Melanie Alvarez

AÑO 2015
SEMINARIO DE FISIOLOGÍA Nº5
Mecanismo de acción de intervenciones inotrópicas.
Ejemplo: Glucósidos cardiotónicos.
1) En un esquema del acoplamiento éxcito-contráctil (AEC) en el músculo cardíaco,
marque las vías de entrada y salida de calcio en la célula miocárdica. Describa el
papel de la Ca2+-ATPasa del retículo sarcoplasmático (SERCA2a) y de la Ca 2+ -
ATPasa del sarcolema. Indique cómo se regula la actividad de la SERCA2a. ¿Qué
papel cumple la Na+/K+/ATPasa?

En el acoplamiento excito-contráctil (serie de eventos que ocurren desde que se despolariza la membrana hasta
que ocurre la contracción y depende del aumento de la concentración de calcio intracelular) en el corazón
intervienen los gradientes de sodio y calcio. Durante la meseta del potencial de acción, el calcio puede entrar a la
célula mediante los canales de calcio dependientes del voltaje tipo L o receptores de DHP, y es acumulado
normalmente en el retículo sarcoplasmático (el calcio se une al RS y aumenta la liberación de calcio) y en el
exterior celular (y en menor medida en las mitocondrias). Esta concentración de calcio tan baja en el citoplasma se
puede mantener gracias a diversas bombas que lo expulsan por distintos medios.
 La SERCA es la calcio-ATPasa del retículo sacroplasmático (RS). Puede ser de 3 tipos; la que se encuentra
en el corazón es la SERCA2a. Ésta es un polipéptido simple con un solo dominio transmembrana (formado
por 10 dominios en la estructura secundaria) que puede transportar 2 iones de Ca +2 por cada molécula de ATP
hidrolizada. En su porción citoplasmática posee un dominio N que une ATP, uno P que acepta al grupo
fosforilo, y uno A que conecta a los otros dos con el dominio transmembrana. En su estado E1, puede aceptar
iones de Ca+2 del lado citosólico (a los que “atrapa” en su interior), y unir ATP; en su estado E2 fosforilado,
libera el ADP, y se abre del lado de la luz del RS, bombeando el Ca +2. El principal medio por el cual se regula
esta bomba es la proteína fosfolamban. Esta proteína transmembrana tiene dos estados, fosforilado y no
fosforilado; y en caso de no estar fosforilada, inhibe a la SERCA. La fosfolamban es, a su vez, regulada por la
protein quinasa A (PKA), que la fosforila. Hormonas y neurotransmisores que activan la PKA, como la
estimulación simpática, inhiben a la fosfolamban al fosforilarla, por lo que ésta no inhibe a la SERCA, y al
disminuir mucho la concentración de calcio citosólico por la actividad de ésta, el siguiente PA desencadenará
una mayor liberación de calcio, y por ende mayor contracción (efecto inotrópico).

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 El intercambiador sodio calcio (NCX) presente

en el sarcolema (membrana plasmática de células
musculares) también ayuda a eliminar el calcio
citoplasmático. Por cada catión Ca2+ expulsado al
medio extracelular penetran tres cationes Na+ al
interior celular. Está formado por 10 hélices
transmembrana con un sitio de unión al Ca 2+ y 3
de unión al Na+. El intercambiador tiene dos
formas de actuar: la ya mencionada, o modo
directo o forward, y un modo revertido o reverse,
donde permite la salida de sodio y deja entrar
calcio. El NCX es electrogénico, por lo que su
funcionamiento, a cada instante del ciclo
cardíaco, depende de la diferencia de potencial a
ambos lados de la membrana (eléctricas) y
además de las concentraciones intra y
extracelulares de Ca2+ y Na+ (iónicas) por lo que,
dependiendo de la combinación de esos factores
determinantes, puede funcionar en su modo reverso. Las condiciones que determinan que funcione en
reverso, son por ejemplo:
1. Que la célula se despolarice hasta un potencial de membrana más positivo que el potencial de equilibrio
del NCX. Por encima de ese potencial, el NCX “se da vuelta”.
2. Que aumente la concentración intracelular o disminuya la extracelular de Na +,
3. Que disminuya el Ca2+ intracelular o aumente el extracelular.
La Figura indica que durante una contracción en condiciones “normales”, el tiempo en el que el NCX funciona
en modo revertido parece ser escaso o nulo. Sin embargo, podría suceder que en determinadas condiciones
como de aumento del Na+ intracelular, el NCX funcione durante más tiempo en modo reverso y de esta
manera contribuya significativamente a la entrada de Ca 2+ a la célula.

 La bomba de sodio y potasio ATPasa o Na +/K+ATPasa, si bien no participa ella misma en el transporte de
calcio, mantiene el gradiente de sodio de tal forma que tiende a entrar por el NCX, por lo que su acción influye
indirectamente en la concentración de calcio del citoplasma.

2) Explique los mecanismos que determinan el volumen sistólico.

Se denomina volumen de eyección o volumen eyectado al volumen de sangre que el corazón expulsa hacia la
aorta durante el periodo de contracción (sístole). El volumen de eyección del ventrículo izquierdo es prácticamente
el mismo que el del ventrículo derecho, ya que para que la sangre no se remanse tiene que discurrir la misma
cantidad por ambos circuitos (pulmonar en el caso del ventrículo derecho y sistémico en el caso del ventrículo
izquierdo). En la determinación del volumen sistólico (VS) intervienen la precarga (presión durante el llenado del
ventrículo al final de la diástole, en este punto se mide la PDF o presión diastólica final y el VDF o volumen
diastólico final) y poscarga (presión arterial contra la que se debe contraer el ventrículo para eyectar la sangre, esa
presión es de 80 mm Hg que es la presión aórtica), y la contractilidad (modulado por el sistema nervioso
autónomo). El volumen sistólico es directamente proporcional a la precarga e inversamente proporcional a la
poscarga. Depende de:
- El retorno venoso (RV): El volumen de sangre que regresa a a la cavidad auricular desde la circulación (si
llega poca sangre al corazón éste expulsa poca sangre; además, al distenderse por mayor retorno venoso,
se produce el estiramiento de los sarcómeros, y se aplica la Ley de Starling).
- La contractiblidad ventricular (la capacidad del ventrículo izquierdo para contraerse y expulsar sangre a
todo el cuerpo), por el aumento o descenso de la fuerza ejercida, independientemente de la longitud del
sarcómero (es decir, por regulación homeotrópica).

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- La tensión arterial aortica o pulmonar (dependiendo de eso es la presión con la cual deben contraerse los
ventrículos).
Relación entre precarga, poscarga y contractilidad: Las alteraciones en cada uno de los determinantes de la
descarga sistólica repercute en los demás:
-En un aumento súbito de la poscarga (como en una cirsis hipertensiva),el período expulsivo finaliza antes,
el volumen sistólico disminuye y se incrementa el volumen residual. Para compensarlo se produce un
aumento de la contractilidad (efecto Anrep o regulación homeométrica). Aumenta poscarga, disminuye
volumen sistólico y la eyección, y aumenta el volumen residual.
-El aumento de la precarga como el que ocurre al acostarse o al recibir líquido por una vena periférica
produce un incremento del volumen ventricular. Éste conlleva un aumento de la contracción que puede
acrecentar las presiones sistólicas y, por lo tanto, la poscarga. Aumenta precarga, aumenta el volumen
sistólico.
-La presencia de catecolaminas produce un incremento del volumen sistólico a expensas de la disminución
del residual (aumento de la contractilidad). Esta reducción del volumen residual junto al aumento de la
relajación (efecto lusitrópico adrenérgico) favorece el llenado e incrementa la precarga.
NO OLVIDAR: Volumen sistólico= 70 ml. Volumen diastólico final= 120 ml. Volumen residual= 50 ml

3) Indique los dos mecanismos a través de los cuáles puede modificarse la

contractilidad. Defina un efecto inotrópico positivo y uno negativo.
La contractilidad es la capacidad intrínseca que tienen las fibras musculares de generar tensión; y puede ser
regulada. Estos mecanismos reguladores pueden ser de dos tipos:
-Los heterotriméticos consisten en fenómenos que no dependen de la concentración del calcio sino en la
longitud del sarcómero (Ley de Starling) o la frecuencia (ley de Bowditch).
-Los mecanismos homeotriméticos son aquellos que involucran cambios en la interacción de la fibra
cardíaca con el calcio, ya sea por cambios en la concentración intracelular del mismo o en la sensibilidad.
Estos mecanismos son utilizados cuando se debe ajustar la fuerza de contracción en forma sostenida, y se pueden
originar mediante diversos factores. Por ejemplo; una mayor concentración de calcio intracelular puede suceder si
aumentamos la concentración de calcio extracelular, o mediante glucósidos cardíacos.
Los agentes inotrópicos son aquellos que modifican la contractilidad; los positivos la aumentan, y los negativos la
disminuyen. Por lo general afectan la concentración de calcio dentro o fuera de la célula, ya que si afectaran la
distensión del sarcómero, no estarían actuando sólo sobre la contractilidad sino sobre varios factores.
Los agentes inotrópicos, tanto positivos como negativos, entonces, suelen actuar sobre las diversas bombas de
sodio y/o calcio, o los elementos que a éstas regulan.

4) Teniendo en cuenta 1 y 3, indique en qué puntos del AEC puede actuar una
intervención inotrópica positiva o negativa para modificar la contractilidad.
Puede actuar sobre la entrada de calcio, sobre la afinidad de los miofilamentos y en la recapturación de Ca +2 por el
Retículo Sarcoplasmático.
 INOTRÓPICA POSITIVA (Aumentan la contractilidad):
-El neurotransmisor que liberan los nervios simpáticos es noradrenalina (NA) que cuenta con autorreceptores
adrenérgicos del tipo alfa 2 y beta 2; los alfa 2 inhiben la liberación de más NA, y los beta 2 la estimulan. Los
receptores que captan la noradrenalina son del tipo tanto alfa como beta. La estimulación simpática aumenta las
corrientes de sodio y calcio, por lo que aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza contráctil.
- Los glucósidos cardiotónicos incluyen un gran número de glucósidos de esteroides y productos derivados que
se encuentran en la naturaleza, teniendo todos ellos los mismos efectos benéficos y tóxicos sobre el corazón.
Estos compuestos, inhiben a la Na+/K+/ATPasa del sarcolema, que extruye Na + de la célula, intercambiándolo
por K+. Esto resulta en un aumento del Na+ intracelular y un aumento del Ca 2+ intracelular, a través del NCX. El
aumento de Na+ intracelular podría enlentecer el modo directo del NCX o favorecer el modo revertido. En ambos
casos, aumentaría el Ca2+ intracelular. El aumento del Ca2+ intracelular produce un aumento de la contractilidad
miocárdica (efecto inotrópico positivo), pudiendo llegar a producir sobrecarga intracelular de Ca 2+ y arritmias
(Efectos tóxicos de los digitálicos).
 INOTRÓPICA NEGATIVA (Disminuye la contractilidad):
-El neurotransmisor de las neuronas parasimpáticas es la acetilcolina (ACh). Los autorreceptores presinápticos
son adrenérgicos y de acetilcolina del tipo muscarínico, y ambos sirven como retroalimentación negativa. Los
receptores por parte del corazón son también muscarínicos, subtipo M2. Estos receptores se acoplan a
proteínas G y aumentan la probabilidad de apertura de los canales de potasio activados por ligando, lo que
genera hiperpolarización. En cuanto a los efectos, son todos efectos negativos de todas las propiedades del
corazón.
-En la acidosis, el protón compite por los sitios de fijación de Ca 2+.

5) Describa al intercambiador Na+/Ca2+ (NCX) y sus modos de funcionamiento.

EJERCICIO 1)

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6) ¿Cuál es el objetivo del trabajo que leyó? ¿Cuál es la pregunta que se hace el
autor?
El autor se propone dilucidar si en el efecto inotrópico positivo de la acetilestrofantidina, un glucósido cardiotónico,
participa el NCX en su modo directo o en su modo revertido. Para ello se usó un compuesto denominado KB-R7943
(KBR), que inhibe preferentemente al modo revertido del NCX.
El autor se pregunta ¿NCX en modo reverso participa en el acoplamiento excito-contráctil?

7) ¿Qué preparaciones se utilizan y qué variables se miden?

Se usaron miocitos aislados de rata y se evaluó: la capacidad de acortarse del miocito, el Ca 2+ intracelular (con un
indicador fluorescente, el indo-1), el potencial de acción (PA) y el contenido de Ca 2+ en el Retículo Sarcoplasmático
(utilizando cafeína). Los datos experimentales se expresaron como promedio o media de los experimentos que
realizan ± el error standard de la media (SEM), y se analizó si los resultados de aplicar el compuesto que usaron
son estadísticamente significativos, usando el test de t de Student y el análisis de varianza (ANOVA), cuando se
compararon varios grupos experimentales.
En el trabajo se usan distintas herramientas experimentales:
- KB-R7943, que es un compuesto que bloquea fundamentalmente el modo revertido del NCX.
- Bay -K 8644, Es un agonista cálcico, usado para aumentar el influjo de Ca+2 por los canales L.
- La rianodina: A la concentración usada en el trabajo, inhibe la función del retículo sarcoplasmático (RS), ya
que lo hace muy permeable al Ca+2, por lo que todo el Ca+2 que se retoma a través de la SERCA2a, se
pierde.
- Tapsigarguina: Inhibe a la SERCA2a, inhibiendo entonces la retoma de Ca2+ por el RS.
- El reemplazo del Na+ extracelular por Li+ para revertir el funcionamiento del NCX.
- El reemplazo del Na+ extracelular por Li+ y la eliminación del Ca+2 extracelular para paralizar al NCX.
- Cafeína: Es un compuesto con varias acciones, que se usa en experimentación cardiovascular por su
capacidad de hacer liberar el Ca+2 del RS, y de esta manera hacer posible la medida del contenido de Ca+2
del mismo.

8) ¿De qué se vale el autor para inhibir al modo reverso del NCX? ¿Cómo intenta
comprobar que la herramienta que utiliza es válida?
Se usó un compuesto denominado KB-R7943 (KBR), que inhibe preferentemente al modo revertido del NCX. Y
para validarlo, realizó la siguiente serie de experimentos control:

A) Se cambió la solución que baña al miocito con el

que se está trabajando y que contiene una
concentración de Na+ similar a la del líquido
extracelular, por otra libre de Na+. La ausencia de
Na+ en el líquido extracelular, cambia el gradiente de
concentración de este ion entre el líquido extra e
intracelular, y obliga a que el NCX “se de vuelta”, es
decir que funcione en modo revertido, extrayendo Na+
y haciendo entrar Ca2+ a la célula. El Ca2+ sube
rápidamente en el interior de la célula, y luego
desciende, cuando se repone la solución de alto Na+
extracelular. Cuando dicha maniobra se realiza en
presencia de 1 y 10 M de KB-R, el aumento de Ca2+
es menor o casi nulo, respectivamente. Estos
experimentos indican que el KB-R bloquea en
forma dosis dependiente, el influjo de Ca2+ que
ocurre a través del NCX.

B) Luego, un
miocito que fue tratado con dos compuestos que bloquean la función del
RS: La thapsigarguina y la ryanodina. Como el RS está bloqueado en su
funcionamiento y la SERCA2a está inhibida, la caída del transitorio de Ca2+
(que es la que produce la relajación) se debe únicamente al NCX
trabajando en modo directo, es decir, extruyendo Ca2+ de la célula. Esta
caída es igual en ausencia y presencia de KB-R. Estos experimentos
indican que el KB-R no afecta al modo directo del NCX, en las
concentraciones usadas.
En estos experimentos se usó una herramienta adicional, el agonista cálcico Bay -K 8644, con la finalidad de
aumentar la entrada de Ca por los canales L. Esto es necesario ya que al estar bloqueado el RS, el mecanismo
amplificador del Ca2+ intracelular, (liberación de Ca2+ inducida por Ca2+), no ocurre y el transitorio de Ca2+

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resulta entonces muy pequeño o nulo. Para amplificarlo, se aumenta la entrada de Ca2+ por los canales L, a través
del Bay-K.
C) Muestra el resultado promedio de todos los experimentos de este tipo, en donde se ve que las distintas
concentraciones de KB-R usadas (de 1 a 10 M) no afectan al modo directo (forward, eflujo de Ca2+) del NCX pero
sí inhiben al modo revertido (reverse, inlujo de Ca2+).

9) De acuerdo a los experimentos del autor: ¿Es importante el modo reverso del NCX
en la determinación de la contractilidad basal del miocito?
Se trató de demostrar que el KBR no afecta la contracción normal del miocito ni una contracción potenciada (que se
logra luego de una pausa mayor al intervalo diastólico). Figura 2: A: muestra experimentos típicos y B muestra los
resultados del total de los experimentos de este tipo.
Estos resultados indican que normalmente durante el AEC, el NCX no participa haciendo entrar Ca2+ a la
célula.

Se demostró que el KB-R no afecta el transitorio de Ca2+, excepto por una pequeña prolongación que ocurre al
final del mismo. Tampoco afecta la contractura que se produce al someter al miocito a una solución con cafeína,
que libera el Ca2+ del RS. Estos experimentos indican que el KB-R no afecta el contenido de Ca2+ del RS.

El KB-R no afecta el potencial de acción, excepto por una prolongación en la última parte del mismo. Como esa
prolongación se puede ver teniendo en la pipeta 0 Na+ o 10 mM Na+ la misma no puede atribuirse a algún efecto
del KBR sobre el NCX. Esta prolongación podría explicar en cambio, el enlentecimiento del transitorio de Ca2+
observado en el experimento anterior, por un enlentecimiento del modo directo del NCX, debido a que la célula se
mantiene a potenciales más positivos, que “frenan” ese modo del NCX.

Por lo tanto, el KBR no afecta la contracción basal del miocito.

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10) ¿Qué es la acetilestrofantidina y cuál es su principal acción?

La acetilestrofantidina es un glucósido cardiotónico, por lo que tiene un efecto inotrópico positivo, aumentando la
fuerza contráctil del corazón.

11) ¿Cómo influye la acetilestrofantidina sobre la concentración de Na+ intracelular?

¿Qué consecuencias tendrá esto sobre el funcionamiento del NCX?
12) ¿Qué efecto produce la acetilestrofantidina en miocitos aislados?
Inhibe a la Na+/K+/ATPasa del sarcolema, que extruye Na + de la célula, intercambiándolo por K +. Esto resulta en un
aumento del Na+ intracelular y un aumento del Ca 2+ intracelular, a través del NCX. El aumento de Na + intracelular
podría enlentecer el modo directo del NCX o favorecer el modo revertido. En ambos casos, aumentaría el Ca 2+
intracelular. El aumento del Ca 2+ intracelular produce un aumento de la contractilidad miocárdica (efecto inotrópico
positivo), pudiendo llegar a producir sobrecarga intracelular de Ca 2+ y arritmias (Efectos tóxicos de los digitálicos).

13) ¿Qué efectos tiene el KB-R sobre los efectos de la acetilestrofantidina?

El KB-R es capaz de inhibir las arritmias producidas por la
acetilestrofantidina ya que no deja entrar Ca 2+ por el intercambiador, pero
no su efecto inotrópico positivo porque NCX saca menos Ca 2+ y se
acumula Ca2+.

14) ¿Qué concluye el autor?

En los miocitos ventriculares de rata, el influjo de Ca+2 por medio del NCX no es importante para el acoplamiento
excito contráctil. Los resultados indican además, que la sola inhibición del eflujo del Ca+2 (por aumento del [Na+]i)
puede ser suficiente para causar el efecto inotrópico positivo de los glucósidos cardiotónicos. En cambio, la
sobrecarga del Ca+2 y la actividad espontánea que ocurre con el aumento del [Na+]i fue bloqueada por el KBR.
Estos resultados sugieren que el influjo neto del Ca+2 a través del NCX en modo revertido (no simplemente el
eflujo disminuido del ion) está involucrado en la sobrecarga del Ca+2 potencialmente arritmogénica.

15) ¿Qué críticas se le podrían hacer a estas conclusiones?

Estos resultados son algo ambiguos, ya que el KBR no modificó el efecto inotrópico positivo del glucósido
cardiotónico, pero sí tuvo un impacto en la acción de éste, al inhibir las arritmias. Además el estudio fue realizado
en miocitos ventriculares de rata y no se sabe si esto es aplicable a miocitos humanos. Si se hubiera probado en
miocitos de cerdo o gato (son más parecidos a lo del humano), se podría estar más cerca de poder aceptarlo en
humanos.

DATOS DE COLOR:
~El KBR, más adelante, se probó en animales enteros y este tuvo otros resultados indeseados, así que se
perdieron las esperanzas de su utilización.
~ El orden de los nombres publicados en una investigación científica: El último es el director de la investigación
(tuvo la idea, supervisa, corrige, arma el paper, etc.) y el primer autor corresponde al que estuvo realizando los
experimentos.

BIBLIOGRAFÍA: La traducción (subida al entorno) de “KB-R7943 Block of

Ca21 Influx Via Na1/Ca21 Exchange Does Not Alter Twitches or Glycoside
Inotropy but Prevents Ca21 Overload in Rat Ventricular Myocytes” que se lo
puede leer acá también http://circ.ahajournals.org/content/101/12/1441.full +
”Bases fisiológicas de la Práctica Médica” de Best&Taylor 14va edición +
“Tratado de fisiología médica” de Guyton&Hall, 11va edición + un apunte+
seminario+ GRACIAS a ERIKA FARIAS :D

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