ciertas precauciones de seguridad para radiaciones, ajuste de la dosis. En caso de enfermedad grave tal vez esté indicada la
pero las directrices exactas varían con cada protocolo local. En general, cirugía o la administración de yodo radiactivo.
los pacientes deben evitar el contacto estrecho y prolongado con niños La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es un acontecimiento poco
y mujeres embarazadas por cinco a siete días, por la posibilidad de frecuente que consiste en una exacerbación del hipertiroidismo que
transmisión del isótopo residual y de exposición excesiva a la radiación puede poner en riesgo la vida del paciente; se acompaña de fiebre,
que emana de la glándula. Rara vez existe dolor leve por tiroiditis por delirio, convulsiones, coma, vómito, diarrea e ictericia. La tasa de mor-
irradiación entre una y dos semanas después del tratamiento. El hiperti- talidad por insuficiencia cardiaca, arritmia o hipertermia es tan alta
roidismo puede persistir durante dos a tres meses antes de que el yodo como 30%, incluso con tratamiento. La crisis tirotóxica suele desenca-
radiactivo tenga un efecto completo. Por este motivo, durante este in- denarse por enfermedades agudas (p. ej., accidente vascular cerebral,
tervalo pueden utilizarse bloqueadores adrenérgicos β o antitiroideos infección, traumatismo, cetoacidosis diabética), cirugía (en especial ti-
para controlar los síntomas. El hipertiroidismo persistente puede tratar- roidea) y tratamiento con yodo radiactivo en un paciente con hiperti-
se con una segunda dosis de yodo radiactivo, habitualmente seis meses roidismo parcialmente tratado o no tratado. El tratamiento requiere
después de la primera dosis. El riesgo de hipotiroidismo tras la adminis- vigilancia intensiva y medidas de sostén, identificación y tratamiento
tración de yodo radiactivo depende de la dosis, pero al menos es de 10 de la causa desencadenante y medidas destinadas a reducir la síntesis de
a 20% en el primer año y de 5% al año a partir de entonces. Debe infor- hormona tiroidea. Deben administrarse dosis altas de propiltiouracilo
marse a los pacientes de esta posibilidad antes de iniciar el tratamiento (500 a 1 000 mg en dosis de carga y 250 mg c/4 h) por VO o por medio
y debe realizarse un seguimiento estrecho durante el primer año y rea- de sonda nasogástrica o por vía rectal; la acción inhibidora de la bio-
lizar pruebas de función tiroidea anuales a partir de entonces. transformación de T4 en T3 la hace el fármaco preferido. Si no se en-
El embarazo y la lactancia son contraindicaciones absolutas al trata- cuentra disponible, se puede utilizar metimazol en dosis de hasta 30
miento con yodo radiactivo, pero las pacientes pueden concebir seis mg cada 12 h. Una hora después de la administración de la primera
meses después del tratamiento. La presencia de oftalmopatía grave dosis de propiltiouracilo se administra yoduro estable para bloquear la
requiere actuar con precaución y ciertos expertos recomiendan utilizar síntesis de hormonas tiroideas por medio del efecto de Wolff-Chaikoff
prednisona, 40 mg/día, en el momento del tratamiento con yodo ra- (el retraso permite que el antitiroideo impida la incorporación del ex-
diactivo, reduciendo la dosis durante seis a 12 semanas para evitar la ceso de yodo a la nueva hormona). Puede administrarse VO una solu-
exacerbación de la oftalmopatía. No aumenta el riesgo global de que ción saturada de yoduro potásico (cinco gotas c/6 h) o, de estar
surja cáncer después del tratamiento con yodo radiactivo en adultos. disponible, ipodato o ácido iopanoico (500 mg cada 12 h) (otra opción
Muchos médicos no lo utilizan en niños y adolescentes, por los riesgos es el yoduro sódico, en dosis de 0.25 g IV c/6 h, pero no en todas partes
teóricos de una neoplasia, pero las pruebas recientes sugieren que es se encuentra disponible). También debe administrarse propranolol
posible utilizarlo en forma segura en niños de mayor edad. para reducir la taquicardia y otras manifestaciones adrenérgicas (60 a
La tiroidectomía subtotal o casi total es una opción en los pacientes 80 mg VO c/4 h; o 2 mg IV c/4 h). Aunque pueden utilizarse otros blo-

CAPÍTULO 405
que recidivan tras el tratamiento antitiroideo y que prefieren esta mo- queadores β se ha documentado que las dosis elevadas de propranolol
dalidad terapéutica al yodo radiactivo. Algunos expertos recomiendan reducen la biotransformación de T4 en T3 y las dosis pueden ajustarse
la cirugía en los sujetos jóvenes, especialmente cuando el bocio es muy con facilidad. Es preciso tomar precauciones para evitar los efectos
voluminoso. Antes de la cirugía es necesario realizar un control cuida- inotrópicos negativos, pero el control de la frecuencia cardiaca es im-
doso de la tirotoxicosis con antitiroideos, seguido de la administración portante, dado que algunos pacientes sufren una forma de insuficien-
de yoduro potásico (tres gotas de solución saturada de yoduro de po- cia cardiaca de alto gasto. Se puede utilizar esmolol de corta acción
tasio VO tres veces al día) con el fin de evitar una crisis tirotóxica y redu- administrado IV para disminuir la frecuencia cardiaca mientras se vigi-
cir la vascularización de la glándula. Las principales complicaciones de lan signos de insuficiencia cardiaca. Algunas medidas adicionales son la
la cirugía, es decir, hemorragia, edema laríngeo, hipoparatiroidismo y administración de glucocorticoides (p. ej., hidrocortisona 300 mg en

Trastornos de la glándula tiroides

lesión de los nervios laríngeos recurrentes, son poco frecuentes cuan- bolo IV, después 100 mg c/8 h), antibióticos si existe infección, enfria-
do el procedimiento está a cargo de cirujanos expertos. El índice de miento, oxígeno y líquidos intravenosos.
recurrencia en la serie más grande fue menor a 2%, pero el índice de La oftalmopatía no requiere tratamiento activo cuando es leve o
hipotiroidismo es sólo ligeramente inferior que el que ocurre después moderada, ya que suele mejorar de manera espontánea. Las medidas
del tratamiento con yodo radiactivo. generales consisten en un control meticuloso de las concentraciones
Para el tratamiento de la enfermedad de Graves en el embarazo de hormonas tiroideas, abandonar el hábito de fumar y una explica-
debe ajustarse la dosis de antitiroideos, porque la transferencia placen- ción acerca de la evolución natural de la oftalmopatía. Las molestias
taria de estos fármacos provoca hipotiroidismo fetal y bocio si la dosis pueden aliviarse con lágrimas artificiales (p. ej., metilcelulosa al 1%),
materna es excesiva. Si está disponible, se suele utilizar propiltiouracilo ungüento oftálmico y el uso de gafas oscuras con protectores laterales.
temprano en la gestación porque la administración de carbimazol y El edema periorbitario disminuye cuando el paciente duerme en posi-
metimazol se ha acompañado en raras ocasiones de aplasia cutánea ción semisentada o con el uso de diuréticos. La exposición de la córnea
fetal y otros defectos del feto, como atresia de coanas. Como se men- durante el sueño puede evitarse usando parches o cerrando los párpa-
cionó antes, por su asociación infrecuente con hepatotoxicidad, el propil- dos con esparadrapo. Los grados leves de diplopía mejoran con prismas
tiouracilo se debe limitar al primer trimestre y el tratamiento materno acoplados a las gafas. La oftalmopatía grave, con afección del nervio
debe cambiarse a metimazol (o carbimazol) a una razón de 15 a 20 mg óptico o quemosis por lesiones corneales, constituye una urgencia que
de propiltiouracilo a 1 mg de metimazol. Durante la gestación, debe requiere tratamiento conjunto con un oftalmólogo. El tratamiento con
administrarse la dosis eficaz más baja de fármaco antitiroideo para pulsos de metilprednisolona IV (p. ej., 500 mg de metilprednisolona
mantener las concentraciones maternas de T4 libre en suero dentro del una vez a la semana por seis semanas, luego 250 mg una vez a la sema-
límite superior del rango de referencia normal de una mujer no emba- na por 6 semanas) es preferible a glucocorticoides orales, que se utili-
razada. A menudo es posible suspender el tratamiento en el último zan para enfermedad moderadamente activa. Si los glucocorticoides
trimestre, puesto que los anticuerpos contra TSI tienden a disminuir en son ineficaces se logra la descompresión orbitaria al extirpar hueso de
el embarazo. No obstante, la transferencia transplacentaria de estos cualquier pared de la órbita y con ello se permite el desplazamiento de
anticuerpos puede provocar, en casos poco frecuentes, tirotoxicosis la grasa y de los músculos extraorbitarios hinchados. A menudo se uti-
fetal o tirotoxicosis neonatal. El retraso en el crecimiento intrauterino, la liza la vía transantral, porque no necesita incisión externa. La proptosis
frecuencia cardiaca fetal superior a 160 latidos por minuto (lpm) y la cede 5 mm, en promedio, pero puede persistir la diplopía, o incluso
presencia de concentraciones elevadas de anticuerpos contra TSI en el empeorar. Una vez estabilizada la oftalmopatía suele estar indicada la
último trimestre deben hacer pensar en esta complicación. Los antiti- cirugía para aliviar la diplopía y corregir el aspecto de la zona. La radio-
roideos administrados a la madre pueden utilizarse para tratar al feto y terapia de las órbitas con haz externo se ha utilizado durante muchos
pueden ser necesarios durante uno a tres meses después del parto, años, pero no se dispone de datos objetivos claros de sus efectos be-
hasta que los anticuerpos maternos desaparezcan de la circulación del neficiosos y se reserva para pacientes con enfermedad moderadamen-
niño. El puerperio es un momento de riesgo importante de recidiva de te activa que no responden al tratamiento o que no son elegibles al
la enfermedad de Graves. La lactancia materna es segura con dosis 扯潫獭敤楣潳⹯牧
tratamiento con glucocorticoides. Otros inmunodepresores como ritu-
 2298 ximab han mostrado algún beneficio, pero no se ha establecido su
función.
La dermopatía tiroidea no suele requerir tratamiento, pero puede cau-
sar problemas estéticos o interferir en el ajuste de los zapatos. No está
indicada la extirpación quirúrgica. De ser necesario, el tratamiento con-
siste en pomada tópica de glucocorticoides de alta potencia bajo un
apósito oclusivo. En algunos casos es útil la administración de octreótido.
OTRAS CAUSAS DE TIROTOXICOSIS
La tiroiditis destructiva (tiroiditis subaguda o asintomática) se presenta
normalmente con una fase tirotóxica corta por la liberación de hormonas
tiroideas preformadas y al catabolismo de Tg (véase “Tiroiditis subaguda”,
más adelante en este capítulo). No existe un hipertiroidismo verdadero,
como lo demuestra la baja captación de radionúclidos. Las concentracio-
nes de Tg circulantes suelen estar aumentadas. Otras causas de tirotoxico-
sis con captación baja o ausente de radionúclidos por la tiroides son la
tirotoxicosis facticia, el exceso de yodo y rara vez, el tejido tiroideo ectópi-
co, especialmente los teratomas de ovario (estruma ovárico), así como el
carcinoma folicular metastásico funcional. Los estudios con radionúclidos
de todo el cuerpo ponen de manifiesto el tejido tiroideo ectópico y la tiro-
toxicosis facticia puede distinguirse de la tiroiditis destructiva por las ca-
racterísticas clínicas y por las bajas concentraciones de Tg. El tratamiento
con amiodarona se asocia con tirotoxicosis hasta en 10% de los pacientes,
especialmente en regiones de baja captación de yodo (véase adelante).
El adenoma hipofisario secretor de TSH es una causa poco frecuente de
tirotoxicosis. Puede identificarse por la presencia de una concentración de
TSH inadecuadamente normal o aumentada en un paciente con hipertiroi-
dismo, bocio difuso y elevación de las concentraciones de T4 y T3 (cap.
403). Las concentraciones elevadas de la subunidad α de la TSH liberada
por el adenoma secretor de TSH apoyan este diagnóstico que puede confir-
marse demostrando el tumor hipofisario por medio de CT o MRI. Puede
ser necesaria una combinación de cirugía transesfenoidal, radiación de la
silla turca y octreótido para normalizar la TSH, dado que muchos de estos
PARTE 16
tumores son grandes y localmente invasores en el momento del diagnósti-
co. Para controlar la tirotoxicosis se utilizan yodo radiactivo o antitiroideos.
Más adelante se comentan la tirotoxicosis causada por bocio multinodu-
lar tóxico y los nódulos solitarios hiperfuncionales.
TIROIDITIS
Una clasificación de utilidad clínica se basa en el inicio y duración de la
enfermedad (cuadro 405-9).
Endocrinología y metabolismo
TIROIDITIS AGUDA
La tiroiditis aguda es poco frecuente y se debe a la infección supurativa de la
glándula tiroides. En niños y adultos jóvenes, la causa más frecuente de este
trastorno es la presencia de un seno piriforme, un vestigio de la cuarta bol-
sa branquial que conecta la bucofaringe con la tiroides. Estos senos apare-
cen predominantemente en el lado izquierdo. En el anciano son factores
de riesgo el bocio prolongado y la degeneración en una neoplasia maligna de
la tiroides. Los pacientes acuden a consulta con dolor tiroideo, a menudo
referido a la faringe u oídos y con un bocio pequeño y doloroso a la palpa-
CUADRO 4059 Causas de tiroiditis
Aguda
Infección bacteriana: especialmente Staphylococcus, Streptococcus y Enterobacter
Infección micótica: Aspergillus, Candida, Coccidioides, Histoplasma y Pneumocystis
Tiroiditis por radiación tras el tratamiento con 131I
Amiodarona (también puede ser subaguda o crónica)
Subaguda
Tiroiditis viral (o granulomatosa)
Tiroiditis asintomática (incluida la tiroiditis puerperal)
Infección micobacteriana
Inducida por fármacos (interferón, amiodarona)
Crónica
Autoinmunidad: tiroiditis focal, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica
Tiroiditis de Riedel
Tiroiditis parasitaria: equinococosis, estrongiloidosis, cisticercosis
Traumática: tras la palpación
ción que puede ser asimétrico. Con frecuencia hay fiebre, disfagia y erite-
ma sobre la glándula tiroides, al igual que síntomas generalizados de
enfermedad febril y linfadenopatía.
El diagnóstico diferencial del dolor tiroideo debe incluir tiroiditis subagu-
da o, rara vez, crónica, hemorragia en el interior de un quiste, neoplasias
malignas, incluidos los linfomas y rara vez, la tiroiditis inducida por amio-
darona o amiloidosis. No obstante, la presentación brusca y las característi-
cas clínicas de la tiroiditis aguda rara vez causan confusión con otros
trastornos. La tasa de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation
rate) y el recuento leucocítico suelen estar aumentados, pero la función ti-
roidea es normal. La biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) muestra
infiltración por leucocitos polimorfonucleares; el cultivo de la muestra per-
mite identificar el microorganismo. Es preciso ser cautos en el caso de los
pacientes inmunodeprimidos, ya que en este contexto puede producirse una
tiroiditis micótica, por micobacterias o por Pneumocystis. El tratamiento
con antibióticos se basa al inicio en la tinción de Gram y más tarde en los
cultivos del material de biopsia por FNA. Puede ser necesario recurrir a la
cirugía para drenar un absceso, localizado por medio de CT o ecografía. La
tiroiditis aguda puede complicarse con obstrucción traqueal, septicemia,
absceso retrofaríngeo, mediastinitis y trombosis venosa yugular, aunque son
poco frecuentes si la antibioticoterapia se administra sin dilación.
TIROIDITIS SUBAGUDA
También denominada tiroiditis de De Quervain, tiroiditis granulomatosa o
tiroiditis vírica. Se ha relacionado con numerosos virus, entre ellos el virus
de la parotiditis, virus coxsackie, virus de la gripe, adenovirus y virus ECHO,
pero los intentos por identificar el virus en los pacientes a menudo no
tienen éxito y hacerlo no modifica el tratamiento. El diagnóstico de tiroi-
ditis subaguda se pasa a menudo por alto porque los síntomas pueden
confundirse con faringitis. La incidencia máxima ocurre entre 30 y 50
años de edad y las mujeres se ven afectadas por este trastorno con una
frecuencia tres veces superior a los hombres.
Fisiopatología La glándula tiroides presenta un infiltrado inflamatorio
característico con alteración de los folículos tiroideos y células gigantes
multinucleadas en el interior de algunos folículos. Los cambios foliculares
avanzan a la formación de granulomas acompañados de fibrosis. Final-
mente, la tiroides recupera su estado normal, habitualmente varios meses
después del inicio del trastorno. Durante la fase inicial de destrucción foli-
cular se libera Tg y hormonas tiroideas, conduce al aumento de las con-
centraciones de T4 y T3 circulantes y produce supresión de TSH (fig.
405-10). Durante esta fase destructiva, la captación de yodo radiactivo es
baja o indetectable. Transcurridas varias semanas se acaba la reserva de
hormonas de la glándula tiroides y aparece una fase de hipotiroidismo,
con T4 libre (y en ocasiones también T3) baja y un aumento moderado de
las concentraciones de TSH. La captación de yodo radiactivo recupera la
normalidad o incluso aumenta a consecuencia de la elevación de la TSH.
Por último, la hormona tiroidea y las concentraciones de TSH se normali-
zan a medida que la enfermedad cede.
100 40 50
ESR
TSH
30
UT4
5
UT4 (pmol/L)
TSH (mU/L)
ESR (mm/h)
50 20
10 0.5
0 0 0.01
0 6 12 18
Tiempo (semanas)
Tirotóxica Hipotiroidea Recuperación
Fases clínicas
FIGURA 40510. Evolución clínica de la tiroiditis subaguda. La liberación de
hormonas tiroideas se asocia inicialmente con una fase tirotóxica con supresión
de la TSH. A continuación aparece una fase hipotiroidea, con T4 baja y valores de
TSH que inicialmente son bajos pero que gradualmente aumentan. Durante la
fase de recuperación, el aumento en las concentraciones de TSH combinada con
la resolución de las lesiones de los folículos tiroideos normalizan la función tiroi-
dea, a menudo varios meses después del comienzo de la enfermedad. ESR, velo-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
cidad de eritrosedimentación; UT4, T4 libre o no unida (unbound T4).
Manifestaciones clínicas El paciente suele presentar una tiroides dolorosa
y aumentada de tamaño y en ocasiones, fiebre. Puede haber manifestacio-
nes de tirotoxicosis o de hipotiroidismo, dependiendo de la fase de la
enfermedad. Varias semanas antes de que aparezcan los síntomas tiroideos
puede haber malestar y síntomas de las vías respiratorias inferiores. En
otros pacientes el comienzo es agudo, grave y sin antecedentes evidentes.
Es típico que el paciente se queje de dolor de faringe y la exploración reve-
la un pequeño bocio doloroso a la palpación. El dolor suele referirse hacia
el maxilar inferior o el oído. La evolución habitual de este trastorno es la
resolución, pero puede desarrollarse un hipotiroidismo permanente de
inicio tardío en 15% de los casos, especialmente en los pacientes que tie-
nen autoinmunidad tiroidea. En un pequeño porcentaje de sujetos la evo-
lución se prolonga durante varios meses, con una o más recidivas.
Estudios de laboratorio Como se muestra en la figura 405-10, las pruebas
de función tiroidea por lo común evolucionan por tres fases bien diferen-
ciadas durante seis meses: 1) fase tirotóxica, 2) fase hipotiroidea y 3) fase de
recuperación. En la fase tirotóxica las concentraciones de T3 y T4 están
aumentadas, lo que refleja su liberación por las células tiroideas lesionadas
y la TSH está suprimida. El índice T4/T3 es mayor que en la enfermedad de
Graves o en la secreción autónoma de hormonas tiroideas, en la que la T3 a
menudo está desproporcionadamente aumentada. El diagnóstico se confir-
ma con la elevación de la ESR y la baja captación de yodo radiactivo (<5%)
o 99mTc pertecnetato (comparado con la concentración de pertecnetato en
la glándula salival). El recuento de leucocitos puede estar aumentado y los
anticuerpos antitiroideos son negativos. Si se duda del diagnóstico, la biop-
sia por FNA puede ser de utilidad, en especial para diferenciar la afección
unilateral de la hemorragia en el interior de un quiste o de una neoplasia.
TRATAMIENTO TIROIDITIS SUBAGUDA
Las dosis relativamente elevadas de ácido acetilsalicílico (p. ej., 600 mg
c/4 a 6 h) o de antiinflamatorios no esteroideos son suficientes para
controlar los síntomas en la mayor parte de los casos. Si este tratamien-
TIROIDITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS 2299
Los sujetos que reciben citocinas como IFN-α o IL-2 pueden presentar
tiroiditis indolora. El IFN-α, que se utiliza para tratar las hepatitis crónicas
B o C y cánceres de la sangre y de la piel, origina disfunción tiroidea hasta
en 5% de pacientes que lo reciben. Se ha asociado con tiroiditis indolora,
hipotiroidismo y enfermedad de Graves y es más frecuente en mujeres con
anticuerpos contra TPO, presentes desde antes del tratamiento. Respecto
a la amiodarona, consúltese el apartado “Efectos de la amiodarona sobre la
función tiroidea”, más adelante en este capítulo.
TIROIDITIS CRÓNICA
Hay tiroiditis focal en 20 a 40% de los casos en autopsias en individuos euti-
roideos y se asocia con evidencia serológica de respuesta autoinmunitaria,
en particular cuando hay anticuerpos contra TPO. La causa más común clí-
nicamente aparente de tiroiditis crónica es la tiroiditis de Hashimoto, trastor-
no autoinmunitario que se manifiesta a menudo como bocio de consistencia
firme o dura de tamaño variable (véase antes en este capítulo). La tiroiditis de
Riedel es un trastorno raro que ocurre de manera característica en mujeres
de edad madura. Se manifiesta con bocio indoloro de evolución lenta, con
síntomas locales por compresión de esófago, tráquea, venas del cuello o ner-
vios laríngeos recurrentes. La estructura normal de la glándula está alterada
por fibrosis densa que se puede extender hacia el exterior de la cápsula tiroi-
dea. A pesar de los cambios histológicos extensos, es rara la disfunción tiroi-
dea. El bocio es duro, no doloroso a la palpación y a menudo asimétrico y
fijo, lo que despierta sospecha de malignidad. El diagnóstico requiere biop-
sia abierta, puesto que la efectuada por aspiración con aguja fina suele ser
insuficiente. El tratamiento tiene como finalidad el alivio quirúrgico de los
síntomas de compresión. En estos casos puede ser beneficiosa la administra-
ción de tamoxifeno. Existe una asociación entre la tiroiditis de Riedel y la
enfermedad sistémica relacionada con IgG4 que causa fibrosis idiopática en
otros sitios (retroperitoneo, mediastino, vías biliares, pulmón y órbita).

to es insuficiente o si el paciente tiene síntomas locales o generalizados
marcados, deben administrarse glucocorticoides. Por lo general, la
dosis inicial es de 40 a 60 mg de prednisona, dependiendo de la grave-
dad. La dosis se reduce gradualmente durante seis a ocho semanas, en
respuesta a la mejoría de los síntomas y la ESR. Si se produce una recu-
rrencia durante la suspensión de los glucocorticoides, el tratamiento
debe comenzarse de nuevo y suspenderse de forma más gradual. En
estos pacientes resulta útil esperar hasta que la captación de yodo ra-
diactivo se normalice antes de empezar a retirar el tratamiento. Debe
CAPÍTULO 405
SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO ENFERMEDAD NO TIROIDEA
Cualquier enfermedad aguda grave puede causar anomalías de las concen-
traciones de TSH o de las hormonas tiroideas circulantes en ausencia de una
enfermedad tiroidea subyacente, por lo que estas cuantificaciones pueden
inducir a error. La principal causa de estos cambios hormonales es la libera-
ción de citocinas como IL-6. A menos que existan fundadas sospechas acerca
de la existencia de un trastorno tiroideo, debe evitarse la realización sistemá-
tica de pruebas de función tiroidea en pacientes con enfermedad aguda.
El patrón hormonal más frecuente en el síndrome del eutiroideo enfermo

Trastornos de la glándula tiroides

vigilarse la función tiroidea cada dos a cuatro semanas con las concen- (SES, sick euthyroid syndrome) es la reducción de las concentraciones de T3
traciones de TSH y de T4 libre. Los síntomas de tirotoxicosis mejoran total y libre (síndrome de T3 baja) con concentraciones normales de T4 y
espontáneamente, pero pueden reducirse administrando bloqueado- TSH. La magnitud del descenso de la T3 se correlaciona con la gravedad de
res β; los antitiroideos no tienen aplicación en la fase tirotóxica. La la enfermedad. Está alterada la biotransformación de T4 a T3 por desyoda-
sustitución con levotiroxina puede ser necesaria si la fase hipotiroidea ción periférica 5´(anillo externo) y se produce un aumento de la T3 inversa
se prolonga, pero las dosis deben ser lo suficientemente bajas (50 a 100 (rT3). Como la rT3 se metaboliza por 5´desyodación, su depuración también
μg/día) como para permitir la recuperación mediada por la TSH. está reducida. Por tanto, la depuración disminuida y no la mayor producción
es la causa principal del incremento de rT3. Además, la T4 se metaboliza al-
ternativamente a sulfato de T3, la forma inactiva. Por lo general se acepta que
TIROIDITIS ASINTOMÁTICA este estado de disminución de las concentraciones de T3 es un mecanismo
La tiroiditis indolora, o tiroiditis “asintomática”, aparece en pacientes con de adaptación, ya que puede inducirse en sujetos normales por medio del
enfermedad tiroidea autoinmunitaria subyacente y tiene una evolución ayuno. Desde un punto de vista teleológico, el descenso de T3 podría ser una
clínica similar a la de la tiroiditis subaguda. Este trastorno ocurre hasta en forma de limitar el catabolismo en casos de inanición o de enfermedad.
5% de las mujeres tres a seis meses después de un embarazo y recibe en- Los pacientes muy enfermos pueden presentar un descenso impresio-
tonces el nombre de tiroiditis puerperal. Por lo general, los pacientes tienen nante de las concentraciones totales de T4 y T3 (síndrome de T4 baja). Con
una breve fase de tirotoxicosis, que dura entre dos y cuatro semanas, se- la perfusión hística disminuida, la expresión en músculo e hígado de la des-
guida de una fase de hipotiroidismo de cuatro a 12 semanas de duración, yodinasa tipo 3 ocasiona metabolismo acelerado de T4 y T3. Este estado tie-
tras las cuales se produce la resolución del trastorno; no obstante, a menu- ne mal pronóstico. Un factor esencial en el descenso de las concentraciones
do sólo es evidente una fase. El trastorno se acompaña de anticuerpos con- de T4 es la alteración de la unión a la TBG. Los análisis de T4 libre utilizados
tra TPO antes del parto y es tres veces más frecuente en mujeres con con frecuencia, están sujetos a artefactos cuando las proteínas de unión en
diabetes mellitus tipo 1. Al igual que en la tiroiditis subaguda, la captación suero están disminuidas y subestiman la concentración verdadera de T4 li-
de 99mTc pertecnetato o yodo radiactivo está suprimida al inicio. Además bre. La fluctuación de las concentraciones de TSH también supone un reto a
del bocio indoloro, la tiroiditis asintomática puede diferenciarse de la ti- la hora de interpretar la función tiroidea en los pacientes enfermos. Las con-
roiditis subaguda por la ESR normal y la presencia de anticuerpos contra centraciones de TSH pueden oscilar entre <0.1 mUI/L en pacientes muy
TPO. En la tiroiditis asintomática no está indicado el tratamiento con glu- enfermos, en especial con tratamiento con dopamina o glucocorticoides, y
cocorticoides. Los síntomas tirotóxicos graves pueden controlarse con un >20 mUI/L durante la fase de recuperación de SES. Se desconocen los meca-
ciclo breve de propranolol, 20 a 40 mg tres o cuatro veces al día. La susti- nismos exactos que explican que TSH sea subnormal en 10% de los sujetos
tución con tiroxina puede ser necesaria en la fase hipotiroidea, pero debe enfermos y el incremento de TSH que se detecta en 5% de los casos, pero
retirarse a los seis a nueve meses, ya que la recuperación es la regla. A pudieran ser regulados por citocinas como IL-12 e IL-18.
partir de entonces se recomienda realizar un seguimiento anual, porque Cualquier enfermedad grave puede inducir cambios en las concentra-
en parte de estos sujetos se desarrolla un hipotiroidismo permanente. El ciones de las hormonas tiroideas, pero ciertos trastornos presentan un
padecimiento puede recurrir en embarazos posteriores. 扯潫獭敤楣潳⹯牧
patrón de anomalías específico. Las enfermedades hepáticas agudas se
 2300 asocian con una elevación inicial de las concentraciones de T4 y T3 totales
(pero no libres) por la liberación de TBG; estas concentraciones se redu-
cen por debajo de las concentraciones normales al avanzar la insuficiencia
hepática. En 5 a 30% de los pacientes psiquiátricos con enfermedad aguda
se observa una elevación transitoria en las concentraciones de T4 total y
libre, habitualmente con una concentración de T3 normal. En estos enfer-
mos las concentraciones de TSH pueden ser transitoriamente bajas, nor-
males o estar elevadas. En las fases iniciales de la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), las concentraciones de T3 y T4 se
elevan, aunque exista pérdida de peso. La concentración de T3 desciende
al desarrollarse sida, pero los valores de TSH suelen permanecer normales.
Las enfermedades renales a menudo se acompañan de bajas concentracio-
nes de T3, pero con concentraciones normales más que aumentadas de rT3
por un factor desconocido que aumenta la captación de rT3 por el hígado.
El diagnóstico de SES es complicado. La información aportada por la
anamnesis puede ser limitada y a menudo los pacientes presentan múlti-
ples desajustes metabólicos. Pueden ayudar los antecedentes de enferme-
dad tiroidea y las pruebas de función tiroidea, la valoración de la gravedad
y el curso temporal de la enfermedad aguda del paciente, la documenta-
ción de los fármacos que podrían afectar la función tiroidea o las concen-
traciones de hormonas tiroideas y las cuantificaciones de rT3 junto con las
hormonas tiroideas libres y la TSH. El diagnóstico del SES a menudo es de
presunción, en función del contexto clínico y el patrón de los resultados de
laboratorio; sólo la corrección de los resultados de las pruebas de laborato-
rio con la recuperación clínica puede establecer claramente el diagnóstico.
El tratamiento de SES con hormonas tiroideas (T4, T3, o ambas) es contro-
versial, pero la mayoría de los expertos recomienda vigilar las pruebas de
función tiroidea del paciente durante la recuperación, sin administrar
hormona tiroidea, a menos que los datos clínicos o de la anamnesis sugie-
ran la existencia de hipotiroidismo. No es probable que la realización de
estudios clínicos controlados de tamaño suficiente resuelva esta contro-
versia terapéutica en un futuro cercano, porque las presentaciones clínicas
y la evolución son sumamente variables.
PARTE 16
El tratamiento de la tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT, amio-
darone-induced thyrotoxicosis) se ve complicado por el hecho de que existen
diversas causas de tirotoxicosis y porque el aumento de las concentraciones
de hormonas tiroideas exacerba las arritmias subyacentes y la coronariopa-
tía. El tratamiento con amiodarona causa tirotoxicosis en 10% de los pa-
cientes que viven en regiones con bajo consumo de yodo y en 2% en aquellos
que viven en áreas de alta ingestión de yodo. Son dos las formas principales
de AIT, aunque algunas personas que sufren el trastorno tienen caracterís-
ticas de ambas. La AIT tipo 1 se asocia con una anomalía subyacente de la
tiroides (enfermedad de Graves preclínica o bocio nodular). La síntesis de
hormona tiroidea se vuelve excesiva como consecuencia del aumento de la
exposición al yodo (fenómeno Jod-Basedow). La AIT tipo 2 se produce en
sujetos sin anomalías tiroideas intrínsecas y es el resultado de la activación
lisosómica inducida por el fármaco que conduce a una tiroiditis destructiva
con acumulación de histiocitos en la tiroides; la incidencia aumenta confor-
me al incremento acumulativo en la dosis de amiodarona. Las formas leves
de AIT tipo 2 se resuelven espontáneamente y en ocasiones producen hipo-
tiroidismo. El estudio de la tiroides con Doppler de flujo en color muestra
aumento de la vascularización en el tipo 1, pero reducción de la misma en
el tipo 2. Las gammagrafías de tiroides son difíciles de interpretar en este
contexto, ya que las elevadas concentraciones de yodo endógeno reducen la
captación del marcador. No obstante, la presencia de captación normal o en
raras ocasiones aumentada favorece el diagnóstico de AIT tipo 1.
En la AIT debe interrumpirse (si es posible) el tratamiento con este fárma-
co, aunque esto a menudo no resulta práctico por la cardiopatía subyacente.
La interrupción de la amiodarona no tendrá un efecto agudo a causa de su
almacenamiento y su prolongada semivida. Pueden utilizarse dosis elevadas
de antitiroideos en la AIT de tipo 1, pero a menudo son ineficaces. En la AIT
tipo 2, los medios de contraste orales como ipodato de sodio (500 mg/día) o
tiropanoato de sodio (500 mg una o dos veces al día) reducen con rapidez las
concentraciones de T4 y T3, disminuyen la biotransformación de la primera
en la segunda y pueden bloquear la captación hística de hormonas tiroideas.
Se ha utilizado el perclorato de potasio, en dosis de 200 mg c/6 h, para reducir
el contenido de yoduro tiroideo. El tratamiento con perclorato se ha vincula-

EFECTOS DE LA AMIODARONA SOBRE LA FUNCIÓN TIROIDEA
La amiodarona es un antiarrítmico de tipo III de uso habitual (cap. 277).
Tiene relación estructural con la hormona tiroidea y contiene 39% de
yodo por peso. Así, las dosis habituales de amiodarona (200 mg/día) están
asociadas con una ingestión de yodo muy elevada que aumenta 40 veces
las concentraciones plasmáticas y urinarias de yodo.
Además, como la amiodarona se almacena en el tejido adiposo, la con-
centración elevada persiste durante más de seis meses tras la interrupción
Endocrinología y metabolismo
do con agranulocitosis, aunque el riesgo parece ser relativamente bajo en el
tratamiento a corto plazo. Los glucocorticoides, administrados de la misma
forma que en la tiroiditis subaguda, tienen un efecto leve en la AIT tipo 2. El
litio bloquea la liberación de hormona tiroidea y puede proporcionar un be-
neficio discreto. La tiroidectomía casi total reduce rápidamente las concen-
traciones de hormonas tiroideas y puede ser la solución más eficaz a largo
plazo, si es posible someter sin riesgos al paciente a esta intervención.

del tratamiento con este fármaco. La amiodarona inhibe la actividad de la FUNCIÓN TIROIDEA EN EL EMBARAZO
desyodasa y sus metabolitos actúan como antagonistas débiles de la acción Cinco factores alteran la función tiroidea en el embarazo: 1) la elevación
de las hormonas tiroideas. La amiodarona tiene los siguientes efectos sobre transitoria de la hCG durante el primer trimestre, que estimula el TSH-R;
la función tiroidea: 1) cambios agudos transitorios de la función tiroidea; 2) 2) la elevación de la TBG inducida por los estrógenos durante el primer
hipotiroidismo en pacientes predispuestos a los efectos inhibidores de una trimestre, que se mantiene durante la gestación; 3) alteraciones en el siste-
carga elevada de yodo, y 3) tirotoxicosis que puede estar causada por un ma inmunitario que producen iniciación, exacerbación o mejoría de una
efecto Jod-Basedow por la carga de yodo, en casos de bocio multinodular o enfermedad tiroidea autoinmunitaria subyacente (véase con anterioridad
enfermedad de Graves incipiente, o por un trastorno similar a la tiroiditis. en este capítulo); 4) incremento del metabolismo de la hormona tiroidea
El inicio del tratamiento con amiodarona se asocia con reducción tran- por la placenta, y 5) mayor excreción de yodo por orina, que puede alterar
sitoria de las concentraciones de T4, lo que refleja el efecto inhibidor del la producción de hormona tiroidea en áreas geográficas donde el consumo
yodo sobre la liberación de T4. Poco después, la mayoría de los sujetos es- de yodo es apenas adecuada. Las mujeres con una ingestión de yodo pre-
capa de la supresión tiroidea dependiente del yodo (efecto de Wolff-Chai- caria (<50 μg/día) son las que tienen mayor riesgo de presentar bocio du-
koff ) y predominan los efectos inhibidores sobre la actividad de la rante el embarazo o dar a luz a un recién nacido con bocio e hipotiroidismo.
desyodasa y la acción del receptor de hormona tiroidea se vuelve predomi- La OMS recomienda un consumo diario de yodo de 250 μg durante el
nante. Estos acontecimientos conducen al siguiente patrón de pruebas de embarazo, y las vitaminas prenatales deben contener 250 μg por tableta.
función tiroidea: aumento de T4, reducción de T3, incremento de rT3 y La elevación de las concentraciones circulantes de hCG durante el pri-
aumento transitorio de TSH (hasta 20 mUI/L). Las concentraciones de mer trimestre se acompaña de un descenso recíproco de la TSH que persis-
TSH se normalizan o están levemente suprimidas por uno a tres meses. te hasta la mitad de la gestación. Este hecho parece reflejar la débil unión de
La incidencia de hipotiroidismo por amiodarona varía según las regio- la hCG (que está presente en concentraciones muy elevadas) al TSH-R. En
nes geográficas, aparentemente correlacionado con la ingestión de yodo. algunos casos poco frecuentes se han descrito secuencias variantes del
El hipotiroidismo se produce hasta en 13% de los pacientes tratados con TSH-R que potencian la unión de la hCG y la activación del TSH-R. Los
amiodarona en países con yodo suficiente, como Estados Unidos, pero es cambios de la función tiroidea inducidos por la hCG provocan hipertiroi-
menos frecuente (incidencia menor de 6%) en áreas de baja ingestión de dismo transitorio de la gestación que puede estar asociado con hiperemesis
yodo, como Italia o España. La patogenia parece estar relacionada con una gravídica, una condición caracterizada por náusea y vómito intensos y ries-
incapacidad de la tiroides para escapar del efecto de Wolff-Chaikoff en la go de disminución de volumen circulante. Sin embargo, como el hipertiroi-
tiroiditis autoinmunitaria. En consecuencia, el hipotiroidismo relaciona- dismo no es causal, los fármacos antitiroideos no están indicados a menos
do con la amiodarona es más frecuente en mujeres y varones con anticuer- que se sospeche enfermedad de Graves concomitante. Mientras se resuelve
pos contra TPO. No suele ser necesario interrumpir el tratamiento con el trastorno suele ser suficiente la reposición de líquidos por vía parenteral.
amiodarona por este efecto secundario, ya que puede utilizarse levotiroxi- Durante el embarazo, el hipotiroidismo subclínico ocurre en casi 2% de
na para normalizar la función tiroidea. Deben controlarse las concentra- las mujeres, pero el hipotiroidismo manifiesto ocurre en sólo uno en 500.

las razones anteriormente explicadas.

扯潫獭敤楣潳⹯牧
ciones de TSH, ya que los valores de T4 a menudo están aumentados por Los estudios prospectivos, con grupo testigo y asignación al azar no han
demostrado un beneficio de la detección sistemática universal de la tiroides
en el embarazo. Las pruebas dirigidas de TSH para hipotiroidismo se reco-
miendan en mujeres que planean embarazarse si tienen una fuerte historia
familiar de enfermedad tiroidea autoinmunitaria, otros trastornos autoin-
munitarios (p. ej., diabetes tipo 1), parto pretérmino previo o abortos recu-
rrentes, o signos o síntomas de enfermedad tiroidea. Durante el embarazo
las necesidades de hormona tiroidea aumentan hasta en 50% en mujeres
hipotiroideas tratadas con levotiroxina (véase antes la sección “Tratamiento
del hipertiroidismo”).
BOCIO Y ENFERMEDAD TIROIDEA NODULAR
El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides, que puede deberse
a defectos de biosíntesis, deficiencia de yodo, enfermedad autoinmunitaria y
enfermedades nodulares. Estos trastornos provocan bocio por mecanismos
diferentes. Los defectos de la biosíntesis y la deficiencia de yodo se acompa-
ñan de reducción de la eficacia de la síntesis de hormonas tiroideas, lo que
provoca aumento de TSH, que estimula el incremento de tamaño de la tiroi-
des como mecanismo compensador para superar el bloqueo de la síntesis
hormonal. La enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto también se
asocian con bocio. En la enfermedad de Graves, el bocio se debe principal-
mente a los efectos de las TSI mediados por el TSH-R. La forma bociógena
de la tiroiditis de Hashimoto se produce por defectos adquiridos de la sínte-
sis hormonal, lo que conduce a una elevación de las concentraciones de TSH
y sus consiguientes efectos sobre el crecimiento. La infiltración linfocítica y
los factores de crecimiento inducidos por el sistema inmunitario también
contribuyen al aumento de tamaño de la tiroides en la tiroiditis de Hashimo-
to. La enfermedad nodular se caracteriza por el crecimiento desordenado de
las células tiroideas, a menudo combinado con el desarrollo gradual de fibro-
sis. El tratamiento del bocio es diferente en los distintos pacientes depen-
diendo de su causa y la detección de un aumento de tamaño durante la
exploración física requiere la realización de estudios para identificar la causa.
La enfermedad tiroidea nodular es frecuente y se encuentra durante la
exploración física en 3 a 7% de los adultos. Con técnicas más sensibles,
como la ecografía, se comprueba que está presente en más de 50% de los
como un lóbulo lateral con un volumen superior al pulgar del sujeto que 2301
está siendo explorado. Si el agrandamiento de la tiroides es notable, puede
causar compresión traqueal o esofágica, aunque esto es infrecuente si no
existe enfermedad nodular y fibrosis. El bocio retroesternal puede obstruir el
estrecho torácico superior. El signo de Pemberton consiste en síntomas de
desfallecimiento con signos de congestión facial y obstrucción venosa yu-
gular cuando se elevan los brazos por encima de la cabeza, maniobra que
desplaza la tiroides al estrecho torácico superior. Para valorar el bocio re-
troesternal en los pacientes con signos o síntomas obstructivos deben utili-
zarse mediciones del flujo respiratorio y CT o resonancia magnética.
Deben realizarse pruebas de función tiroidea en todos los pacientes con
bocio para excluir tirotoxicosis o hipotiroidismo. Es frecuente, en especial
en la deficiencia de yodo, encontrar una T4 total baja, con T3 y TSH nor-
males, lo que refleja el aumento de la biotransformación de T4 en T3. La
presencia de una TSH baja con T4 libre y T3 libre, especialmente en el an-
ciano, sugiere la posibilidad de secreción autónoma de hormonas tiroideas
o de enfermedad de Graves no diagnosticada y se denomina tirotoxicosis
subclínica. Es poco claro el beneficio del tratamiento (por lo general con
yodo radiactivo) en la tirotoxicosis subclínica comparado con el segui-
miento y la instauración del tratamiento si las concentraciones de T3 libre
y T4 libre son anormales, sin embargo, el tratamiento se está recomendan-
do más en los ancianos para disminuir el riesgo de fibrilación auricular y
pérdida ósea. Los anticuerpos contra TPO pueden ser útiles para identifi-
car a los pacientes con mayor riesgo de presentar una enfermedad tiroidea
autoinmunitaria. Las concentraciones urinarias bajas de yodo (<50 μg/100
mL) apoyan el diagnóstico de déficit de yodo. La gammagrafía tiroidea no
suele ser necesaria, pero pone de manifiesto el aumento de la captación en
el déficit de yodo y la mayor parte de los casos de dishormonogénesis. La
ecografía no suele estar indicada en la valoración del bocio difuso, a me-
nos que en la exploración física se detecte un nódulo palpable.
TRATAMIENTO BOCIO DIFUSO NO TÓXICO SIMPLE

adultos, y la mayoría mide <1 cm de diámetro. Los nódulos tiroideos pue-
den ser solitarios o múltiples y funcionales o no funcionales.
BOCIO DIFUSO NO TÓXICO SIMPLE
Etiología y patogenia Cuando se produce un aumento de tamaño difuso
de la glándula tiroides en ausencia de nódulos e hipertiroidismo, se deno-
mina bocio difuso no tóxico. En ocasiones se le denomina bocio simple, por
la ausencia de nódulos o bocio coloide, por la presencia de folículos unifor-
CAPÍTULO 405
La sustitución de yodo induce una regresión variable del bocio en el
déficit de yodo, dependiendo de cuánto tiempo haya estado presente y
del grado de fibrosis desarrollado. La cirugía rara vez está indicada en el
bocio difuso. Son excepciones a esta regla la existencia documentada
de compresión traqueal o de obstrucción del estrecho torácico superior,
las cuales es probable que se relacionen con bocios multinodulares tó-
xicos (véase adelante). La tiroidectomía subtotal o casi subtotal en estos
casos o por motivos estéticos debe ser realizada por un cirujano experi-
mentado para reducir las tasas de complicación. Después de la cirugía

Trastornos de la glándula tiroides

mes llenos de coloide. El bocio difuso en todo el mundo se debe con mayor debe realizarse un tratamiento sustitutivo con levotiroxina con el obje-
frecuencia a la deficiencia de yodo y recibe el nombre de bocio endémico tivo de mantener las concentraciones de TSH en el nivel más bajo del
cuando afecta a >5% de la población. En las regiones no endémicas apare- intervalo de referencia para evitar la reaparición del bocio.
ce el denominado bocio esporádico, cuya causa suele ser desconocida. El
aumento de tamaño de la tiroides en los adolescentes en ocasiones se
designa como bocio juvenil. En general, el bocio es más frecuente en las BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO
mujeres que en los varones, probablemente por la mayor prevalencia de Etiología y patogenia Según la población estudiada, el bocio multinodular
enfermedad autoinmunitaria subyacente y el aumento de las necesidades (MNG) se produce hasta en 12% de los adultos. El MNG es más frecuente
de yodo asociado a la gestación. en mujeres que en varones y su prevalencia aumenta con la edad. Es más
En las regiones con deficiencia de yodo, el aumento de tamaño de la tiroides común en las regiones con déficit de yodo, pero también ocurre en regio-
refleja un esfuerzo compensador para atrapar yoduro y producir hormona nes con yodo suficiente, lo que refleja la multiplicidad de influencias gené-
suficiente en condiciones en las que la síntesis hormonal es relativamente ticas, autoinmunitarias y ambientales que intervienen en su patogenia.
ineficaz. De forma algo sorprendente, las concentraciones de TSH suelen ser Suele haber gran variación en el tamaño de los nódulos. La histología
normales o sólo están ligeramente aumentadas, lo que sugiere que existe un revela un espectro de formas distintas, desde regiones hipercelulares hasta
aumento de la sensibilidad a la TSH o una activación de otras vías que con- áreas quísticas llenas de coloide. La fibrosis a menudo es extensa y pueden
ducen al aumento de tamaño de la tiroides. El yoduro parece ejercer acciones observarse áreas de hemorragia o de infiltración linfocítica. Las técnicas
directas sobre los vasos tiroideos y puede afectar de forma indirecta al au- moleculares indican que la mayor parte de los nódulos del MNG son de
mento de tamaño por medio de sustancias vasoactivas como las endotelinas origen policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplásica a factores
y el óxido nítrico. El bocio endémico también es causado por bociógenos am- de crecimiento y citocinas producidas en forma local. La TSH, que por lo
bientales como la mandioca, que contiene un tiocianato, vegetales crucíferos general no está elevada, puede desempeñar una función permisiva o con-
(p. ej., coles de Bruselas, repollo y coliflor) y leche de regiones en las que hay tribuir al trastorno. También aparecen lesiones monoclonales en el MNG,
bociógenos en el pasto. Aunque son relativamente poco frecuentes, los defec- que reflejan la existencia de mutaciones en genes que confieren una venta-
tos hereditarios de la biosíntesis hormonal también provocan bocio difuso ja de crecimiento selectiva a la célula progenitora.
no tóxico. Se han descrito anomalías de todos los pasos de la síntesis hormo- Manifestaciones clínicas La mayoría de los pacientes con MNG no tóxico
nal, incluidos el transporte de yodo (NIS), la síntesis de Tg, la organificación
se encuentran asintomáticos y eutiroideos. El MNG se desarrolla habitual-
y el acoplamiento (TPO) y la regeneración de yoduro (deshalogenasa). mente durante muchos años y se detecta en la exploración física rutinaria,
cuando el paciente advierte un aumento de tamaño en el cuello o como un
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO hallazgo incidental en estudios de imagen. Si el bocio tiene el tamaño sufi-
Si la función tiroidea está conservada, la mayor parte de los bocios son asin- ciente puede finalmente provocar síntomas de compresión como dificul-
tomáticos. La exploración de un bocio difuso revela una glándula con un tad para tragar, dificultad respiratoria (compresión traqueal) o plétora
扯潫獭敤楣潳⹯牧
aumento de tamaño simétrico, no doloroso a la palpación, generalmente (congestión venosa), pero estos síntomas no son frecuentes. Los MNG
blanda, sin nódulos palpables. El bocio se define, de forma algo arbitraria, sintomáticos suelen ser extraordinariamente grandes o contienen áreas
 2302 fibrosas que causan compresión, o ambas situaciones. El dolor repentino
en un MNG a menudo se debe a hemorragia en el interior de un nódulo,
pero debe plantearse la posibilidad de que se trate de una neoplasia malig-
na. La disfonía, que refleja la afección del nervio laríngeo recurrente, tam-
bién sugiere la existencia de un proceso maligno.
Diagnóstico En la exploración se observa que la estructura tiroidea está
alterada y que existen múltiples nódulos de diversos tamaños. Como muchos
nódulos se encuentran inmersos en la profundidad del tejido tiroideo o se
localizan en la zona posterior o retroesternal, no es posible palparlos todos.
El signo de Pemberton, caracterizado por congestión facial cuando se
elevan los brazos por encima de la cabeza, sugiere que el bocio ha incremen-
tado la presión en el estrecho torácico superior. Debe cuantificarse la TSH
para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismo subclínico, pero la función
tiroidea suele ser normal. La desviación de la tráquea es frecuente, pero la
compresión habitualmente debe superar 70% del diámetro traqueal para
que se produzca una afección importante de las vías respiratorias. Se utilizan
las pruebas de función pulmonar para valorar los efectos funcionales de la
compresión, que de forma característica causa estridor inspiratorio. Puede
recurrirse a la CT o a la MRI para valorar la anatomía del bocio y el alcance
de la extensión retroesternal o el estrechamiento traqueal. El esofagograma
con trago de bario revela la magnitud de la compresión esofágica. El riesgo
de que surja cáncer en MNG es semejante al observado en los nódulos soli-
tarios. Se puede utilizar la ecografía para identificar los nódulos de los que se
extraerá un fragmento para biopsia, basándose en características ecográficas
(véase más adelante la sección de Ecografía) y en el tamaño. Para nódulos
con imágenes características más sospechosas (p. ej., hipoecogenicidad, mi-
crocalcificaciones, márgenes irregulares) y >1 cm, se recomienda la biopsia.
TRATAMIENTO BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO
La mayor parte de los MNG se tratan de forma conservadora. La supre-
sión con T4 rara vez es eficaz en la reducción del bocio e introduce el
riesgo de tirotoxicosis subclínica o manifiesta, si existe producción autó-
noma de hormonas tiroideas subyacente o si ésta se desarrolla durante
PARTE 16
suele ser anciano y puede acudir a consulta con fibrilación auricular o palpi-
taciones, taquicardia, nerviosismo, temblores o pérdida de peso. La exposi-
ción reciente al yodo en medios de contraste o de otras fuentes puede
desencadenar o exacerbar la tirotoxicosis. El nivel de TSH es bajo. La con-
centración de T4 no combinada puede ser normal o estar mínimamente au-
mentada; a menudo, la T3 está más elevada que la T4. La gammagrafía
tiroidea muestra captación heterogénea con múltiples regiones de captación
aumentada y reducida; la captación de yodo radiactivo de 24 h puede no es-
tar aumentada, pero por lo general se encuentra en el rango superior normal.
Antes del tratamiento definitivo del hipertiroidismo, se deben realizar
imágenes de ecografía para valorar la presencia de nódulos aislados que
corresponden a áreas de baja captación (nódulos “fríos”). Si se identifican,
puede estar indicada la FNA basada en características ecográficas y en el
tamaño. Los resultados de citología, si son indeterminados o sospechosos,
pueden dirigir el tratamiento hacia la cirugía.
TRATAMIENTO BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
Los antitiroideos normalizan la función tiroidea y son en particular úti-
les en los ancianos o en pacientes graves con esperanza de vida dismi-
nuida. A diferencia de la enfermedad de Graves, no ocurre remisión
espontánea y por ello el tratamiento es de largo plazo. En general, el
tratamiento de elección es el yodo radiactivo, porque se enfoca a las
áreas de autonomía además de disminuir el volumen del bocio.
Aunque en ocasiones, persiste cierto grado de producción autónoma,
probablemente por la presencia de múltiples regiones de autonomía
que emergen tan pronto como otras reciben tratamiento, y por tanto
puede ser necesario más tratamiento con yodo radiactivo. La cirugía es
el tratamiento definitivo de la tirotoxicosis subyacente y del bocio. Los
pacientes deben alcanzar el estado eutiroideo por medio de antitiroi-
deos antes de la intervención.
NÓDULO SOLITARIO HIPERFUNCIONAL

Un nódulo tiroideo solitario de funcionamiento autónomo recibe el nom-

el tratamiento. Si se utiliza levotiroxina, ésta debe iniciarse en dosis ba-
bre de adenoma tóxico. La patogenia de este trastorno ha quedado aclarada
jas (50 μg al día) y aumentarse gradualmente mientras se vigila la con-
demostrando los efectos funcionales de las mutaciones que estimulan la
centración de TSH para evitar una supresión excesiva. Deben evitarse
vía de señalización del TSH-R. La mayoría de los pacientes con nódulos
los medios de contraste y las sustancias con yodo por el riesgo de indu-
solitarios hiperfuncionales presenta mutaciones activadoras somáticas ad-
cir el fenómeno Jod-Basedow, caracterizado por aumento de la produc-
quiridas en el gen que codifica el TSH-R (fig. 405-11). Estas mutaciones,
ción de hormona tiroidea por nódulos autónomos. El yodo radiactivo se
localizadas principalmente en el dominio transmembrana del receptor,
está utilizando cada vez más en áreas donde los bocios grandes son más
prevalentes porque se puede reducir el tamaño del bocio y puede su-
Endocrinología y metabolismo

primir selectivamente regiones de autonomía. La dosis de 131I depende

del tamaño del bocio y de la captación de yodo radiactivo, pero suele
ser de 3.7 MBq (0.1 mCi) por gramo de tejido, corregida en función de la
captación [dosis habitual, 370 a 1 070 MBq (10 a 29 mCi)]. Puede ser Dominio extracelular
necesario repetir el tratamiento y la eficacia se puede incrementar me-
diante la administración conjunta de TSH recombinante a bajas dosis
(0.1 mg IM). En la mayoría de los pacientes es posible lograr una reduc- TSH-R
ción de 40 a 50% en el tamaño del bocio. Las preocupaciones iniciales
relativas a la inflamación de la tiroides inducida por la radiación y a la
compresión traqueal han disminuido actualmente a raíz de los resulta-
dos de estudios que han demostrado que esta complicación es poco
frecuente. Cuando se produce una compresión aguda puede ser nece-
sario el tratamiento con glucocorticoides o cirugía. El hipotiroidismo
inducido por radiación es menos frecuente que el que aparece tras el 4 7
5 6
tratamiento de la enfermedad de Graves. No obstante, puede aparecer
tirotoxicosis autoinmunitaria después del tratamiento hasta en 5% de Dominios
los pacientes tratados por un MNG no tóxico. La cirugía sigue siendo transmembrana GSα
muy eficaz, pero no está exenta de riesgos, especialmente en ancianos AC
con enfermedades cardiopulmonares subyacentes. Mutaciones activadoras

BOCIO MULTINODULAR TÓXICO

La patogenia del MNG tóxico parece ser similar a la del MNG no tóxico; la
Crecimiento, diferenciación celular
principal diferencia radica en la presencia de autonomía funcional en el AMP cíclico
Síntesis hormonal
primero. Se desconoce la base molecular de esta producción autónoma. Al
igual que en los MNG no tóxicos, muchos nódulos son policlonales, mien-
tras que otros son monoclonales y de orígenes clonales variables. Las ano- FIGURA 40511. Mutaciones activadoras del gen del TSH-R. Las mutaciones (*)
que activan el receptor de la hormona estimulante de tiroides (TSH-R) residen
malías genéticas que se sabe confieren autonomía funcional, como las principalmente en los dominios transmembrana 5 y hélice intracelular 3, aunque
mutaciones activadoras del TSH-R o de la Gsα (véase adelante) no suelen se han producido mutaciones en otras localizaciones. El efecto de estas mutacio-
encontrarse en las regiones con producción autónoma en el MNG tóxico. nes consiste en inducir cambios de conformación que imitan la unión de la TSH,
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Además de las características del bocio, la presentación clínica del MNG lo que provoca el acoplamiento de la proteína G estimulante (Gsα) y a la activación
tóxico consiste en hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis leve. El paciente de la adenilil ciclasa (AC, adenylate cyclase), una enzima que genera AMP cíclico.
inducen un acoplamiento constitutivo del receptor a la Gsα, aumentando CUADRO 40510 Clasificación de las neoplasias tiroideas 2303
las concentraciones de AMP cíclico y potenciando la proliferación y la
función de las células foliculares de la tiroides. Con menor frecuencia, las Benignas
mutaciones somáticas se identifican en el gen de la Gsα. Estas mutaciones, Adenomas de células epiteliales foliculares
similares a las observadas en el síndrome de McCune-Albright (cap. 412) Macrofolicular (coloide)
o en un subgrupo de adenomas somatotrofos (cap. 403), alteran la hidró-
Normofolicular (simple)
lisis del GTP, causando también activación constitutiva de la vía de señali-
zación del AMP cíclico. En la mayor parte de las series, en más de 90% de Microfolicular (fetal)
los pacientes con nódulos solitarios hiperfuncionales se identifican muta- Trabecular (embrionario)
ciones activadoras en los genes del TSH-R o de la subunidad GSα. Variante de células de Hürthle (oncocítico)
La tirotoxicosis suele ser leve. La presencia del nódulo tiroideo, que sue- Malignas Prevalencia aproximada, %
le ser lo suficientemente grande como para ser palpable y la ausencia de Células foliculares epiteliales
características clínicas indicativas de enfermedad de Graves u otras causas
Carcinomas bien diferenciados
de tirotoxicosis hacen sospechar este trastorno. La gammagrafía tiroidea
proporciona la prueba diagnóstica definitiva, demostrando la captación fo- Carcinomas papilares 80-90
cal en el nódulo hiperfuncional y la disminución de la captación en el resto Papilares puros
de la glándula, ya que la actividad de la tiroides normal está suprimida. Variante folicular
Variante esclerosante difusa
TRATAMIENTO NÓDULO SOLITARIO HIPERFUNCIONAL Variantes de células altas, de células
cilíndricas
La ablación con yodo radiactivo suele ser el tratamiento preferido. Carcinomas foliculares 5-10
Como la función de la tiroides normal está suprimida, el 131I se concen- Mínimamente invasor
tra en el nódulo hiperfuncional con mínima captación y lesión del tejido
tiroideo normal. Se ha demostrado que las dosis relativamente grandes Ampliamente invasor
de yodo radiactivo [p. ej., 370 a 1 110 MBq (10 a 29.9 mCi) de 131I] corri- Carcinoma de células de Hürthle
gen la tirotoxicosis en casi 75% de los pacientes en tres meses. En 10% (oncocítico)
aparece hipotiroidismo durante los cinco años siguientes. La resección Carcinoma insular
quirúrgica también es eficaz y suele limitarse a la enucleación del ade- Carcinomas indiferenciados (anaplásicos)
noma o a resección de un lóbulo, con lo que se preserva la función tiroi- Células C (productoras de calcitonina)
dea y se reduce al mínimo el riesgo de hipoparatiroidismo y de lesión de Cáncer medular de tiroides <10
los nervios laríngeos recurrentes. El tratamiento médico con antitiroi-
Esporádico
deos y bloqueadores β puede normalizar la función tiroidea, pero no es
el mejor tratamiento a largo plazo. En algunos centros se han utilizado Familiar

CAPÍTULO 405
con éxito inyecciones repetidas de etanol o la ablación percutánea tér- MEN 2
mica con radiofrecuencia, bajo guía ecográfica, para la ablación de los Otras neoplasias malignas
nódulos hiperfuncionales. Estas técnicas también se han utilizado para Linfomas 1-2
disminuir el tamaño de los nódulos tiroideos no funcionales. Sarcomas
Metástasis
Otras
NEOPLASIAS BENIGNAS
Abreviatura: MEN, neoplasia endocrina múltiple.
El cuadro 405-10 resume los diversos tipos de nódulos tiroideos benignos.

Trastornos de la glándula tiroides

Estas lesiones son frecuentes (5 a 10% de los adultos), en especial cuando se
valoran por medio de técnicas sensibles como la ecografía. El riesgo de neo-
las primeras fases de la enfermedad. En cambio, el cáncer anaplásico de
plasia maligna es muy bajo para los adenomas macrofoliculares y los adeno-
tiroides (ATC, anaplastic thyroid cancer) es agresivo, responde mal al tra-
mas normofoliculares. Las variantes microfoliculares, trabeculares y de células
tamiento y tiene mal pronóstico.
de Hürthle son más preocupantes y la histología es más difícil de interpretar.
La incidencia de cáncer de tiroides (casi 12/100 000 por año) aumenta
Muchas son lesiones mixtas, quísticas y sólidas por ecografía, y pueden apa-
con la edad y el pronóstico es peor en personas mayores (>65 años). La
recer espongiformes reflejando la patología de la estructura macrofolicular.
frecuencia del cáncer de tiroides es del doble en mujeres que en varones,
Sin embargo, la mayoría de los nódulos sólidos (sean hipoecoicos, isoecoi-
pero pertenecer al género masculino conlleva un peor pronóstico. Son
cos o hiperecoicos) también son benignos. Por lo general, la FNA con guía
riesgos adicionales importantes los antecedentes de radiación de la cabeza
ecográfica, es el procedimiento diagnóstico de elección para valorar los nó-
o el cuello en la infancia, nódulo de tamaño grande (≥4 cm), signos de fi-
dulos tiroideos (véase “Estudio del paciente” en la sección de nódulo tiroi-
jación local del tumor o de invasión de los ganglios linfáticos y presencia
deo). Los quistes puros de tiroides, <2% de todos los crecimientos de la
de metástasis (cuadro 405-11). Diversas características específicas del
tiroides, consisten de coloide y también son benignos. Los quistes recidivan
cáncer de tiroides facilitan su tratamiento: 1) los nódulos tiroideos son
con frecuencia, incluso tras la aspiración repetida y pueden requerir la extir-
susceptibles a la biopsia por FNA; 2) pueden utilizarse radioisótopos de
pación quirúrgica si son grandes. La ablación con etanol para esclerosar el
quiste se ha utilizado con éxito en pacientes asintomáticos.
La supresión de la TSH con levotiroxina no reduce el tamaño del nódu-
lo en poblaciones con suficiencia de yodo. Sin embargo, si hay deficiencia CUADRO 40511 Factores de riesgo de carcinoma de tiroides en pacientes
relativa de yodo, el tratamiento con éste y levotiroxina puede disminuir con un nódulo tiroideo
el tamaño del nódulo. Si la levotiroxina se administra en esta situación y el
Antecedentes de radiación de cabeza Antecedentes familiares de cáncer de
nódulo no ha disminuido de tamaño luego de seis a 12 meses de trata- y cuello, incluyendo radiación cor- tiroides, MEN 2 u otros síndromes
miento supresor, debe interrumpirse ya que es probable que los efectos poral total para trasplante de genéticos asociados con cáncer
beneficiosos derivados del tratamiento a largo plazo sean escasos; también médula ósea y radiación cerebral de tiroides (p. ej., síndrome de
se debe considerar el riesgo de tirotoxicosis yatrógena subclínica. para leucemia infantil Cowden, poliposis familiar, com-
Exposición a radiación ionizante de plejo de Carney)
repercusión en la infancia o en la Parálisis de cuerdas vocales, disfonía
CÁNCER DE TIROIDES adolescencia Nódulo fijo a las estructuras adyacen-
El carcinoma de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del sistema Edad <20 o >65 años tes
endocrino. Los tumores malignos derivados del epitelio folicular se clasi- Tamaño del nódulo grande (>4 cm) Extensión extratiroidea
fican en función de sus características histológicas. Los tumores diferen- Tumoración cervical nueva o que Linfadenopatía cervical lateral
ciados, como el cáncer papilar de tiroides (PTC, papillary thyroid cancer) aumenta de tamaño
Sexo masculino
扯潫獭敤楣潳⹯牧
o el cáncer folicular de tiroides (FTC, follicular thyroid cancer), a menudo
son curables y el pronóstico es bueno cuando la neoplasia se identifica en Abreviatura: MEN, neoplasia endocrina múltiple.
 2304 yodo para diagnosticar (123I) y tratar (131I) el cáncer de tiroides diferencia- TSH por T4 en los pacientes con cáncer de tiroides. La expresión residual
do, por la captación exclusiva de este anión por la glándula tiroides, y 3) de los receptores de TSH también permite la captación de 131I terapéutico
los marcadores séricos permiten detectar la enfermedad residual o recidi- estimulada por TSH (véase adelante).
vante, como la concentración de Tg para el PTC y el FTC y la calcitonina
para el cáncer medular de tiroides (MTC, medullary thyroid cancer). Oncogenes y genes supresores de tumores Los cánceres de tiroides son de
origen monoclonal, lo cual concuerda con la idea de que se originan a con-
secuencia de mutaciones que confieren una ventaja de crecimiento a una
CLASIFICACIÓN
sola célula. Además de las mayores tasas de proliferación, algunos cánceres
Las neoplasias tiroideas se pueden originar en cualesquiera de los tipos celu- de tiroides presentan un defecto de la apoptosis y características que
lares de la glándula, incluidas las células foliculares, las células C productoras potencian la invasión, la angiogénesis y la capacidad de metástasis. Las
de calcitonina, los linfocitos y los elementos del estroma y vasculares; la causa neoplasias de tiroides se han analizado en relación con una serie de altera-
también puede ser metástasis de otras localizaciones (cuadro 405-10). El ciones genéticas, pero sin encontrar pruebas claras de que exista una
American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó un sistema de estadifi- adquisición ordenada de mutaciones somáticas a medida que avanzan del
cación basado en la clasificación TNM (tumor, ganglios, metástasis [tumor, estado benigno al maligno. Por otro lado, ciertas mutaciones son relativa-
nodes, metastases]) (cuadro 405-12). También se utilizan otros sistemas de mente específicas de las neoplasias de tiroides, algunas de las cuales corre-
clasificación y estadificación, algunos de los cuales prestan mayor atención a lacionan con la clasificación histológica (cuadro 405-13).
las características histológicas o a los factores de riesgo como la edad y el sexo. Como se describió antes, las mutaciones activadoras del TSH-R y de la
unidad Gsα se relacionan con nódulos de funcionamiento autónomo.
PATOGENIA Y BASES GENÉTICAS Aunque estas mutaciones inducen el crecimiento de las células tiroideas,
Radiación Los primeros estudios sobre la patogenia del cáncer de tiroides este tipo de nódulo casi siempre es benigno.
se centraron en la función de la radiación externa, que predispone a rotu- La activación de la vía de señales RET-RAS-BRAF se observa en hasta
ras cromosómicas, causantes de reordenamientos genéticos y pérdida de 70% de los PTC, aunque los tipos de mutaciones son heterogéneos. Diver-
genes de supresión de tumores. La radiación externa del mediastino, cara, sos reordenamientos del gen RET en el cromosoma 10 hacen que este gen
cabeza y la región del cuello se administraba en el pasado para tratar muy codificador de un receptor de tirosina cinasa quede bajo el control de otros
diversos trastornos, entre ellos el acné y el aumento de tamaño del timo, promotores, lo que produce una sobreexpresión del receptor. Se producen
las amígdalas palatinas y faríngeas. La exposición a la radiación aumenta reordenamientos del RET en 20 a 40% de los PTC en diferentes series y se
el riesgo de nódulos tiroideos benignos y malignos, se asocia a cánceres observaron con mayor frecuencia en los tumores que se desarrollaron des-
multicéntricos y desplaza la incidencia del cáncer de tiroides a un grupo pués del accidente radiactivo de Chernobyl. En el PTC también se han
de edad más joven. La radiación por lluvia radiactiva también predispone observado reordenamientos en el gen que codifica otra tirosina cinasa, el
al cáncer de tiroides. Los niños parecen mostrar mayor predisposición a TRK1, que se localiza en el cromosoma 1. Hasta la fecha, la identificación
los efectos de la radiación que los adultos. Es de destacar el hecho de que del PTC con reordenamientos del RET o del TRK1 no ha demostrado ser
la radiación derivada del tratamiento con 131I parece contribuir poco, si es útil para predecir el pronóstico ni la respuesta al tratamiento. Al parecer
que lo hace, al aumento del riesgo de cáncer de tiroides. las mutaciones de BRAF V600E constituyen la alteración genética más co-
TSH y factores de crecimiento Muchos cánceres diferenciados de tiroides mún en PTC; tales mutaciones activan la cinasa, que estimula la cascada
expresan receptores de TSH y, por tanto, siguen respondiendo a la TSH. de la proteína cinasa activada por mitógenos (MAPK, mitogen-activated
PARTE 16

Las concentraciones séricas de TSH más altas, incluso dentro del rango protein kinase). Las mutaciones de RAS, que también estimulan la activa-
normal, se asocian con mayor riesgo de cáncer de tiroides en pacientes con ción de la cascada MAPK, se observan en 20 a 30% de las neoplasias de
nódulos tiroideos. Estas observaciones son la base de la supresión de la tiroides (NRAS > HRAS > KRAS) incluidas PTC y FTC. Como aspecto por
destacar, en el mismo tumor raramente aparecen de manera simultánea
mutaciones de RET, BRAF y RAS, lo cual sugiere que la activación de la
a
cascada de MAPK es crítica para la génesis tumoral, independientemente
CUADRO 40512 Clasificación del cáncer tiroideo de la fase o etapa que desencadena la cascada.
En el FTC también ocurren mutaciones RAS. Además, se identifica en
Endocrinología y metabolismo

Cánceres papilares o foliculares de tiroides

<45 años >45 años
una fracción significativa de FTC un reordenamiento del factor PAX8 de
transcripción del desarrollo tiroideo, con el receptor nuclear PPARγ. En
Estadio I Cualquier T, cualquier N, M0 T1, N0, M0 general, casi 70% de los cánceres foliculares tiene mutaciones o reordena-
Estadio II Cualquier T, cualquier N, M1 T2, N0, M0 mientos genéticos. La pérdida de la heterocigosidad de 3p u 11q compati-
Estadio III — T3, N0, M0 ble con deleciones de genes supresores de cáncer también es común en el
T1-T3, N1a, M0 cáncer folicular de tiroides.
Estadio IVA — T4a, cualquier N, M0
Se han detectado también en ATC muchas de las mutaciones que se
identifican en cánceres tiroideos diferenciados. Las mutaciones en BRAF
T1-T3, N1b, M0 se identifican hasta en 50% de ATC. Las mutaciones en CTNNB1 que co-
Estadio IVB T4b, cualquier N, M0 difican la catenina β surgen en 66% de ATC, pero no en PTC ni FTC. Las
Estadio IVC Cualquier T, cualquier N, M1 mutaciones del gen supresor de tumores p53 parecen desempeñar una
Cáncer de tiroides anaplásico función importante en el desarrollo del ATC. Como p53 interviene en la
Estadio IV Todos los casos son estadio IV
vigilancia del ciclo celular, la reparación del DNA y la apoptosis, su pérdi-
da puede contribuir a la rápida adquisición de inestabilidad genética, así
Cáncer medular de tiroides como a escasa respuesta al tratamiento (cap. 102e) (cuadro 405-13).
Estadio I T1, N0, M0 Se encuentra en investigación la función del diagnóstico molecular en
Estadio II T2 o T3, N0, M0 el tratamiento clínico del cáncer de tiroides. En principio, los análisis de
Estadio III T1-T3, N1a, M0 mutaciones específicas pudieran ayudar en la clasificación, pronóstico y
Estadio IVA T4a, cualquier N, M0
elección del tratamiento. Sin embargo, aunque las mutaciones V600E en
BRAF se asocian con pérdida de la captura de yodo por las células tumora-
T1-T3, N1b, M0 les, no existe evidencia clara a la fecha de que esta información modifique
Estadio IVB T4b, cualquier N, M0 la toma de decisiones clínicas. Se han reportado altas tasas de recurrencia
Estadio IVC Cualquier T, cualquier N, M1 de manera variable en pacientes con PTC positivo a mutaciones en BRAF,
a Los criterios son: T, tamaño y extensión del tumor primario (T1a ≤1 cm; T1b >1 cm pero <2 pero el impacto sobre las tasas de supervivencia no está claro. La secuen-
cm; T2 >2 cm pero ≤4 cm; T3 >4 cm o cualquier tumor con extensión a tejido blando periti- ciación de los cánceres de tiroides como parte del Cancer Genome Atlas
roideo; T4a invasión directa a los tejidos blandos subcutáneos, laringe, tráquea, esófago o (TCGA) probablemente conduzca a nuevos esquemas de clasificación ba-
nervio laríngeo recurrente; T4b invasión directa a fascia prevertebral o revestimiento de la sados en alteraciones moleculares en los tumores.
arteria carótida o vasos mediastinales); N, ausencia (N0) o presencia (N1a a nivel IV de com-
partimiento central; N1b niveles II a V de compartimiento lateral, mediastinal superior o retro- El MTC, cuando se asocia a la neoplasia endocrina múltiple (MEN,
faríngeo/parafaríngeo) de afección linfática regional; M, ausencia (M0) o presencia (M1) de multiple endocrine neoplasia) de tipo 2, presenta una mutación heredada
metástasis. del gen RET. A diferencia de los rearreglos del RET observados en el PTC,
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Fuente: Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer para los cánceres
de tiroides utilizando la clasificación TNM, 7a edición.
las mutaciones de MEN 2 son mutaciones puntuales que inducen la activi-
dad constitutiva de la cinasa de tirosina (cap. 408). El MTC está precedido
 CUADRO 40513 Alteraciones genéticas en neoplasias tiroideas 2305
Gen/proteína Tipo de gen Sitio del cromosoma Anormalidad genética Tumor
Receptor de TSH Receptor de GPCR 14q31 Mutaciones puntuales Adenoma tóxico, carcinomas diferenciados
GSα Proteína G 20q13.2 Mutaciones puntuales Adenoma tóxico, carcinomas diferenciados
RET/PTC Receptor de cinasa de tirosina 10q11.2 Reordenamientos PTC (más frecuente en tumores inducidos
por radiación)
PTC1: inv(10)(q11.2q21)
PTC2: t(10;17)(q11.2;q23)
PTC3: ELE1/TK
RET Receptor de cinasa de tirosina 10q11.2 Mutaciones puntuales MEN 2, cáncer medular de tiroides
BRAF Cinasa de MEK 7q24 Mutaciones puntuales, PTC, ATC
reordenamientos
TRK Receptor de cinasa de tirosina 1q23-24 Reordenamientos Bocio multinodular, cáncer tiroideo papilar
RAS Transducción de señal de p21 NRAS 1p13.2 (más frecuente) Mutaciones puntuales Carcinoma folicular de tiroides, variante
HRAS 11p15.5; KRAS 12p12.1; folicular de PTC adenomas
p53 Supresor tumoral, control de 17p13 Mutaciones puntuales Cáncer anaplásico
ciclo celular y apoptosis Deleción, inserción
APC Supresor tumoral, gen de la 5q21-q22 Mutaciones puntuales Cáncer anaplásico, también vinculado con
poliposis colónica adeno- poliposis colónica familiar
matosa
p16 (MTS1, CDKN2A) Supresor tumoral, control de 9p21 Deleciones Carcinomas diferenciados
ciclo celular
p21/WAF Supresor tumoral, control de 6p21.2 Sobreexpresión Cáncer anaplásico
ciclo celular
MET Receptor de tirosina cinasa 7q31 Sobreexpresión Cáncer folicular tiroideo
c-MYC Receptor de tirosina cinasa 8q24.12-13 Sobreexpresión Carcinoma diferenciado
PTEN Fosfatasa 10q23 Mutaciones puntuales PTC en síndrome de Cowden (hamartomas
múltiples, tumores de mama, pólipos
gastrointestinales, tumores de tiroides)

CAPÍTULO 405
CTNNB1 β-Catenina 3p22 Mutaciones puntuales Cáncer anaplásico
Pérdida de heteroci- ¿Supresores tumorales? 3p; 11q13, otros loci Deleciones Carcinomas tiroideos diferenciados, cáncer
gosidad (LOH) anaplásico
PAX8-PPARγ1 Fusión de factor de transcrip- t(2;3)(q13;p25) Traslocación Adenoma o carcinoma folicular, variante
ción con receptor nuclear folicular de PTC infrecuente
Abreviaturas: APC, poliposis colónica adenomatosa (adenomatous poliposis coli); ATC, cáncer de tiroides anaplásico (anaplastic thyroid cancer); BRAF, homólogo B1 de v-raf; CDKN2A, inhibidor
2A de cinasa dependiente de ciclina (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A); c-MYC, homólogo celular del protooncogén del virus de la mielocitomatosis (cellular homologue of myelocytomatosis);
ELE1/TK, gen ELE1/tirosina cinasa activadora de RET (ret-activating gene ele1/tyrosine kinase); GPCR, receptor acoplado a proteína G (G-protein coupled receptor); GSα, subunidad α estimulante
de proteína G (G-protein stimulating α-subunit); MEK, cinasa de mitógeno regulada por señales extracelulares (mitogen extracellular signal-regulated kinase); MEN 2, neoplasia endocrina múltiple

Trastornos de la glándula tiroides

2 (multiple endocrine neoplasia); MET, protooncogén MET (receptor del factor de crecimiento del hepatocito); MTS, supresor tumoral múltiple (multiple tumor suppressor); p53, gen supresor
tumoral p53; PTC, cáncer papilar tiroideo (papillary thyroid cancer); PTEN, homólogo de fosfatasa y tensina (phosphatase and tensin homologue); RAS, protooncogén de sarcoma de rata (rat
sarcoma proto-oncogene); RET, redisposición durante la transfección del protooncogén (rearranged during transfection proto-oncogene); p21, supresor tumoral p21; PAX8, factor de transcripción
del dominio en pares (paired domain transcription factor); PPARγ1, receptor γ activado por los proliferadores de peroxisomas (peroxisome-proliferator activated receptor γ1); TRK, receptor de tiro-
sina cinasa (tyrosine kinase receptor); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid stimulating hormone); WAF, fragmento activado de p53 de tipo natural (wild-type p53 activated fragment).
Fuente: Con autorización de P Kopp, JL Jameson, en JL Jameson (ed): Principles of Molecular Medicine. Totowa, NJ, Humana Press, 1998.

de la hiperplasia de las células C, lo que plantea la probabilidad de que diseminación linfática. La afección de los ganglios linfáticos por el cáncer
“segundas dianas” todavía no identificadas produzcan la transformación de tiroides puede tolerarse bastante bien, pero probablemente aumenta el
celular. Un subgrupo de MTC esporádicos contiene mutaciones somáticas riesgo de recidiva y de mortalidad, en especial en ancianos. En el cuadro
que activan el RET. 405-12 se presenta la estadificación del PTC por medio del sistema TNM.
La mayor parte de los cánceres papilares son identificados en los estadios
iniciales (más de 80% en estadio I o II) y tienen un pronóstico excelente,
CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO
con curvas de supervivencia similares a la supervivencia esperada (fig.
Papilar El PTC es el tipo de cáncer de tiroides más frecuente y constituye 405-12). La mortalidad es claramente mayor en el estadio IV de la enfer-
70 a 90% de los tumores malignos bien diferenciados de la tiroides. El PTC medad, especialmente con la presencia de metástasis a distancia (estadio
microscópico está presente hasta en 25% de las glándulas tiroideas en la IVC), pero este grupo representa únicamente a cerca de 1% de los pacien-
necropsia, pero gran parte de estas lesiones son muy pequeñas (varios tes. El tratamiento del PTC se describe más adelante.
milímetros) y no son clínicamente significativas. Las características citoló-
gicas típicas del PTC ayudan a establecer el diagnóstico por medio de FNA Folicular La incidencia de FTC varía notablemente en diferentes partes del
o después de la resección quirúrgica; entre ellas se encuentran la presencia mundo; es más frecuente en las regiones con deficiencia de yodo. En la
de cuerpos de psamoma y núcleos escindidos con aspecto de “Anita la actualidad, el FTC representa sólo cerca de 5% de todos los cánceres de
huerfanita” por la existencia de nucléolos de gran tamaño y la formación tiroides diagnosticados en Estados Unidos. El FTC es difícil de diagnosticar
de estructuras papilares. por medio de FNA porque la distinción entre neoplasias foliculares benig-
El PTC suele ser multifocal e invadir localmente la glándula tiroidea y nas y malignas se basa en gran medida en la existencia de signos de invasión
extenderse a través de la cápsula tiroidea invadiendo las estructuras adya- en vasos, nervios o estructuras adyacentes. El FTC tiende a diseminarse por
centes del cuello. Tiende a diseminarse por vía linfática, pero también vía hematógena dando lugar a metástasis óseas, pulmonares y del sistema
puede producir metástasis por vía hematógena, especialmente en el hueso nervioso central. Las tasas de mortalidad relacionadas con FTC son menos
y en los pulmones. Por el crecimiento relativamente lento del tumor puede favorables que las vinculadas al PTC, en parte porque el porcentaje de
acumularse un número importante de metástasis pulmonares, en ocasio- pacientes que presentan un estadio IV de la enfermedad es mayor. Las
nes con muy pocos síntomas. Se revisa la implicación del pronóstico 扯潫獭敤楣潳⹯牧
de la características que se acompañan de mal pronóstico son la existencia de
 2306 n = 14 124 determinaciones de Tg y la gammagrafía con radioyodo para el segui-
100 n = 4 701 miento a largo plazo. Además, el cáncer de tiroides bien diferenciado
90 n = 2 953 aún incorpora yodo radiactivo, aunque con menor eficacia que las cé-
Supervivencia relativa (%) 80 lulas foliculares tiroideas normales. La captación de yodo radiactivo
70 está determinada principalmente por la expresión del NIS, es estimula-
60 da por la TSH y requiere la expresión del TSH-R. El tiempo de perma-
n = 412 nencia de la radiactividad depende del grado en que se conservan las
50
funciones diferenciadas del tumor, como el atrapamiento y organifica-
40 ción del yodo. Por ello, para pacientes en riesgo de recidiva y en aqué-
30 llos con enfermedad metastásica conocida a distancia, la ablación con
1 131I puede tratar potencialmente a las células tumorales residuales.
20 2
10 3
4 Indicaciones No todos los pacientes se benefician del tratamiento con
0 yodo radiactivo. Ni las tasas de recidiva ni de supervivencia mejoran en
0 1 2 3 4 5
pacientes en estadio I con tumores T1 (<2 cm) confinados a la tiroides.
Año
Sin embargo, en pacientes de mayor riesgo (tumores grandes, variantes
FIGURA 40512. Tasas de supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides más agresivas de cáncer papilar, invasión vascular del tumor, presencia
diferenciado. [Adaptada de Edge SB, Byrd DR: Thyroid, en Compton CC, Fritz AB, de metástasis a ganglios linfáticos de gran volumen), el yodo radiactivo
Greene FL, Trotti A (eds): AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York, Springer, disminuye la recidiva y puede incrementar la supervivencia.
2010, pp. 87-92; con autorización.]
Ablación y tratamiento con 131I Como se comentó, la decisión de utilizar
131I para la ablación de la tiroides debe combinarse con el tratamiento
metástasis a distancia, edad superior a 50 años, tamaño del tumor primario quirúrgico, ya que la radioablación es mucho más eficaz cuando existe
>4 cm, presencia de células de Hürthle e invasión vascular importante. un tejido tiroideo normal residual mínimo. El yodo radiactivo se adminis-
tra después de la depleción de yodo (el paciente sigue una dieta baja en
yodo por una semana, <2 semanas) y en presencia de concentraciones
TRATAMIENTO CÁNCER TIROIDEO BIEN DIFERENCIADO séricas elevadas de TSH para estimular la captación de isótopo en el teji-
CIRUGÍA do remanente y potencialmente en cualquier tumor residual. Existen dos
estrategias para lograr concentraciones séricas elevadas de TSH. Al pa-
Todos los cánceres de tiroides bien diferenciados deben extirparse.
ciente se le deben retirar las hormonas tiroideas, para que se secrete TSH
Además de extirpar la lesión primaria, la cirugía permite establecer el
endógena y de manera ideal las concentraciones de TSH en suero son
diagnóstico histológico y la estadificación precisa; a menudo se detec-
>25 mUI/L al momento del tratamiento con 131I. Una estrategia habitual
ta una enfermedad multicéntrica en el lóbulo tiroideo contralateral. Se
es tratar al paciente por varias semanas después de la intervención qui-
debe realizar ecografía antes de la cirugía en todos los pacientes para
rúrgica con liotironina (25 μg dos o tres veces al día), seguido del retiro
valorar los compartimientos de ganglios linfáticos cervicales central y
de la hormona tiroidea por dos semanas. En forma alterna, se administra
PARTE 16

lateral ante la sospecha de adenopatía; si está presente, debe tomarse

TSH humana recombinante (rhTSH, recombinant human TSH) mediante
FNA y extirparse durante la cirugía. La tiroidectomía bilateral, casi total
dos inyecciones diarias consecutivas (0.9 mg) en conjunto con la admi-
ha mostrado disminución en la tasa de recurrencia en todos los pacien-
nistración de 131I 24 h después de la segunda inyección. El paciente
tes excepto en aquéllos con tumores T1a (<1 cm). Si la citología es
puede continuar tomando levotiroxina y permanecer eutiroideo. Ambas
diagnóstica de cáncer de tiroides, se debe realizar cirugía bilateral. Si se
estrategias tienen el mismo éxito en lograr la ablación remanente.
identifica cáncer mediante patología después de la lobectomía, se re-
El uso de una dosis de 131I para rastreo antes del tratamiento [por lo
comienda completar la cirugía a menos que el tumor sea T1a o un
general 111 a 185 MBq (3 a 5 mCi)] puede indicar la cantidad de tejido
cáncer folicular mínimamente invasivo. La cirugía bilateral para pacien-
residual y es un dato que orienta respecto a la dosis necesaria para lograr
Endocrinología y metabolismo

tes en alto riesgo permite vigilar las concentraciones de Tg en suero y la

la ablación. Sin embargo, dadas las preocupaciones en cuanto a que
administración de yodo radiactivo para la ablación de remanentes y el
surja “depresión funcional persistente” por el radionúclido, que anule la
tratamiento potencial de metástasis ávidas de yodo, si está indicado.
utilidad de nuevos tratamientos, hay una tendencia a no usar el rastreo
Por tanto, en casi todos los pacientes se prefiere la tiroidectomía casi
previo al tratamiento con 131I y utilizar 123I o proceder de modo directo
total; las tasas de complicaciones son aceptablemente bajas si el ciru-
la ablación, salvo que exista sospecha de que la cantidad de tejido resi-
jano tiene experiencia.
dual alterará el tratamiento o que existe enfermedad metastásica a dis-
tancia. En Estados Unidos la dosis máxima de 131I es de 6 475 MBq (175
TRATAMIENTO SUPRESOR DE TSH
mCi) en forma extrahospitalaria, la cual se puede administrar en la ma-
Como la mayor parte de los tumores continúan siendo sensibles a TSH, yoría de los centros. La dosis administrada depende de la indicación del
la supresión de TSH con levotiroxina es un pilar fundamental del trata- tratamiento con dosis bajas de 1 850-2 775 MBq (50 a 75 mCi) para
miento del cáncer de tiroides. Aunque la supresión de TSH proporciona ablación de tejido remanente y dosis altas de 3 700 a 5 500 MBq (100 a
un efecto terapéutico beneficioso claro, no hay estudios prospectivos 150 mCi) como tratamiento adyuvante cuando hay enfermedad resi-
que indiquen el nivel óptimo de supresión de TSH. El grado de supre- dual. Es útil un “rastreo” o gammagrama de todo el cuerpo después del
sión debe individualizarse con base al riesgo de recidiva. Se debe ajus- tratamiento con dosis altas de yodo radiactivo, para confirmar la capta-
tar a lo largo del tiempo conforme las pruebas sanguíneas de vigilancia ción de 131I en el tejido remanente e identificar posibles metástasis.
y los estudios de imagen confirmen la ausencia de enfermedad, o en
forma alterna indiquen posible cáncer residual o recurrente. En los Seguimiento con gammagrafía tiroidea corporal total y cuantifaciones de tiro-
pacientes con bajo riesgo de recidiva, la TSH debe suprimirse hasta una globulina La tiroglobulina sérica es un marcador sensible de cáncer de
concentración baja, pero detectable (0.1 a 0.5 mUI/L). Si las pruebas de tiroides recurrente o residual después de la ablación del tejido tiroideo
vigilancia subsecuentes no indican evidencia de enfermedad, la TSH residual tras la cirugía. Sin embargo, los nuevos análisis de Tg tienen
objetivo puede incrementar hasta la mitad inferior del rango normal. sensibilidad funcional tan baja como 0.1 ng/mL, a diferencia de los
En los pacientes con alto riesgo de recidiva o con enfermedad metas- análisis previos con sensibilidad funcional de 1 ng/mL, reduciendo el
tásica demostrada, las concentraciones de TSH se deben mantener en número de pacientes con concentraciones séricas de Tg realmente no
<0.1 mUI/L siempre que no existan contraindicaciones importantes detectables. Debido a que la gran mayoría de casos con recurrencia de
para una tirotoxicosis leve. En este caso, también se deben vigilar las cáncer papilar de tiroides se localiza en ganglios cervicales, está indica-
concentraciones de T4 libre para evitar un tratamiento excesivo. da la ecografía de cuello seis meses después de la ablación de la tiroi-
des; en este escenario se ha observado que la ecografía es más sensible
TRATAMIENTO CON YODO RADIACTIVO que la gammagrafía corporal total.
Tras la tiroidectomía casi total, a menudo persiste una cantidad de teji- En individuos con riesgo bajo, sin manifestaciones clínicas de enfer-
do tiroideo importante, en especial en el lecho tiroideo y alrededor de medad residual después de ablación y con Tg basal <1ng/mL bajo
las glándulas paratiroides. La radioablación posquirúrgica de la tiroides tratamiento con levotiroxina, se debe cuantificar la concentración de
扯潫獭敤楣潳⹯牧
remanente elimina el tejido tiroideo normal restante, facilita el uso de Tg estimulada por rhTSH seis a 12 meses después de la ablación, sin
necesidad de gammagrafía corporal total. Si las concentraciones de Tg
estimuladas son bajas (<1 ng/mL) y en forma óptima no detectables, el
riesgo de recidiva es <5% a cinco años. Nuevos datos indican que la
estimulación con rhTSH puede no ser necesaria para pacientes con
concentraciones basales indetectables de Tg cuantificadas por análisis
sensibles, si se ha documentado ausencia de anticuerpos contra Tg.
Estos pacientes se pueden vigilar con determinaciones de Tg no esti-
mulada cada seis a 12 meses y ecografía de cuello como está indicado.
Las dosis de levotiroxina se pueden entonces incrementar hasta con-
centraciones elevadas de TSH de 0.5 a 1.5 mUI/L.
La gammagrafía corporal total se reserva para pacientes con metás-
tasis conocidas ávidas de yodo o en aquéllos con concentraciones séri-
cas elevadas de tiroglobulina e imágenes negativas con ecografía, CT
de tórax e imágenes transversales de cuello que puedan requerir trata-
miento adicional con 131I.
Además, muchos expertos recomiendan la administración de yodo
radiactivo en sujetos con Tg positiva (Tg >5 a 10 ng/mL) sin signos
positivos en la gammagrafía, porque pueden obtener beneficio tera-
péutico con una gran dosis de 131I. En tales pacientes, la preparación de
rhTSH no está aprobada por la FDA para el tratamiento de enfermedad
metastásica, y se debe seguir la estrategia tradicional de retiro de la
hormona tiroidea. Esto involucra cambiar a los pacientes de levotiroxi-
na (T4) a liotironina (T3) que es una hormona que se depura más rápido,
y de esta manera se permite que la TSH incremente más rápido.
Siempre que se administre 131I, la gammagrafía corporal total es el es-
tándar de oro para valorar a las metástasis ávidas de yodo.
Además del yodo radiactivo, también se utiliza la radioterapia exter-
na para tratar las lesiones metastásicas específicas, en particular cuan-
do causan dolor óseo o existe riesgo de lesión neurológica (p. ej.,
metástasis vertebrales).
Nuevos tratamiento potenciales Se están estudiando inhibidores de cina-
sas en vías blanco que se conoce se encuentran activas en el cáncer de
tiroides, incluyendo RAS, BRAF, EGFR, VEGFR y las vías de angiogénesis.
Un estudio multicéntrico, con grupo testigo y asignación al azar del inhi-
bidor de múltiples cinasas sorafenib en 417 pacientes con cáncer de ti-
roides metastásico progresivo reportó una duplicación de supervivencia
libre de progresión de hasta 18 meses en el grupo de tratamiento com-
parado con el grupo testigo. Investigaciones en curso están explorando
si protocolos de diferenciación con inhibidores de cinasas u otros esque-
mas pudieran incrementar la captación y eficacia de yodo radiactivo.
CÁNCER ANAPLÁSICO Y OTRAS FORMAS DE CÁNCER DE TIROIDES
Cáncer anaplásico de tiroides Como se comentó, el ATC (anaplastic thyroid
cancer) es un cáncer agresivo poco diferenciado. El pronóstico es desfavo-
rable y la mayoría de los pacientes fallece en los seis meses posteriores al
diagnóstico. Por el estado indiferenciado de estos tumores, la captación de
yodo radiactivo suele ser insignificante, pero puede usarse terapéutica-
mente si existe una captación residual. Se ha intentado la quimioterapia
con múltiples fármacos, incluidas las antraciclinas y paclitaxel, pero suele
ser inútil. Puede intentarse la radioterapia externa que se continúa si se
observa respuesta del tumor.
Linfoma tiroideo El linfoma de la tiroides a menudo se origina en el mar-
co de una tiroiditis de Hashimoto. Una tumoración tiroidea de expansión
rápida debe hacer sospechar este diagnóstico. El linfoma difuso de células
grandes es el tipo más frecuente en la tiroides. Las biopsias revelan láminas resultados son interpretados por citopatólogos expertos. Esta técnica es
de células linfoides que pueden ser difíciles de diferenciar del cáncer de
células pequeñas de pulmón o del ATC. Estos tumores a menudo son muy
sensibles a la radiación externa. Debe evitarse la resección quirúrgica
como tratamiento inicial, ya que puede provocar la diseminación de una
enfermedad que está localizada en la tiroides. Si el estudio para la estadifi- porcionado los siguientes hallazgos: 65% benignas; 5% malignas o
cación indica que existe enfermedad extratiroidea, el tratamiento debe
seguir el protocolo empleado para otras formas de linfoma (cap. 134).
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
El MTC puede ser esporádico o familiar y representa casi 5% de los cánceres
de tiroides. Hay tres formas familiares de MTC: MEN 2A, MEN 2B y MTC
familiar sin otras características de MEN (cap. 408). En general, el MTC es
más agresivo en la MEN 2B que en la MEN 2A y el MTC familiar es más
agresivo que el MTC esporádico. La elevación de la concentración sérica
de calcitonina proporciona un marcador de enfermedad residual o recidi-
tencia de mutaciones del gen RET, ya que es posible ofrecer asesoramiento
扯潫獭敤楣潳⹯牧
vante. En todos los pacientes con MTC está justificado investigar la exis-
genético a las personas con resultados positivos para mutaciones y realizar 2307
pruebas genéticas a sus familiares.
El tratamiento del MTC es principalmente quirúrgico. A diferencia de
los tumores derivados de las células foliculares de la tiroides, estos tumores
no captan yodo radiactivo. La radioterapia externa y la quimioterapia pue-
den ofrecer un efecto paliativo en los pacientes en los que la enfermedad
esté avanzada (cap. 408).
ESTUDIO DEL PACIENTE
Nódulo tiroideo
Se encuentran nódulos tiroideos palpables en 5% de los adultos, aun-
que la prevalencia varía de forma considerable en todo el mundo. Por
esta elevada prevalencia, el médico encuentra con frecuencia nódulos
tiroideos en la exploración física o como hallazgos incidentales en es-
tudios de imagen realizados por otra indicación (p. ej., ecografía caro-
tídea, MRI de columna cervical). El objetivo primordial de esta
valoración es identificar, de forma rentable, el pequeño subgrupo de
pacientes que tienen lesiones malignas.
Los nódulos son más frecuentes en las regiones con deficiencia de
yodo, en las mujeres y con el envejecimiento. La mayor parte de los nó-
dulos palpables son >1 cm de diámetro, pero la capacidad de percibir un
nódulo depende de su localización en la glándula (superficial o profun-
da), las características anatómicas del cuello del paciente y la experiencia
del examinador. Existen métodos de detección de mayor sensibilidad,
como CT, la ecografía tiroidea y los estudios anatomopatológicos, que
revelan los nódulos tiroideos en hasta 50% de las glándulas en sujetos
mayores de 50 años. La presencia de estos hallazgos tiroideos ha suscita-
do numerosos debates en torno de cómo detectar los nódulos y cuáles
de ellos deben estudiarse con mayor detenimiento.
La figura 405-13 incluye una estrategia de valoración del nódulo
solitario. En la mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos las
pruebas de función tiroidea son normales. No obstante, la función ti-
CAPÍTULO 405
roidea debe valorarse cuantificando la concentración de TSH, que
puede estar suprimida por uno o más de los nódulos autónomos. Si la
TSH está suprimida, está indicado realizar una gammagrafía con ra-
dionúclidos para valorar si el nódulo identificado es “caliente” ya que
las lesiones que muestran un aumento de la captación casi nunca son
malignas y la FNA no es necesaria. En caso contrario, el siguiente paso
en la valoración es realizar ecografía tiroidea por tres razones: 1) con-
firmar si el nódulo palpable es en realidad un nódulo. Casi 15% de los
Trastornos de la glándula tiroides
nódulos “palpables” no se confirma en estudios de imagen y por tanto
no necesitan de más valoración. 2) Determinar si existen nódulos
adicionales no palpables, para los cuales se puede recomendar la biop-
sia por FNA basada en las características y tamaño observados en es-
tudios de imagen. 3) Describir las características del nódulo, que
combinadas con el tamaño del nódulo, facilita la toma de decisiones
sobre la biopsia por FNA.
Las guías basadas en evidencia de la American Thyroid Association y
la American Association of Clinical Endocrinologists proporcionan reco-
mendaciones para la biopsia por FNA de nódulos considerando las
características de imágenes ecográficas y los puntos de corte de acuerdo
al tamaño, con puntos de corte menores para nódulos con característi-
cas ecográficas más sospechosas. La biopsia por FNA, de manera ideal
guiada por ecografía, tiene buena sensibilidad y especificidad cuando la
realizan médicos familiarizados con este procedimiento y cuando los
especialmente precisa para la detección de PTC. Sin embargo, la dife-
renciación entre lesiones foliculares benignas y malignas no siempre es
posible utilizando exclusivamente la citología.
En diversos estudios a gran escala, las biopsias con FNA han pro-
sospechosas de malignidad, 10% no diagnósticas o material insuficien-
te para el diagnóstico y 20% indeterminado. En la actualidad se utiliza
ampliamente el sistema Bethesda para proporcionar una terminología
más uniforme al reportar los resultados de citología por FNA de nódu-
lo tiroideos. En el cuadro 405-14 se muestra este sistema de clasifica-
ción de seis categorías con la tasa de malignidad esperada respectiva.
Específicamente, el Sistema Bethesda subcategoriza los especímenes
de citología previamente etiquetados como indeterminados en tres ca-
tegorías: atipia o lesión folicular de significado indeterminado (AUS/
FLUS, atypia or follicular lesion of undetermined significance), neoplasia
folicular y sospechosa de malignidad.
 2308
VALORACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
DETECTADOS POR PALPACIÓN O ESTUDIOS DE IMAGEN

TSH normal o elevada Antecedentes, TSH baja

exploración física, TSH

Ecografía diagnóstica Nódulo no funcionante Gammagrafía con

radionúclidos

Nódulo(s) detectado(s) por Nódulo hiperfuncionante

ecografía. Hacer FNA basada
en características y tamaño
de imágenes por ecografía

Resultado de citología por FNA Valorar y Rx para

hipertiroidismo

No diagnóstica Repetir FNA guiada por US No diagnóstica Vigilancia estrecha o cirugía

Sistema Bethesda de Reporte de Citología

Cáncer Ecografía antes de la Cirugía

cirugía para valorar LN

Sospecha de PTC

Cirugía si está indicada con

Neoplasia folicular Considerar prueba molecular
ecografía previa para valorar LN

Atipia o lesión folicular de Repetir FNA Cirugía si está

significado guiada por US o indicada con
indeterminado (AUS/FLUS) considerar pruebas ecografía previa
moleculares para valorar LN
PARTE 16

Benigno Seguimiento

FIGURA 40513. Estudio del paciente con un nódulo tiroideo. En el texto y las referencias pueden encontrarse detalles al respecto. FNA, aspiración con aguja fina
(fine-needle aspiration); LN, ganglio linfático; PTC, cáncer papilar de tiroides; TSH, hormona estimulante de tiroides; US, ecografía (ultrasound).
Endocrinología y metabolismo

La presencia de características típicas de malignidad obliga a reali-
zar cirugía, después de realizar una ecografía previa a la cirugía con el
objetivo de evaluar los ganglios cervicales. En general, los especímenes
de citología no diagnóstica son resultado de lesiones quísticas, pero
también pueden ocurrir en nódulos fibrosos antiguos. La FNA guiada
por ecografía está indicada cuando se necesita repetir una FNA. Dicha
repetición proporciona una citología diagnóstica en casi 50% de los
casos. Los nódulos benignos se deben vigilar mediante ecografía al
analizar su crecimiento y se debe considerar repetir la FNA si el nódu-
lo aumenta de tamaño. El uso de levotiroxina para suprimir a la TSH
sérica no es eficaz en disminuir el tamaño de los nódulos en poblacio-
nes con suficiencia de yodo, y por tanto no se debe utilizar.
Las tres nuevas clasificaciones de citología introducidas por el
Sistema Bethesda se relacionan con diferentes riesgos de malignidad
CUADRO 40514 Clasificación Bethesda para citología tiroidea
Categoría diagnóstica
No diagnóstica o no satisfactoria
Benigna
Atipia o lesión folicular de significado indeterminado
(AUS/FLUS)
Neoplasia folicular
Sospechoso de malignidad
Cáncer
(cuadro 405-14). Para nódulos con sospecha de citología maligna, se
recomienda la cirugía después de la valoración ecográfica de los gan-
glios cervicales.
Las opciones que se revisan con el paciente son: 1) lobectomía con
el congelamiento de los cortes durante la cirugía; 2) tiroidectomía casi
total, y 3) análisis de mutaciones principalmente BRAF V600E, que es
virtualmente diagnóstica de PTC, y se requiere cirugía bilateral de ti-
roides más que unilateral.
Por otra parte, la mayoría de los nódulos con AUS/FLUS y los resul-
tados de citología de neoplasia folicular son benignos; sólo 10 a 30%
son malignos. El enfoque tradicional para estos pacientes es lobecto-
mía diagnóstica para diagnóstico histopatológico. Por tanto, hasta 85%
de los pacientes se opera por nódulos benignos. Una prueba molecular
nueva de alta sensibilidad (casi de 90%) que utiliza tecnología de per-
files de expresión génica puede reducir las cirugías innecesarias en
estos dos grupos. En un estudio multicéntrico con más de 265 de tales
nódulos, un clasificador de expresión génica negativa disminuyó el
Riesgo de malignidad riesgo de malignidad a cerca de 6%, llevando a recomendaciones clíni-
cas de seguimiento más que de cirugía. La valoración de un nódulo
1-5%
tiroideo provoca estrés a la mayoría de los pacientes. Aunque no lo
2-4% verbalicen, les preocupa la posibilidad de que se trate de un cáncer de
15-20% tiroides. Por tanto, vale la pena explicar al paciente los pasos diagnós-
ticos y tranquilizarlo cuando no se encuentre una neoplasia maligna.
20-30% Cuando se identifique una lesión sospechosa o un cáncer de tiroides,
60-75% debe explicársele que el pronóstico por lo general es favorable e infor-
97-100% marle de las distintas opciones terapéuticas disponibles.

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