7
Principios de las enfermedades
moleculares: lecciones
de las hemoglobinopatias
Las enfermedades moleculares son_producidas por
rmutaciones, ya sean heredadas o adquiridas. Este eapitu-
Jo trata de los mecanismos genéticos y bioquimicos sub-
yacentes en las enfermedades genéticas. Para ilustrarlos
utilizaremos los trastornos de Ia emoglobina (las he-
moglobinopatias) como ejemplos. Este repaso de los
‘mecanismos se extenders en el capitulo 12 para incluir
otras enfermedades genéticas que aportan principios adi-
cionales de la genética en medicina,
El conocimiento de la patologia molecular es la base
de la terapia y el manejo racionales de las enfermedades
sgenéticas. Ademis, este conocimiento a menudo nos in-
forma también sobre lafuncién normal. El estudio del fe-
notipo de las proteinas, la bioguimica y el metabolismo
constituye la disciplina de la genética bioquimica. Una
enfermedad genética se produce cuando una alteracién en
el ADN de un gen esencial cambia a eantidad y/o la fun-
ci6n de los productos génicos (ARNm y proteina). Los
trastornos monogénicos casi siempre se protcen como
consecuencia de mutaciones que alteran Ja funcién de una
proteina, Las tinicas excepciones a esta regla son las mu-
taciones que afectan a varios genes del ADN mitocon-
drial que codifican ARN de transferencia (ARN‘). Estas
mutaciones provocan graves enfermedades neurolégicas
que afectan al misculo 0 al cerebro (v.eapftulo 12)..
No es posible entender la patogenia de una enferme-
dad genética sin conocer las anomalfas bioguimicas pr
‘arias producidas por Ia alteracién de la funcin génica
La mutacin causante de la enfermedad se ha identifica
do en més de 1.000 de las aproximadamente 4.500 enfer-
medades monogénicas (autos6micas y ligadas al X) reco-
nocidas hasta el momento. Aunque es ciertamente
impresionante que se haya encontrado el defecto mo-
lecular basico en tantos trastornos, es preciso sefalar que
no se conoce la fisiopatologis completa de ninguna en-
fermedad genética. La anemia falciforme, de la que se
trata mis adelante, es uno de los trastornos hereditarios
‘mejor carscterizados, pero su conocimiento es incomple-
to a pesar de ser la primera enfermedad molecular que se
reconocié (por Linus Pauling en 1949). No obstante, el
estudio de la enfermedad genética en sus diferentes nive-
les fenotipicos (gen, protefna, célula, tejido, cuerpo) ha
sido de gran utilidad en medicina, no sélo para conocer
las enfermedades, sino también para entender la biologta
rnormal del cuerpo humano.
EFECTOS DE LA MUTACION SOBRE
LA FUNCION PROTEICA,
En la figura 11-1 aparecen los cuatro posibles efectos,
de las mutaciones que causan enfermedades sobre la fun~
cién de las proteinas. La consecuencia mas frecuente de
tuna mutacién es la pérdida de funcién de la protefna
No obstante, muchos trastornos relevantes se producen
mediante uno de los otros tres mecanismos: a) una ga
nancia de fancién; J) la adquisicién de la proteina mu-
tante de una nueva propiedad, o ¢) la expresién de un
gen en un momento inadecuado (expresién heterocré-
rica) y/o en un lugar incorrecto (expresién eet6pica).
Mutaciones de pérdida de funcién
La pérdida de funcién de un gen puede producirse
como consecuencia de mutaciones en su cédigo o en sus
elementos reguladores, 0 por inserciones o deleciones
{que alteran secuencias critics. Un ejemplo de pérdida de
189
io, 190 1 GENETICA EN MEDICINA
cor
snares on aaa 1 atoxn uses
ammo, «eimai lies,
sree Cranes
a ~~ NX |
Protas nama Sars erm a prose
II a
+ Yeti” (esas > econ g
. auras
amon + ies
=,
ee
. Taam ancin a
“pistes: - Peas
A —evevovs —
Satara aa Se ets
we owe
ad Propiedad nuove Muchos oncogenes
{esse exoresin
Fase
a a
omem|__J
etd Set tne
Figura tH-1. Revi
in general de los mecarismos muagtnios de
proteinas estructuralmente anormales que presentan pés
‘Las mutaciones en secvencias no codificantes son de dos tipos: I
que alteran elementos reguladores o cambian la dosis génica. Las
ARNm o el momento o el tipo de oélulss en las que se express el gen
dores pueden hacer descender la cantidad de proteina producida
funcién debida a reduccién de dosis génica son las tala
semias a, producidas con frecuencia por deleciones de
los genes de la globina a (v. més adelante) Otro ejemplo
son las enfermedades originadas por pérdida de cromoso-
‘mas, como las monosomias (p.¢)y el sindrome de Turner)
(. capitulos 9 y 10). Y otro ejemplo son las mutaciones
sométicas adquiridas (frecuentemente son deleciones)
‘que se producen en genes supresores de tumor en mu-
cchos tipos de cincer (como el retinoblastoma, v. capita-
lo 16). Ademés de por la reduccién de dosis génica, tam-
bién puede producirse pérdida de funcién como
consecuencia de la introduccin de un codén de termi-
nacién prematuro, que puede originarse por una muta-
cin sin sentido que convierte un codén que codifica un
‘aminoacido en uno de terminacién, o por una mutacién
de cambio de marco que altera el marco de lectura e in-
troduce un codén de terminacién. Las mutaciones de
‘cambio de sentido y otras mutaciones en la secuencia eo-
dificada también pueden suprimir o alterar la funcién de
Ja proteina 0 hacerla inestable, provocando una redue-
lida o ganancia de funcién o una nueva propi
enfermedad, Las mucconese a egign coifeaneproducen
fad que causa enfermedad,
5 que alteran la estabilidad o el ensamblajé del ARNm, o J) las
‘mutaciones en elementos reguladores alteran ln eantidad de
‘Las mutaciones en la regin codificante 0 en dominios regula-
cin de la misma. Todos estos tipos de mutaciones pue-
den ilustrarse con las talasemias i (v. més adelante), un
grupo de hemoglobinopatias producidas por reduecién,
de globina B, una de las hemoglobinas mis importantes de
los glébulos rojos de individuos adultos. Como cabria es-
perar, la gravedad de la enfermedad producida por las
rmutaciones de pérdida de funcidn std relacionada en ge-
neral con Ia intensidad de la pérdida de funcién. En mu-
chos casos, la existencia de una pequeiia funci6n residual
de la proteina mutante puede reducir la gravedad de la
enfermedad, como ocurre, por ejemplo, con los defectos
enzimticos que originan los distintos grados de hiperfe-
nilalaninemia, cuya forma més grave se denomina fe
ccetonuria (v. capitulo 12).
Mutaciones de ganancia de funcién
Existen mutaciones que alteran ef fenotipo bioguimni-
coy aumentan la funci6n de una proteina. Més no signi- ee
[SuASSON, 5A Pm sn rent on dl
Princpios dels enfermedades molecalares:leclnes de les hemaplobinopaies 4
fica necesariamente mejor. Este tipo de efecto se debe a
2) un incremento en el nivel de expresién de la proteina,
© J) un increment de la habilidad de cada molécula de
proteina para desempear una o més funciones norma-
les, Es muy importante reconocer evindo una enferme-
dad se debe a una mutacién de ganancia de funcién, por-
que el catamiento deberé ser diferente al de los
trastornos debidos a otros mecanismos, como las enfer-
inedades por pérdida de funcién. A menudo las mutacio-
nes de ganancia de funcién proporcionan informacién
sobre la regulacién de la expresién del gen afectado y so-
bre la base molecular de la Fancién de la proteina
snes que aumentan una funcién normal de
1a, Este tipo de mutaciones son raras. Se
trata de mutaciones en la regién codificante que inere-
mentan la habilidad de las moléculas de proteina para
realizar una funcién normal, pero que alteran la activi-
dad fisioldgica global de Ia misma, De nuevo, algunas de
las mutaciones en los genes de la globina son las que me~
jor se conocen de este tipo, Incluyen mutaciones de cam=
bio de sentido, como la hemoglobina Kempsey, que blo-
quea la hemoglabina en su estado de alta afinidad con el
oxigeno reduciendo su intercambio en los tejidos. Ouro
ejemplo de este fendmeno se produce en la acondropla-
sia, en la que una simple sustitucién de un aminodcido
en el receptor 3 del factor de crecimiento de Sbroblastos
(FGFR3) origina la activacién de este receptor aun’en
ausencia de su ligando (el factor de crecimiento). Las
‘motaciones de este tipo, que inerementan una funcién
normal, son conceptual y fsiol6gicamente diferentes de
las que originan una propiedad funcional totalmente
nucun de la proteina mutante —las mutaciones de pro-
piedad nueva— (v. mis adelante.
Mutaciones que incrementan la produccién de
tuna protefna normal. Algunas mutaciones causan en-
fermedades incrementando la sintesis de una protefna
normal en las eélulas en las que no suele estar presente.
Las mutaciones més comunes de este tipo se deben a un
incremento de la dosis génica (la presencia de tres o mis
copias de un gen), que en general es el resultado de la
duplicacién de parte 0 de todo un cromosoma, como
ccurre en la trisomie 21 (sindrome de Down). Otro im-
portante ejemplo es le enfermedad de degeneracién de
nervios periféricos de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A,
que se origina por una duplicacién de un solo gen: el gen
de la proteina 22 de la mielina periférica (PMP22). Los
inerementos de la dosis génica son prevalentes también
en las mutaciones somaticas de células cancerosis, y pue-
den originarse a partir de un incremento de copias de
parte o de todo un cromosoma. Las mutaciones de este
tipo a menudo contribuyen a la progresién del tumor,
mis que a su inicio (v. capitulo 16).
191
Mutaciones de propiedad nueva
‘Unas pocas pero importantes enfermedades escin cau-
sadas por un cambio en la secuencia de aminofcidos que
confiere a la proteina una propiedad nueva sin que nece-
sariamente se alteren sus funciones normales. Un ejem-
plo clisico es Ia anemia falciforme (v. mis adelante),
ue se debe a la sustitucién de un aminoscido que no tie-
ne efecto sobre Ia habilidad de la hemoglobina faleifor-
ime para transportar oxigeno. Sin embargo, al contrario
que la hemoglobina normal, laseadenas de hemoglobina
falciforme se agregan cuando estén desoxigenadas y for-
man fibras poliméricas que deforman los eritrocitos. Este
comportamiento no se ha observado en ninguna otra he~
moglobina mutante. No es sorprendente que estas muci~
ciones de propiedad nueva sean infrecuentes, ya que la
‘mayorfa de sustituciones de aminogcidos son neutrales 0
alteran la funcién o la estabilidad de una protefna que ha
sido conformada con_precisién por la evolucién. Sélo
muy raramente una mutacién introduce una nueva pro-
piedad de imporeancia patolégica.
Mutaciones asociadas con expresién génicd
heterocrénica o ectépica
‘Una clase interesante ¢ importante de mutaciones son
las que alteran las regiones reguladoras de un gen cau-
sando una expresién en el tiempo o en el hugar inadecus-
do. Una de las enfermedades genéticas mis comunes, el
cineer, se produce con frecuencia como consecuencia de
tun gen que normalmente induce la proliferacién celular
(an oncogén) en cflulas en las que el gen no suele ex-
preéarse, lo que origina malignizacién (v. capitulo 16)
De forma similar, algunas mutaciones en elementos re-
guladores de la hemoglobina originan una expresién en
el adulto del gen de la globina +, que se suele expresar
con valores elevados s6lo en la vida fetal. Estas mutacio-
nes producen un fenotipo denominado persistencia he-
reditaria de hemoglobins fetal (. mis adelante).
COMO ALTERAN LAS MUTACIONES
LA FORMACION DE PROTEINAS
BIOLOGICAMENTE NORMALES
Para desarrollar una proteina con actividad biolégiea,
la informacién debe ser transcrita desde Ia secuencia de
nnucleétidos del gen al ARNm y, después, treducida-a un
polipéptido, que después sufriré etapas progresivas’ de
maduracién. Los cambios en cualquiera de estos pisos
(tabla 11-1, segunda columna) debidos a alteraciones del
gen estructural se denominan anomalias primarias, Va-
rias hemoglobinopatias ilustran alteraciones en siete de
los ocho pasos (v. tabla 11-1, primera column). 192 | GENETICA EN MEDICINA
‘TABLA 11-1
asos en los que una mutacion puede alterat Ta formacion de una protefna
Anomalias primatias
(cambios en pasos dep
Biemplos
(nayortariamente
emagloinopatias)
endientes directamente
IN del gen estructural)
Anomalias secundarias
(modificacion de acontecimientos o en la sintesis
‘de moleculas que se requieren para Ix funciona)
Bony
(corias enfermedades,
B-capitulo 12),
‘Telasemias con descenso
‘de ARNim debido
telecioneso defects en
Sitios eguladores ode
crpaline. PHI:
‘tanseipeion posnal
clevads
“Talasemiasdebidas a
"ARNim no fincions con
rmusicions sin sentido
fdemareo
13 Hh matancesditerentes
‘con susttuidn de
Sinafetdo ens héice
por prolina, introduciendo
fieos que ateran la hice
ls eeuctuts trea
Aciuria mesibnalénica: un
efecto en la seeuencia
lider en ui leo de
‘metlimalonil CoA mutase
eid.
"Hl Pilly una susteocién en
Iainefase ol 81 sumenca
Ta conseante de disociacion
ddelortetrdmeros de Hb
‘ mondmeros
Hb Hammersmith:
Fecepticulo del hemo se
tdeformna por la Phe Ba2 —+
sustieign Ser cambio
ena incinacién del hemo
S baja ainlad O
Hb Kempsaye I nterccn
‘e subuiddesalerada
bogues la Hb en su estado
deals aida
Hib Kansas: bloquea a Hb
ensu astada de baja
iad al O,,
Mis de 70 Hl andralstensn
‘une estructor ines
Albido a sustinuciones
Ae aminoscis a deleciones
{pee las sustitaciones
de prolina cadas
ante) degradacion
Pas afectads Aconteinsento modificado
‘SECUENGIA DENUCLEOTIDOS
‘Transripeién ‘Regolacin de
‘ranseipein
ARN MENSAJERO
‘Trdccién
Regulactn de la sinese
¢e proteina
PLEGADO ANORMAL DEL POLIPEPTIDO
Plegado de! polipépsido
(estrous secundaria
yeerias)
‘Mociicaiones
postraduceén
(ht gucostcion,
‘croiacin)
‘CONFORMACION TRIDIMENSIONAL
Loclizacinsubceular
‘iigids por informacién en
luseevensia de aminodeiloe
Pars proteins poliméricas
““Asociacién de subunidades
STmerseidn de submis
Enlace cone
oftctor 9 cone
F¥pe prostico
(Govatenteo no)
Loctieacion
boar digida
pormodiRescones
Donradvesi dl
peptide
Formacign de complejo
rtiproteios
yorginulos
LOCALIZACION Y ENSAMBLAJE?
lace (covalent) 0
liinacin del
fofitor oe grupo
prostético
FUNCION BIOLOGICA
Le proreina mutants
dene nao me de sos
tetividades biologics,
sera) por una susseoion
‘dewn aminoseido
Sincsis 9 wransporte
Usk eofictor oat
ripe prottico
DEGRADACION PROTEOLETICA
Cambios ent secnenci
‘prima de snnoeldos
oe aera legato
9 desea proting
Regulcign
de degradaciin
dela proteins
Pogicainermitente aguds:
Temacoe que inducen el
desceaso de hem libre por el
titocromo P350—>induceién
2 ATA sinters ~ sntonee
oi imtermitenteaguds
el dscenso de hem
incremental ranseripién
ya waduceign de ALA
Sindrome de Eblers Daslos
‘ipo Vi defisenca dei
rosa pobse
nuelsndo del aligeno
Enfernedad de cul
‘ror al afadir un mareador
fe reconocimient a ensias
Tiscromales
Stodeome de Zellweger, on
‘efecto en Is biogeness
se perosisomas
Deficiencia de holocsebosilasa
sinus; deficeneia de
isinidasn
Mazicones en el etaboisma
dela visnina By acidia
tttimaldnie ya
omoeiinara
No essen ejemplos
‘eonoclos
“La cri mttnalénea yt mayors das ener de colina on tts nel al 2 "Estos ds pss son iterenaery a saves
Aepenedl tipo de protien PAP pensstace hereon de Nomogh ea " m ”
F
wa, rincpivs de las enfermedades moleculares:lecions dels lemegloinopates
En algunos easos, la formacién de una proteina madu-
1a depende de modificaciones mediadas por otras protei-
nas, ode la asociacién de una proteina con otras proteinas
(v. tabla 11-1, tereera column). Cuando no se producen
‘estas modificaciones, Ia alteracién de la funcién se debe a
Fe i rotcina, como se ilustra
cn la alsa cohurmna de Ia tabla 11-1 (a mayoria de estos
ejemplos se desarrollan en ef capitulo 12). Obviamente,
cuando una anomalia secundaria altera una proteina pro-
duciendo una enfermedad genética, el defecto primario
reside en el gen estrictural de alguna otra proteina nece-
saria para que se produzca Ia modificacién.
LAS HEMOGLOBINAS
Y SUS ENFERMEDADES
Los trastornos de las hemoglobinas humanas, deno-
rminados hemoglobinopatias, ocupan una posicién singu-
lar en genética médica por varias razones. Son los tras-
tornos monogénicos mis frecuentes y causan una im-
portante morbilidad. La Organizacién Mundial de la
Salud ha estimado que més del 5 % de la poblacién
mundial es portadora de genes de trastornos de la hemo-
gplobina clinicamente importantes. Ademés, como la he-
moglobina fue una de las primeras estructuras proteicas
que se describieron y los genes de la globina humana
fueron de los primeros relacionados con enfermedades
en ser clonados, su patologia molecular y bioquitica es
mais conocida que qui2a cualquier otro grupo de enfer-
medades genéticas. Las globinas también han ayudado
cores pareidosap ©
193
entender el proceso de evolucién, tanto molecular como
poblacional, y proporcionan un modelo para compren-
der la accién génica durante el desarrollo.
Estructura y funcién de lahemoglobina
‘La hemoglobina-es.el transportador-de oxigeno-en los
lobules rojos de los vertebrados. La molécula contiene
cuatro subunidades: dos cadenas y dos cadenas B. Cada
subunidad esti compuesta de una cadena polipeptidica, la
globina, y un grupo prostético, el hemo, un pigmento que
Contiene hierro que se combina con oxfgeno y proporcio-
za ala molécula su habilidad para transportar ox{geno.
Hemoglobinas humanas y sus genes. La molécula
de hemoglobina se compone de dos tipos de eadenas po-
lipeptidicas diferentes. En la hemoglobina normal del
adulto (la hemoglobina A o Hb A), estas cadenas de
globina se llaman a y B (la estructura del gen de la globi-
na B se describe en el capitulo 3). Las cuatro cadenas es-
tin plegadas y adosadas formando un tetrimero globular
con un peso molecular de aproximadamente 64.500, una
estructura que para li Hb A se abrevia como a8). Los
dos tipos de eadenas son casi iguales en longitud: Ia glo-
bina a tiene 141 aminodcidos y la cadena B 146, Las ca-
denas se parecen mucho entre si, tanto en la secuencia de
\oicidos (estructura primaria) como en su configure-
i6n. tridimensional {estructura terciaria),-Dado- que-las
cadenas de globina a y B estin codificadas por genes de
loci separados, una mutacin puntual que afecte a una
cadena no puede afectar ala otra.
‘cromoscma 18
‘cromosema 11
——
eee
a
‘Se [| owe
Figura 11-2,
do de Stmatoyannopoulos G, Nienhuis AW [1987] Hemoglo
Majerus PW eds} The Molecular Basis of Blood Diseases.
Organizaci6n de los genes dela globina 8 y hemoglobinas producidas en cada etapa del desacrollo humano, (Revisi-
hin switching. En: Stunatoyannopovlos G, Nienkuis AW, Leder P,
Saunders, Philadelphia, pp. 66-105) 194 1 GENETICA EN MEDICINA
Ademis de la Hb A existen otros cinco tipos de hemo-
globinas humanas normales, cada una con una estructura
tetramérica similar a la de Ia Hb A consistente en dos ca-
denas a, 0 parecidas a a, y dos eadenas no a (fig. 11-2).
Los genes de las cadenas ay parecidas a a estén cercanos
en.una ordenacién en tandem en el cromosoma 16, y los
de las cadenas By parccidas a B estén en el cromoso-
‘ma 11, Existen dos genes idénticos de la globin a, de-
nominados a, y a, en cada copia del cromosoma 16. En
el complejo del gen de Ia globina ® existe una gran ho-
mologia entre los diferentes genes. Por ejemplo, los ge-
nes de las globinas B y 8 se diferencian s6lo en 10 de sus
146 aminoicidos. Indudablemente, todos los genes de las
slobinas proceden de un gen ancestral comin.
Caracteristicas de la estructura de la globina rele-
vantes para las hemoglobinopatias. Las caracteristi-
cas principales de la estructura de la globina se han con-
servado muy bien durante la evolucién, y son esenciales
para entender las hemoglobinopatias. Sobre todo se ha
preservado la estructura terciaria del polipéptido de la
globina, de manera que todas las globinas examinadas
tienen siete u ocho regiones helicoidales (dependiendo
de Ia cadena) designadas de la A a la H en la figura 11-3.
Sélo se han conservado dos aminoicidos en todas las
globinas existentes en le naturaleza, y las mutaciones que
afectan a cualquiera de los dos residuos se asocian con
enfermedad (v. fig. 11-3).
Figura 113. Exerucur teria de una moécla de hemo-
obi. La mola dene ocho repioneshelcoiales qo se
Gesignan de la As la Se mussran lor dos ainoeidos mis
conservaos: His 92, a hsidina sa ques enna de forma co
talent el Kero del hemo, y Phe 4 feiaanina que tan
ene el anlo de poring del hemo dentig de su rerepetqlo
spin sega Vane ene tea ances
Inve iyde Parks que denen sutinctones en Phe 42 ¢ His 92,
respective
El estudio de la estructura de la'hemoglobina nos per-
mite predecir qué tipo. de mutacién seri probablemente
patolégica. Asf, una mutacién que altere la conformacién
de la globina, que sustituya aminofcidos muy conservados
‘© modifique el caparazén hidrofébico —que impide que
el agua entre en el interior de la molécila— reemplazan-
do uno de los residuos no polares, es probable que cause
‘una hemoglobinopatia. Como todas las proteinas, la glo-
bina tiene «reas sensibles», en las que no pueden produ-
cirse mutaciones sin afectar a su farcidn, y «reas no sen-
sibles»en las que la variaci6n se tolera con més facilidad.
Expresién de los genes de la globina
y cambio de globinas durante
el desarrollo embrionario
El cambio en la expresién de los diferentes genes de
la globina durante el desarrollo (fig. 11-4) es un clisico
ejemplo de regulacién de la expresién génica durante la
géstacién (v. capitulo 17). Los genes de los conjuntos
estin dispuestos en la misma orientaciém transerip-
cional y ¢s interesante remarcar que estén dispuestos en
el mismo orden secuencial en el que se expresan de ma-
nera cronolégica durante el desarrollo. Existe una,pro-
duccidn equimolar de cadenas de globina del grupo « y
del grupo B.
Los cambios temporales de Ia sintesis de globinas se
acompafian de cambios en la principal zona de eritropo-
yesis (v. fig. 11-4). La sintesis de globina embrionaria se
produce en Ia vesfela vitelina entre la tereera y la octava
semanas de gestacién, pero alrededor de la quinta sema-
na, el sitio principal de eritropoyesis empieza a despla-
arse de la vesicula vitelina al higado fetal. La Hb F
(@j72) es la hemoglobina predominante durante toda la
vida fetal y constituye aproximadamente el 70 % de toda
la hemogiobina presente en ef momento del nacimiento,
pero en la vida adulta, la Hb F representa menos del 1 %
del total de hemoglobina,
Aungue pueden detectarse cadenas 8 al principio de la
gestacién, su sintesis se hace importante cerca dél naci-
miento. A los 3 meses de edad casi toda la hemoglobina
presente es del tipo adulto, Hb A. La sintesis de cadenas 8
continiia tras el nacimiento, pero la Hb Ay (a,8,) nunca
supera el 2 % de la hemoglobina del adulto. Se conocen
algunos de Jos factores de transeripcién que regulan el
control de la expresion de los genes de la globina duran-
te el desarrollo, El mecanismo de regulacién de la pro-
duccién de cadenas de globina tiene un importante po-
‘encial terapéutico para las talasemias (v. capitulo 13).
La regién de control del locus de la globina beta.
La expresidn del gen de la globina ® esté controlada slo
de manera parcial por el promotor y dos potenciacores Lenasson, 3. Flot on nots enn as
Es :
oo wm
Edad poscaespein (emanes)
Figura 11-4
fs 2 wu 2 ee @
Ed pana (somanas)
Desarrollo de la eriropoyesis en el Feto humano y en el no. Se muestran los tipos de eélulas responsables de le sin-
tesis de hemoglobina, los 6rganos implicados y ls tipos de cadenas de globina sintetizados en sucesivas etapas. (Revisado de Wood
WG [1976] Haemogiobin synthesis during feral development. Br Med Bull 32:282-287, con aurorizacién,)
en el ADN inmiediatamente colindante (v. capieulo 3). La
‘existencia de elementos reguladores adicionales fue suge-
rida por primera vez debido a la identificacién de un
grupo singular de pacientes que no tenian expresién ge
nica alguna de ninguno de los genes del conjunto de Ia
globina B, a pesar de que los genes (incluidos sus.ele-
mentos reguladores individuales) estaban intactos. Se
descubrié que estos pacientes tenian grandes deleciones
corriente arriba del complejo de la globina B que supri-
man un dominio de alrededor de 20 kb denominado
regin de control del locus (RCL) situada a 20 kb
corriente arriba del gen de la globina B. La enfermedad
resultante, la talasemia ey8B (fig. 11-5) se describe més
adelante, Se requiere la RCL para la expresién de todos
los genes de la globina B.
La RCL es responsable del apropisido elevado nivel de
cexpresién de los genes del conjunto y para la correcta se-
ccuencia temporal de la expresién de eada gen. Bl control
de la expresin génica en el conjunto de la globina B por
el RCL se consigue mediante dos mecanismos. En pri-
woiep
4320
1 ‘
Noa t
soKep
end
Figura 11-5,
mer lugar, el RCL proporciona un dominio abierto de
cromatina que ds a los factores de transcripcién acdéso a
Jos elementos reguladores del conjunto. En segundé, ac-
“eiaeomo wn “superpotenciador» de la transcripeién de
Jos genes del conjunto. También se ha identificado un
-RCL para el locus:de.la-globina ct localizado alrededor
de 40 kb corriente arriba del gen de la globina t.
La importancia clinica del RCL es triple. En primer
lugar, como se ha mencionado, los pacientes que tienen
deleciones en el RCL no pueden expresar los genes del
conjunto de la globina B. En segundo hugar, y mis im-
portante, es probable que los componentes del RCL sean
esenciales para la terapia génica de enfermedades del
conjunto de la globina B (y. capitulo 13). En tercer lugar,
cl conocimiento de los mecanismos moleculares que sub-
yacen en el cambio de globinas puede hacerlo posibie,
por ejemplo, para inerementar la expresién del gen de la
globina-y en pacientes con talasemia 8, que tienen grave~
mente alterada la expresin de la globina . Este in-
cremento serfa un tratamiento efectivo de Ia talasemia B,
cay 8B
Spoortesca- fh} —} 1} —
Regidn de cont de locus (RCL) del globin p. Cada una de las cuatro regiones de a cromatina expuesa (lca)
contiene varios sitios de enlace de consenso para factoreseritroides espectficos y para factores de transcripci6n ubieuos. No se cono-
ce el mecanismo exacto por el que el RCL regula la expresin del gen. También se muestra una delecién del LCR que produce tala~
semia eyBR, que se trata en el texto, (Revisado de Kazazian HH Jr, Antonatakis § (1997) Molecular genetics of the globin genes. En:
Singer M, Berg P (eds) Exploring genetic mechanisms. University Science Books, Sausalito, California, pp. 301-336.) 196 1 GENETICA EN MEDICINA.
‘ya que la Hb F (a,y,) es un eficiente transportador de
‘oxigeno en el edulto (v. capitulo 13).
Dosis génica, ontogenia y enfermedad clinica.
Las diferencias de dosis génica (cuatro genes de glol
na‘a.y dos de globina ® por genoma diploide) y la onto-
genia de las globinas a y B son importantes para enten-
der Ia patogenia de muchas hemoglobinopatias. Es mis
probable que las mutaciones en el gen de la globina B
causen enfermedades debido a que una sola mutacién
afecta al 50 % de las eadenas B, mientras que una muta-
ci6n de la cadena a afecta solo al 25 % de las cadenas a
Por otra parte, las mutaciones de la globina B no tienen
consecuencias prenatales porque Ia globina -y es la mis
importante del grupo de las 8 antes del nacimiento, y la
Hb F constituye-tres cuartas partes de Ia hemoglobina
total a término. Como las cadenas-a son los tinieos com-
ponentes del grupo de as a entre todas las hemoglobinas
existentes 6 semanas después de la concepeién (v. fig. 11-
4), las mutaciones de la globina a causan graves enfer-
niedades, tanto en la vida fetal como en la posnatal.
TRASTORNOS GENETICOS,
DE LA HEMOGLOBINA.
Los trastornos hereditarios dela hemoglobina pueden
clasificarse en tres grandes grupos, dependiendo de sila
‘mutacién altera la proteina de la globina, su sintesis 0 el
cambio de globinas durante el desarrollo embrionaro:
1. Variantes estructurales que alteran el polipéptido
de la globina sin afectar su grado de sintesis.
2. Talasemias, en las que se produce una reduccién de
la sintesis (0, raramente, una inestabilidad extrema)
de una 0 mas de las cadenas de globina, que origina
tun desequilibrio en las cantidades relativas de las ca-
denas a y B.
3. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, un
grupo de condiciones elinicas benignas interesantes
porque afectan al cambio perinatal de sintesis de
slobina a B.
Variantes estructurales de la hemoglobina
La mayorfa de las variantes de la hemoglobina se pro-
ducen como resultado de mutaciones puntuales en uno
de los genes estructurales de Ia globina, aunque otras se
originan por otros mecanismos moleculares més comple-
jos. Se han descrito més de 400 hemoglobinas anorma-
les, y alrededor de la mitad de éstas tienen importancia
clinica. Las variantes estructurales de la hemoglobina
pueden separarge en tres clases (tabla 11-2) dependiendo
del fenotipo clinico:
1, Variantes que causan anemia hemolitiea. La gran
mayorfa de hemoglobinas mutantes que causan ane-
‘mia hemolitica hacen inestable el tetrémero de Ja
hemogiobina. No obstante, dos de las variantes mis
cconocidas asociadas con hemdlisis, la globina falei-
forme y la Hb C, rio son inestables, sino que confie~
ren a las globinas una estructura rigid.
Mutantes con alteracién del transporte de oxige-
no, pot una mayor 0 menor afinidad por el oxigeno,
© causada por la formacién de metahemoglobina,
una tipo de globina incapaz. de cambiar entre las for~
‘mas oxigenada y desoxigenada,
3. Variantes debidas a mutaciones en la regién codifi-
cante que causan talasemia porque reducen la canti-
dad de globina. La mayor parte de estas mutaciones,
afectan a la tasa de sintesis de ARNm o de protefna.
Alguunes variantes raras causan una gran inestabilidad
del monémero de hemoglobina, mucho mayor que
4a que causan las variantes asociadas con anemia he-
molitica.
Los mutantes estructurales que hemos elegido se des-
criben en este capitulo (v. tabla L1-2) porque son frecven-
tes 0 representativos de uno de los tres grupos descritos,
© porque ilustran las graves y variadas consecuencias bio-
quimieas y clinicas de las mutaciones,-tanto las simples
sustituciones de nucleétidos como otros tipos de cami-
bios en el ADN.
ANEMIAS HEMOLITICAS
Hemoglobinas con nuevas propiedades fisicas:
la anemia falciforme
La hemoglobina falciforme (Hb S) fue la primera he-
moglobina: anémala que se describi6 y tiene una gran
importancia clinica, Se origina por una sustituciéa de un
solo nuclestido que cambia el codén del sexto aminosci-
do de la globina B de dcido glatimico a valina (GAG —
GTG: Glu6Val) (. tabla 11-2), La homocigosidad de
esta mutacin es la causa de la anemia faleiforme, un
grave trastorno frecuente en algunas partes del mundo.
Esta enfermedad tiene una caracteristica distribucién
geogrifica. Es mis frecuente en Africa ecuatorial y me-
nos en el rea mediterrinea, la India y en palses a los que
hhan migrado gentes de esas zonas. Alrededor de 1 de
cada 600 afroamericanos nacen con esta enfermedad que
pede ser fatal en la temprana infancia, aungue ya es bas-
tante comiin una mayor supervivencia.
Catacteristicas linicas. La anemia fleiforme es
tuna grave enfermedad hemolitica autos6mica recesiva
que se caracteriza porque los glébulos rojos presentan
tuna grave deformidad en su forma (falciforme, es decir, Principias de las enfermedades molecalares:lecions dels hemoglobinopaias 1 197
TABLA 11-2
Principales clases de varlantes estracturales de [a hemoglobina®
Clases de Base molecular Cambio en cl Efecto isiopstol6gico
variances de la mutacin olipépeido dela mutacin Heighcia
Varnues ge cnsan sven bool (1) Henibinas con propidndesin mcens :
Hos. Suis de Calera Givi La dessgenaa se an
nolo males velinsten
Feds fleiformes
— eelusinvasela y hemeliss
Hc Susttucén de Cena Be Gislys Lab Cosigunada sende a An
‘un solo niles ‘ristalvar=> eéllas menos
‘before = hema lve
Lr enfermedad de los comprestos
"Hb S/H Ces pueeida 9
nema flefors eve
Varinnte que crusan anemia bemaliticn (2) Hemoglobinesinestales
| Hi Flanmersnth Suse le CCalena Bi: Phe
j ‘un solo nvelesido
‘Una Hb inesable aD
predict de Eb
= hemoliss bsp afinidad
porelO,
| rh Gun nt Emparejanentoerrneo de (Galena Bina delecin Ura Hlbinestable con alts sfinilad AD.
f ecuencns homdlogss y ‘de aminoscios porelO.
i fentrecinamient desigu
‘enero del misma gen
{comparar con Hb Lepore
‘yy, mds abajo)
Hemoglobines com alteracie deltarparte de Os
ib ye Pak Saimin de wn Caden PHT} Lanuivciinhace quel grapo AD
' tna) olan Nemo oxides a
| treihermogans elses
\ iM quae pose wanna
I Oy->chnonsGaomdne)
[BO Rem Senicin de un Cale fs Asp99ASH Lain manene Denso AD
solo noel ‘etdo dealt afinidad por lO,
tens O; alos tjidon >
i polccemia
Hb Kansas Sesttacién de ws (Cadena §:AanlO2Thr —Lasusiveida manene la Hen su AD.
solo miclebido ‘seado de baja sBnidad pore O;,
1 Gnosis asintomaties
Hb Tak Un cambia de marco eres del Cena: IT residvos finial pore ogeno may aR
Tin dela eadenapernite ‘aliconales ‘jumentads debi aI mer cola
scgurleyende hasta un eodén
‘etermingeign corriente shajo
(Crerminal hideofbiea, gue
Jmpide Ia formacin de una
cetrueurswlesoxinextable
Variates con fentips de talaeniat
' {Gorn may ans
| imtopeeyteminds Enpasiienmernswole Wh Leperefuido —Anbinainerde ty Ambac AR
b PUSaryains Peri ees Se a
i Seeger seuxtyade fin Sone pate eos
a Steleciin de 7 kb (Lepore) decadenas BB dewlaseniaB
J 4a cee OR,
i cae
i Seen uaa “SER Been
4 eee, cea
i ey ey
bbeadens Bgoe usin assem. 198 1 GENETICAEN MEDICINA
‘Composicion de
Clinica ‘Hemoglobina las hemoglobinas Genotipio
Normal HbA By alae
Be
Rasgo fliforme HbA HBS: AB ala
By Bp
Anemia fliforme bs oe fas/aa
Bist
con forma de hoz) en condiciones de baja presién de oxi-
geno (v. fig. 11-6). Los heterocigotos, de los que se dice
ue tienen el rasgo falciforme, son elinicamente norma-
les, pero sus eritrocitos adquieren forma de hoz cuando
se someten a una presién de oxigeno muy baja in vitro. In
vivo son muy raras las ocasiones en las que se dai estas
condiciones, aunque parece que los heterocigotos tienen
un riesgo inerementado de infarto esplénico, en especial
cuando vuelan a elevadas altitudes en aviones con una
baja presién en la cabina. Cerca del 8 % de afroamerica-
nos son heterocigotos, pero en areas donde la frecuencia
cs alta (p.¢), en la zona occidental de Aftica central), has-
ta el 25 % de los nacimientos son heterocigotos.
La patologia molecular de la Hb S. En 1956, In-
gram descubri6 que la snomalia de la hemoglobina faei-
forme era una sustitucién de uno de los 146 aminodcidos
en Ia cadena 8 de'la molécula de hemoglobina. Todas las
manifestaciones clinicas de la’ hemoglobins falciforme
son consecyencia de este simple cambio en el gen de la
slobina B. Esta fue la primera demostracién en cualquier
organise de que una mutacién en un gen estructural
puede causar la sustitucién de un aminogeido en la pro-
teina correspondiente.
‘Como Is anomalfa de la Hb S se localiza en la cade
na B, la frmula de Ia hemoglobina faleiforme puede es-
cribirse como a,8%,, 0 de forma més precisa, como
85). Un heterocigoto tiene una mezcla de los dos ti-
pos de hemogiobina, A y S. Podemos resumir las rela-
ciones entre la clinica, los tipos de hemoglobinas y sus
genes como sigue:
Adquisicién de la forma de hoz y sus consecuen-
clas. La patologia molecular y celulat de la anemia fal-
ciforme se resume en la figura 11-6. Las moléculas de
hemoglobina que contienen las subunidades de globina
mutantes son normales en cuanto a su habilidad para
realizar su principal fancién de enlazar oxigeno (a no ser
que no se polimericen, como se describe més adelante),
pero en la sangre desoxigenada tienen s6lo une quinta
parte de solubilidad que la hemoglobina normal. La rela-
tiva insolubilidad de la desoxihemoglobina S es la base fi-
sica del fendmeno faleiforme. Bajo condiciones-de"baja
presién de oxigeno, las moléculas de hemoglobina falci-
forme se agregan en polimeros con aspectorde haswones:0
fibras que distorsionan la forma del eritrocito, dindole
aspecto de hoz. Estos eritrocitos malformados son me
nos deformables que los normalesy, al contrario que és-
tos, no pueden disponerse ea fila india para pasar a tra-
vés de los capilares y bloquean el flujo sanguineo,
causando isquemia local,
‘Maltiples orfgenes de la mutacién Hb S. En uno
de los usos més fructiferos de un marcador de ADN po-
limérfico para estudiar la genética de pacientes y pobla-
ciones, Kan y Dozy demostraron, en 1978, que el gen de
Suen Facade
eorbs Hes
98
“Tp el covén
Pt Sestucén de Ce
na tnamiedeo —
cag |e BBG vale HS
a Cetus vascular
en
rm
Figura 11-6. Esquema de la patogenia de la anemia falciforme, (Revisado de Ingram V (1986] Sickle cell disease: molecular and
celular pathogenesis. En: Bunn HF, Forget BG eds} Hemogl
Adelphia, pp. 453-501)
lobin: molecular, genetic and clinical aspects. WB Saunders, Phila- ‘vn030N, 8. Foner ah strc ni,
Princpias de as enfermedades molecalares:leclones dels fenoglobinopatias
la globina esti contenido en un fragmento de restric-
cidn de 7,6 kb de ADN en la mayorfa de individuos de
origen afticano (fg. 11-7). También descubrieron que el
alelo de la globina falciforme se encuentra con frecuen-
cia en un fragmento de 13 kb en ciertas partes de Attica,
como Ghana (fig. 11-7), y en cerca del 70 % de los
alroamericanos, Esta elevada frecuencia de portadores
permitié utilizar el fragmento de 13 kb como marca-
dor de Ja anemia faleiforme en esos grupos. En otras par-
tes de Africa (p. ej., en Kenia), la mutacién falciforme se
suele asociar con el fragmento de 7,6 kb (v. fig. 11-7).
Estos hallazgos implican que la mutacin faeiforme str=
gid en Africa occidental en un cromosoma que contenia
el gen de la globina B en el fragmento de 13 kb, y que
al_ menos otra vez de forma independiente
en otro lugar. La proteccién contra la malaria que con-
fiere el gen falciforme en heterocigatos explica la elevada
frecuencia que ha alcanzado ese gen en reas del mundo
donde existe esta enfermedad (capitulo 7).
Hemoglobinas con nuevas propiedades fisicas:
la hemogiobina C
La Ho C fue la segunda variante de Ia hemogl
que se identified y, coincidiendo con la Hb S, tambi
debe a una sustitucién en la sexta posicién de la cade-
rna B, donde el fcido glutimico es sustituido por lisina
(Glu6Lys) (. tabla 11-2). La Hb C es menos soluble que
la Hb Ay, por tanto, tiende a eristalizar en los eritr
105, reduciendo su deformabilidad en los capilares y cau-
sando asi un leve trastorno hemolitico.
El alelo Bes frecuente en Africa occidental y en los
descendientes de personas de esa regién (alrededor del
199
1 % de los afroamericanos son portadores). Por tanto, no
es infrecuente encontrar individuos con Hb C que tienen
un alelo B* 0 un alelo de talasemia en el otro locus de la
elobina B. Las personas que son compuestos genéticos
para las mutaciones B® y 6° (anemia Hb $C) tienen un
trastomo hemolitico més leve que Ia anemia faleiforme y
pueden no presentar problemas elinicos hasta que de re~
pente desarrollan una grave complicacién, resultado de
una oclusin vascular, en particular en la retina,
Hemoglobinas inestables
Hb Hammersmith. Las hemoglobinas inestables son
debidas en general a mutaciones puntuales que ciusan
desnacuralizacion del terre de la hemoglobina. (Nét
se que la inestabilidad es macho menos pronunciada que
en las raras variantes que desestabilizan el mondmero de la
slobina y causan desequilibrio de la cadena y talasemtia.)
‘Los tetrimeros de globina desnaturalizados son insolubles
y precipitan formando inclusiones (cuerpos de Heinz) que
‘afan la membrana del eritrocito y eausan hemélisis. La
sustitucién del aminoscido en la Hb Hammersmith (c
dena Bi: Phe42Ser) (y. tabla 11-2) es particularmente no-
toria porque el residuo de fenialanina sustituida’(v. fig
11-3) €s uno de los dos aminoeidos que estin conserva
dos en todas las globinas. Por tanto, no es sorpreidente
que las sustituciones en esa posici6n produzcan una grave
enfermedad, El papel de Ia volominosa fenilslanina es f=
jar el hemo en su recepticulo de la globina B. Su sustitu-
cién por serina, un residuo més pequeiio que deja un es-
pacio, permite que el hemo salga de sv receptéculo.
Ademis de su inestabilidad, la Hb Hammersmith tiene
‘una baja afinidad por el oxigeno que causa cianosis.
Sere Lona
78
a ew ovate al
ts + oes
i tate
Ganén 76 Frecuencia al ait :
ea nomi asforme
10%
Figura 11-7,
El polimorfismo de longitud de fragmento de resticcién Hpal adyacente al gen By la distibucién geogr
gen de Ja anemia falctorme en relacién con los fragmentos Hl de 7,6 y 13 kb de longitad. ba miu
‘mento de 13 kb se origin6 en Africa occidental y se extendié desde all. La mutacién
ca del
ain que se asocia con el fag-
{que se asocia con el fragmento de 7,6 kh surgio
dde manera independiente, y probablemente tiene mltiples origenes. (De Kan YW [1978] En: The Harvey Lectures, Series 76. Aca
demic Pres, New York, pp. 75-95 con atorizaion 200 | GENETICA EN MEDICINA
Hb Gun Hill. La mayor parte de las variantes de la
hhemoglobina son causadas por sustituciones de un solo
nucledtido, aunque se han identficado otros tipos de
anomalfas moleculares, como pequefias-deleciones. El
mecanisino que se cree que produce la mayorfa de pe-
quetias deleciones, denominado emparejamiento erré-
neo por deslizamiento, es ilustrado por la Hb Gan
Hill, BI alelo de ta Hb. Gun Hill tiene una delecién de
15 pares de bases en el gen de la globina B. El mavco de
lectura se mantiene, pero se eliminan cinco aminoscidos
del polipéptido. La cadena 8 mutante es capaz de plegar-
se, pero el tetrimero de Hb Gun Hil es inestable (v. ta
bla 11-2), lo que produce hemélisis. Se ha observado que
las pequefias deleciones tienden a producirse en sitios
donde existen secuencias repetidas del ADN. El meca-
nismo de emparejamiento erréneo por deslizamiento por
el que se cree que estas secuencias repetidas causan dele~
cin se esquematiza en Ia figura 11-8 (superior). La re-
idn de 15 pares de bases delecionada de la Hb Gun Hill
esti flanqueada por dos secuencias repetidas casi idénti-
‘cas que se sittian en la regidn de los codones 90 a 98 del
gen de la globina B (v. fig. 11-8, inferior)
\VARIANTES CON TRANSPORTE DE OXIGENO ALTERADO
Las mutaciones que alteran la habilidad de la hemo-
globina para transportar oxigeno, aunque raras, son inte~
resantes porque ilustran emo la mutacin puede afectar
una serie de funciones de una protefna (en este caso, el
‘enlace con el oxigeno y su liberacién) que son efectuadas
por un dominio, dejando intactas el resto de las propie-
dades de la molécula. Por ejemplo, las mutaciones que
vamos a describir a continuacién, ei general no tienen
efecto (0 lo tienen muy pequeii) sobre la estabilidad de
la hemoglobina.
~Metahemoglobinas~ aie
La oxihemoglobina es la forma de hemoglobina eapaz
de efectuar une oxigenacién reversible. Su hierro hemo
esti en estado reducido (ferroso). El hierro hemo tiende
8 oxidarse de forma espontinea a la forma férrica, y la
‘molécula resultant, In metahemoglobina, es incapaz de
cefectuar Ia oxigenacién reversible. Si se acumulan canti-
dades importantes de metahemoglobina en la sangre, se
produce cianosis. El papel de le enzima metahemoglobi-
na reductasa es mantener el hierro hemo en el estado re-
docido. En varias globinas mutantes (a y B), algunas sus-
tituciones en Ia regién del recepticalo del hemo afectan
el enlace hemo-giobina, de manera que hacen al hemo
resistente a la reductasa. Los heterocigotos para estas he-
moglobinas mutantes, aunque son cianéticos, no tienen
sms sintomas. El estado homocigoto es presumiblemen-
Figura 11-8. ype) Mecename de emparsjamiento er
nc por deslzaninta gues cree que ong fe mayor de fs
Dejucts deleiones, como de a Gun Hil na doble
Cadena de ADN, que contne las ds seevencis fepeias Ry
Te separa on don cadena simples en la orgs de replies
ibm Bl saewenl repeitva RO se emparce e fr cre
net con fa secenca epi complestenaia Rts dejan
fuer, cn om bole, eevenls Ry sv sectenca ade
{ten esindne el hace de cadena Snpley eens de ADN
se repr Dl cadenas dle js una de acres slo ke
nena rpercn yl ill stones ese as epetiones
(viedo de Cooper DN, Kenvense Mf [193] Haman gene
Inutation. BIOS Sienibe Publisher Onfond) (ering La
Hi Gun til es una var estrus de cadens 6 co ua
delein de Tos codanes 91395. Probbesente ex Slecton
s proloce pore mesiniano de empacfminto eno por
{i EEamigne dots con sneedotdad Se ocean dot
tepeiiones ctingantes ye tsor de emparejamiento, fone
Conta secuenca dl lel dela Hip Gun Hl
te letal. Un ejemplo de methemoglobin de cadena B es
la Hb Hyde Park, en la que a histidina conservada
(v. His92 en la fig. 11-3), a la que se enlaza ef hemo de
forma covalente, es sustituida por tirosina (His92Tyx). rina de las enfermedades molecalares:Iecions de las feneglo6vapaies
Hemoglobinas con afinidad alterada por el oxigeno
Hemoglobinas Kempsey y Kansas. Las mutacio-
nes que alteran la afinidad por el oxigeno son importan-
tes porque demuestran la trascendencia de fa interaceién
de las subunidades para el normal funcionamiento de
una proteina mulkimérica como lt hemoglobina. En el
tetrimero de la Hb A, las eadenas estin colocadas como
se observa Ja figura 11-9.
La interfase «j:B, se ha conservado muy bien a lo
largo de la evolucién porque en ella se producen im
portantes movimientos entre las cadenas cuando la he-
moglobina cambia del estado oxigenado de Ia molécula
(Felajado) al desoxigenado (tenso). Potlemos predeci
que las sustituciones en residuos de esa interfase, como
los mutantes de globina 8 Hb Kempsey y Hb Kansas,
tendrin graves efectos patolégicos, ya que impiden el
movimiento entée las eadenas relacionado con el oxige-
no. No obstante, estas dos proteinas mutantes presen:
tan anomalias estructurales y elinicas inversas entre si.
En la Hb Kempsey (cadena B, Asp99Asn), Ia mutacin
bloquea la hemoglobina en la estructura relajada, con
una elevada afinidad por el oxigeno, y causa policite-
mia, Por otra parte, los portadores de Hib Kansas (cade-
nna 8, Asn102Thr) tienen cianosis debido a que la mu-
tacién inbibe la formacién de la estructura relajada
(oxigenada), de manera que la hemoglobina presenta
una baja afinidad por el oxigeno. Sin embargo, un por-
tador de Hb Kansas puede estar lo suficientemente
sano como para ser un excelente jugador de tenis, lo
aque sugiere que puede extraer una fraccién de oxigeno
‘mayor de lo normal de la sangre.
Figura 11-9. Representacin de una molécula dle hemoglobi-
‘manor de adulto (Fb A). Const de dos eadenas ay dos ex-
denas B, cada una de elias asoeada con ona parte del grupo
hemo. Al eambiar ls hemoglobina del estado onigensd sl de-
soxigenado, y vicevers, s© producen movinientoseroiales de
las eadenas en los lgares de contacto entre aly B2. Las suc
tuciones en lis interfases de las subunidades pueden alter a
afinidad con el oxigeno (pe) ls Hb Kempsey y Kansas [con-
fularel texto) on etblidad de Is oléela
201
Hb Tak, El incremento de la afinidad por el oxige-
no de la Hib Tak (y. tabla 11-2) es el resultado de una pe~
quefia insercién (dos pares de bases) entre los;codones
146 y 147 de la cadena 8, Esta mucacién ilustra otro
principio: las inserciones o deleciones en el marco de
Jectura de un gen que no son miitiplos de tres.cambi
rin el marco.de lectura y aleerarén la longitud del.poli-
péptido. Como el codén 146 es el del ikimo aminoscido
antes del coclén de terminacién de la globina B (.
+1 3-10), el efecto de la insercidn de dos pares de bases es
incrementar la longitud de Ia cadena en 11 residuos,
una alteracién que aumenta la afinidad por el oxigeno de
Ia proteina (y. abla 11-2)
\VARIANTES DE LA HEMOGLOBINA CON FENOTIPOS
DE TALASEMIA,
Hemoglobina E: un polipéptido de globina beta
anormal con reduccién de la sintesis de ARNm
La Hb E ‘es una variante estructural de globina 6
(Glu26Lys) que casa talasemia porque se sintetiza con
tuna frecuencia reducida. Probablemence, es la hemoglo-
bina con anormalidades estructurales més frecuente en
todo el mundo. Presenta una elevada-frecuencia ene!
sudeste asidtico, donde existen al menos un millén de
homocigotos y 30 millones de heterocigotos. Este alelo
es notable por varias razones: su frecuencia, su interac-
ign alelica con otros mutantes de globina B y'su efecto
sobre el ensamblaje del ARNm (v. tabla 11-2). Aunque
Jos homocigotos con Fb E son asintomticos y sélo pre-
sentan una leve anemia, los compuestos genéticos de
Hb E con diferentes alelos de talasemia ® tienen fenoti-
pos anormales cuya gravedad se encuentra determinada,
en gran medida, por el otro alelo. La Hb E también es
notable porque su mutacin, aunque esti localizada en
la regidn codificante, reduce el ensamblado normal del
ARN de globina B®, produciendo un leve fenotipo de
talasemia. El mecanismo por el que esta mutacién altera
elensamblaje se revisa més adclante, en el apartado de la
talaseria B.
Hemoglobina Lepore y anti-Lepore: genes de fusién
Algunos pacientes con talasemia {| moderada 0 grave
tienen una rara cadena no a que consiste en Ia mitad
‘N-terminal (de 50 a 80 residuos) de una cadena 8 norinal
fasionada con Ia mitad C-terminal (de 60 4 90 residuos)
de una cadena B normal, formando una nueva cadena de
fasién 8B denominada Hb Lepore (v, tabla 11-2). Esta
vvariante surge por entrecruzamiento homélogo pero'de~
sigual entre los genes muy similares de la globina 8 y de
la globina B (Gg. 11-10). Aunque es relativamente raro, 202 1 GENETICA EN MEDICINA
ort
si
ae
TH topo
or
Figura
mR
‘Modelo para explicar el otigen de un gen Lepore y de un gen anti-Lepore, como el dela Hb Miyada, por entrectu-
‘zamiento desigual. Los genes adyacentes y B differen en sélo 10 de sus 146 residuos. i se produce un emparejamiento etroneo se.
guido de entrecruzamiento intragénico, se originan dos genes hibridos: uno con una delecian de parte de eada locus (an
en
‘gen Lepo-
Fe) y e otro con la correspondiente duplicacién (un gen anti-Lepore, como el que codifica la Hb Miyada).(Revisado de Weatherall
DJ, Clegg JB (1981) The thalassemia syndromes, 3rd ed. Blackwell Scientific Publications, Oxford)
durante la meiosis, y debido a la homologia de sus se-
ccuencias, puede producirse un emparejamiento erréneo
centre el gen 8 en una'crométide y el gen B de la otra cro
iste, Puede producirse entonces un entzecrzamiento
entre las cromatides que originaré dos productos anor-
anales: un gen de fusi6n con una delecién, como el Hb
Lepore, y un gen de fusién «anti-Lepore» con una inser~
cin, como el Hb Miyada (v. fig. 11-10 y tabla 11-2).
Nétese que este mecanismo dé delecién es diferente del
‘mecanismo de emparejamiento erréneo por deslizamien-
to, que se cree que es el responsable de pequefias dele-
ciones, como la de la Hb Gun Hill (. fig. 11-8)
Talasemia: un desequilibrio de la sintesis
de cadenas de globina
Las talasemias, que en conjunto son los trastornos
‘monogénicos humanos més comunes, son un heterogé-
neo grupo de enfermedades de la sintesis de hemoglobi-
nna. Sus mutuciones reducen la sintesis 0 Ja establidad de
las cadenas de globina a o B y originan talasemia a 0
respectivamente. El desequilibrio resultante en la razén
de cadenas a:B es lo que ocasiona la fsiopatologfa, La
‘eadena que se produce con tna tasa normal se eneventra
en exceso y, en ausencia de una exdena complementaria
con la que formar un tetrémero, la cadena normal en ex-
ceso finalmente precipita en ta eélula, daiiando la mem-
bbrana y causando una destrucci6n prematura del eritro-
ito, El defecto de la sintesis de hemoglobina produce,
ademas, una anemia hipocrémica microcitica
El término «talasemiam se deriva de la palabra griega
sbalasc, que significa mar, y proviene del hecho de que
la enfermedad se descubrié por primera vez en personas
de origen mediterrineo. No obstante, tanto la talasemia a
como la 6 presentan una elevada frecuencia en muchas
poblaciones, aunque Ia talasemia « es més prevalente y
ampliamente distribuida. La clevada frecuencia
de la talasemia se debe a Ia ventaja protectora contra la
malaria que confiere a los portadores, andlogs ala venta-
ja heterocigota (. capitulo 7) de los portadores de hemo-
plobina falciforme. Hxiste una disteibucién caracteristica
de las talasemias en una franja alrededor del viejo mun-
do: en el mediterréneo, el Oriente Medio y partes de
Arica, la India y Asia. En la mayor parte de los pafses,
los portadores de talasemia son lo suficientemente nu-
‘merosos como para suponer un importante probleina de
iagnéstico diferencial con’ la anemia por deficiencia
de hierro y como para ser la causa:de diagnéstice:prena~
tal para la deteccién de homocigotos.
‘Una importante consideracién clinica es que no es
frecuente que coexistan alelos de ambos tipos de talase~
tia o de anomalfas estructurales de la hemoglobina en
tun mismo individuo. Asi, pueden producirse interaccio-
nes elinicamente importantes entre alelos diferentes del
mismo gen de globina o entre alelos mutantes de dife-
rentes genes de globina. Estas interacciones se recogen
en el cuadto situado al final de este capitulo.
LAS TALASEMIAS ALFA
Los trastornos genéticos de la produccién de globi-
tna a afectan a la formacién de hemoglobinas, tanwo fera-
les como del adulto (v. figs. 11-2 y 11-4) y, por tanto,
causan enfermedades intrauterinas y posnatales. En au~
sencia de cadenas de globina a con las que asociarse, las
cadenas del conjunto de globinas B estin libres para for-
‘mar una hemoglobina homotetramérica. La hemoglobi-
na con una composicién +, se conoce como Hb de Bart,
y el tetrimero B, se llama Hb H. Ninguna de estas he-
‘moglobinas es capaz. de llevar oxigeno a los tejidos en
condiciones notmales, por lo que son portadores de oxi-
geno completamente ineficaces. Por tanto, os niiios con
talasemia a grave y concentraciones elevadas de Hb de
Bare sufren una grave hipoxia intrauterina y nacen con
una acumulacién masiva y. generslizada de fluidos, una
condicién denominada bydrops fetalis. En talasemias Princvios de as enfermedades molculares:lecones de las hemaplabingpatas $203
Cenpieje de un slo gen
vat @ a
Emparjamiono de homdiogoe
Yontecntamsnte dose
Figura 11-11. "Mecanismo probable de la forma mis comin de talasemia a, que se debe a deleciones de uno de los dos genes de la
slobina a en un-cromosoma. Un emparejamiento erréneo con recombinacign entre el gen a en ut cromosoma y el gen a? en cl
Eromosona homélogo produce la delecin de un gen a. (Revisado de Orkin $H [1987] Disorders of hemogiobin synthesis: the tla
semias, En: Stamatoyannopoulos G, Nienhuis AW, Leder P, Majerus PW feds] The molecular basis of blood diseases, WD Saum
Complejo dees genes
ders, Philadelphia, pp. 106-126.)
‘mis leves se produce anemia debida a la precipitacién
gradual de la Hb H en el eritrocito, lo que origina la for-
maci6n de inclusiones en el eritrocito maduro. La elimi-
nacién de estas inclusiones en el bazo lesiona las células y
produce una destruccién prematura
Deleciones de genes de la globina alfa.” Las for-
‘mas mis comunes de talasemia a son el resultado de dele-
ciones. La raz6n de la frecuencia de este tipo de anoma-
lias en mutantes de la cadena ay no en los de cadena 8 se
hace evidente al comparar estos genes y sus contextos
cromosémicos locales (¥. fig. 11-2), no s6lo porque exis-
ten dos genes a idénticos en eada cromosoma 16, sino
porque las secuencias de los intrones alrededor de los dos
genes a también son muy similares.
La constitucién de las regiones de homologia en tin-
dem en y alrededor de los genes a facilta el empareja-
miento err6neo y 1a subsiguiente recombinacién entre el
dominio del gen a, en un cromosoma y Ia cocrespon-
diente regién del gen a, en el otro (fig. 11-11), Existen
cevidencias de que esta explicacién de las deleciones es la
correcta porque se han comunicado algunos casos raros
de indivicuos normales con un conjunto triplicado de
genes a(v. fig. 11-11), Las deleciones u otras alteracio-
res de uno, dos, tres o los cuatro genes a causan las corrés-
pondientes anomalias hematologicas graves, que se resu-
‘men en fa tabla 11-3.
‘Aunque las talasemias « estin distribuidas por todo
‘el mundo, Ia tilasemia « del tipo delecién homocigota
que produce hydrops fetalis se da casi exclusivamente en
el sudeste asistico. La elevada frecuencia génica.en esta
poblacién (hasta el 15 % en algunas regiones) puede
explicarse por la naturaleza de la delecién. El estado
hrererocigoto, cenominado rasgo de tlasemia « (dos
genes a normales y dos mutantes) puede ser el resulta-
ddo de dos genotipos (a/— a 0 ~~/a a). Este tiltimo es
relativamente frecuente en el sudeste asistico y, por
tanto, sus descendientes pueden recibir dos cromoso-
‘mas (--/- ~). En otros grupos, la heterocigosidad es el
resultado del genotipo © a/~ a), a partir del cual no
existen apenas posibilidades de transmivir el fenotipo
del bydrops fecal
Adems de las mutaciones de la talasemia « que origi-
nan las deleciones de los genes a, también producen ta-
lasemia « las mutaciones que delecionan sélo la RCL del
complejo de la globina a (v. fig. 11-2). De hecho, fueron
estas mutaciones las primeras que sugirieron la existencia
de este elemento regulador.
g
; TABLA 11-3
4 Consecuenclas clinicas de genotipos de talasemia alfa
g ‘Niimero de genes Produccién
i Condicién clinica x funcionales Genotipo decadena a
i: Normal ry aelaw 100%
; Porador sens 3 cea 18%
Raspes de alae 2 sox,
(GremiTeve, micoctoss)
a Enfermedad Hb H (64) L 25%
i ‘Gnemia heels modesat)
i Hop fear vlan ° ten ow
5 hamocigsen (Hb de Bar) 204 1 GENETICA EN MEDICINA
Formas de talasemia alfa sin delecién. Estas for-
‘mas ocurren con menos frecuencia que los. genotipos de
delecién que acabamos de describir. Existen cuatro mu
taciones de terminacién de Ia cadena a, incluida a
variante estructural Hb Constant Spring (¥: tabla 11-2);
‘que causan talasemia @, aparentemente por una acusada
inestabilidad de la cadena de globina a mutant.
LAS TALASEMIAS BETA
Las talssemias ® comparten muchas caracteristicas
con las talasemias a. Un descenso de Ia produecién de
globina f causa una anemia hipoerémica microcitica, y el
desequilibrio en la sintesis de globina produce tna preci-
pitacién del exceso de cadenas a que lesiona la membrana
critrocitaria, Sin embargo, al contrario que la globina a,
la cadena B solo es importante en el perfodo posnatal
(. fig. 11-4), Por tanto, la aparicién de Ia talasemia B no
se hace aparente hasts varios meses después del naci-
miento, cuando la globina B sustituye a la globina como
principal eadena no a y s6lo se reduce la hemoglobi-
na mds importante del adulto, la Hb A. El exceso de
cadenas a ¢s insoluble, asi que precipita en los precur-
sores de los glébulos rojos, que son destruidos en la
‘médula sea, lo que causa una insuficiente eritropoyesis
(Gig. 11-12). Como el gen 8 permanece intacto, In pro-
duccién de Hib A, continia y, de hecho, se produce una
elevacién de los valores de Hb A,, que es tinica de los
Figura 11-12. Visualizacin del efecto patolégico de la defi-
ciencia de cadenas B en la talasemia 8. Precipitacién del exceso
de cadenas « normales formando un cuerpo de Heinz en el eri=
twocito, Microscopia de fase de una preparacién himeda de
biopsia del bazo de un paciente con talasemia B homocigstia,
en la que se muestra un cuerpo de inclusién de cadena a (le
ba) en un eritrocito con forma de Kigrima, Estas inelusiones
son eliminadas del: critocito por eélulas reticuloendotelales
que dafan ls membrana celular y eausan la destrucei6n prema-
furs de Ja clus, (De Nathan DG [1972] Thalassemia. N Engl
J Med 286:586.594; con autoriaacién,)
een eee REE
heterocigotos de talasemia B. También se incrementa el
valor de Hb F, no por una reactivacién de la expresién
del gen de la globina 7, que cesa al nacer, sino debido a
tuna supervivencia selectiva y quiz también una mayor
‘producciéa de la'reducida poblacién de eritrocitos adul-
tos que contienen Hb F.
Al contrario que la talasemia «las talasemias 8 se ori-
ginan, en general, por sustituciones de un solo par de ba-
ses, mas que por deleciones. Existen tantas mutaciones
diferentes de talasemia 8 que las personas que tienen dos
de estos alelos es inés probable que sean compuestos ge-
niéticos que verdaderos hiomocigotos pera un solo alelo.
La mayorfa de individuos con dos alelos de talasemia 8
tienen talasemia mayor, una enfermedad que se carac-
teriza por anemia grave que requiere atencién médica
toda la vida. Cuando los alelos de Ia talaseraia Bs propor
cionan tan poca produccién de globina fb que no se for-
ma Hb A, Ia enfermedad se denomina talasemia B?. Si
se detecta algo de Hb A se dice que el paciente tiene ta-
lasemia 8°. Aunque la gravedad de Ia enfermedad clinica
depende del efecto combinado de los dos alelos presen
tes, hasta hace poco era rara Ja supervivencia hasta la
edad adults.
Los nifios afectados de talisemia 8 homocigota.pre-
sentan anemia cuando desciende la produccién posnatal
de Hb F, en general antes de Jos 2 afios de edad. Loser,
trocitos en sangre periférica son mareadamente hipocré-
micos y de tamatio y forma variables. En la actualidad, el
tratamiento de las talasemias se basa en la correccién de
4a anemia, la potenciacién de la médula ésea mediante
transfusiones de sangre y en el control de la consecuente
acumulaci6n de hierro administrando agentes quelantes,
Bl trasplante de mnédula 6sea es efectivo, pero sdlo es una
‘opcién si se encuentra a una persona compatible para el
HLA. En el capitulo 13 se discuten algunas prometedo-
rs terapias experimentales alternativas.
Los portadores de un alelo de talasemia ® presentan
tun buen estado clinico y se dice que tienen talasemia
menor. Estos individuos tienen eritrocitos hipocrémicos
microciticos y pueden tener unia leve anemia que puede
confundirse inicialmente con una deficiencia de hierro.
EI diagnéstico de talasemia menor puede confirmarse
con electroforesis de le hemoglobina, que suele revelar
‘un incremento del valor de Hb A, (a)
Talasemia beta, talasemias complejas
y persistencia hereditarla de hemoglobina fetal
Casi todos los tipos de mutaciones conocidas que re-
dlucen la sintesis de ARNm o de proteinas se han identi-
ficado como causa de talasemia 8. Por tanto, el repaso
que haremos a continuacin sobre estos defectos genéti-
cos también es instructivo para entender los mecanismos
mutagénicos en general, cuando describamos las bases (© MA8S0N, 8. Facet shes et una
Prins dels enfermedades moleculares:lecions dels hemogloinopties
moleculares de una de las enfermedades genéticas mis
comunes y graves. Las mutaciones del complejo de Ia
globina conforman dos grandes grupos con diferentes
{enotipos clinicos. Un grupo de defectos, que incluye ala
mayoria de los pacientes, vinicamente altera la produc
cid de globina By causa talasemia Bi simple. El segun-
do grupo de mutaciones son extensas deleciones que
causan talasemias complejas en las que se elimina
el gen de la globina B asi como otro w otros genes (0 el
RCL) del conjunto de Ia globina B. Algunas deleciones
del conjunto de la globina B no causan talasemia, sino un
curioso fenotipo denominado persistencia hereditaria
remoglobina fetal (p. e), persistencia de la expre-
in del gen de la globina y durante la vida adults),
La base molecular deta talasemia Geta simple
La talasemia beta simple est producida por muchos
tipos diferentes de anomalias moleculares, la mayo-
ria mutaciones puntuales, en el gen de la globina 8 (ta-
bla 11-4 y fig. 11-13). La tinica delecién de la globina 8
‘comin en todas las razas es una delecién parcial de 619
pares de bases en el extremo 3” del gen, frecuente en pa-
" cen la cantidad de ARNm de la globina . Son'de tres ti-
205
cientes de origen hinds (v. tabla 11-4), La Hb Lepore,
una variante estructural de la Hb que ya hemos comen-
tado, se origina por entrecruzamiento desigual que pro-
duce una delecion de alrededor de 7 kb que afecta a los
genes 8 B. £
La mayoria de las mutaciones de la talaseniia 8 redo:
pos: mutantes del promotor, mutantes del ensumblaje del
ARN (las mas comunes) y mutantes de la formacién de la
ccaperuza o de la cola del ARN (v, fig. 11-13). Un redu-
ido niimero de pacientes con talasemia B tienen muca-
cones sin sentido 0 de cambio de marco en laregin co-
dificante del gen, que originan la sintesis de polipéptidos
de globina B cortos e inestables. Unas pacas variantes es-
‘ucturales de la hemoglobins también alteran el proce-
samiento del ARNim de la globina B, como, por ejemplo,
la Hb E deserita con anterioridad.
Sintesis de ARNm alterada. La mayoria de pa-
cientes con talasemia 8 por defectos de la sintesis de
ARNm tienen anomalfas en el ensamblaje del ARN. Se
hhan descrito més de 24 defectos de este tipo y su carga
clinica global es considerable. Estas mutaciones son inte
resantes debido a que sus efectos sobre el ensiiblado a
TABLA 11-4 ;
Bases moleculares de la talasemia beta simple
Tipo Ejemplo Fenotipo. Poblacién afectada
Detecioner
Deleciones ds gen Delecién de 619 pares de bases e Hinds
ele globina B
Sinteriedefciente de ARN
Defectos de ensambije ‘Logae acepror anormal del intr I: e ‘Abroamericans
(del ARN (ig. 1-4) AG GG
Mutants del premocoe ‘Mitac en lea ATA, B Japonesa
“31-30-29 28-31 -50-29-28,
ATAA™GTAA
Lugarde a esperaea ‘Transrersion AC ene sitio debs & Asien
‘normal faperuza del ARN
Defects de a seal ANTAAA™» AACAAA & Afroamesicana
‘de paliadrileion
ARNin no fincionentes
(Nous os dudones de esminacién
natura, com los dos que se muestran,embig seducen la cand de ARN; v texto)
Codsn 39
Maraciones sin sentido Gla Stop B Mederrines (especialmente
Cag tae ‘en Cerdeta)
Codén 16 (elecin de un par de bases)
‘Meutaciones de eambio Normal up gly yy val an Hinds
_Uso relrencil dal ugar mutate
wae
a
Edna
edn Exin 3
Liga e enantio nermal ao afectads
Nuov ugar do sraamtlae ona hirdn
Ne
Muiasén * coraTTaG|T
Lugar acoptadeconsenso _YYYYNYAG|
Secuencia nomal CCTATTGGT
1 Hb E:macin en un gar dona epitodo un xin <——* U8 roducio del gar permet
so madera dt iparriptco
Ben x 2 Bing)
toe
cata oon 8
we wD Gac->ang
mutacin 8” @aTdgraAccce ooh
—panaria de coneones rast —
Secuencia normal el exén GGTGGTGAGaee
Figura 11-14. Ejemplos de mutaciones que alteran el ensamblaje normal A: del gen de la globina B y causan talasemia B. 2: une
atacn one intr 2 (A> G) en el lugar aeeptor del ensamblajeimpide el ensumblaje normal, Esta mutacién produce la wilizacin
den lugar aceptor criptico en el intra 2. El lugar criptico se ajusta perfectamente« la secuencia de consenso del acepcor de ensam-
blaje (Y= cualquier pirimidina, T o C). El ARNm resultante de este gen mutante no puede codificar globina B porque el extn 3 se
hha alargado por el extremo 5” por inciusién de secuencias del intrdn 2 en un ARNm en un ensamblado alternaivo. C: una mutacién
nel intrén I (G~» Aen el par de base 110 de intr6n 1) activa un lugar aceptoreriptico ereando un dinvcleétide AG e inerementan-
do la semejanza de ese lugar con la secuencia de consenso del aceptor. El ARNa de la glabina asi formado se alargs (19 nvclestidos
extra) por el ado 5” del exin 2 se introduce un eodén de terminacién prematura en el transcrito, Se produce un fenotipo de talase-
‘mia B*, ya que también se utiliza el lugar aceptor normal, sunque sélo a un 10 % de su capacidad en el tipo salvaje. D: en el dfecto de
a Hi, una mutacién de cambio de sentido (Glu26Lys) en el coddn 26 del exén | activa un lugar donance de ensamblajeeriptico
‘que compite con bastante eficiencia con el lugar donante normal. Esta via alternativa de ensamblae se utiliza de forma moderada y la
‘mayoria del ARN se pracesa con el lugar corvecto, resultando tna levetalasemin 208 1 GENETICA EN MEDICINA
de empalme eripticos. Se ha encontrado un defecto com-
parable en el codén 24 que causa talasemia 8 leve (v. t3-
bla 11-4) pero, paradéjicamente, esta mutacién no cam-
bia el aminodcido codificado (tanto GGT como GGA
codifican glicina). Este es un ejemplo de una mutaciéa
sinénima cuyo efecto no es neutral.
ARNm no funcional, Algunos ARNm no son fun~
cionales y no pueden dirigir la sintesis de un polipéptido
completo porque Ia mutacién genera un codén de termi-
nacidn prematura que termina la waduceién antes de
tiempo. Dos mutaciones de talasemia ® cerca del amino-
cido terminal ilustran este efecto (v. tabla 11-4). En una
de ellas (Gin39Stop) se produce un fillo en la traduecién
por una sustitucién de un nuclestido que crea una muta-
cién sin sentido. En la otra se produce un cambio de
‘marco por una delecién de un solo par de bases al princi
pio de la secuencia codificante (Gly16{A1 bp)). En ef
nuevo marco de lectura se encuentra répidamente un co-
dén de terminacién corriente abajo, mucho antes de la
sedal de terminacién normal (y. tabla 11-4). Como no se
produce globina B, estos dos tipos de mutaciones que
causan ARNm no funcional originan talasemia B°. Sin
embargo, los cambios de marco cerca del earboxilo ter-
minal de la proteina permiten que se traduzca normal-
‘mente gran parte del ARNm o producen cadenas de glo-
bina elongadas, como la Hb Tak (v. tabla 11-2), que
forman una variante de hemoglobina, pero no causan t2-
lasemia.
Los codones sin sentido, incluidos los dos descritos,
aclems de afectar a la produccién del polipéptido de glo-
bina B, a menudo provocan una reduccién de la cantidad
de ARNm mutante. Los mecanismos que originan este
fenémeno, denominados genéricamente deterioro del
ARNm mediado por mutaciones sin sentido, no se
comprenden del todo, pero el efecto parece restringirse a
codones sin sentido localizados a més de 50 pares de ba-
ses en direccién 5’ de la unién ex6n-ex6n.
Defectos en la caperuza y en la cola del ARNm de
Ja globina beta. Existen dos mutaciones que producen
talaseria B* que ilustran la naturaleza critica de las modi-
ficaciones postranscripcionales de todos los ARNm, es
decir, la formacién de la caperuza del ARN en su extre-
smo 5” (en el lugar de la caperuza) y la poliadenilacién en
el extremo 3” del RNa (v. tabla 11-4), En un paciente
asiitico se descubrié una transversién A —» C en el pri-
‘mer mucledtido del mensaje (el lugar de ia caperuza es
tuna purina en el 90 % de los ARNm de eucariotas). Esta
mutacién puede alterar la adicién de la caperuza, una
7-metilguanosina, lo que expone al ARN a ser degrada-
do. La poliadenilacidn del ARNm ocurre después de
su escisin enzimitica, y el lugar de rocura, AAUAAA,
se encuentra cerca del extremo 3° en la mayoria de los
ARNin encariotas. Un paciente con una sustitucién que
cambie la secuencia de la sefial a AACAAA produce s6lo
‘una pequetia fraccién de ARNm dé globina 8 que, por
otra parte, fue poliadenilado en su posicién normal
LA BASES MOLECULARES DE LAS TALASENIAS COMPLEJAS.
Y DE LA PERSISTENCIA HEREDITARIA DE HEMOGLOBINA FETAL
Las grandes deleciones que causan talasemias com-
plejas eliminan el gen de la globina 8 y otro u otros ge-
nes (0 el RCL) del conjunto de la globina 8. Por tanto,
los individuos afectados presentan una expresién reduci~
da de globina B y de otra u otras cadenas parecidas a la B.
Estas condiciones se denominan de acuerdo con los ge-
nies delecionados, es decir, talasemia 88°, talasemia y86°,
etc, Las deleciones que eliminan el RCL de la globina
comienzan aproximadamente a 50-100 kb corriente arti-
ba del conjunto de genes de globina 8 y se extienden en
direecién ¥” (Gg. 11-15), Aunque algunas de estas dele-
ciones (como la delecién hispdnica) dejen intactos todos
‘ algunos de los genes del locus de la globina 8, impiden
la expresi6n de todo el conjunto y causan talasemia ey8B.
Estas mutaciones demuestran la total dependencia del
RCL de In expresién génica del conjanto del gen de la
slobina B (fig, 11-5)
‘Un segundo grupo de extensas deleciones del conjunto
del gen de le globina con importancia médiea es el que
deja intacto al menos uno de los genes + v. fig. 11-15).
‘Los pacientes.con estas mutaciones presentan una o dos
imanifestaciones clinicas, dependiendo de la delecién: ta-
lasemia 68° persistencia hereditaria de hemoglobina fe-
tal (PHP), una condicién benigna debida a la aleeracién
del cambio perinatal de sintesis de globina a globina 8.
Los homocigotos con cualquiera de estas condiciones
pueden detectarse a través de In actividad posnatal del gen
genes + que normalmente deberian haberse inactivado.
‘Como resultado, continia produciéndose sintesis posna-
tal de Hb F (a7) que compensa fa ausencia de Hb A.
La naturaleza clinieamente inocva de ln PHHE se
debe a una sustancial produccién de cadenas + que causa
un valor mis elevado de Hib F en heterocigotos (17-35 %
de Hb F) que enslos +heterocigotos’ de talasemia’ 85°
(5-18 % de Hb F). Las deleciones que causan talasemia
8° se solapan con las que causan PHHE (y. fig. 11-15) y
no esti claro por qué los pacientes con PHHF tienen va-
lores més elevados de expresin del gen +. Una posibili-
dad es que algunas deleciones de PHFF acerquen poten-
iadores alos genes de globina y (v. fig. 11-15). El
‘conocimiento de los mecanismos que producen el eleva~
do nivel de expresién posnatal del gen y en pacientes con
PHHF puede posiblitar la expresin de Hb F a elevados
valores en pacientes con’ talasemia 8, un cambio que cu-
raria este trastorno (v. capitulo 13).
‘Unos cuantos pacientes con PHHE tienen sustitucio-
nes de un solo par de bases en la regién reguladora que Priwipios de as enfermedades moleculares:ledones dela femegloinepatias 1 209
Ph teterogencidad clinica debida a heterogeneidad genética:
jemplos de las hemoglobinopatias
La heterogeneidad clinica de la enfermedad genéti-
ca.a menudo puede explicarse por la existencia de he-
terogeneidad genética. Esta es de tres tipos, que pue-
den ilustrarse con las hemoglobinopatias:
1, Alelos diferentes ¢ interacciones alélicas en
compuestos genéticos. Diferentes alelos de
un mismo gen pueden asociarse con fenotipos
de gravedad variable (p. gj. los alelos de la talase-
‘mia B asociados con Ios de talasemia Bo Bi). Si
‘un paciente con una enfermedad recesiva lleva
dos alelos diferentes que causan enfermedad
en un locus (es decir, es un compuesto genético
[v. capitulo 5), el fenotipo puede variar si existe
interaccién entre los alelos.
2, Genes diferentes. Mutaciones en genes diferen-
tes pueden proclucir fenotipos similares pero a
‘menudo distinguibles (p. e, talasemia a frente
a talasemia B).
3. Genes modificadores (interacciones de locus).
Determinados alelos salvajes o de enfermedad de
uno o mas genes (genes modificadores) pueden al-
sgunas veces modificar en gran medida la gravedad
clinica del fenotipo debido a mataciones en un gen
de enfermedad, Esta fuente de heterogeneidad cli-
nica es indudablemente la mis comin, y suele de-
nominarse de forma vaga como «base genética,
pero hasta el momento se han identificado pocos
genes modificadores y la mayor parte de la hete-
rogeneidad clinica de las enfermedades genéticas
se desconove. Mis adelante se describe un gen mo-
dificador que afecta a la gravedad de la talasemia B.
Interacciones alélicas en el locus de la globina beta
Se ha demostrado que uno de los mecanismos por el
‘que diferentes mutaciones en un mismo gen pueden
prodiucir variacién fenotipica es la exstencia de com
Dpuestos genéticos en el locis de la globina B. Algunas
veces, dos 0 mis de las mutaciones mis frecuentes de la
slobina B, como las que producen Hb C, Hb § y Hb E,
{como alguno de los alos de la talasemi estin pre~
sentes en la misma poblacién con una frecuencia relati-
vamente alta, Por tanto, no es infrecuente encontrar
personas en cierts partes del munda (p.¢),fen Africa)
que son compuestos genétcos (un término alternativo
es sheterocigotos compuestos») para diferentes muti-
ciones en el locus de la globina B y que tienen fenotipos
dlinicos resultado de la interacci6n de dos alelos mucan-
tes diferentes. Por ejemplo los pacientes portadores del
alelo faleiforme y del alelo de a talasemia ® (B*B%) tie-
nen tna enfermedad que varia en gravedad dependien-
do de la motacién de talasemia B que han heredado: los
portadores de un alelo de talasemia grave (B®) presentan
lun trastorno grave parecido a Ia anemia flciforme,
mientras que los que tienen un alelo leve B* estin clini
eamente bien y s6lo muestran el rasgo faliforme. Esta
interaccién alélica resulta del hecho de que los portado-
res de B® producen menos Hb Ay, por tant, tienen tna
mayor proporcién de Hb $ que los portadores de
Genes moditicadores (interacciones de locus)
ena talasemia beta te
2
Las distribuciones geogréficas de muchos de los
alelos mutantes comunes de la globinas-« y a menu-
do se solapan (p. 6, en el Mediterrineo). Como re-
sultado de esto, en ocasiones'se encuenéran pacientes
que han heredado mutaciones en ambos loci de globi-
na ay B. El estudio de estos pacientes ha mostrado
que pueden producirse importantes modificaciones
del fenotipo bioguimico y clinico de un locus cuando
cl otro locus también tiene un slelo mutante. Por
ejemplo, los homocigotos para la talasemia 8 que
también han heredado un alelo de talasemia «algunas
veces tienen una talasemia B menos grave. El desequi-
librio en la sintesis de cadenas de globina que se pro-
duce en la talasemia B, reflejo del exceso relativo de
cadengs a, se encuentra parcialmente paliado por el
descenso en la produccién de cadenas at resultado de
Ja mutacin de talasemia a. Este ejemplo de interac~
cin génica ilustra, en el imbito molecular, porque el
mismo gen mutante puede tener efectos fenotipicos
variables en diferentes individuos, incluso en miem-
bros afectados de una misma familia. En otros trastor~
xs la variabilidad en la expresividad y en la penetran-
cia algunas veces puede deberse a interacciones
parecidas a las descritas entre los productos génicos.
existe cortiente arriba de los genes *y 0 °y. Por ejemplo,
en la PHEIF + griega existe un cambio G — A a pocas
bases en direccién 5” de una caja CCAAT (un elemento
promotor; v. capitulo 3) del gen 4. Se sospecha que es-
tas mutaciones alteran la ainidad de las proteinas regula
doras (de enlace con ADN) necesarias para la represién
posnatal de la expresién del gen +. Los individuos con
PHHF sin deleci6n son clinicamente normales y su con- 210 1 GENETICA EN MEDICINA
gL
Viv n a8 cromosoma tips
SST a
= Hepanos
a
ines
we Holandeses
[ — Meserineoe
“laces 68 ——o
————eeeee ee
———
hires te os CEU.
Se
eae | i
Figura 11-15. Localizacién y tamafio de las deleciones de varios mutantes de talasemia 88, talasemia 88 y PHHIF. Nétese que
Jas deleciones de la regin de control del locus (RCL) impiden la expr
de todos los genes del canjunto de la globina B. Las de~
Jeciones responsables dela PHF y de a talasemia 88 se superponen(v- exo). (PH: persstencia herediaria de hemogiobina
fetal. Revisdo de Stamatoyannopoulos G, Nienhuis AW [1994] Hemoglobin switching. Ex: Stmatoyannopoulos G, Nienhis
AW, Leder P, Vrtnus H [els] The molecular basis of blood diseases. WE Saunders, Philadelphia, pp. 107-155,
dicién genética se descubre de forma accidental durante
studios hematol6gicos realizados por otras razones.
CONCLUSION
Con una visi6n retrospectiva podemos afirmar que fue
una suerte que fueran precisamente las hemoglobinopa-
tfas, con su diversidad de patologia molecular, el primer
grupo de enfermedades genéticas que se examinaron
molecularmente. La mayorfa del resto de condiciones
genéticas resultan de mecanismos que alteran la funcién
génica, que inicialmente fueron reconocidas, en algunas
de sus formas, como un trastorno de la hemoglobina
Por tanto, aunque las hemoglobinopatias constitayen pa-
radigmas de las bases genéticas y mutacionales de la
También podría gustarte
- Folio Nº3 - Mapeo Genico y El Proyecto Genoma HumanoDocumento26 páginasFolio Nº3 - Mapeo Genico y El Proyecto Genoma HumanoEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Genética Teorico 8 Parte A.Pesquisa Neonatal de Enfermedades Congénitas.Documento40 páginasGenética Teorico 8 Parte A.Pesquisa Neonatal de Enfermedades Congénitas.Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Teórico 7Documento33 páginasTeórico 7Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Teorico 4 Parte ADocumento20 páginasTeorico 4 Parte AEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Teorico 5Documento28 páginasTeorico 5Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Genética Teorico 6Documento14 páginasGenética Teorico 6Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Teórico 4 Parte BDocumento39 páginasTeórico 4 Parte BEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Trabajo PracticoDocumento69 páginasTrabajo PracticoEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Teorico 3Documento25 páginasTeorico 3Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Apunte de Farmaco CardiacoDocumento11 páginasApunte de Farmaco CardiacoEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Aado1 Fisio 2020Documento5 páginasAado1 Fisio 2020Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Bibliografia FisiooDocumento1 páginaBibliografia FisiooEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Preguntas Fisiología y Física Biológica 2015Documento29 páginasPreguntas Fisiología y Física Biológica 2015Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Examen de Ingreso - Argentina Programa 4.0Documento1 páginaExamen de Ingreso - Argentina Programa 4.0Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Bolillero FFBDocumento4 páginasBolillero FFBEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Seminario TP1 FISIOLOGÍADocumento12 páginasSeminario TP1 FISIOLOGÍAEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Seminario TP5 FISIOLOGÍADocumento6 páginasSeminario TP5 FISIOLOGÍAEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Seminario Tp10 Física BiológicaDocumento26 páginasSeminario Tp10 Física BiológicaEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Seminario TP4 FISIOLOGÍADocumento7 páginasSeminario TP4 FISIOLOGÍAEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Seminario Tp8 Física BiológicaDocumento13 páginasSeminario Tp8 Física BiológicaEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Seminario Tp4 Fisica BiologicaDocumento8 páginasSeminario Tp4 Fisica BiologicaEstefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Punto 7Documento11 páginasPunto 7Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
- Ejercicio 1Documento10 páginasEjercicio 1Estefanía MansillaAún no hay calificaciones
