CRISIS HIPERTENSIVAS

ARRITMIAS
IAM
 CRISIS HIPERTENSIVAS
Elevación grave o marcada de la PA (Presión
Arterial) → PAS > 180 mmHg y/o PAD > 120
mmHg:
➢ Ejms:
- PA = 210/130 mmHg
- PA = 190/100 mmHg
- PA= 170/123 mmHg
Emergencia Hipertensiva (EH):
Elevación grave o marcada de la PA junto con
la evidencia de aparición o empeoramiento de
lesión de órganos diana como:
• Cerebro → Encefalopatía hipertensiva,
ACV hemorrágico e isquémico
• Riñones → Falla renal aguda
• Grandes vasos → Aneurisma disecante de
aorta
• Corazón → Infarto agudo de miocardio,
insuficiencia ventricular izq con edema de
pulmón (edema pulmonar cardiogénico),
angina de pecho inestable
• Retina → Retinopatía hipertensiva
(Hipertensión Maligna)
• Placenta → Preeclampsia severa y
eclampsia
• Endotelio (“tejido diana”) → coronario agudo.
Microangiopatía trombótica hipertensiva
Epidemiología:
• La frecuencia de muertes al año asociadas
a emergencias hipertensivas es > 79%.
• La media de supervivencia de un paciente
con EH es de 10.4 meses si no se trata.
• Aumentos súbitos de la PA arterial se
asocian a peor pronóstico a comparación
de ascensos graduales en la PA.
Ejms:
- PAS actual persona 1: 200 mmHg;
pero semanas anteriores presento
ascenso gradual de dicha PAS siendo
hipertenso.
- PAS actual persona 2: 185 mmHg;
pero que horas antes tuvo una PA <
120 / 80 mmHg.
- Los pacientes con HTA crónica
toleran niveles más altos de PA que
aquellos previamente normotensos.
Clínica:
Depende de los órganos diana afectados, como
por ejm:
• Cefalea junto a focalización neurológica
(ej: hemiparesia, disartria, parálisis facial
central, etc.) nos orienta a un ACV.
• Alteraciones visuales (ej: visión borrosa o
diplopía) súbitas más un fondo de ojo
sugestivo orienta a retinopatía
hipertensiva (hipertensión maligna).
• Dolor precordial frente a síndrome
• Disnea en edema cardiogénico de pulmón.
• Dolor torácico irradiado a la espalda
severo súbito podría orientar a disección
aortica.
➢ Encefalopatía Hipertensiva: Es un Dx de
descarte frente a un paciente con
síntomas neurológicos generalizados como
somnolencia, delirio, crisis epilépticas
generalizadas motoras y ceguera cortical.
➢ Hipertensión Maligna: Elevación grave o
marcada PA asociada a retinopatía
bilateral donde en el fondo de ojo se
 aprecia hemorragias, exudados • Rx de tórax para descartar edema agudo
algodonosos y papiledema. de pulmón.
➢ Microangiopatía trombótica • Ecocardiograma para valorar estructura y
hipertensiva: Elevación grave o marcada fx cardiaca.
PA asociada a hemolisis y trombocitopenia • Angiotomografía de tórax y abdomen para
que mejora con la terapia descartar una disección aortica
antihipertensiva. También se trata de un • TAC o RM para valorar ACV
Dx de descarte. • Ecografía renal para valorar cambios
- Datos laboratoriales sugestivos de sugerentes de falla renal o descartar
hemolisis: Anemia, reticulocitosis, estenosis arteria renal (HTA secundaria)
disminución de haptoglobina, aumento • Detección de drogas en orina,
LDH y bilirrubina no conjugada. especialmente en pacientes jóvenes
Diagnostico: previamente normotensos

En todo paciente con una elevación grave o Urgencia Hipertensiva (UH):

marcada de la PA y sospecha de lesión órgano Elevación grave o marcada PA en pacientes
diana se debe solicitar los sgtes exámenes: estables sin cambios agudos ni lesión o
• Fundoscopía disfunción de órganos diana.
• ECG de 12 derivaciones para descartar La UH no debe considerarse como emergencia, a
isquemia coronaria grandes rasgos el manejo será:
• Hemoglobina, reticulocitos, plaquetas,
TP, creatinina, Na+, K+, LDH, • Reinstaurar o intensificar el tratamiento
haptoglobina, análisis orina para antihipertensivo por vía oral, para
proteínas y sedimento urinario. posteriormente derivar al especialista
• En mujeres edad fértil prueba de adecuado para un correcto seguimiento.
embarazo • En caso de ser necesario tratamiento para
Pruebas específicas según la sospecha: la ansiedad y dolor.
La UH no es indicación para:
• Enzimas cardiacas (Troponinas y CKMB) y
péptido natriurético cerebral (NT- • Remitir a sala de urgencias hospitalaria
proBNP) en caso de dolor precordial o • Reducción inmediata PA
sospecha insuficiencia cardiaca • Hospitalización
respectivamente.
 Tratamiento:

• Se debe iniciar con terapia antihipertensiva doble o triple

Recomendaciones de guías
ACC/AHA manejo crisis
hipertensivas:

2. En adultos con una situación amenazante para la

vida (disección aortica, preeclampsia severa,
eclampsia, crisis por feocromocitoma, síndrome
coronario agudo y edema agudo de pulmón1) la
PAS debería reducirse a menos de 140 mmHg
durante la 1ra hora y a menos de 120 mmHg en
caso de disección aortica.

1. En adultos con una emergencia hipertensiva, se

recomienda el ingreso a UCI para monitorización
continua PA, de la lesión de órganos diana y para
la administración parenteral de los fármacos
apropiados.

1
Tanto el Síndrome Coronario Agudo y Edema la guía 2020 de la Sociedad Internacional de
Agudo de Pulmón cardiogénico son considerados Hipertensión
como situaciones amenazantes para la vida según
 la 1ra hora; entonces, si está estable, a 160/100
mmHg en las siguientes 2 a 6 horas; luego
disminuir con cautela a niveles normales durante
las siguientes 24 a 48 horas.

3. En adultos sin situaciones que comprometan su

vida, la PAS debería reducirse máximo un 25% en

Drogas EV para el tratamiento de las EH:

• Ca+2 antagonistas: Clevidipino y Nicardipino
• Vasodilatadores dependientes de Oxido Nítrico: Nitroprusiato de Na y
Nitroglicerina
• β bloqueadores: Esmolol y Labetalol
• α bloqueadores: Fentolamina
• Vasodilatador de acción directa: Hidralazina

IECA: Enalapril
Adaptación Tabla 19 guía ACC/AHA “Drogas Antihipertensivas EV para el tratamiento
de emergencias hipertensivas”

Clase Fármacos Rango de dosis usual Comentarios

Nicardipino Inicial 5 mg/h, aumentar Contraindicado en estenosis
cada 5 min 2.5 mg/h hasta aortica avanzada, no es
max 15 mg/h necesario ajustar dosis en
ancianos.
Ca+2 Clevidipino Inicial 1-2 mg/h, duplicar Contraindicado en pacientes con
antagonistas cada 90s hasta que PA se alergia soya, huevos o derivados
Dihidropiridinicos acerca al objetivo, luego y en pacientes con metabolismo
aumentar menos del doble alterado lípidos (hiperlipidemia
cada 5-10 min; dosis max patológica, nefrosis lipoidea o
32 mg/h; duración máxima pancreatitis aguda). Usar dosis
72 h bajas en ancianos.
Nitroprusiato Inicial 0.3 - 0.5 Se recomienda monitoreo
de Na mcg/kg/min; aumentar en intraarterial de PA para prevenir
0.5 mcg/kg/min para llegar “overshoot”. Usar menor dosis en
al objetivo de PA; dosis ancianos. Taquifilaxia es común
max 10 mc/kg/min; con uso prolongado.
duración del tto lo más
corto posible. Para tasas de Toxicidad por cianuro con uso
Vasodilatadores infusión ≥ 4-10 mcg/kg/min prolongado puede provocar
dependientes de o > 30 min de duración, se cambios neurológicos
ON puede coadministrar irreversibles y paro cardiaco.
tiosulfato para prevenir
toxicidad por cianuro
Nitroglicerina Inicial 5 mcg/min, Usar solo en pacientes con Sx
aumentar en 5 mcg/min Coronario Agudo y/o edema
cada 3 – 5 min hasta un max pulmonar cardiogénico.
20 mcg/min No usar en pacientes con
hipovolemia.
Vasodilatadores Hidralazina Inicial 10 mg en infusión PA empieza a bajar en 10 – 30
directos lenta EV (dosis inicial max min, y dura 2 – 4h. La rpta
20 mg); repetir cada 4 – 6 impredecible y duración de
h según se necesite acción prolongada NO hace a la
Hidralazina un agente deseable
de 1ra línea para el tto agudo
en la mayoría de pacientes.
Bloqueadores Esmolol Dosis carga 500 – 1000 Contraindicado en pacientes con
adrenérgicos: mcg/kg/min por 1 min terapia β bloqueante
Antagonista seguida de infusión a 50 concurrente, bradicardia o falla
selectivo receptor mcg/kg/min. Para dosis cardiaca descompensada.
β1 adicional, la dosis en bolo Monitorear bradicardia.
se repite y se aumenta la Puede empeorar falla cardiaca.
infusión en 50 mcg/kg/min
 según sea necesario hasta Dosis altas pueden bloquear
una dosis max 200 receptores β2 e impactar en fx
mcg/kg/min pulmonar en caso de
hiperreactividad bronquial.
Bloqueadores Labetalol Inicial 0.3 – 1 mg/kg (max Contraindicado en
adrenérgicos: 20 mg) en inyección EV hiperreactividad bronquial o
Antagonista mixto lenta cada 10 min o 0.4 – 1 EPOC. Es especialmente útil en
de receptor α1 y mg/kg/h en infusión EV síndromes hiperadrenergicos
no selectivo β hasta 3 mg/kg/h. Ajustar (como feocromocitoma). Puede
tasa de infusión hasta empeorar falla cardiaca y no
dosis acumulada total de debe darse en pacientes con
300 mg. Esta dosis puede bloqueos AV de 2do o 3er grado
repetirse cada 4 – 6h. o bradicardia.
Bloqueadores Fentolamina Bolo EV 5 mg. Bolos Usado en EHs inducidas por
adrenérgicos: adicionales cada 10 min exceso de catecolaminas
Antagonista no según sea necesario para (feocromocitoma, interacciones
selectivo bajar PA al objetivo. entre inhibidores de la MAO y
receptores α otras drogas, toxicidad cocaína,
sobredosis anfetaminas o retino
clonidina).
Antagonista Fenoldopam Inicial 0.1 – 0.3 Contraindicado en pacientes con
selectivo mcg/kg/min; puede riesgo de aumento presión
receptor de aumentar dosis en 0.05 – 1 intraocular (glaucoma) o presión
Dopamina 1 mcg/kg/min cada 15 min intracraneal y en aquellos con
hasta alcanzar PA objetivo. alergia a sulfitos.
Tasa de infusión máxima
1.6 mcg/kg/min. Se usa usualmente cuando el
órgano diana afectado es el riñón
porque mejora la perfusión renal.
IECA Enalapril Inicial 1.25 mg en periodo Contraindicado en embarazo y no
de 5 min. Dosis pueden debe usarse en IAM o estenosis
aumentarse hasta 5 mg bilateral arterias renales.
cada 6h según sea
necesario para llegar a PA Usado principalmente en EHs
objetivo. asociadas con actividad alta
renina plasmática.

Acción de inicio relativamente

lenta (15 min) y rpta PA
impredecible.
Adaptación Tabla 20 guía ACC/AHA “Drogas Antihipertensivas EV para el tratamiento
de emergencias hipertensivas con comorbilidades específicas”

Comorbilidades Fármaco(s) preferido(s) Comentarios

Disección aortica Esmolol, Labetalol Requiere disminución rápida de la PAS
aguda ≤ 120 mmHg (< 1 hora)
Edema agudo de Nitroglicerina, Los β-bloqueadores están
pulmón (EAP) Nitroprusiato, Clevidipino contraindicados
Síndrome coronario Nitroglicerina, Esmolol, Los nitratos administrados en presencia
agudo Labetalol, Nicardipino de inhibidores de la PDE-5 (como
sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo)
pueden dar una hipotensión profunda.
Debió haber pasado 48 h aprox. desde su
ultimo consumo.
Los β-bloqueadores están
contraindicados en: falla VI con EAP,
bradicardia <60 lpm, bloqueo AV 2do o
3er grado, hiperreactividad vías aéreas
Falla renal aguda Fenoldopam, Clevidipino, N/A
Nicardipino,
Eclampsia o Labetalol, Nicardipino, Requiere disminución rápida PAS ≤ 140
preeclampsia Hidralazina mmHg (< 1 hora). IECAs, ARA2,
inhibidores renina y nitroprusiato están
contraindicados.

Exceso de Fentolamina, Clevidipino, Requiere disminución rápida PAS ≤ 140

catecolaminas Nicardipino mmHg (< 1 hora).

Recomendaciones de guías ACC/AHA manejo PA grave o marcada en pacientes con ACV:

Hemorragia Cerebral Aguda (HCA): En la HCA la PA elevada se asocia a una mayor expansión del
hematoma, deterioro neurológico, dependencia y muerte.
 1. En adultos con HCA que presenten una
PAS > 220 mmHg, es razonable usar una
infusión EV de fármacos con monitorización
minuciosa PA para bajar la PAS.
2. En adultos con HCA espontanea que
dentro de las primeras 6 horas del evento
agudo presenten PAS entre 150 y 220
mmHg NO es beneficioso disminuir
inmediatamente la PAS < 140 mmHg. NO
reduce la mortalidad o discapacidad. ES
PERJUDICIAL.
3. Resumen Recomendaciones:

Labetalol y Nicardipino son

los agentes de 1ra línea
más usados, sin embargo,
fármacos de acción más
corta pueden ser
beneficiosos.
ECV isquémico agudo:
1. En adultos con ECV isquémico agudo y
PA elevada que son candidatos para tto
con activador tisular del plasminógeno
deberían ser sometidos a una lenta
disminución de su PA a menos de
185/110 mmHg antes de iniciar la
terapia trombolítica.
2. En adultos con ECV isquémico agudo, la
PA debe ser < 185/110 mmHg antes de
la administración EV del activador
tisular del plasminógeno y debe
mantenerse por debajo de 185/105
mmHg durante al menos las primeras
24 horas de iniciado el tratamiento
trombolítico.
3. Es seguro y razonable iniciar o
reinstaurar el tto antihipertensivo
durante la hospitalización en pacientes
con PA >140/90 mmHg que estén
neurológicamente estables para
mejorar el control tensional a largo
plazo a menos que este contraindicado.
4. En pacientes con PA ≥ 220/120 mmHg
que no hayan recibido tto fibrinolítico
EV o tto endovascular y que no tienen
comorbilidades que requieran tto
antihipertensivo agudo, no está claro el
beneficio de iniciar o reinstaurar el tto
antihipertensivo en las primeras 48-72
horas. Parece razonable bajar la PA un
15% durante las primeras 24 h después
del ECV isquémico.
5. En pacientes con PA < 220/120 que no
hayan recibido tto fibrinolítico EV o
tto endovascular y no presenten
comorbilidades que requieran tto
antihipertensivo agudo, NO es efectivo
para prevenir muerte o dependencias
iniciar o reinstaurar el tto
antihipertensivo en las primeras 48-72
h luego del ECV isquémico.
Resumen Recomendaciones:
Recomendaciones UpToDate para el Tratamiento de HTA antes y
después de la terapia de reperfusión en el ECV isquémico
1. Paciente candidato para fibrinolisis,
pero su PA > 185/110 mmHg:
• Labetalol 10 a 20 mg EV durante
1 a 2 min, puede repetir una vez;
o •
• Nicardipino 5 mg/h EV, oscilar
hasta 2.5 mg/h cada 5 a 15 min,
máx. 15 mg/h; cuando alcance
PA deseada, ajustar infusión
para mantener PA; o
• Clevidipino 1 a 2 mg/h EV,
oscilar doblando la dosis cada 2
a 5 min, máx. 21 mg/h, hasta
alcanzar PA deseada; o
• Pueden considerarse otros
agentes (hidralazina, enalapril,
etc.)
➢ Si la PA no se mantiene por debajo de
185/110, NO administrar Alteplasa.
2. Tratamiento para mantener la PA <
180/105 mmHg durante y después la
fibrinolisis
Para reducir la PA
iniciar con Labetalol en
bolos o infusión, sino
Nicardipino en infusión.
Si la PA no se controla,
considerar infusión de
Nitroprusiato de Na+.
• Monitorizar PA cada 15 min por 2h desde
el inicio de la terapia con rtPA, luego
cada 30 min por 6h y luego cada hora por
16h.
Si la PAS > 180 hasta 230 mmHg o PAD >
105 hasta 120 mmHg:
▪ Labetalol 10 mg EV seguido de
infusión continua 2 a 8 mg/min; o
▪ Nicardipino 5 mg/h EV, oscilar
hasta obtener efecto deseado
aumentando 2.5 mg/h cada 5 a 15
min, máx. 15 mg/h; o
▪ Clevidipino 1 a 2 mg/h EV, oscilar
doblando la dosis cada 2 a 5 min,
máx. 21 mg/h, hasta alcanzar PA
deseada.
➢ Si PA no es controlada o PAD > 140
mmHg, considerar Nitroprusiato de
Na+.
Guía ESC/ESH 2018

Referencias:
1. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020
International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines.
Hypertension. 2020 Jun 1;75(6):1334–57.

2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the
prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
practice guidelines. Hypertension [Internet]. 2018 Jun 1 [cited 2023 Mar 13];71(6):E13–
115. Available from: www.acc.org

3. Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH
Guidelines for themanagement of arterial hypertension. Vol. 39, European Heart Journal.
2018. 3021–3104 p.

4. (2) Crisis Hipertensivas: Emergencia y Urgencia Hipertensiva | Dr. Baelish [Internet].

[cited 2023 Mar 13]. Available from:
https://www.youtube.com/watch?v=o_wfCfFRiqc&t=2216s&ab_channel=Dr.Baelish