ARCAL ACUERDO REGIONAL DE COOPERACIN PARA LA PROMOCIN DE LA CIENCIA Y LA TECNOLOGA NUCLEARES EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE

ASPECTOS FSICOS DE LA GARANTA DE CALIDAD EN RADIOTERAPIA: PROTOCOLO DE CONTROL DE CALIDAD

PROYECTO RLA/6/032 ARCAL XXX "MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN RADIOTERAPIA"

DICIEMBRE 1999

ACUERDO REGIONAL DE COOPERACIN PARA LA PROMOCIN DE LA CIENCIA Y LA TECNOLOGA NUCLEARES EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE

ASPECTOS FSICOS DE LA GARANTA DE CALIDAD EN RADIOTERAPIA: PROTOCOLO DE CONTROL DE CALIDAD

PROYECTO RLA/6/032 ARCAL XX "MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN RADIOTERAPIA"

DICIEMBRE 1999

PREFACIO Durante los ltimos aos se ha hecho evidente la necesidad de llevar a cabo acciones sistemticas para garantizar la calidad de los tratamientos de radioterapia, y esta necesidad se justifica en el requerimiento de proporcionar a los pacientes el mejor tratamiento posible. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido Garanta de Calidad1 en Radioterapia como "Todas las acciones que garantizan la consistencia entre la prescripcin clnica y su administracin al paciente, con respecto a la dosis en el volumen blanco, la dosis mnima en el tejido sano, la exposicin mnima de personal, y las verificaciones en el paciente para la determinacin del resultado del tratamiento" 2. La OMS ha justificado la necesidad de Garanta de Calidad en base a los siguientes argumentos: La Garanta de Calidad minimiza los errores en la planificacin de tratamientos y administracin de la dosis al paciente, y por tanto mejora los resultados de la radioterapia, aumentando la tasa de remisiones y disminuyendo la tasa de complicaciones y recidivas. , La Garanta de Calidad permite la intercomparacin veraz de resultados entre distintos centros de radioterapia, tanto a nivel nacional como internacional, garantizando una dosimetra y administracin del tratamiento mas uniformes y exactas. Las caractersticas superiores de los equipos modernos de radioterapia no pueden aprovecharse completamente a menos que se alcance un elevado nivel de exactitud y consistencia. A los argumentos de la OMS habra que aadir uno cuya importancia se ha visto aumentada recientemente: Un programa de Garanta de Calidad es el mtodo mas sencillo y eficaz de reducir accidentes en radioterapia. Existen numerosas publicaciones que con mayor o menor profundidad discuten diferentes aspectos de la Garanta de Calidad en radioterapia, y una de las pioneras fue la publicacin de la OMS citada arriba. Le siguieron muchas otras recomendaciones publicadas por distintas organizaciones y sociedades nacionales, entre las que destaca el llamado "Blue Book" de la ISCRO en Amrica del Norte 3. Ms recientemente la Asociacin Americana de Fsicos en Medicina (AAPM) organiz un grupo compuesto por fsicos mdicos y onclogos radioterapeutas para desarrollar un "Programa General de Garanta de Calidad en radioterapia" que actualizara y agrupara las recomendaciones mas importantes de las distintas publicaciones. Este programa general se public como el informe AAPM TG-40 4 y constituye la contribucin ms importante en el rea de Garanta de Calidad en radioterapia en los ltimos aos. El informe TG-40 se ocupa principalmente de los aspectos fsicos de la Garanta de Calidad en radioterapia y discute con menor detalle temas que son esencialmente mdicos (por ejemplo, la decisin de tratamiento, prescripcin de dosis, delineamiento de volmenes blanco y rganos crticos, etc.), pero presta especial atencin a los temas en los que intervienen conjuntamente aspectos fsicos y mdicos Todas las publicaciones mencionadas incluyen recomendaciones que se basan en las dotaciones de equipo y personal en radioterapia ms frecuentes en los pases industrializados en que fueron originadas. El propsito de este documento es la elaboracin de un programa o protocolo de Garanta de Calidad en radioterapia para su uso en paises con menor equipamiento que los anteriores, con nfasis en los aspectos fsicos y tcnicos apropiados al equipamiento en estos paises, pero sin ignorar temas en los que intervienen conjuntamente aspectos fsicos y mdicos. El programa presentado aqu se basa en las recomendaciones dadas por el AAPM TG-40, que en numerosas
' La Organizacin Internacional de Estandarizacin ha definido Garanta de Calidad como "Todas las acciones planificadas y sistemticas necesarias para garantizar de forma inequvoca que una estructura, sistema o componente se comporta satisfactoriamente" (ISO-6215-1980).
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WORLD HEALTH ORGANIZATION, Quality Assurance in Radiotherapy, WHO, Geneva, < 1988). INTER-SOCIETY COUNCIL FOR RADIATION ONCOLOGY, Radiation Oncology in Integrated Cancer Management (Blue Book), Report of the ISCRO (1991). 4 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Comprehensive QA for radiation oncology: Report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group-40, Med. Phys. 21 (1994) 581-618.

ii

ocasiones se han actualizado siguiendo publicaciones ms recientes tales como el AAPM TG-45 5 y AAPM TG-56 6. La elaboracin de este protocolo de Garanta de Calidad en radioterapia surge inicialmente como una componente bsica del proyecto de cooperacin tcnica regional en America Latina "Mejoramiento de la Garanta de Calidad en Radioterapia" (ARCAL XXX) del Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA), y de ahi su primera elaboracin en espaol y enfoque prctico a la situacin actual de la radioterapia en America Latina. El documento es, sin embargo, de aplicacin a todos los pases con un estado similar en el desarrollo de la radioterapia. Por ello se ha iniciado su traduccin a varios idiomas para su diseminacin a otras regiones, principalmente a travs de los programas regionales correspondientes del OIEA ya que as se favorece su propagacin a los usuarios en radioterapia de todo el mundo. Este documento da recomendaciones para llevar a cabo un programa de garanta de calidad (GC) incluyendo detalles sobre el tipo de pruebas y medidas necesarias para los controles de calidad 7 (CC). En particular, se dan recomendaciones especficas para cada tipo de unidad de tratamiento (acelerador lineal, unidad de ^Co, unidad de ortovoltaje, simulador, equipo de braquiterapia, etc.), se establecen los procedimientos de medida o tcnicas a seguir, se especifican la frecuencia de los controles y los niveles de tolerancia, y se sugieren formas de registrar la informacin. Tambin ofrece criterios para hacer del programa una actividad dinmica, que produzca seales de alarma cuando los resultados indiquen un cambio inaceptable, y que conduzca a la adopcin de correcciones rpidas a fin de garantizar que el tratamiento de pacientes se lleve a cabo de acuerdo con su planificacin. Es preciso mencionar que los niveles de tolerancia estn orientados a asegurar una elevada calidad en los tratamientos de radioterapia. En algunos casos, sobre todo cuando se trate de unidades de tratamiento anticuadas, ciertos niveles podran resultar inalcanzables. Los responsables del programa de GC de la institucin deberan entonces adecuar esos niveles de tolerancia a sus propias condiciones. Sin embargo, acciones de este tipo no deberan realizarse a menos que se haya analizado de manera exhaustiva el posible impacto que esta decisin pueda tener en la calidad de los tratamientos. En caso de desviaciones excesivas de los niveles dados en este documento, se recomienda restringir la utilizacin del equipo a aquellos tipos de tratamientos donde la influencia de estas desviaciones sea mnima. Los aspectos de seguridad radiolgica asociados al uso de las fuentes y equipos generadores de radiacin utilizadas para las exposiciones mdicas se detallan en el Apdice II de las Normas Bsicas de Seguridad (Exposicin Mdica)8, cuya lectura cuidadosa se recomienda encarecidamente. Los oficiales del Organismo responsables de la elaboracin del presente documento fueron Pedro Andreo y Jorge Morales.

AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, AAPM code of practice for radiotherapy accelerators: Report of AAPM Radiation Therapy Task Group 45, Med. Phys. 21 (1994), 1093-1121. 6 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE AAPM, Code of practice for brachytherapy physics: Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 56, Med. Phys. 24 (1997) 1557-1598. 7 Control de calidad <quality control) en radioterapia son las acciones llevadas a cabo para recuperar, mantener y/o mejorar la calidad de los tratamientos (WHO, 1988). 8 ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA, Normas bsicas internacionales de seguridad para la proteccin contra la radiacin ionizante y para la seguridad de las fuentes de radiacin, OIEA Informe de Seguridad No. 115, Viena (1997). iii

CONTRIBUIDORES Francisco Aguirre (El Salvador y USA) Rodolfo Alfonso-Laguardia (Cuba) Pedro Andreo (Secretario Cientfico, OIEA) Mnica Brunette (Argentina) Hugo Marenco-Ziga (Costa Rica) Federico Gutt (Venezuela) Armando Torres-Caldern (Mxico)

AGRADECIMIENTOS El OIEA desea expresar el reconocimiento que le merecen las valiosas sugerencias y crticas a este documento de Juan Gultresa, Jos L. Alonso, Jorge L. Morales, Andrs de la Fuente, Guillermo Trujillo, Carlos E. de Almeida, Mara C. Lizuan, Ileana Silvestre, Jos A. Morales, Mario Bernal y Antonio Brosed.

IV

NDICE
1. INTRODUCCIN 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 2. Requisitos Mnimos en Radioterapia Elementos de un Programa de Garanta de Calidad Errores e incerdumbres en radioterapia Tolerancias y niveles de accin 1 2 3 4 5 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 11 12 12 13 13 13 14 14 30 ' 30 30

GARANTA DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS DE TELETERAPIA 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. Generalidades Frecuencia de las pruebas Unidades de ^Co Aceleradores Lineales Tcnicas Especiales en Teleterapia Simuladores de Tratamiento Equipos de Rayos X de Baja y Media Energa (Roentgenterapia)

3.

GARANTA DE CALIDAD EN LA PLANIFICACIN Y ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO EN TELETERAPIA 3.1. 3.2. Sistemas Computarizados de Planificacin Proceso de Planificacin del Tratamiento

4.

GARANTA DE CALIDAD DE EQUIPOS Y FUENTES DE BRAQUITERAPIA 4.1. Descripcin de las Fuentes 4.2. Calibracin de las Fuentes 4.3. Aplicadores de braquiterapia 4.4. Inventario de las Fuentes 4.5. Equipos de Carga Remota Automtica (Remote Afterloading) GARANTA DE CALIDAD EN LA PLANIFICACIN Y ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO EN BRAQUITERAPIA 5.1. 5.2. 5.3. Sistemas Computarizados de Planificacin Localizacion de las Fuentes Administracin del Tratamiento

5.

6.

GARANTA DE CALIDAD DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA 6.1. 6.2. Equipos de medicin para haces de fotones y electrones Calibradores de Fuentes de Braquiterapia

7.

AUDITORAS DE CALIDAD 7.1. Tipos de Auditorias de calidad

APNDICE A: EL PERSONAL EN RADIOTERAPIA A.l A.2 Elonclogo radioterapeuta El fsico mdico

A.3 A.4

El tcnico en El dosimetrista

radioterapia

32 32

APNDICE B: EQUIPO MNIMO NECESARIO PARA LA REALIZACIN DE LAS PRUEBAS DE GC EN RADIOTERAPIA 34 B. 1 Equipo mnimo recomendado para la implementacin de un programa de control de calidad en radioterapia con haces externos 34 B .2 Equipo mnimo recomendado para la implementacin de un programa de control de calidad en braquiterapia 35 APNDICE C: PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIN DE LOS CONTROLES DE CALIDAD DE LAS UNIDADES DE 60CO 36

C.l Pruebas alos Sistemas de Seguridad 36 C.2 Pruebas mecnicas '. 37 C.3 Pruebas Dosimtricas ." 42 C.4 Formulario para calcular la dosis absorbida en agua en las condiciones de referencia usando haces de fotones de60Co 46 C.5 Formulario para el control DIARIO de la Unidad de 60Co 47 C.6 Formulario para el control MENSUAL de la Unidad de 60Co 48 C.7 Formulario para el control ANUAL de la Unidad de 60Co 50 APNDICE D:PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIN DE CONTROLES DE CALIDAD DE LOS ACELERADORES LINEALES 52 D.l Pruebas alos Sistemas de Seguridad D.2 Pruebas Mecnicas D.3 Pruebas Dosimtricas D.4 Formulario para el control DIARIO del Acelerador D.5 Formulario para el control MENSUAL del Acelerador D.6 Formulario para el control ANUAL del Acelerador APNDICE E: PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIN DE LOS CONTROLES DE CALIDAD DE LOS SIMULADORES DE TRATAMIENTOS E.l Pruebasalos Sistemas de Seguridad E.2 Pruebas mecnicas E.3 Chequeos radiogrficos E.4 Formulario para el control DIARIO del Simulador E.5 Formulario para el control MENSUAL del Simulador E.6 Formulario para el control ANUAL del Simulador APNDICE F: PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIN DE LOS CONTROLES DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS DE ROENTGENTERAPIA 52 53 54 58 59 62 65 65 65 67 69 70 72

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F.l Inspeccin Fsica de la Instalacin 73 F.2 Seguridad Elctrica 74 F.3 Seguridad Radiolgica 75 F.4 Comprobacin del Campo de Radiacin 76 F.5 Exactitud del circuito controlador del tiempo de exposicin (temporizador) 77 F.6 Constancia de la Calidad del Haz 78 F.7 Constancia de la Dosis de Referencia 80 F.8 Formulario para el control mensual de la constancia del ndice <ie calidad y la tasa de dosis de referencia para haces de fotones de baja energa (10-100kv) 83 F.9 Formulario para el control DIARIO del equipo de Rx-terapia 84 F.10 Formulario para el control MENSUAL del Equipo de Rx-terapia 85

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F.ll Formulario para el control ANUAL del Equipo deRx-terapia APNDICE G: PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIN DE LOS CONTROLES DE CALIDAD DE LA PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO EN TELETERAPIA (ASPECTOS FSICOS) G.l Sistemas Computarizados de planificacin de Tratamientos G.2 Proceso de Planificacin del Tratamiento APNDICE H: PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIN DE LOS CONTROLES DE CALIDAD EN BRAQUITERAPIA

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88 88 93 99

H.l Descripcin de las Fuentes 99 H.2 Calibracin de las Fuentes 99 H.3 Trazabilidad de la Calibracin 105 H.4 Recomendaciones 105 H.5 Inventario de Fuentes 106 H.6 Control de hermeticidad de las fuentes. Monitoreo Radiolgico 107 H.7 Controles de Calidad de los Aplicadores 107 H.8 Dosimetra clnica 108 H.9 Formulario para la verificacin de la intensidad de fuentes de braquiterapia con cmara de ionizacin de pozo 110 H. 10 Formulario para el control DIARIO del Equipo de Carga Remota Automtica 111 H. 11 Formulario para el control TRIMESTRAL del Equipo de Carga Remota Automtica.... 112 H. 12 Formulario para el control ANUAL del Equipo de Carga Remota Automtica 113 H. 13 Formulario para el control de calidad del tratamiento de braquiterapia 114 APNDICE I: PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIN DE LOS CONTROLES DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS DE MEDICIN 117

1.1 Dosmetros de haces de fotones y electrones. Referencia local e instrumento de campo.... 117 1.2 Calibradores de Fuentes de Braquiterapia APNDICE J: ESQUEMA GENERAL DE UNA VISITA DE AUDITORA J.l Los pasos de una auditora J.2 Preparacin previa a la visita J.3 Visita a la institucin J.4 Preparacin del reporte J.5 La respuesta de la institucin J.6 El archivo de los datos APNDICE K: GLOSARIO REFERENCIAS 119 122 122 122 123 124 124 124 126 127

final

Vil

1. INTRODUCCIN
El tratamiento de un tumor mediante radiaciones ionizantes es un proceso continuo con etapas bien diferenciadas. Estas incluyen el diagnstico y la localizacin del tumor, la decisin sobre la estrategia de tratamiento, la planificacin y el clculo de dosis absorbida, la administracin del tratamiento, la verificacin de la dosis impartida, y la evaluacin de resultados a corto y a largo plazo. En el tratamiento de los pacientes el onclogo radioterapeuta prescribe un rgimen de tratamiento para la curacin o paliacin de la enfermedad, a la vez que se intentan minimizar las complicaciones originadas por la irradiacin de tejidos normales. La calidad de un tratamiento de radioterapia esta ntimamente ligada a factores que pueden clasificarse como clnicos, tales como el diagnstico, la localizacin del tumor, la estrategia de tratamiento escogida y la continua re-evaluacin de dicho tratamiento; otros son dosimtricos o fsicos, tales como la incertidumbre en el clculo de la dosis, su optimizacin y su verificacin, la idoneidad de los equipos para proporcionar un haz de radiacin consistente con la planificacin del tratamiento; otros estn, finalmente, relacionados con la aplicacin prctica del tratamiento de radioterapia y con el manejo del paciente. Es por lo tanto claro que si se desea analizar la calidad de la radioterapia, debe entenderse que los tres aspectos, mdico, fsico o dosimtrico y de aplicacin prctica, necesitan tenerse en cuenta de una manera combinada. Esto significa que numerosas acciones de los onclogos radioterapeutas, los fsicos mdicos y los tcnicos en radioterapia9 deben realizarse de forma conjunta y que el- nivel de conocimientos de cada uno de ellos afectar significativamente la calidad del tratamiento. El presente documento proporciona fundamentalmente recomendaciones para los aspectos fsicos de la Garanta de Calidad (GC) en los tratamientos de radioterapia, y stas sern normalmente aplicadas por profesionales en Fsica Mdica. Aunque se incluyen algunos aspectos clnicos, estos se tratan aqu solo de manera superficial y con la intencin de aclarar ciertas pautas y actuaciones. Es importante resaltar que hay cuestiones muy importantes de Garanta de Calidad en radioterapia, no incluidas en este documento, que deben ser tratadas especficamente por onclogos radioterapeutas, y muchas otras que deben ser tratados de forma conjunta por onclogos radioterapeutas, fsicos mdicos y tcnicos en radioterapia. Sera altamente recomendable que como complemento a estas recomendaciones se preparen otras guas para tratar en detalle los aspectos clnicos de la GC de los tratamientos. Para hablar de Garanta de Calidad en radioterapia es preciso describir primero qu se entiende por calidad en radioterapia y cul es la calidad que se debe esperar de un tratamiento de este tipo en cualquier institucin, para que el mismo sea considerado aceptable. Asimismo es necesario detallar cmo una vez establecido un nivel de calidad en una institucin, ste pueda mantenerse constante en el tiempo, o mejor an, cmo pudiera mejorarse en base a la experiencia adquirida. En Amrica del Norte, el Consejo nter-Sociedades de Oncologa Radiolgica escribi que "Cada paciente de cncer tiene derecho a recibir el mejor tratamiento posible para alcanzar la cura, el control a largo plazo o la paliacin: esta es la meta ms importante de la gestin del paciente con cncer" [1]. La "calidad" en radioterapia puede definirse como el conjunto de rasgos distintivos o caractersticas del proceso de la radioterapia que repercuten en su capacidad para satisfacer las necesidades declaradas o implcitas del cuidado del paciente. El principal objetivo de la proteccin del paciente en radioterapia, tal como lo definen las Normas Bsicas Internacionales de Seguridad [2], consiste en "velar porque la exposicin del tejido normal durante las sesiones de radioterapia se reduzca al valor ms bajo que pueda razonablemente alcanzarse y sea compatible con la administracin de la dosis requerida al volumen blanco de planificacin", lo cual es parte del objetivo del tratamiento mismo. Las medidas que se tomen para asegurar la calidad de un tratamiento de radioterapia proporcionan de forma implcita proteccin para el paciente y reducen la posibilidad de exposiciones accidentales. Por lo tanto, la proteccin radiolgica del paciente est integrada en la garanta de la calidad del tratamiento de
' En algunos pases se usa la denominacin tecnlogo, radiotcnico, tcnico radiofsico, etc.

radioterapia. En este sentido el papel de los rganos reguladores debe consistir en velar porque en cada institucin que brinde estos servicios se implemente un programa integral de garanta de calidad, mientras que el de la institucin ser elaborar y ejecutar dicho programa.

1.1. Requisitos Mnimos en Radioterapia

Hay un conjunto de requisitos mnimos que toda institucin oncolgica debe satisfacer para alcanzar un nivel aceptable de calidad. Mientras es cierto que cada institucin debe tomar sus propias decisiones en trminos de personal, equipo, procedimientos y polticas, hay unos requerimientos bsicos por debajo de los cuales ninguna institucin debera considerarse aceptable. Estos requisitos mnimos deben considerar la disponibilidad de instalaciones y equipos adecuados, incluyendo unidades de tratamiento y produccin de imgenes, de equipos medidores de radiacin, de sistemas de planificacin de tratamiento, y niveles de personal profesional cualificado. El diseo y las construccin de un centro de radioterapia debe basarse en el cumplimiento de regulaciones nacionales o internacionales para las licencias de emplazamiento y de operacin de las instalaciones. Los detalles de diseo y construccin deberan preferentemente ser supervisados por un fsico medico cualificado, familiarizado con las tcnicas de tratamiento que se emplearn en el centro. Para el resto de los requisitos mnimos se dan a continuacin lneas generales. 1.1.1. Personal

Toda institucin oncolgica, independiente de su tamao, debe contar con los servicios de profesionales en los campos de Oncologa Radioteraputica, Fsica Mdica y Tcnicas de Radioterapia. Las responsabilidades, cualificaciones y preparacin acadmica y clnica de los distintos profesionales se detallan en el Apndice A. Es necesario que exista un proceso de actualizacin continua para todos los profesionales. La cantidad de profesionales en cada especialidad y el nmero de horas de trabajo por semana debe estar relacionado con el volumen de pacientes tratados y las unidades de tratamiento disponibles, incluyendo la unidad de simulacin o de produccin de imgenes, y la sofisticacin de los tratamientos. En distintas publicaciones se han sugerido criterios aproximados para establecer el nmero de profesionales necesarios en radioterapia, pero ltimamente el criterio debe basarse en que todo el personal pueda cumplir sus obligaciones sin afectar negativamente los resultados del tratamiento del paciente. Es preciso resaltar la gran importancia de la comunicacin entre los distintos profesionales. Todo el personal debe ser entrenado adecuadamente cada vez que se inicie una nueva tcnica o protocolo de tratamiento. Tambin debe ser informado de cambios significativos en las caractersticas dosimtricas de los equipos como resultado de reparaciones o alteraciones, cambios de protocolos de calibracin, o correcciones resultantes tras la deteccin de un error en cualquier procedimiento. Los cambios en las rutinas de procedimiento deben llevarse a cabo slo cuando se hayan analizado todas las consecuencias del cambio, y todas las personas involucradas hayan sido informadas. Las instrucciones y la comunicacin de informacin debe hacerse por escrito, especificando las decisiones tomadas, las personas responsables de llevar a cabo acciones relacionadas con el cambio y los detalles de las acciones a tomar. 1.1.2. Equipamiento

El equipo utilizado en radioterapia ha alcanzado en la actualidad niveles de desarrollo muy avanzados, aunque parece lgico suponer que no todos los avances estn al alcance de numerosas instituciones en Amrica Latina. Sin embargo, hay un conjunto de elementos que resultan necesarios, de manera ineludible, en cualquier institucin: Unidades de tratamiento adecuadas para el tipo de tratamientos ofrecidos por la institucin, con un programa eficiente de mantenimiento y reparacin. Estas unidades deben haber pasado por pruebas de aceptacin, y haberse realizado en ellas todas las mediciones necesarias para su utilizacin clnica, proceso que denominamos aqu "puesta en servicio", a) Sistema de localizacin y simulacin10.
10

Si no se dispone de un simulador, deber tenerse al menos fcil acceso a un equipo de radiodiagnstico donde se puedan producir imgenes radiolgicas con marcadores opacos para la sealizacin de zonas anatmicas o puntos de inters.

Sistema de planificacin de tratamientos, con aceptacin y puesta en servicio. Accesorios modificadores del haz (cuas, bloques, etc.). Sistemas de colocacin, alineamiento, inmovilizacin y proteccin del paciente. Equipos de dosimetra absoluta (por ej., cmaras de ionizacin y electrmetro) y relativa (placas radiogrficas, densitmetro, etc.) para la realizacin de controles de calidad. Es importante sealar que el concepto de "puesta en servicio" se corresponde con el ingls commissioning, y es un proceso posterior al de "aceptacin" de una mquina de terapia. En la aceptacin se llevan a cabo mediciones para garantizar que las caractersticas de la mquina suministrada por el fabricante se corresponden verdaderamente con la unidad que se pretende comprar; se verifican entonces solamente unos pocos parmetros. Las mediciones de puesta en servicio son un proceso exhaustivo donde se obtienen los datos dosimtricos para todas las configuraciones posibles de tratamiento en la instalacin, su introduccin en el sistema manual o computarizado de planificacin de tratamientos, la preparacin de procedimientos operacionales, y el entrenamiento del personal en la operacin del nuevo equipo y en el uso de los datos. Las mediciones de puesta en servicio constituyen el conjunto de medidas de referencia con las que se compararn los controles de calidad de cada equipo de radioterapia.

b) c) d) e)

1.1.3. Programa de garanta de calidad

Cada institucin debe tener medios para garantizar que la calidad del servicio de radioterapia que ofrece se mantiene dentro de lmites admitidos internacionalmente, y que dispone de los mecanismos necesarios para corregir desviaciones que puedan ir en detrimento del paciente. Deben existir tambin mecanismos adecuados de retro-alimentacin para que la experiencia adquirida pueda utilizarse tanto para corregir deficiencias como para mejorar distintos aspectos del proceso. Estos procesos constituyen la base de un programa de garanta de calidad en radioterapia. La responsabilidad para el desarrollo de un programa de garanta de calidad en radioterapia descansa en la propia institucin, y los administradores, jefes de servicios mdicos y profesionales en las distintas reas, comparten las responsabilidades de su ejecucin. Las Normas Bsicas de Seguridad [2] plantean como requisito para el otorgamiento de las licencias de explotacin que los titulares registrados y titulares licenciados debern establecer un amplio programa de garanta de calidad para las exposiciones mdicas, que incluyan aspectos clnicos, fsicos, tcnicos y de seguridad. As mismo se indican requisitos con respecto a la calibracin y seguridad de las fiientes y equipos generadores de radiacin utilizadas para las exposiciones mdicas, cuyo cumplimiento debern velar los titulares registrados y los titulares licenciados.

1.2. Elementos de un Programa de Garanta de Calidad

La institucin debe desarrollar un programa escrito de su sistema de garanta de calidad en radioterapia (manual de garanta de calidad). Este debe detallar los controles de calidad, incluyendo las pruebas, procedimientos, frecuencia de realizacin de las pruebas, criterios de accin, documentacin requerida y la especificacin detallada de las personas responsables de cada accin. El manual debe ser revisado peridicamente por el grupo responsable, y presentado a las autoridades del centro.

1.2.1. Apoyo institucional

La direccin de la institucin oncolgica debe proveer los medios suficientes, tanto estructurales como materiales, para mejorar la calidad del cuidado del paciente. Los procesos de garanta de calidad deben ser implementados en colaboracin entre las diferentes disciplinas y la administracin del hospital. Dentro del centro de radioterapia la coordinacin entre administradores y onclogos radioterapeutas, fsicos mdicos, tcnicos en radioterapia, e ingenieros de mantenimiento es crucial. Las autoridades competentes deben tomar acciones explcitas tales como: a) Declarar su compromiso con los principios de la Garanta de Calidad y sealar un responsable de establecer las lneas generales de un programa de garanta de calidad. Se sugirela creacin de un Comit 3e Garanta de Calidad formado por profesionales de las distintas categoras (vase ms adelante, Apndice A).

b) Asignar recursos de personal, equipamiento de medicin, entrenamiento en el uso de equipos y en los detalles del programa de calidad, as como facilitar la disponibilidad de las unidades de tratamiento para realizar controles. 1.2.2. Equipo de Garanta de Calidad Los componentes ms importante del programa de garanta de calidad en radioterapia son el trabajo en equipo y el compromiso del Jefe Clnico de Radioterapia aceptando el programa. Debe establecerse un equipo de garanta de calidad integrado por onclogos radioterapeutas, fsicos mdicos, tcnicos en radioterapia, enfermeras y personal administrativo. Para cada miembro del equipo deben facilitarse descripciones por escrito de las responsabilidades y acciones a tomar cuando un resultado esta fuera de los lmites de tolerancia, as como proporcionar entrenamiento adecuado para ejecutar las responsabilidades. 1.2.3. Auditora del Programa Una auditora de calidad es un anlisis y evaluacin sistemticos del programa de Garanta de Calidad para determinar si las actividades y resultados del mismo satisfacen los objetivos con que se cre. Es importante resaltar que esta auditora debe ser llevada a cabo por profesionales no pertenecientes a la institucin, con la colaboracin con el personal de la misma. La institucin debera tener una actitud abierta ante la realizacin de auditorias, y los resultados de estas ser conocidos por el equipo de garanta de calidad. Cuando se trate de verificar resultados de los procesos de medida y controles de calidad, debern utilizarse instrumentos de medicin y metodologa independientes de aquellos que se usan en la institucin. Detalles de un programa de auditora externa se presentan en el captulo 7. 1.2.4. Comit de Garanta de Calidad Cuando en la institucin se constituya un Comit de Garanta de Calidad (CGC), ste debera tener las atribuciones de un ente deliberador, responsabilidades asignadas, y poseer la autoridad y el apoyo para realizar sus funciones. El CGC debe representar las diferentes disciplinas que participan en el proceso de radioterapia. Como mnimo debera tener un miembro de cada una de las reas profesionales: oncologa radioteraputica, fsica medica y tcnicos en radioterapia. Los miembros del Comit deberan ser designados por la autoridad superior de la institucin, que tambin podra ser miembro del Comit. Se recomienda que ste tenga un nmero razonable de miembros para permitir fluidez en el proceso de deliberacin y toma de decisiones. El CGC debe designar los responsables de adaptar las recomendaciones de este documento y otros similares, a las condiciones propias de la institucin, controlar el programa de garanta de calidad para asegurar que todas sus componentes se ejecutan y que sus resultados se documentan adecuadamente, y escribir polticas que aseguren la calidad del cuidado al paciente. 1.3. Errores e incertidumbres en radioterapia El concepto de error se define como la desviacin entre el valor numrico de una cantidad, tal como la dosis en un punto o la posicin de ese punto, y su "valor verdadero". Los errores pueden ser sistemticos y aleatorios, segn su procedencia, y son siempre difciles de determinar porque requieren el conocimiento del "valor verdadero". Sin embargo, cuando la determinacin de errores en un entorno dado es posible, el valor numrico de la cantidad se corrige algebraicamente por el tamao de los errores con sus signos correspondientes. En radioterapia los errores pueden originarse por ejemplo, por (i) errores humanos causados por ignorancia, falta de atencin, mal entendido o juicio equivocado; (ii) errores instrumentales causados por fallos mecnicos, elctricos o de "software"; (iii) errores aleatorios debido a causas desconocidas o a condiciones experimentales incontrolables en los procesos de planificacin y ejecucin del tratamiento; (iv) errores sistemticos en el proceso, etc. Cuando no es posible determinar la magnitud de un error se procede a estimar que un resultado est dentro de unos ciertos limites, o que se puede describir por una cierta distribucin de probabilidad. Entonces se habla de la incertidumbre de un resultado, el cual no puede corregirse sino que esa falta de conocimiento es intrnseca al resultado y ste debe siempre darse acompaado de su incertidumbre. Las incertidumbres se clasifican en la actualidad segn su modo de evaluacin, y no segn las

posibles causas que las originan, en incertidumbres de tipo A (evaluadas por mtodos estadsticos) y de tipo B (evaluadas por cualquier otro mtodo), y todas se describen por desviaciones estndar que se combinan en cuadratura (raz cuadrada de la suma de los cuadrados) para determinar la incertidumbre estndar combinada de un resultado [3]. En su informe 24 sobre la determinacin de la dosis absorbida en pacientes irradiados con haces de rayos X o gamma en procedimientos de radioterapia [4], la Comisin Internacional de Unidades y Medidas de la Radiacin (ICRU) concluy: "aunque es demasiado pronto para generalizar, la evidencia disponible para ciertos tipos de tumores seala la necesidad de una exactitud del 5% en el suministro de la dosis a un volumen blanco si se persigue la erradicacin del tumor primario". El criterio de ICRU se dio en un contexto donde las incertidumbres se estimaron al nivel de intervalos de confianza del 95%, y por tanto corresponden aproximadamente a dos desviaciones estndar. Se considera en la actualidad que una desviacin estndar de 2.5% en el suministro de dosis a un paciente es un criterio demasiado estricto, y probablemente el limite debera aumentarse, pero no existen recomendaciones definitivas en este sentido. Lo que la radiobiologa y la radioterapia modernas han confirmado es la necesidad de suministrar dosis con alta exactitud, sobre todo cuando se aplican tcnicas en las que se aumenta la dosis prescrita a niveles sin precedentes ("dose escalation" en radioterapia conformada). Adems, las posibilidades actuales en radioterapia usando tcnicas modernas de diagnstico para la delimitacin de volmenes blanco y aceleradores avanzados para la irradiacin de pacientes, solo pueden aprovecharse de una manera adecuada si hay un alto nivel de exactitud en la determinacin de la dosis absorbida. Hay muchos pasos a lo largo del proceso de tratamiento que se relacionan con aspectos fsicos, por ejemplo desde la calibracin del haz clnico hasta el clculo del tiempo de irradiacino de unidades de monitor, y todos los pasos incluyen errores e incertidumbres de mayor o menor grado. Si se piensa que hay otras posibles fuentes de error e incertidumbre en los aspectos puramente clnicos, y an en los modelos radiobiolgicos, se entiende que es necesario extremar las precauciones en cada paso y minimizar sus errores e incertidumbres, a fin de garantizar que la exactitud final del tratamiento sea aceptable.

1.4. Tolerancias y niveles de accin

Las tolerancias dadas en las tablas deben interpretarse de forma tal que si: (1) la medicin del parmetro correspondiente excede el valor tabulado (por ejemplo, si el isocentro medido al rotar el brazo de un acelerador excede los 2 mm de dimetro); o (2) la variacin porcentual del parmetro excede el valor nominal (para distinguir estos casos se emplea el trmino de 'constancia' del parmetro, como por ejemplo, en la dosis de referencia), debe tomarse alguna medida o accin correctiva. Por lo tanto, si las mediciones de CC se sitan fuera de los niveles de tolerancia establecidos en las tablas, los parmetros deben ser ajustados hasta llevar el equipo a los valores aceptables, o sea, estas tolerancias funcionan como niveles de accin. No obstante si cierto parmetro satisface escasamente el nivel de tolerancia de forma sistemtica, deber realizarse alguna accin correctiva sobre ste. Es importante notar que los niveles de tolerancia dados en este documento reflejan, hasta donde se ha podido determinar por el momento, los estndares de la practica en la fsica de radioterapia en las ultimas dcadas y estn expuestos a ser modificados en la medida que nuevas tecnologas sean introducidas en este campo. Por otra parte, los procedimientos experimentales para la realizacin de las pruebas debieran ser capaces de distinguir variaciones tales de los parmetros evaluados que sean menores a los niveles de tolerancia establecidos en cada caso. Los valores de tolerancia que se han plasmado en las tablas de pruebas de GC para el equipamiento de Teleterapia (Tabla I, Tabla II, Tabla III, y Tabla IV) se han establecido con la intencin de que su suma cuadrtica permita alcanzar una incertidumbre dosimtrica total de 5% y una incertidumbre espacial global de 5 mm (con una desviacin estndar). Estas incertidumbres se considera que son aceptables clnicamente y tcnicamente alcanzables. Es posible lograr mejoras adicionales, pero slo a costa de innovaciones tcnicas significativas y costos incrementados.

2. GARANTA DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS DE TELETERAPIA

2.1. Generalidades
La Garanta de Calidad de los equipos empleados en Teleterapia es en primer lugar una evaluacin continua de sus caractersticas funcionales. Estas caractersticas influyen en ltima instancia en la exactitud geomtrica y dosimtrica de las dosis aplicadas a los pacientes. El comportamiento funcional de estos equipos puede variar abruptamente debido a desperfectos electrnicos, fallos de componentes o roturas mecnicas, o pueden cambiar lentamente debido al deterioro y envejecimiento de sus componentes. Por lo tanto, se destacan dos requerimientos esenciales: deben realizarse mediciones de CC peridicamente en todos los equipos, incluyendo a los controles de calidad de los propios instrumentos de medicin; debe existir un monitoreo sistemtico del mantenimiento preventivo y de las correcciones del comportamiento de los equipos de tratamiento y de medicin. El fin de estos procedimientos es sarantizar que las caractersticas funcionales, definidas a partir de los parmetros fsicos establecidos durante la puesta en servicio del equipamiento, no presenten discrepancias significativas. Aunque el programa de GC del equipamiento en radioterapia es sobre todo un trabajo de grupo y las responsabilidades de ejecucin de las distintas tareas debe ser dividida entre fsicos mdicos, dosimetristas, tcnicos radioterapeutas e ingenieros electromdicos, se recomienda que la responsabilidad global de dicho programa sea asignada al fsico mdico. El programa de GC debe basarse en una investigacin general de los parmetros del estado de referencia definidos durante las pruebas de aceptacin y puesta en servicio del equipamiento para su uso clnico. Los procedimientos y condiciones para dichas pruebas de aceptacin se describen en diferentes publicaciones internacionales [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Estos procedimientos deben llevarse a cabo con vistas a comprobar las especificaciones del fabricante, as como establecer los valores de funcionamiento en el estado de referencia del equipo nuevo, remozado o que ha sufrido una reparacin capital. Una vez que se han establecido los estndares bsicos, debe elaborarse un protocolo para la realizacin de las pruebas peridicas de GC con vistas a monitorear los valores funcionales de referencia. En los siguientes epgrafes se muestran las tablas que resumen las pruebas mnimas que deben llevarse a cabo en un Programa de GC tpico, incluyndose la frecuencia y tolerancia recomendadas para las mismas. Se ha considerado que todas estas pruebas son importantes para asegurar que el equipo se encuentra apto para realizar tratamientos de elevada calidad y seguridad radiolgica. Las tcnicas experimentales y procedimientos prcticos para llevar a cabo estas pruebas pueden encontrarse en diversas publicaciones [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]; en este documento se incluyen algunos anexos con recomendaciones y orientaciones para la realizacin de estas, tratndose de utilizar instrumentacin y tcnicas de medicin sencillas, rpidas y reproducibles. 2.2. Frecuencia de las pruebas Las pruebas a realizar se clasifican con una frecuencia diaria, mensual y anual (en el caso de las unidades de 60Co se recomienda que semanalmente se verifique la posicin de la fuente, en lugar del control diario de la dosis de referencia para en caso de los aceleradores). Las pruebas diarias incluyen aquellas que pudieran afectar seriamente la colocacin del paciente y con ello la ubicacin del campo de irradiacin y los volmenes blanco (telmetros, lseres, etc.); as mismo, las dosis al paciente (constancia del rendimiento absoluto o tasa de dosis absorbida de referencia, en el caso de aceleradores), y aspectos de seguridad. Estas pruebas debern ser ejecutadas preferiblemente por el tcnico radioterapeuta, registradas por ste en el libro de incidencias del equipo y revisadas diariamente por el fsico mdico. Las pruebas mensuales pretenden verificar parmetros cuyas variaciones puedan llevar a efectos menores en el paciente o que tiene menor probabilidad de variacin a lo largo del mes (por ejemplo, congruencia del campo de luz y radiacin, homogeneidad y planitud del perfil del haz). Durante estas revisiones mensuales el fsico deber comprobar con mayor nivel de exactitud algunos de los aspectos verificados por el tcnico radioterapeuta durante las pruebas diarias.

Las pruebas anuales incluyen las verificacin de la constancia de parmetros determinados durante la puesta en servicio del equipo (PDD, TAR, factores campos y de cuas, etc.), as como el chequeo ms detallado de parmetros controlados mensualmente (por ejemplo, dependencia de la dosis de referencia de la posicin del brazo, coincidencia del isocentro mecnico y radiante, etc.). Las frecuencias de las pruebas reflejadas en las tablas pudiera aumentarse para algn parmetro en especifico si este mostrara desviaciones significativas respecto a un valor de referencia . De igual forma si un control cuidadoso y extendido demostrase que un parmetro no cambia significativamente, pudiera reducirse la frecuencia de ejecucin de la prueba correspondiente. Aunque es difcil de recomendar durante que periodo de tiempo debe monitorearse un parmetro antes de decidir reducir su frecuencia de chequeo (el caso opuesto es obvio), es prudente que los registros del proceso de GC deban ser establecidos durante un perodo apreciable del comportamiento del equipo (por ejemplo, un ao o ms) as como que se determine las posibles implicaciones clnicas de cualquier modificacin en la frecuencia de chequeo. 2.3. Unidades de ^Co Las pruebas de GC a las unidades de 60Co se resumen en la Tabla I. Las recomendaciones para la ejecucin de las mismas pueden encontrarse en el Apndice C. 2.4. Aceleradores Lineales El Programa de Garanta de calidad para aceleradores de uso mdico requiere un nmero mayor de pruebas que en las unidades de ^Co. Sumado a esto, las nuevas generaciones de mquinas, controladas por computadoras, necesitan verificaciones adicionales y especficas. Debido a que la filosofa de diseo vara con cada fabricante, resulta difcil recomendar un procedimiento general para establecer controles en este sentido, por lo que stos deberan ser llevados a cabo siguiendo las especificaciones del fabricante. Los informes [21, 22], incluyen recomendaciones para este tipo de aceleradores. En la Tabla II se listan las pruebas a realizar, junto con su frecuencia y tolerancia. En el Apndice D se sugieren los procedimientos para la realizacin de las pruebas. Para los aceleradores que permiten el movimiento independiente de las mandbulas del colimador, debe realizarse el alineamiento mecnico de cada mandbula independientemente. Algunos aceleradores incluyen cuas dinmicas, colimadores de multihojas, sistemas para imgenes, etc. El Programa de GC para estos aceleradores deber incluir el control peridico de estas posibilidades, verificando en cada caso que las caractersticas de referencias se conserven. 2.5. Tcnicas Especiales en Teleterapia Hay un cierto nmero de tcnicas especiales que se emplean en teleterapia, tales como irradiacin corporal total, de medio cuerpo, radiociruga estereotxica, radioterapia intraoperatoria, terapia con electrones de cuerpo entero, terapia rotacional con electrones, etc., que requieren el establecimiento de un programa particular de GC . Para mayores detalles se deben consultar protocolos para la aplicacin de cada tcnica particular. 2.6. Simuladores de Tratamiento Los simuladores se disean para reproducir las condiciones geomtricas de los equipos de Teleterapia, por lo tanto, deberan estar sujetos a los mismos requerimientos mecnicos que los equipos de telecobalto y aceleradores. Adicionalmente los simuladores deben ser controlados en relacin a la calidad de la imagen que proporcionan. En la Tabla III estn listadas las pruebas a realizar, con su frecuencia y tolerancias. En el Apndice E se sugieren los procedimientos para la realizacin de estas pruebas. 2.7. Equipos de Rayos X de Baja y Media Energa (Roentgenterapia) La Tabla IV resume un listado de las pruebas de control de calidad para equipos de radioterapia con rayos X de baja y media energa (10-300 kV). Como en las tablas anteriores, se incluyen las tolerancias de cada prueba. En el Apndice F de este documento, se describen los procedimientos para la ejecucin de dichas pruebas. Estas pueden ser tomadas como gua para la confeccin del libro de controles de calidad del equipo.

3. GARANTA DE CALIDAD EN LA PLANIFICACIN Y ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO EN TELETERAPIA 3.1. Sistemas Computarizados de Planificacin
La planificacin computarizada es un componente fundamental dentro del proceso de tratamiento puesto que con estos sistemas se disean y calculan una parte significativa de los tratamientos de pacientes. Los sistemas computarizados de planificacin cubren un amplio rango de aplicaciones. Por la variedad y grado de complejidad de estos sistemas, durante su puesta en servicio y GC se deben tener en cuenta un gran nmero de consideraciones. Los sistemas de planificacin de radioterapia externa incluyen: el clculo de las distribuciones relativas de dosis para cada equipo, energa y modalidad de tratamiento; la suna de las dosis relativas provenientes de los diferentes haces; el clculo de las unidades del monitor (tiempo) para una determinada dosis prescrita, siempre y cuando hayan sido introducidos correctamente los datos de calibracin en el sistema de planificacin; los datos de salida, que deben ser claros y precisos e incluir la distribucin de isodosis en forma grfica. Se recomienda que los sistemas de planificacin pasen por un riguroso proceso de control que incluya pruebas de aceptacin y puesta en servicio y que se establezca e implemente un programa de GC de los mismos. Los sistemas de planificacin de tratamientos deben ser comprobados con parmetros tpicos empleados en la clnica y con una periodicidad dada. Las recomendaciones generales para estos sistemas aparecen el ICRU 42 [23] y con ms detalle en una reciente publicacin sobre pruebas de aceptacin y GC de sistemas computarizados de planificacin [24]. De gran importancia resulta la entrada de los datos de los haces de radiacin al sistema de planificacin, debiendo establecerse mecanismos redundantes de verificacin de este proceso. En la Tabla V se resumen las principales pruebas que deben efectuarse a los sistemas computarizados de planificacin, mientras que en el Apndice G se detallan los procedimientos para la realizacin de las mismas. 3.2. Proceso de Planificacin del Tratamiento El proceso de planificacin del tratamiento comienza con la adquisicin de los datos del paciente y contina a travs de la planificacin, la implementacin del plan y la verificacin del tratamiento. En este proceso es sumamente importante la interaccin entre el fsico mdico, el dosimetrista y el oncolgo radioterapeuta, e incluye el uso de programas de computacin as como de computadoras y otros perifricos para la planificacin grfica del tratamiento. Existen tres etapas distintas en la planificacin de un tratamiento, cada una de las cuales debe tener su procedimiento de garanta de calidad: (1) La planificacin no grfica, empleada fundamentalmente en campos simples y en campos opuestos paralelos. En este caso se calculan las unidades monitoras (tiempo) para aplicar la dosis prescrita a un punto en el eje central, empleando generalmente los PDD en eje central, los TPR o los TMR, as como las tablas de tasa de dosis del haz. El tamao y forma del campo, que define el volumen de tratamiento, se determina a partir de placas radiogrficas realizadas durante la simulacin. (2) La planificacin con representacin grfica es empleada en gran nmero de pacientes. En este mtodo el volumen de tratamiento se define a partir de los cortes de la Tomografa Computarizada (TAC) o a partir de placas ortogonales de simulacin. El contorno del paciente se obtiene mediante el uso de implementos mecnicos (por ejemplo cintas de plomo, contornmetros, simulador de tratamiento) o con el empleo de la TAC. El diseo del arreglo de campos y el clculo de las distribuciones de dosis se realiza utilizando un sistema de planificacin omputarizado; el tamao de los campos se decide como en el proceso (1). Posteriormente el onclogo radioterapeuta prescribe la dosis en un punto o en un volumen.

(3) La planificacin de tratamientos en 3D se diferencia de las arriba mencionadas en que el volumen blanco, los volmenes de tejido normal y las superficies de los contornos son obtenidas directamente de la TAC. Es muy significativo el hecho de que adems del diseo de los campos (angulaciones), el tamao y forma de stos se define a partir de la Proyeccin Visual del Haz (PVH), en lugar de emplear las radiografas de simulacin. Ms an, los sistemas 3D son capaces de producir radiografas por reconstruccin digital de los datos de la TAC. Es posible prescribir la dosis en un punto, en una curva de isodosis, una superficie de isodosis o un nivel de dosis en un histograma de dosisvolumen (HDV). El proceso es representado esquemticamente en la Tabla VI y se describe en el Apndice G.

3.2.1. GCde la planificacin e implementation del tratamiento de cada paciente

En la Tabla VII aparece un resumen de las recomendaciones para la GC de la planificacin e implementacin del tratamiento de cada pariente.

4. GARANTA DE CALIDAD DE EQUIPOS Y FUENTES DE BRAQUITERAPIA

La variabilidad de los equipos y fuentes utilizados en braquiterapia, as como los distintos estndares de prctica clnica en esta especialidad, eliminan la posibilidad de establecer un protocolo nico de GC. Por ello es necesario que cada fsico mdico, basado en su entorno clnico, desarrolle su propio programa de GC para el equipamiento y fuentes de braquiterapia con que cuente. Aqu se presentan recomendaciones generales para estos equipos. 4.1. Descripcin de las Fuentes El presente documento solo incluye recomendaciones para braquiterapia con fuentes selladas. Las caractersticas de una fuente sellada (encapsulada) dependen fuertemente de la distribucin de la actividad dentro de la fuente y de los detalles del encapsulamiento de la misma. Por ello, es fundamental que el usuario se preocupe de obtener del fabricante la informacin que se detalla en la Tabla VIII, as como que evale las posibles implicaciones de estas caractersticas en la dosimetra clnica. 4.2. Calibracin de las Fuentes Aunque los suministradores comerciales de fuentes de braquiterapia ofrecen siempre una medida de la intensidad de las mismas, no se debe confiar solamente en este valor para la realizacin de los clculos de dosis en los pacientes. Cada institucin que cuente con un servicio de braquiterapia debe poseer la capacidad de verificar independientemente la intensidad de las fuentes que posea. En el Apndice H.2 se muestra una gua ms detallada de procedimientos para la calibracin de fuentes de braquiterapia en las condiciones de la institucin. Se recomienda emplear como magnitud para especificar la emisin radiante de la fuente la "Intensidad de Kerma en Aire " definida como el producto de la tasa de Kerma en aire en el seno de aire por el cuadrado de la distancia medida desde el punto de calibracin hasta el centro de la fuente, tomada sobre el bisector perpendicular al eje longitudinal de sta; sus unidades SI pueden ser flGym 2 ^' 1 cGy cm2 h'1. En el ICRU-38 [25] se recomienda una magnitud similar a la anterior, definida como "Tasa de Kerma en Aire de Referencia"; en este caso las unidades SI deben ser jiGy-h'1 a lm, ya que esta ltima magnitud es definida especficamente a un metro de la fuente, mientras que la Intensidad de Kerma en Aire puede ser determinada a una distancia donde la fuente pueda ser considerada puntual. 4.3. Aplicadores de braquiterapia Al recibir un aplicador de braquiterapia debe verificarse que la posicin de la/las fuentes dentro de ste corresponde con la prevista por el fabricante, as como que cualquier accesorio o pieza destinada a atenuar o modificar la radiacin no presente corrimiento o imperfecciones. En la tabla

Tabla IX se muestran las principales pruebas de GC que deben realizarse a los aplicadores de braquiterapia.

4.4. Inventario de las Fuentes Tanto las fuentes de Ty2 largo como las de corta vida requieren de un inventario actualizado y un archivo o libro permanente sobre su empleo. Debido a que la informacin a almacenar y los procedimientos de inventario difieren segn el tipo de fuente, stas deben analizarse por separado, como se muestra en el Apndice H.5. 4.5. Equipos de Carga Remota Automtica (Remote Afterloading) Los sistemas de carga remota pueden estar constituidos por instalaciones convencionales de Baja Tasa de Dosis (LDR) o de Alta Tasa de Dosis (HDR). Aunque existen publicaciones detalladas sobre este tipo de equipamiento [26], debido a su importancia en el presente documento se incluyen los principales aspectos de la GC de equipos de carga remota automtica. En la Tabla X se muestran las principales pruebas de GC a realizar en estas instalaciones. 4.5.1. Calibracin

La intensidad de las fuentes de Baja Tasa para equipos de carga remota puede determinarse de la misma forma que se describi en el epgrafe 4.2. Para equipos con varias fuentes, debe determinarse la intensidad de cada una de ellas, para asegurarse que todas se encuentran dentro de un intervalo aceptable respecto a la media. En el caso de equipos de Alta Tasa, el empleo de cmaras de pozo puede presentar limitaciones debido a las posibles prdidas por baja eficiencia de coleccin de cargas (elevada fraccin de recombinaciones); no obstante, ya existen en el mercado algunos modelos de este tipo de cmaras especialmente diseadas para la calibracin y verificacin de fuentes de braquiterapia de Alta Tasa. La exactitud y precisin de la calibracin empleando cmaras tipo dedal tambin presenta limitaciones, que incluyen los efectos de radiacin dispersada en el local y los soportes, as como el punto efectivo de medida de la cmara (ver Apndice H). 4.5.2. Verificacin de la posicin de la fuente La verificacin de la correcta ubicacin de las fuentes puede lograrse mediante autoradiografas acompaadas de marcas externas, como pinchar la pelcula radiogrfica con una aguja. La variacin de la densidad ptica relativa de la pelcula puede ser til para distinguir cualitativamente la ubicacin de diferentes fuentes. Es recomendable establecer una configuracin tpica usando todas las fuentes del equipo, con vistas a realizar auto-radiografas peridicas que simultneamente permitan la ubicacin e inventario de las fuentes.

4.5.3. Efectos del trnsito de las fuentes

Al igual que en las unidades de 60Co5 en los equipos de carga remota automtica es necesario considerar el efecto en la dosis impartida durante el movimiento de la fuente desde el contenedor hasta el aplicador y viceversa. Este efecto puede ser significativo en equipos de HDR o de tasa de dosis pulsada (PDR), donde los tiempos prefijados en el temporizador del equipo suelen ser relativamente cortos. La estimacin de este efecto puede ser realizada de forma similar a como se describe en el epgrafe C.3.1 para las unidades de telecobalto. En el epgrafe H.2.4 se describe un procedimiento ms especfico para los equipos de carga remota [27].

5. GARANTA DE CALIDAD EN LA PLANIFICACIN Y ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO EN BRAQUITERAPIA

La implementacin de un plan de tratamiento con braquiterapia es en general ms compleja que con haces externos, particularmente en braquiterapia intersticial y en menor medida en intracavitaria, intraluminal y terapia de contacto. Adicionalmente, las dificultades para determinar la ubicacin de las fuentes y la presencia de elevados gradientes de dosis hacen que el clculo de las

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distribuciones de dosis y la especificacin de la misma (ya sea en un punto o volumen) sea menos preciso que en teleterapia. Por estas y otras razones, los procedimientos de GC en braquiterapia son menos rigurosos que en la teleterapia convencional. En la prctica de la braquiterapia, a excepcin de tratamientos con terapia de contacto y otros moldes con geometras fijas, la ejecucin del tratamiento puede diferir significativamente de lo . planificado. Por lo tanto, muchas veces es necesario realizar dos clculos: el clculo para determinar la distribucin e intensidad de las fuentes y los clculos de verificacin para determinar los tiempos de tratamiento a partir de la distribucin real de las fuentes. Administrar un tratamiento de braquiterapia con precisin significa que las fuentes planificadas fueron colocadas en las posiciones deseadas y en el aplicador correcto, que permanecen en ste el tiempo requerido y que depositan de forma precisa las dosis prescritas por el onclogo radioterapeuta. Con respecto al diseo del implante y a su evaluacin, significa que el plan resultar en una distribucin espacial y temporal de dosis consistente con los objetivos del tratamiento. Un Programa de GC en braquiterapia debe por lo tanto estar dirigido a tres procesos bsicos: el proceso de insercin del aplicador: ste es mayormente responsabilidad del onclogo radioterapeuta; en trminos de GC fsica, significa que se utiliz el dispositivo correcto, que se document, que se realiz la operacin correcta y que el aplicador, las fuente y el volumen blanco estn en correlacin correcta. el proceso de diseo y evaluacin: este proceso comienza con la seleccin del aplicador y el diseo del implante. Luego de la ejecucin del implante, se contina con la prescripcin del tratamiento, la adquisicin de las imgenes del implante, la definicin del volumen blanco, el clculo de las distribuciones de dosis, su optimizacin, la determinacin de los tiempos y/o la determinacin de las posiciones estacionarias de las fuentes. En trminos de GC fsica esto significa que los algoritmos del sistema de planificacin (manual o computarizado) funcionan correctamente, que el volumen blanco de las imgenes radiogrficas es consistente con otros datos relativos a la localizacin del tumor y que los pasos de optimizacin son apropiados. el proceso de administracin del tratamiento: en el caso de braquiterapia manual ste incluye la seleccin, preparacin e insercin de las fuentes as como el retiro de stas en el momento indicado. En el caso de equipos de carga remota automtica, este proceso incluye el ingreso de los datos al sistema de aplicacin, la conexin del equipo al paciente y la administracin de la irradiacin. Los aspectos de GC fsicos consisten en: los procedimientos para validar los datos ingresados, los procedimientos para manejar situaciones de averas de los aparatos y emergencias, as como la documentacin del tratamiento. Requerimientos de exactitud en Braquiterapia. Espacial: Se refiere a que las fuentes se ubiquen en la posicin correcta (definida directa o indirectamente por el onclogo radioterapeuta) donde se planificaron. En la mayora de los casos se considera que es alcanzable una exactitud de 2 mm en relacin al aplicador. Temporal: Se refiere a que el tiempo que la fuente permanece en la posicin prevista se corresponde con lo planificado. Para sistemas manuales esto significa que las fuentes se retiren cuando el tratamiento se complete. En los equipos de carga remota automtica el temporizador debe garantizar una exactitud de 2% del tiempo programado. El efecto del trnsito de la fuente debe medirse y calcular la dosis adicional que se entrega durante ese tiempo. Administracin de la Dosis Prescrita: Como se vio antes, en teleterapia se acepta un nivel de incertidumbre en la administracin de la dosis prescrita de 5%. Para braquiterapia se ha descrito que es posible lograr incertidumbres del orden de 5-10%, a distancias de 1-5 cm de las fuentes [33].

5.1. Sistemas Computarizados de Planificacin

Un sistema de planificacin en braquiterapia normalmente tiene los siguientes componentes que necesitarn ser incluidos en un programa de GC: a) Un mtodo de reconstruir la geometra tridimensional del implante. Esto normalmente consiste de una digitalizador, un algoritmo que calcula la posicin de las fuentes a partir de proyecciones ortogonales, imgenes estreo, etc.

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b) Un sistema grfico para visualizar las fuentes implantadas en el paciente. Generalmente estos sistemas deben permitir la visualizacin del implante en un plano orientado arbitrariamente en el espacio. c) Un criterio de especificacin del tipo e intensidad de las fuentes, as como del tiempo de tratamiento de cada fuente visualizada. d) Un algoritmo para calcular la distribucin de dosis a partir de los datos y parmetros asignados antes. e) Mtodos de evaluar, representar y optimizar la distribucin de dosis. f) Un sistema que permita la impresin de curvas de isodosis y otros datos asociados con la documentacin del plan. Los sistemas de Alta Tasa a menudo comunican automticamente los datos al sistema de colocacin de fuentes para administrar el tratamiento. Algoritmos de clculo de dosis. Como se dijo antes, es recomendable que para especificar la intensidad de las fuentes de braquiterapia se emplee la magnitud Intensidad de Kerma en Aire, no obstante, muchos de los sistemas de planificacin existentes emplean magnitudes antiguas, como "miligramos de Raequivalentes" o "actividad aparente" (ver Anexo H.2.1). Es por ello fundamental comprender lo asumido por el programa en este sentido, con vistas a realizar la conversiones de unidades requeridas. Debe verificarse que el algoritmo de clculo convierte el valor de calibracin de la fuente en una adecuada distribucin de dosis alrededor de sta, no slo sobre el bisector perpendicular, sino que corrije tambin por la anisotropa a lo largo del eje de la fuente. Verificacin de los clculos de dosis en el paciente. Al igual que en teleterapia, todos los clculos de dosis en pacientes deben ser revisados para verificar que no se cometen errores graves. Se recomienda que estas revisiones se realicen antes de colocar las fuentes o al inicio del tratamiento (en el caso de implantes con fuentes de Baja Tasa), de manera que cualquier error pueda ser corregido antes de que el tratamiento se complete. Se debera, como mnimo, llevar a cabo un clculo comprobatorio independiente en al menos un punto crtico o representativo (por ejemplo, punto A en implantes ginecolgicos, punto de Dosis Basal, etc). Se recomienda que las discrepancias entre la comprobacin independiente y el clculo de dosis de rutina no supere un 15% [32]. Es importante verificar si el sistema de planificacin corrige por el decaimiento de la actividad de las fuentes. En la Tabla XI se listan las pruebas de GC que deben realizarse a los Sistemas de Planificacin de Braquiterapia. 5.2. Localizacion de las Fuentes Posiblemente a excepcin de algunos moldes de terapia de contacto en ojos y otras superficies, la posicin de todos los implantes intracavitarios, intersticiales e intraluminales requiere una verificacin mediante radiografas convencionales, fluoroscopa, TAC o ultrasonido. El fsico mdico y/o el dosimetrista deben estar presentes durante la localizacion del implante, con vistas a asegurar que se mantenga la geometra adecuada para su adquisicin (por ejemplo, que las placas de localizacion sean ortogonales, si es el caso), que las marcas fiduciales y los anillos de magnificacin estn ubicados correctamente y se aprecian en la imagen, que el paciente no se mueve durante la toma de imgenes, as como que la calidad de la imagen sea adecuada para la localizacion precisa de las fuentes (simuladores). Entre las tcnicas ms convencionales para la localizacion de fuentes y aplicadores se cuenta con las placas ortogonales y placas desplazadas. Tambin se est comenzando a emplear la TAC para las reconstrucciones tridimensionales. 5.3. Administracin del Tratamiento Se deben considerar tambin los aspectos de GC para asegurar la administracin del tratamiento de braquiterapia segn lo planificado. Un aspecto de esta GC es documentar los parmetros fsicos que especifican cmo debe cargarse el implante (intensidad de las fuentes, aplicadores, prescripcin, duracin del implante, etc.). Por otra parte, deben establecerse vas de comunicacin claras y sin ambigedades entre las distintas partes que participan en el implante (por

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ejemplo, la descripcin del implante tal y como se llev a cabo en la sala de aplicacin debe comunicrsele al equipo de planificacin). Generalmente el fsico mdico es quien brinda la continuidad necesaria para asegurar que todos los pasos se ejecuten adecuadamente. En la Tabla XII se enumeran los principales pasos en la ejecucin de un tratamiento de braquiterapia, algunos de los cuales requieren muchas veces la presencia del fsico mdico en la sala de operaciones para su verificacin.

6. GARANTA DE CALIDAD DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA

La GC de los instrumentos de medida reviste tanta importancia como la de los equipos de tratamiento en s, por lo que debe formar parte del programa de GC integral. 6.1. Equipos de medicin para haces de fotones y electrones Las pruebas de GC de estos equipos se resumen en la Tabla XIII. Una explicacin ms detallada sobre los procedimientos para la ejecucin de estas pruebas se puede encontrar en el Apndice I. Los sistemas basados en cmaras de ionizacin continan siendo los preferidos para la realizacin de las calibraciones dosimtricas de estos haces; generalmente son clasificados, segn sus caractersticas y funciones, de la forma siguiente: Referencia Local: Debe ser un sistema dosimtrico formado por un electrmetro y una cmara de ionizacin (preferiblemente tipo Farmer con pared de grafito), calibrada directamente en un Laboratorio Estndar de Dosimetra. Este instrumento ser el que se reservara para la calibracin del haz (aplicando un Protocolo de Dosimetra), as como para la calibracin de instrumentos de campo. Instrumento de Campo Es un sistema dosimtrico igual que el anterior, aunque se suele preferir una cmara de ionizacin tipo Farmer con pared de plstico, por ser ms resistente. Se emplea para todas las mediciones que no sean de rendimiento absoluto (factores de campo, de filtros en cuas, bandejas, mediciones de perfiles, chequeo de constancia de otros parmetros dosimtricos, etc.) Redundancia Se recomienda en todos los casos establecer un sistema redundante de comprobacin de los instrumentos dosimtricos, con vistas a asegurar que stos mantienen sus factores de calibracin. En el caso de Teleterapia el sistema redundante suele establecerse mediante la comparacin de la respuesta del instrumento de medicin con una fuente de referencia de Ti/2 largo (por ejemplo, 90Sr). En caso de no existir una fuente de referencia, es fundamental disponer de al menos dos sistemas dosimtricos independientes. Una mquina de ^Co pudiera emplearse para suplir la ausencia de una fuente de referencia de 90Sr en el sistema redundante, preferiblemente si dicha mquina no se est usando para el tratamiento de pacientes. Estos sistemas deben intercompararse al menos trimestralmente. El mtodo de redundancia basado en la disposicin de dos sistemas dosimtricos independientes brinda mayor fiabilidad que el basado en una fuente de referencia, de manera que ser siempre aconsejable establecer intercomparaciones sistemticas empleando sistemas dosimtricos de otras instituciones. Tambin puede servir como redundancia la participacin en un servicio de intercomparacin por TLD.

6.2. Calibradores de Fuentes de Braquiterapia 6.2.1. Aspectos generales

En principio, la intensidad de las fuente puede medirse con una gran variedad de detectores, entre ellos, Jos preferidos son las cmaras de ionizacin de pozo o de tipo re-entrante; adems, para las fuentes de Alta Tasa pueden emplearse cmara tipo "dedal" como las usadas para la calibracin de haces externos (por ejemplo, tipo Farmer). Existen reportes sobre el empleo de este ltimo tipo de cmara para la calibracin de fuentes de baja a mediana tasa de dosis [28,29, 30, 31].

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El fsico mdico de la institucin debe identificar el sistema dosimtrico que se emplear para la calibracin de las fuentes de braquiterapia. Las pruebas de GC que deben efectuarse al calibrador de fuentes se resumen en la Tabla XIV y los procedimientos para la realizacin de las mismas se muestran en el Apndice 1.2.

7. AUDITORIAS DE CALIDAD
Como se indic en el epgrafe 1.2.3, una auditora de calidad es una evaluacin que determina que algunas o todas las componentes de un programa de GC estn funcionando de manera aceptable. En el contexto de este documento, las auditoras se refieren a las medidas que permitan verificar lo adecuado de los datos que la institucin utiliza en la determinacin de dosis a pacientes, aunque pueden extenderse hasta verificaciones de procedimientos clnicos, de planificacin, etc. Las auditoras pueden ser hechas de manera interna por personas de la institucin o bien extemas por personas de otras organizaciones. En todo caso las auditoras de calidad deben ser hechas por personas diferentes a las que son auditadas. El personal que realice las auditorias debe tener las mismas cualificaciones profesionales que un fsico mdico de experiencia clnica. Deben realizarse de comn acuerdo con el responsable del Programa de GC que va a auditarse, coordinando un organigrama de trabajo que no perjudique el normal funcionamiento de la institucin. Una auditora no debe entenderse como una toma exhaustiva de datos, sino ms bien comprensiva, que cubra los aspectos ms relevantes del Programa de GC. La auditora no debe ofrecer la toma de medidas o datos que la institucin no posea; en todo caso debe sugerir que proceda a dicha toma. Los resultados de una auditora deben presentarse en un informe escrito que contenga las medidas realizadas, los mtodos de clculo, los resultados, su comparacin con los datos proporcionados por la institucin, los criterios de aceptabilidad, y recomendaciones para corregir errores inaceptables. El documento debe ser presentado al fsico y al responsable del Programa de GC . Los resultados de una auditora deben ser confidenciales. Asimismo debe evitarse que una auditora tenga carcter sancionador o punitivo. Cuando se encuentren discrepancias es posible que la auditora se extienda un tiempo mayor del previsto, para asegurarse que no es un error generalizado, haciendo que la institucin comprenda las causas, las corrija y tome las medidas necesarias para que no se repitan. En los casos donde la magnitud de los errores que se encuentren sean tales que puedan clasificarse como de mala administracin, debe recomendarse a la institucin que informe sobre los resultados a los organismos correspondientes.

7.1. Tipos de Auditorias de calidad

La auditora puede ser realizada utilizando diferentes mecanismos: intercomparaciones postales, intercomparaciones con cmaras de ionizacin, visitas a los centros de radioterapia, etc. Cada uno de ellos permitir revisar diferentes parmetros del Programa de GC. Dependiendo del objetivo particular el mtodo ms eficiente ser seguramente una combinacin de ellos. Recientemente en algunos pases se estn organizando grupos auditores extemos donde personal de distintas instituciones (LSCD, Hospital de referencia, etc.) se agrupan para llevar a cabo auditorias nacionales de alguno de los tipos descritos ms adelante.

7.1.1. Auditora Postal con Dosmetros Termoluminiscentes

Estas auditoras son generalmente organizadas por los LSCD y/o por el Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA). Permiten hacer una determinacin independiente, y con un sistema dosimtrico diferente al usado para la calibracin del equipo. En una primera etapa se compara la dosis absorbida en condiciones de referencia obtenida al aplicar un protocolo de dosimetra. De esta determinacin es posible detectar errores en: el factor de calibracin de los equipos de dosimetra, en la determinacin de las distancias, en los procedimientos para los clculos de tiempo o unidades de monitor, en la aplicacin del Cdigo de Prctica (Protocolo) para la determinacin de dosis absorbida, etc. La discrepancia entre la dosis administrada por el

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participante y la medida por el equipo auditor debera ser menor del 5%. Estar dentro de este porcentaje es un resultado satisfactorio, pero debe tenerse en cuenta que slo se est comparando la dosis en condiciones de referencia. En etapas posteriores, pueden compararse dosis absorbidas en otras condiciones: diferentes tamaos de campo, profundidades, etc. Esto permitir corroborar algunos factores de campo, porcentajes de dosis en profundidad, energa del haz, etc., usados en los procedimientos clnicos. Pueden utilizarse tambin dosmetros termoluminiscentes insertados en un maniqu diseado de tal forma que permita comparar dosis en algunos puntos de una distribucin dosimtrica obtenida por una combinacin de haces, en los cuales puede haber modificadores interpuestos. De esta forma podrn revisarse, adems, algunos aspectos del sistema de planificacin usado. Los procedimientos deber ser llevados a cabo paso a paso, es decir, debe comenzarse con la comparacin de la dosis absorbida en condiciones de referencia para luego continuar con las siguientes etapas. Las intercomparaciones deberan realizarse como mnimo una vez al ao, para cada equipo y cada energa disponible.

7.1.2. Intercomparaciones con cmaras de ionizacin

Para realizar estas comparaciones, fsicos de diferentes Instituciones, concurren a algn centro de radioterapia determinado, transportando su propio instrumental (camarade ionizacin y electrmetro), a los efectos de hacer determinaciones dosimtricas bajo distintas condiciones. Con este mecanismo podrn revisarse distintos aspectos dosimtricos tales como los criterios acerca de la determinacin de dosis absorbida, comparacin de procedimientos, revisin de factores de cmara, actualizacin de factores que intervienen en estas determinaciones, y otros que dependern del objetivo particular de cada jornada. Estas reuniones debern llevarse a cabo una vez al ao, y es necesario enviar previamente a cada participante una gua de procedimientos. Las Sociedades de Fsica Mdica de cada pas pueden organizar este tipo de intercomparaciones, y en el caso que no exista tal organizacin, simplemente puede hacerse con el consenso de los fsicos de la regin, eligiendo cada ao un Centro diferente para realizar la reunin.

7.1.3. Visitas auditoras a centros de radioterapia

Las auditoras llevadas a cabo mediante la visita a los centros de radioterapia, son el mtodo ms completo puesto que permite una revisin general de un gran nmero de aspectos del Programa de Garanta de Calidad, de manera directa y en presencia del fsico responsable de llevar a cabo el programa de GC. Sin embargo, es el ms laborioso y costoso, en particular para pases extensos. Las pruebas que deberan realizarse en los equipos son similares a las que se describen en este Programa de GC, seleccionndose aquellas de mayor relevancia. El primer paso en todo caso ser corroborar la existencia en la Institucin de un Programa de GC, y analizar su contenido. En el Apndice J se presenta una propuesta de esquema general de una visita de auditora.

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TABLA I. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE LAS UNIDADES DE 60Co. (Adaptada de AAPM TG-40 [32]).
FRECUENCIA Diario PRUEBA Seguridad: Indicador de la posicin de la fuente Consola Equipo Puerta Monitor (alarma) de radiaciones Sistemas de visualizacin Sistemas de parada de emergencia Sistema de retomo manual de la fuente Temporizador: Reproducibilidad Mecnicos: Lseres Telmetro Tamao de campo (10x10 cm) Centrado del retculo Semanal Mensual Verificacin de la posicin de la fuente Seguridad: Verificacin de enclavamientos y cdigos de accesorios (cuas, bandejas, etc.) Pulsadores de corte de energa elctrica Verificar topes de camilla Campos permitidos para cuas Mecnicos: Indicadores angulares del brazo Indicadores angulares del colimador Telmetro Centrado del retculo Simetra, paralelismo y ortogonalidad de campo luminoso Verticalidad del eje luminoso Indicadores de Tamao de campos Isocentro Mecnico Horizontalidad de la camilla Coincidencia de campos de luz-radiacin Posicin de cua Posicin de bandeja Traba de cuas y bandejas Escalas de la camilla Intensidad del campo de luz Posicin efectiva (virtual) de la fuente Dosimtricos: Constancia de la Dosis de Referencia Constancia de Planitiid v Simetra TOLERANCIA

Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Disponible 1%

2mm 2mm a DFI 2mm 2mm dimetro 3 mm

Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando y coincidente con la indicacin del fabricante 1 grado 1 grado 3 mm en el rango de uso 2 mm de dimetro 2mm 2mm 2mm 2 mm de dimetro 2 mm en el rango de uso 3 mm 2 mm ( 2% en el factor de transmisin) 2mm Funcionando 2mm/l Funcionando 3 mm

2% 2% a

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TABLA I.

PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE LAS UNIDADES DE 6Co (cont).

PRUEBA Seguridad: Comprobacin de todos los enclavamientos (segn especificaciones del fabricante) Radiacin de fuga y contaminacin: Tasa de Kerma en aire a 5 cm de la fuente Tasa de Kerma en aire a 1 m de la fuente Contaminacin del colimador Mecnicos: Isocentro de rotacin del colimador Isocentro de rotacin del brazo Isocentro de rotacin de la camilla Coincidencia de los ejes del colimador, brazo y camilla con el isocentro Desplazamiento vertical de la camilla Dosimtricos: Constancia de la Dosis de Referencia Reproducibilidad de la Dosis de Referencia Coincidencia de isocentro mecnico y de radiacin Constancia de factores de campo Constancia de los factores de transmisin de todos los accesorios Constancia de los factores de transmisin de las cuas Temporizador: Reproducibilidad Linealidad Correccin por tiempo efectivo de irradiacin Constancia de la Dosis de Referencia con la angulacin del brazo Uniformidad del haz con el giro del brazo Modo Rotacional (segn especificaciones) TOLERANCIA

FRECUENCIA Anual

Funcionando 200 iGy/h (20 mR/h) 20 (xGy/h (2 mR/h) 18.5 Bq 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2mm

2% 1% 2mm 2%
2% 2%

0.5% 1% 2 seg. ( 2%) 2% 3% Funcionando

Significa que, mantenindose dentro de las especificaciones del fabricante, no debe permitirse un incremento absoluto de ms de 2% en alguno de estos parmetros, respecto a sus valores en el estado de referencia inicial (por ejemplo, si en el estado de referencia inicial la simetra era de 0.5%, entonces podra aceptarse un valor de hasta 2.5%, si no sobrepasara lo especificado por el fabricante al respecto).

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TABLA II. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE ACELERADORES. (Adaptada de AAPM TG-40 [32]).
FRECUENCIA Diario PRUEBA Seguridad: Luces ON/OFF Luces en panel de control Luces irradiacin Sistemas de visualizacin Sistemas anti-colisin Interruptor de radiacin en acceso a bunker Interruptor de radiacin en panel de Control Programacin Interrupcin por UM Verificacin de ambas monitoras Mecnicos: Lseres Telmetro Tamao de campos (10x10) Centrado del retculo Centrado del campo luminoso Dosimtricos: Constancia de la Dosis de Referencia (fotones y electrones) Mensual Seguridad: Verificar topes de camilla Verificacin de enclavamientos y cdigos de accesorios (modos de irradiacin, aplicadores, cuas, etc.) Pulsadores de corte de energa elctrica Verificar posicin de los colimadores de fotones para cada cono de electrones Campos permitidos para cuas Mecnicos: Indicadores angulares del brazo Indicadores angulares del colimador Telmetro Centrado del retculo Simetra, paralelismo y ortogonalidad de campo luminoso Indicadores de Tamao de campos Isocentro Mecnico Coincidencia de campos de luz-radiacin Horizontalidad de la camilla Posicin de cua Posicin de bandeja Traba de cuas y bandejas Centrado de conos Verticalidad del eje luminoso Escalas de la camilla Intensidad del camDO de luz TOLERANCIA

Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando y coincidentes 2 mm. 2 mm a DFI 2 mm 2 mm dimetro 2 mm

3%

Funcionando

Funcionando Funcionando Coincidente con la indicacin del fabricante Funcionando y coincidente con la indicacin del fabricante

1
1 2 mm en el rango de uso 2 mm de dimetro 2mm 2mm 2 mm de dimetro

2mm
2 mm en el rango de uso 2 mm ( 2% en el factor de transmisin) 2mm Funcionando 2mm 2mm 2mm/l Funcionando

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TABLA II. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE ACELERADORES (cont.)

FRECUENCIA Mensual PRUEBA Dosimtricos: Constancia de la Dosis de Referencia (fotones y electrones) Constancia del monitor secundario Constancia de Calidad del haz: Fotones (PDD20,i0 TPR20,i0) PDD de Electrones (o J1/J2) Constancia de: Planitud: Fotones Electrones Simetra (fotones v electrones) Seguridad: Comprobacin de todos los enclavamientos (segn especicaciones del fabricante) Mecnicos: Isocentro de rotacin del colimador Isocentro de rotacin del brazo Isocentro de rotacin de la camilla Coincidencia de los ejes del colimador, brazo y camilla con el isocentro Coincidencia del isocentro mecnico y de radiacin Desplazamiento vertical de la camilla Dosimtricos: Constancia de la Dosis de Referencia Reproducibilidad de la Dosis de Referencia Constancia de factores de campo Constancia de parmetros sobre el eje del haz (PDD, TMR, etc.) Constancia de factores fuera del eje del haz Constancia de los factores de transmisin de todos los accesorios Constancia de los factores de transmisin de las cuas Linealidad de respuesta de cmaras monitoras Dependencia de la Dosis de Referencia con la tasa de dosis Constancia de la Dosis de Referencia con la angulacin del brazo Constancia de los factores fuera del eje del haz con la angulacin del brazo Modo Rotacional TOLERANCIA

2% 2% 2% 2 mm (4%), regin terapi 2% a 3%a 3%a

Anual

Funcionando

2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2mm

2% 1% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 2%
2% Funcionando

Significa que, mantenindose dentro de las especificaciones del fabricante, no debe permitirse un incremento absoluto de ms de 2% en alguno de estos parmetros, respecto a sus valores en el estado de referencia inicial (por ejemplo, si en el estado de referencia inicial la simetra era de 0.5%, entonces podra aceptarse un valor de hasta 2.5%, si no sobrepasara lo especificado por el fabricante al respecto).

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TABLA III. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE LOS SIMULADORES. (Adaptada de AAPM TG-40 [32])
FRECUENCIA Diario PRUEBA Sistemas anti-colisin Interruptor de radiacin en accesos a la sala de simulacin Interruptor de emergencia Lseres Telmetro Tamao de campos (10x10 cm) Centrado del retculo Indicadores angulares del brazo y colimador Indicador de distancia Foco-Isocentro Telmetro Centrado del retculo Indicadores de tamao de campos Simetra, paralelismo y ortogonalidad de campo luminoso Isocentro Mecnico Horizontalidad de la camilla Congruencia entre el punto focal y el eje Calidad de la imagen fluoroscpica Coincidencia de campos de luz-radiacin Indicador de distancia Foco-Pelcula Verificacin de accesorios (bandeja, soportes, etc.) Verticalidad del eje luminoso Escalas de la camilla Intensidad del campo de luz Mecnicos: Isocentro de rotacin del colimador Isocentro de rotacin del brazo Isocentro de rotacin de la camilla Coincidencia de los ejes del colimador, brazo y camilla con el isocentro Desplazamiento vertical de la camilla Radiogrficos: Tasa de Exposicin (Radiografa) Tasa de Exposicin (Fluoroscopa) Calibracin de kVy mAs Resolucin de alto y bajo contraste Se refiere al valor en el estado de referencia inicial. TOLERANCIA Funcionando Funcionando Funcionando 2 mm 2 mm a DFI 2 mm 2 mm dimetro Io 2mm 2 mm en el rango de uso 2 mm de dimetro 2mm 2mm 2 mm de dimetro 2 mm en el rango de uso 2mm Nivel de referenciaa 2mm 3 mm 2mm 2mm 2mm/l Funcionando

Mensual

Anual

2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm Nivel de referencia * Nivel de referencia'' Nivel de referenciaE Nivel de referenciaf

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TABLA IV. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS DE ROENTGENTERAPIA.

FRECUENCIA Diaria PRUEBA Seguridad: Indicadores del panel de mando Interruptor de radiacin en accesos a la sala de tratamiento Interruptor de radiacin en panel de control Sistemas de visualizacin Sistema de filtros y conos intercambiables Movimientos y frenos del soporte y del tubo Dosimetra a: Constancia de la Dosis de Referencia Constancia de la calidad de haz (IC) Constancia de Planitud y Simetra Seguridad: Evaluacin del circuito protector de sobrecarga Radiacin de fuga: Equipos < 50 kV, tasa de Kerma en aire a 5 cm de la fuente Equipos entre 50-500 kV, tasa de Kerma en aire a 1 m de la fuente Dosimetra: Constancia de la dosis de referencia Constancia de la calidad del haz (CHR) Constancia de la dosis de referencia con el movimiento del brazo/cabezal Constancia de factores de campos (conos aplicadores) Factores sobre el eje del haz (PDD) Dependencia de la tasa de dosis con el mA Estabilidad de la dosis Temporizador: Reproducibilidad Linealidad Correccin por tiempo efectivo de irradiacin
a b

TOLERANCIA Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando

Mensual

3% 3% 3%b

Anual

Funcional 0.30 Gy-h-1 0.01 Gy-h-1 3% 2% 3% 3% 3% 2% 2%

1% 1% 2% (2 seg.)

Verificar cada mes para una calidad de haz diferente. Significa que, mantenindose dentro de las especificaciones del fabricante, no debe permitirse un incremento absoluto de ms de 2% en alguno de estos parmetros, respecto a sus valores en el estado de referencia inicial (por ejemplo, si en el estado de referencia inicial la simetra era de 0.5%, entonces podra aceptarse un valor de hasta 2.5%, si no sobrepasara lo especificado por el fabricante al respecto).

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TABLA V. PRUEBAS DE GC PARA LOS SISTEMAS COMPUTARIZADOS DE PLANIFICACIN DE TRATAMIENTOS Y EL CLCULO DE LAS UNIDADES DEL MONITOR. (Adaptada de AAPM TG-40 [32])
FRECUENCIA modernizacin del software PRUEBA Comprensin del algoritmo Distribuciones de isodosis de campos simples Clculo de las UM (tiempo) Casos tipo Sistemas de Entrada/Salida Perifricos de Entrada/Salida Chequeo de ficheros de datos y de programas. Subconjunto de pruebas de referencia de GC (si no existe la posibilidad del chequeo de los ficheros) Sistemas de Entrada/Salida TOLERANCIA Funcional 2% a 2 m m b 2% 2% 2 mm 1 mm 1 mm No deben exist

Diaria Mensual

2% o 2 mm c 1 mm

Anual

Clculo de las UM 2% Conjunto de pruebas de referencia de GC 2% 2 mm d Sistemas de Entrada/Salida 1 mm % diferencia entre el clculo del sistema de planificacin computarizado y las mediciones (o clculos independientes). En la regin de alto gradiente de dosis las es ms apropiado emplear la distancia entre las curvas de Isodosis que la diferencia de %. c Estos lmites se refieren a la comparacin de los clculos de dosis en el momento de la puesta en servicio con los clculos subsiguientes. d Estos lmites se refieren a la comparacin con mediciones en un maniqu de agua.

TABLA VI. PRUEBAS DE GC EN EL PROCESO DE PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO.

(Adaptada de AAPM TG-40 [32])
PROCESO Colocacin e inmovilizacin Simulacin Adquisicin de datos del paciente Transferencia de datos al sistema de planificacin Tamaos y formas de campos Clculo de distribuciones de dosis Evaluacin del Plan Clculo de las unidades de monitor Produccin de bloqueos y modificadores del haz Implementacin del plan GC para una planificacin individual PRUEBAS DE GC (ASPECTOS FSICOS) Radiografas de localizacin. Alineacin con lseres GC del simulador (epgrafe 2.6) GC de equipos de adquisicin de datos del paciente GC del proceso completo de transferencia de datos, incluyendo digitalizadores, transferencia digital de registros, etc. (apndice G.2.5) Comprobacin independiente (por ej. imgenes portales, apndice
G.2.12)

Datos del equipo de tratamiento obtenidos en la puesta en servicio y GC de stos Comprobacin independiente por otro fsico mdico GC del Sistema de planificacin. Comprobacin independiente en un plazo de 48 horas GC de cortadores de bloqueos y compensadores. Revisin de imgenes portales. Revisin de la colocacin por el equipo de planificacin de tratamientos (mdico, fsico y/o dosimetrista) Revisin del plan de tratamiento

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TABLA VII. RECOMENDACIONES PARA LA GC DE LA PLANIFICACIN E IMPLEMENTACION DEL TRATAMIENTO DE CADA PACIENTE. (Adaptada de AAPM TG-40 [32]).
PROCEDIMIENTOS Clculo de las unidades monitor (minutos) RECOMENDACIONES Revisin antes del tratamiento por un personal autorizado diferente al que realiz el clculo inicial y cuando esto no sea posible (por ejemplo en un tratamiento de urgencia) entonces antes de la tercera fraccin de tratamiento o antes de que se entregue el 10% de la dosis total, de las dos la que ocurra primero. Revisin antes del tratamiento, y cuando esto no sea posible, entonces antes de la tercera fraccin de tratamiento o antes de que se entregue el 10% de la dosis total, de los dos lo que ocurra primero. Revisin por un segundo fsico mdico que no haya realizado el plan de tratamiento. De existir slo un fsico mdico, debe procurarse de otra persona autorizada que lo revise. La revisin debe incluir el clculo de las unidades monitor, los datos de entrada y salida y la calidad del plan de tratamiento. Clculo independiente de la dosis en un punto: comparar para cada campo (mediante un cmputo independiente de la dosis en un punto empleando las unidades monitor calculadas) las dosis prescritas y las calculadas. Si estas difieren en ms de un 5% a, entonces las discrepancias deben resolverse antes de continuar el tratamiento. El onclogo radioterapeuta debe estar presente durante la primera ejecucin del plan de tratamiento as como si se van a realizar cambios de importancia en el mismo. Revisin inicial (antes del primer tratamiento) de las radiografas con el haz de tratamiento, por parte del onclogo radioterapeuta. Adems, deben realizarse placas de verificacin durante el desarrollo del tratamiento, las cuales deben ser igualmente revisadas por el onclogo radioterapeuta. Las radiografas deben ser revisadas antes de la segunda sesin de tratamiento. Sera recomendable que las instituciones tengan acceso a TLD o a otro tipo de sistema de dosimetra in-vivo, que se empleara fundamentalmente para: medir la dosis en estructuras crticas (por ejemplo las gnadas, el cristalino, etc.) registrar la dosis en condiciones de tratamiento poco comunes (por ejemplo, irradiacin corporal total con fotones o electrones, radioterapia intraoperatoria, etc.)

Revisin de la planificacin grfica

Ejecucin del plan

Radiografas del haz de tratamiento (Casos curativos as como paliativos con alto riesgo de morbilidad)

Radiografas del haz de tratamiento (Casos paliativos) Dosimetra in-vivo.

En muchos casos, un 2% puede ser ms prctico; no obstante, en algunas situaciones donde se emplean algoritmos de clculo complejos y existen inhomogemeidades significativas, as como bloqueos del campo, la tolerancia de 2% puede ser demasiado estricta. Bajo esas condiciones, un 5% parece ser un lmite ms realista.

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TABLA VIII. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD PARA FUENTES DE BRAQUITERAPIA. (Adaptada de AAPM TG-40 [32]).
TIPO DE FUENTE Ti/2 largo: descripcin PRUEBA Forma fsica y qumica Encapsulamiento de la fuente Distribucin y uniformidad del radionuclido Ubicacin de zona activa de la fuente Media del lote Desviacin de la media Identificacin Forma fsica y qumica Encapsulamiento de la fuente Media del lote Desviacin de la media Distribucin del radionuclido y uniformidad de la fuente FRECUENCIA TOLERANCIA~ I R I R I I I, anual I, anual C I I I, trimestral I, trimestral I, trimestral R 1 mm 3% 5%
a

Ti/2 largo: calibracin

Ti/2 corto: descripcin Tj/2 corto: calibracin

R R 3% 5%
b

Revisin visual del cdigo de identificacin o verificacin de su intensidad en un calibrador Revisin visual, auto-radiografa o chequeos ionomtricos (I. al comprarse; R. Registrada en el libro de control de fuentes; C. en cada uso)

TABLA IX. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE LOS APLICADORES DE BRAQUITERAPIA. (Adaptada de AAPM TG-40 [32]). TIPO DE APLICADOR Intracavitario PRUEBA FRECUENCIA TOLERANCIA Dimensiones e integridad I, anual R I, anual Ubicacin de las fuentes R Correspondencia de posicin de las fuentes simuladas con las fuentes reales I 1 mm Ubicacin de los atenuadores R r

Intersticial

Integridad de los aplicadores (agujas, catteres, plantillas, etc.) I, anual R Correspondencia de la posicin de las fuentes simuladas con las fuentes reales C 1 mm a La ubicacin de los atenuadores debe verificarse al inicio mediante radiografas; antes de cada insercin el aplicador debe revisarse para comprobar que no presenta partes sueltas. (I: al inicio del uso o luego de reparacin; R: registrada; C: en cada uso, como mnimo una inspeccin visual de que las fuentes simuladas representan adecuadamente la distribucin de las fuentes reales).

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TABLA X. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS DE CARGA REMOTA AUTOMTICA. (Adaptada de AAPM TG-40 [32]).
FRECUENCIA Diaria (o en cada tratamiento) PRUEBA Interruptores de seguridad de la puerta, luces y alarmas Funciones del panel de mando, bateras, impresoras Inspeccin visual de las guas conductoras de fuentes Verificacin de preparacin de cadenas de fuentes Calibracin (fuentes de 1V2 corto) a Funcionamiento del Temporizador Exactitud de posicin de fuentes simuladas respecto a fuentes reales Exactitud del conductor de la fuente y los conectares Integridad mecnica de los aplicadores TOLERANCIA Funcionando Funcionando Funcionando auto-radiografa, 1 mm 3% 1% 1 mm 1 mm Funcional

Trimestral (o en cada cambio de fuentes)

Anual

Algoritmo de clculo de dosis (al menos con una configuracin estndar para cada radionuclido) 3%, 1 mm Calibracin (fuentes de T1/2 largo) 3% Simular situaciones de emergencia Verificar el inventario de fuentes Es recomendable que al renovar la fuente, se realice una calibracin de la nueva y la vieja fuente, para establecer y registrar la reproducibilidad del mtodo de calibracin.

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TABLA XI. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE LOS SISTEMAS COMPUTARIZADOS DE PLANIFICACIN EN BRAQUITERAPIA. (Adaptada de AAPM TG-56 [33]).
FUNCIN Verificar la exactitud geomtrica del los sistemas de Entrada/Salida: digitalizador y grafcador Verificar parmetros de entrada para configuraciones pre-calculadas Verificar dosis y clculo de tiempos, para todas las fuentes en puntos representativos Exactitud de la isodosis de una fuente Exactitud de las isodosis de fuentes mltiples Exactitud en la rotacin de los planos DATOS DE COMPARACIN Digitalizar/graficar datos de geometra conocida Referencias publicadas Datos del fabricante Tablas publicadas de tasas de dosis, clculos manuales Resultados para una sola fuente Resultados para un arreglo mltiple Constancia de la dosis en puntos, posiciones de las fuentes y curvas de isodosis ante rotaciones ortogonales para arreglos simtricos de fuentes Parmetros de entrada asumidos FRECUENCIA Mensual

I, anual I, anual; cuando se modifique el software I, cuando se modifique el software I, cuando se modifique el software I, cuando se modifique el software

Consistencia de la informacin impresa sobre el plan de tratamiento Exactitud de la reconstruccin de coordenadas Exactitud de la impresin de los parmetros del tratamiento por la consola del equipo de carga remota Figuras de mrito de histogramas de volumen-dosis Software de optimizacin

En cada uso clnico I, cuando se modifique el software I, cuando se modifique el software, cada tratamiento I, cuando se modifique el software I, cuando se modifique el software

Maniqu radiogrfico con insercin de catteres en geometra conocida Comparacin de la impresin de los parmetros por la unidad de tratamiento con la salida del sistema de planificacin Usar fuente puntual o lineal isotrpica Usar un caso tipo Ejecutar serie de casos tipos, basados en implantes idealizados con geometras variadas; valorar la implicacin de la optimizacin en el implante, comparando con una carga radiactiva uniforme, antes de aplicar clnicamente Evaluacin integral del sistema Ejecutar conjunto de planes de tratamiento estandarizados, para verificar integralmente todos los aspectos empleados en la clnica. (I: al inicio del uso o luego de reparacin de algn componente)

I; anual; cuando se modifique el software

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TABLA XII. ASPECTOS A VERIFICAR EN EL PROCESO DE EJECUCIN DE UN TRATAMIENTO DE BRAQUITERAPIA. (Adaptada de AAPM TG-40 [32]).
FINALIDAD PROCEDIMIENTO Exactitud de la descripcin del Observacin directa implante Exactitud y consistencia de la Consistencia de la carga y prescripcin del implante con el estadio de la enfermedad, el prescripcin protocolo y poltica de tratamiento del departamento Comprobacin dosimtrica con cmara de pozo o Seleccin adecuada de las similar; comprobacin visual fuentes El tcnico radioterapeuta o el fsico mdico Carga adecuada de las fuentes deben asistir siempre al mdico Clculo del plan y comprobacin de la exactitud Plan de tratamiento y consistencia e ste Con el fsico mdico presente o en contacto con Retiro del implante el responsable del retiro de las fuentes Monitoreo del paciente Todas las fuentes fueron Inventario final de fuentes retiradas Comprobar el tiempo de tratamiento Revisin del tratamiento Registro, auditora de calidad Completar todos los procedimientos de GC y registros de radioproteccin CUANDO Durante la ejecucin del implante. Primera mitad del tratamiento

Preparacin y carga de las fuentes Carga de las fuentes Primera mitad del tratamiento Al momento del retiro Al momento del retiro El da siguiente al implante Al completar el procedimiento Al completar el procedimiento

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TABLA XIII. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS DE MEDICIN. (Adaptada de TG-40 [32]).
PRUEBA ESPECIFICACIONES TIPO DE INSTRUMENTO Y TOLERANCIAS Calibracin en LSCD Certificado de Calibracin Referencia Linealidad 0.5% Local Comunicacin atmosfrica Registrada y/o corregida Seal extra-cmara 0.5% Fugas 0.1% Chequeo de constancia b 2% Recombinacin Registrada y/o corregida Efecto de polaridad 1% Comparacin con Referencia Instrumento de Local [34] 1% campo Linealidad Registrada y/o corregida Comunicacin atmosfrica Registrada y/o corregida Seal extra-cmara Registrada y/o corregida Fugas 0.1% Chequeo de constancia 2% Recombinacin Registrada y/o corregida Efecto de polaridad 1% Dosimetra Relativa Flmica Caracterstica sensitomtrica Registrada Linealidad del densitmetroRegistrada y/o corregida TLD Calibracin Registrada Linealidad Registrada Cmara Ioniz. Linealidad Registrada y/o corregida Seal extra-cmara 1% Dependencia energtica Diodo Registrada y/o corregida Linealidad Registrada y/o corregida Fugas 2% Analizadores de haces Ajuste mecnico 2mm Exactitud posicional 2mm Tensin de coleccin del detector Registrada y/o corregida Linealidad del detector 0.5% Seal extra-cmara 0.5% Fugas del detector 0.5% Exactitud del anlisis de datos Exactitud de las impresiones Accesorios Colocacin0 Termmetro Barmetro Reglas Monitor de Area (Prot. Radiol.)
a

FRECUENCIA bianual a bianual a bianual a

I
c/u c/u

I
c/u anual bianual bianual bianual c/u c/u I c/u c/L anual c/L c/L anual I I I anual

I
c/u c/u I I c/u I I c/u c/u I trimestral I anual

1% 1 mm

Exactitud Histresis Calibracin Calibracin Calibracin Calibracin

2mm 2mm 0.2 C 1 mmHg 1 mm Certificado de Calibracin (20%)

Si no se ha implementado un programa de verificaciones redundantes, esta frecuencia puede resultar insuficiente; con dicho programa debidamente implementado los sistemas dosimtricos pueden mantener sus factores de calibracin por un perodo de tiempo significativamente mayor. b Con una fuente de referencia (por ejemplo, ^Sr), o mediante intercomparacin de cmaras. 0 Soportes y fijadores para la colocacin de cmaras o dosmetros. (I: Inicial o luego de una reparacin; c/u: en cada uso; c/L: para cada lote de pelculas o TLD)

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TABLA XIV. PRUEBAS DE GARANTA DE CALIDAD DEL CALIBRADOR DE FUENTES DE BRAQUITERAPIA. (Adaptada de AAPM TG-40 [32]). TIPO DE INSTRUMENTO Cmara de Pozo PRUEBA Calibracin en LSCD/LPCD Precisin Linealidad Eficiencia de Coleccin de cargas Dependencia Geomtrica/posicin Dependencia energtica Influencia de pared de la cmara Ventilacin de la cavidad Chequeos redundantes Corrientes de Fuga FRECUENCIA I. F I I, bianual I I I I I C TOLERANCIA R 2% 1% 1% R R R R 2% R

R Calibracin en LSCD/LPCD I,F anual, F Exactitud de la distancia fuente-cmara 1%, R C R Cheaueos Redundantes (ver Tabla XIII para otras pruebas) (I: al comprarse; R: registrada; C: en cada uso; F: especfica para cada tipo de fuente/radionuclido) Cmara de Dedal en aire

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Apndice A: El personal en radioterapia

Se incluye aqu un breve sumario de las responsabilidades, cualificaciones requeridas y preparacin acadmica y clnica del personal de un Servicio o Departamento de Radioterapia . Para mas detalles vase por ejemplo AAPM TG-40 [32]

A.l

El onclogo radioterapeuta

Es el responsable en ltima instancia del tratamiento del paciente, y tiene a su cargo la consulta, la prescripcin de dosis y el tratamiento, la supervisin del paciente durante el tratamiento y los informes sumarios del tratamiento de c?da paciente. Su presencia en la clnica es necesaria en todo momento mientras los pacientes estn siendo tratados. Esta es una especialidad medica donde el profesional debe haber recibido entrenamiento en un programa de residencia acreditado que incluya formacin acadmica, rotaciones clnicas y que otorgue un ttulo de especialista similar al de otras especialidades mdicas. Las responsabilidades del onclogo radioterapeuta incluyen, entre otros, los siguientes aspectos: a) Consulta. Es la evaluacin clnica del paciente donde se considera el tratamiento con radioterapia. b) Establecimiento del plan de tratamiento. Es la discusin de los hallazgos de la consulta incluyendo diagnostico y estado clnico, y donde se propone el plan de tratamiento que establece dosis, fraccionamiento y tcnica. Esta discusin incluye otros onclogos radioterapeutas y preferiblemente fsicos mdicos. c) Aplicacin del tratamiento. El onclogo radioterapeuta debe involucrarse de manera regular en la aplicacin del tratamiento y por lo menos un onclogo radioterapeuta debe estar siempre disponible para consulta clnica mientras se realizan los tratamientos. La presencia conjunta del fsico mdico y el onclogo radioterapeuta en el primer tratamiento es altamente recomendable. d) Evaluacin del paciente durante el tratamiento. Los pacientes deben ser controlados al menos una vez por semana durante el tratamiento para evaluar cambios en su estado clnico, respuesta del tumor, toxicidad del tratamiento, etc. El onclogo radioterapeuta deber prestar especial atencin a posibles cambios anatmicos que puedan requerir una nueva planificacin o un nuevo clculo del tiempo de tratamiento. e) Sumario del tratamiento. Al final del tratamiento el onclogo radioterapeuta preparar un informe que resume el curso del tratamiento. Este deber incluir la dosis administrada, la descripcin de la tcnica de tratamiento, el tiempo de tratamiento, la tolerancia del paciente, la respuesta del tumor, y el plan de seguimiento. f) Evaluacin del seguimiento. Debe establecerse un plan que detalle la frecuencia del seguimiento del paciente despus del tratamiento, donde se evaluar la respuesta y evaluacin de la morbilidad del tratamiento. g) Seguridad del paciente. Las Normas Bsicas de Seguridad [2] disponen que se asigne al onclogo radioterapeuta la misin de velar por la proteccin y seguridad total del paciente al prescribir y administrar una exposicin con fines teraputicos.

A.2

El fsico mdico

El candidato a fsico mdico deber tener un grado universitario superior en ciencias (preferiblemente fsicas) o ingeniera que incluya asignaturas de fsica nuclear e interaccin de la radiacin con la materia al nivel acadmico de una licenciatura. Para la especializacin en Fsica Mdica deber haber recibido formacin acadmica y prctica en Jos conceptos y tcnicas de la Fsica de radiaciones aplicada a la medicina, y un entrenamiento prctico como fsico mdico en radioterapia clnica. El proceso de especializacin en Fsica Mdica debe conducir a la obtencin de un grado universitario superior en Fsica Mdica con especializacin en Radioterapia. El papel de este

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profesional tiene componentes clnicas, de investigacin y de educacin, considerndose por las Normas Bsicas de Seguridad [2] imprescidible su presencia en un servicio de radioterapia. Sus responsabilidades principales son las siguientes: a) Calibracin de equipo de radioterapia. El fsico mdico es responsable de la calibracin de todas las unidades de tratamiento y la verificacin de la actividad de las fuentes radioactivas de acuerdo con los protocolos adoptados. b) Especificaciones de los equipos de radioterapia. El fsico mdico ayuda a definir las especificaciones de compra de unidades de tratamiento, simuladores, sistemas de imgenes y sistemas de planificacin de tratamiento. Tambin se involucra en el diseo de las instalaciones y se asegura que todos los requisitos de seguridad se cumplen. c) Pruebas de aceptacin. El fsico mdico es el responsable de la aceptacin de los equipos despus de su instalacin o reparacin, aun cuando haya sido el fabricante quien realice las mediciones, preferiblemente en presencia del fsico. El fsico mdico certifica que las unidades de terapia, simulacin, imgenes y planificacin de tratamiento funcionan de acuerdo a las especificaciones de compra. d) Medidas y anlisis de datos. El fsico mdico es el responsable de las medidas de todos los datos necesarios para el uso clnico de la unidades de tratamiento (pruebas de puesta en servicio, vase el epgrafe 1.1.2). Esto incluye todas las energas, modalidades y fuentes radioactivas necesarias para la planificacin de tratamientos de radioterapia externa y braquiterapia. Debe evaluar la calidad de los datos y si son apropiados para los diferentes tipos de tratamiento. e) Tabulacin de datos para uso clnico. El fsico mdico es el responsable de garantizar que los datos de los haces teraputicos y de las fuentes radioactivas en la institucin han sido introducidos en el sistema de planificacin de tratamientos, sea este manual o computarizado. Los datos deben tabularse, y mantenerse en un libro de registro, de forma tal que sean tiles y entendibles por cualquier otra persona que realice clculos dosimtricos. f) Establecimiento de procedimientos de clculo dosimtricos. El fsico mdico es el responsable del establecimiento de los procedimientos de clculo de dosis usados en la clnica y de la verificacin de su exactitud. g) Planificacin de tratamientos. El fsico mdico lleva acabo o supervisa los clculos y las mediciones necesarias para determinar dosis absorbidas o distribuciones de dosis en pacientes. Estos pueden ser clculos manuales o computerizados y/o medidas directas de radiacin, como por ejemplo, medidas en maniqu o in-vivo. Provee al onclogo radioterapeuta evaluacin y propuestas de optimizacin de la planificacin de tratamientos. h) Programa de Garanta de Calidad. La responsabilidad principal de la ejecucin del programa de Garanta de Calidad debera ser asignada al fsico medico. Este se asegurar que las polticas y procedimientos contienen los elementos apropiados de buena practica, de aplicacin del tratamiento, de proteccin, control de calidad y cumplimiento de las regulaciones. El fsico medico especifica los estndares bsicos que sern verificados al momento de aceptar un equipo y ponerlo en servicio para uso clnico. Adapta o desarrolla los procedimientos de aceptacin y puesta en servicio, y establece y realiza controles de calidad peridicos que verifican que los valores de referencia estn dentro de mrgenes aceptables. i) Supervisin del mantenimiento de los equipos. El fsico mdico debe supervisar el mantenimiento de los equipos y responsabilizarse de recibir los equipos y autorizar su uso clnico despus de un proceso de mantenimiento. Es responsable de garantizar y documentar que cualquier alteracin causada por el mantenimiento o reparacin del equipo no afecte el funcionamiento o la calibracin de las unidades de tratamiento. j) Enseanza. El fsico mdico debe proveer educacin y entrenamiento en Fsica Mdica a mdicos, tcnicos en radioterapia, asistentes en fsica, enfermeras, etc. as como tambin a estudiantes y personal tcnico.

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A.3

El tcnico en radioterapia

El tcnico en radioterapia11 es el profesional con la misin de suministrar al paciente el tratamiento de radiacin, bajo la supervisin del onclogo radioterapeuta o, en casos apropiados, del fsico medico. La educacin y entrenamiento de este profesional corresponde a un grado universitario medio en tecnologa mdica, con conocimientos tericos y experiencia clnica en radioterapia adecuados para la integracin en un equipo multidisciplinario de profesionales. En algunos pases la formacin del tcnico en radioterapia incluye un periodo de enseanza a nivel de diplomado en enfermera o similar, que se complementa con la enseanza de los aspectos fsicos y tcnicos de la radioterapia. Dependiendo de las caractersticas de la institucin oncolgica, los tcnicos en radioterapia pueden desempear funciones en diversas reas, y estas incluyen la participacin en los diversos procedimientos de garanta de calidad en cada una de las reas. En general, las tareas ms importantes son las que se dan a continuacin. /. En la ejecucin del tratamiento a) Suministra el tratamiento al paciente de acuerdo con la prescripcin clnica y la planificacin del tratamiento. b) Mantiene el expediente del paciente en lo relativo a su tratamiento. c) Observa la evolucin clnica del paciente, detecta signos tempranos de complicaciones y decide cuando un tratamiento debe ser pospuesto hasta consultar con el onclogo radioterapeuta. d) Provee cuidado al paciente durante su tratamiento. e) Participa en el seguimiento de los pacientes tras la finalizacin del tratamiento. f) Colabora en la preparacin del expediente de tratamiento del paciente. //. En las unidades de tratamiento a) Conoce el funcionamiento y el uso de los equipos y los accesorios, as como sus lmites de seguridad. b) Detecta problemas de funcionamiento de los equipos y los reporta al supervisor. c) Conoce y aplica las regulaciones vigentes de radioproteccin, detecta riesgos de irradiacin innecesaria y contribuye a la radioproteccin del publico y del paciente. d) Asiste en los procedimientos de garanta de calidad. III. En la planificacin del tratamiento a) Entiende los diferentes mtodos de tratamiento y los protocolos clnicos utilizados en la institucin. b) Se encarga de los aspectos tcnicos de la localizacin y simulacin del tratamiento. c) Planifica los tratamientos de radioterapia bajo la supervisin del fsico mdico. d) Calcula y verifica unidades de monitor o tiempos de irradiacin bajo la supervisin del fsico mdico. e) Utiliza y construye accesorios de inmovilizacin y de colocacin del paciente, moldes, etc. f) Asiste en la preparacin de fuentes de braquiterapia.

A.4

El dosimetrista

En algunos pases existe un profesional denominado dosimetrista cuyas funciones se encuentran comprendidas aproximadamente entre las del fsico medico y las del tcnico en radioterapia. El ttulo de dosimetrista corresponde en general a un grado universitario medio. En la mayora de los casos el dosimetrista se ocupa de aspectos fsicos de la radioterapia. Bajo la supervisin directa del fsico mdico, participa en actividades tales como la calibracin del haz y controles de calidad de las unidades de tratamiento, o de la planificacin de tratamientos incluyendo su participacin en los procedimientos de localizacin, simulacin e irradiacin llevados a cabo por el tcnico en radioterapia. Cuando el dosimetrista no existe, en instituciones pequeas estas actividades

" En algunos pases se usa la denominacin tecnlogo, tcnico radiofsico, terapista, etc.

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las realiza el fsico mdico con la ayuda de tcnicos en radioterapia; si la institucin dispone de ms personal las tareas las realiza un fsico en formacin o auxiliar. En general, las tareas ms importantes son las que se dan a continuacin. /. Planificacin de tratamientos y clculo de dosis. a) Participa en el proceso de simulacin. b) Realiza clculos manuales o computarizados de dosis c) Genera el plan de tratamiento, incluyendo curvas de isodosis usando los datos de la localizacin o de la simulacin, imgenes de CT, MRJ, etc. d) Presenta los planes para su aprobacin al fsico medico y al onclogo radioterapeuta. e) Documenta el plan de tratamiento y lo transfiere a los tcnicos en radioterapia. f) Se asegura que el plan de tratamiento se incluye en el expediente clnico del paciente. g) Participa en la revisin de los expedientes de cada paciente. //. Medidas en los haces de radiacin. a) Realiza la calibracin de los haces de las unidades de tratamiento. b) Se ocupa de los controles de calidad de los equipos. c) Realiza medidas clnicas especiales. Debe quedar claro que bajo ningn concepto la planificacin del tratamiento de radioterapia puede estar bajo la responsabilidad del dosimetrista, sin la supervisin de un fsico mdico. El papel del dosimetrista en este aspecto es asistir al fsico mdico, no sustituirlo. El onclogo radioterapeuta debe comprender que mantener al fsico mdico ajeno al proceso de planificacin no es apropiado, ya que un sistema computarizado de planificacin requiere de la entrada de datos fsicos y revisin de los procedimientos y algoritmos que deben ser evaluados y verificados por un especialista en fsica mdica, tal y como el onclogo consulta a otras especialidades mdicas para el diagnstico y tratamiento de un paciente.

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Apndice B : Equipo Mnimo nec esa rio para la realizacin de las pruebas de GC en radioterapia
B.l Equipo mnimo recomendado para la implementation de un programa de control de calidad en radioterapia con haces externos 12
Equipo bsico
60

Co

1. Cmara de ionizacin de tipo Farmer, 0.6 cm aprox., paredes de material plstico, caperuza para 60Co, cable de 10 m, extensin adicional de cable de 10 m, conectores para el cable de extensin. CALIBRADA en un Laboratorio Estndar de Dosimetra 2. Equipo adicional, referencia local: Cmara de ionizacin de tipo Farmer, 0.6 cm3 aprox., paredes de grafito, electrodo central de aluminio, caperuza para ^Co, cable de 10m. CALIBRADA en un Laboratorio Estndar de Dosimetra 3. Fuente radioactiva para verificacin de la estabilidad de las cmaras cilindricas 1 y 2 4. Cmara de ionizacin cilindrica de 0.1-0.3 cm3 aprox., 10 m cable (mx. dimetro del electrodo central 1 mm) 5. Cmara tipo plano-paralela para dosimetra de electrones (mn. anillo de guarda 4 mm) 6. Electrmetro compatible con las cmaras de ionizacin anteriores, calibrado o contrastado en un Laboratorio Estndar de Dosimetra 7. Electrmetro adicional con voltaje de coleccin variable (cociente VI/V2 igual o mayor que 3) y polaridad reversible (+/-) 8. Maniqu de agua para calibracin y verificaciones, de 20x20x10 cm3 aprox., paredes de PMMA, con alojamiento para cmaras de ionizacin 1 y 2 a una profundidad fija 9. Maniqu de agua para calibracin, de30x40x40 cm3 aprox., paredes de PMMA, con alojamiento o soportes para cmaras de ionizacin 1, 2, 4 y 5; sistema manual o automtico para ubicacin de las cmaras 10. Barmetro (escala mnima 1 hPa 0.5 mm Hg), pref. de tipo aneroide o digital, calibrado o contrastado 11. Termmetro (escala mnima 0.25 grados C), calibrado o contrastado 12. Densitmetro para medida de densidad ptica (DO) de placas radiogrficas, con lector manual y sistema de coordenadas. Film-strip calibrado en DO para verificacin de la escala del instrumento. Requiere acceso a revelador de placas. 13. Densitmetro para medida de densidad ptica (DO) de placas radiogrficas, con lector automtico y sistema de coordenadas. Film-strip calibrado en DO para verificacin de la escala del instrumento. Requiere acceso a revelador de placas. 14. Analizador de campo de radiacin para medida de curvas de isodosis, tanque de agua de 50x50x40 cm3 aprox., con mecanismo manual o motorizado para el movimiento vertical de instrumentos de medicin

Tipo de unidad LEVAC LINAC con slo electrones fotones X

X X

X X

X X X

X X

X X

X X X

X X X

X X

X X

12

La X indica la necesidad de disponer del equipo bajo consideracin para la unidad de tratamiento indicada.

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Equipo bsico

60,

Co

Tipo de unidad LINAC LENAC con slo electrones fotones

Equipo complementario 1. Nivel de agua de precisin 2. Pie de Rey, regla de metal 3. Multmetro (volt, ohm) 4. Sistema TLD (para verificacin y dosimetra "in-vivo") 5. Matriz de diodos o cmaras de ionizacin para controles diarios de GC en aceleradores X X X X X X X X X X X X X

EQUIPO ADICIONAL PARA DOSIMETRA DE RAYOS X DE BAJA ENERGA Para calidades en el rango de 100 a 300 kV se pueden emplear los equipos referidos arriba si la cmara de ionizacin ha sido calibrada para el rango de calidades en uso clnico. Por debajo de 100 kV se requiere disponer de los siguientes equipos: 1. Cmara de ionizacin para rayos X, plano-paralela 0.3 cm3, 10 m cable, calibrada en un Laboratorio Estndar de Dosimtrica para al menos tres calidades entre 10 kV y 100 kV. En el certificado de calibracin debe especificarse tanto el kV como la capa hemi-reductora (HVL) de estas calidades. 2. Maniqu de plstico para cmaras de ionizacin de rayos X de baja energa.

B.2 Equipo mnimo recomendado para la implementation de un programa de control de calidad en braquiterapia13
Tipo de unidad LDR HDR Remota Remota X X

Equipo

1. Cmara de ionizacin de tipo pozo o calibrador de istopos con soportes para fuentes de braquiterapia, CALIBRADA en un Laboratorio Estndar de Dosimetraa 2. Si no hay disponibles fuentes de 137Cs, disponibilidad de X X X una fuente de referencia para verificacin de la estabilidad de la fuente 3. Banco de trabajo para verificacin de la homogeneidad y X X X posicionado de las fuentes. Requiere acceso a revelador de placas. 4. Barmetro (escala mnima 1 hPa o 0.5 mm Hg), X X X pref. de tipo aneroide o digital, calibrado o contrastado (si no se dispone de este instrumento para terapia externa) 5. Termmetro (escala mnima 0.25 grados C), X X X calibrado o contrastado (si no se dispone de este instrumento para terapia externa) X 6. Calibre, regla de metal X a En servicios donde no existe radioterapia externa, se requerir de un electrmetro compatible con las cmaras de ionizacin, calibrado o contrastado en un Laboratorio Estndar de Dosimetra

LDR Manual X

13

La X indica la necesidad de disponer del equipo bajo consideracin para la unidad de tratamiento indicada.

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Apndice C : Procedimientos par a la realizacin de los controles de calidad de las unidades de 60Co.
C.l Pruebas a los Sistemas de Seguridad

C. 1.1 Indicador de condicin de la fuente La operabilidad de indicadores de posicin dentro/fuera (off/on) en la consola, la puerta y en el equipo debe ser verificada visualmente. El sistema de vigilancia del paciente debe ser usado para el verificar el indicador de posicin en el equipo. C.1.2 Monitor (alarma) de radiaciones En cada bunker de 60Co debe existir un monitor estacionario de radiaciones que posea un sistema de alimentacin confiable (bateras) para los casos de corte de la energa elctrica. Se debe verificar que ste produzca la seal correspondiente (luminosa o sonora) mientras dure la irradiacin. C.l.3 Sistema de visualization del paciente Verificar que el sistema de vdeo y audio de la sala de irradiacin funcionan correctamente. En caso de existir sistemas pasivos (espejos, visores, etc.) se debe comprobar que permitan una visin clara y completa del paciente. C. 1.4Sistema deparada de emergencia Verificar que la irradiacin se interrumpe cuando se activa el sistema correspondiente (abriendo la puerta o atravesando la entrada del bunker, presionando el interruptor en la consola, etc.). C.L 5 Sistema de retorno de la fuente El movimiento de la fuente debe ser rpido y suave (con facilidad) para cualquier posicin del brazo y del cabezal . El tcnico radioterapeuta deber observar diariamente la estabilidad del tiempo de desplazamiento de la fuente hasta la posicin de irradiacin y viceversa; si este tiempo aumenta de forma significativa puede indicar que el mecanismo de desplazamiento de la fuente requiere mantenimiento. Se recomienda la suma de los tiempos de salida y retorno de la fuente no supere los 5 segundos, y que cada uno por separado no sea mayor de 3 segundos [35]. La unidad debe disponer de una barra u otro sistema similar que permita el retorno manual de la fuente en caso de trabarse sta durante su recorrido de retorno. Se debe verificar que dicho aditamento se encuentra disponible en la entrada de la sala de irradiacin. C.1.6 Contaminacin y fugas del cabezal Tome un 'frotis' (pedazo de algodn o gasa) de la superficie interna y de los bloques superiores del sistema de colimacin. El frotis debe ser evaluado con un contador calibrado en

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unidades de actividad (G.M., centelleo, proporcional); se considerar que la fuente no tiene fugas si la actividad del frotis es <18.5 Bq. Fugas desde el cabezal: se deben hacer mediciones de la tasa se exposicin en 14 puntos diferentes alrededor del cabezal (ver figura 1) a 1 m de la fuente en posicin de guardada (off) y con el mayor tamao de campo; la lectura promedio no debe exceder 20 \iGy/h (2 mR/h) en un rea promediada no mayor a 100 cm2; por otra parte se recomienda que ningn punto supere los 100 jxGy/h (10 mR/h). A 5 cm de la superficie del cabezal no debe pasar de 200 |Gy/h (20 mR/h) en un rea promediada no mayor a 10 cm2; por otra parte se recomienda que ningn punto supere los 1000 ^iGy/h (100 mR/h) [36]. El instrumento empleado para esto debe ser capaz de medir tasas de exposicin en el rango de 2 |xGy/h (0.2 mR/h) a 2 mGy/h (0.2 R/h) con una incertidumbre < 20%.

3 i
.
I &

14
I 2

l\
w

j 2

FIG. 1. Mediciones del nivel de radiacin con la fuente en posicin guardada

C.2 Pruebas mecnicas

Diariamente el tcnico radioterapeuta debe comprobar que el equipo realiza adecuadamente todos sus movimientos mecnicos. El colimador debe rotar en varias posiciones del brazo para demostrar que los rodamientos permiten el movimiento suave y continuo, sin oscilaciones. Si hay problemas deben ser resueltos antes de continuar. Debe comprobar adems la correspondencia del telmetro con el puntero mecnico. Resulta til tener una plantilla con el dibujo de un campo de 10x10 cm y su centro, con ella puede controlarse la coincidencia con el campo luminoso asi como el retculo, a la distancia establecida (DFI). Debe verificar que los indicadores de distancia (lseres) coinciden en el isocentro, mediante el uso del puntero mecnico. C.2.1 Verificacin de los indicadores angulares Deben controlarse las escalas de rotacin correspondientes a los movimientos del brazo y el colimador. Con un nivel verificar la coincidencia de las escalas (mecnicas y electrnicas, en el equipo y la consola) del brazo al menos en las dos posiciones verticales y horizontales (0, 180, 90 y 270). Con el brazo nivelado en posicin horizontal (90 270), introduciendo el nivel en un lado del colimador, verificar las escalas angulares de ste (mecnicas y electrnicas). C.2.2 Telmetro (mecnicoy luminoso)

Todo equipo debera tener un telmetro luminoso, en caso de no poseerlo, el telmetro mecnico debe disearse de tal manera que no represente riesgo para el paciente. Debe comprobarse la firmeza del telmetro mecnico y del soporte de la luz del telmetro luminoso. La imagen definida por la luz del puntero luminoso debe ser bien definida. Las lecturas de distancias deben verificarse para el intervalo de uso (generalmente DF +15cm o de acuerdo a las especificaciones del fabricante). Si no se dispone de un dispositivo especfico para controlar las distancias proporcionadas por el telmetro, puede utilizarse una cuba de acrlico, colocndola sobre la camilla de manera que una cara quede en posicin vertical (nivelndola)

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y enfrentada a la escala del telmetro. Con el brazo en posicin vertical se hace que el retculo coincida con el borde externo de dicha cara. Se sube o baja la camilla de manera que en la cara incida el intervalo que se va medir. A esa cara se adhiere un papel (puede pegarse directamente una cinta de papel) y se marca la escala del telmetro. Se compara con una regla milimetrada y se registran los resultados. C.2.3 Puntero mecnico Es conveniente que el fabricante proporcione el dato de la distancia de la fuente a la parte exterior del diafragma; luego, con la ayuda de una cinta mtrica se puede medir la distancia desde ste hasta el plano para el cual se quiere conocer la DFS. Preferiblemente se debe construir un puntero en "T" de longitud igual a la distancia entre la DFI y el final del sistema de diafragma; actualmente casi todos los fabricantes ofrecen punteros mecnicos, por lo que es mucho mas fcil verificar el indicador luminoso de distancia. Se emplear slo para la comprobacin del telmetro. Debe guardarse en un lugar donde no sufra golpes ni tensiones. Cada vez que se use debe verificarse su integridad fsica. C. 2.4 Horizontalidad y desplazamiento vertical de la camilla Se emplea un nivel de burbuja, desplazndose la camilla en diferentes sentidos (longitudinal, lateral, rotacin); el movimiento vertical se comprueba con ayuda de una plomada que sirva de referencia respecto a un punto en el extremo de la camilla, verificando si ste no se aparta de la plomada dentro de la tolerancia especificada. Estas pruebas deben realizarse con y si peso sobre la camilla. C.2.5 Centrado del retculo con el haz luminoso y de radiacin En los controles mensuales y anuales, el fsico mdico debe comprobar el centrado y alineacin del retculo y el haz luminoso con respecto al eje mecnico y estos a su vez con el eje de radiacin. Alineacin del haz luminoso y retculo: El eje de rotacin del colimador y el centro del campo luminoso deben ser congruentes dentro de la tolerancia especificada para todos los rangos de movimientos mecnicos. La imagen del retculo debe proyectarse a lo largo de este eje. Para ello se compara el centro del campo luminoso con el centro del retculo (o el centro mecnico), las aristas del campo deben ser simtricas a este centro y perpendiculares entre si. El centro del retculo debe caer en el centro mecnico (ver ms adelante); si hay alguna incongruencia entre el campo de luz y el centro mecnico, generalmente se ajusta primero la posicin de la fuente de luz, antes de proceder al ajuste final del retculo. Para la comprobacin de la verticalidad del haz luminoso esta prueba se repite bajando la camilla hasta al menos DFI+20cm (debe garandarse previamente el desplazamiento vertical de la camilla), verificndose que el desplazamiento de la imagen del centro del retculo se mantenga dentro de la tolerancia especificada. Alineacin del eje mecnico del colimador: Al cerrar las mandbulas del sistema de colimacin, estas deben mantener simetra respecto al eje de la estructura mecnica del mismo durante su rotacin. Esto puede verificarse con un puntero mecnico que pueda ser "atrapado" por las cuatro mandbulas del sistema, de manera que apunte hacia el isocentro. Al rotar el colimador se podr comprobar si existe algn desajuste entre las mandbulas y el eje del colimador. Si el fabricante de la unidad no ofrece este tipo de puntero, el mismo puede ser construido sin dificultades por el usuario; no obstante, si no fuese recomendable atrapar un puntero por las caractersticas particulares del colimador (por ejemplo, por existir laminas de plstico conteniendo el retculo o con fines de proteccin), la comprobacin de la simetra de las mandbulas puede ser llevada a cabo indirectamente asegurando la simetra del campo de luz, como se describe en el punto anterior. Hay que asegurarse que no hay movimiento de oscilacin cuando se rota el

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colimador; tampoco debe haber angulaciones en los cojinetes que lo soportan, esto garantiza un solo eje de rotacin del sistema y a su vez, si estas angulaciones estn presentes, suman una incertidumbre en la definicin del isocentro. Alineacin del eje de radiacin. Esta prueba puede realizarse tomando varias radiografas del haz a diferentes distancias de la fuente; para esto es necesario referir.todas las placas a un mismo punto (por ejemplo, el centro del retculo, determinado en el punto anterior. Las pelculas irradiadas son rastreadas con un densitmetro en dos direcciones perpendiculares, con vistas a localizar el centro del campo de radiacin; estos centros son graneados con el fin de determinar si existe alguna tendencia de desplazamiento respecto al punto de referencia escogido. La prueba puede realizarse tambin utilizando un maniqu rastreador automatizado. C.2.6 Coincidencia de campos de luz-radiacin Simetra de los campos de luz y radiacin: La luz del campo y el 50% de la lnea de penumbra del campo de radiaciones deben coincidir a la profundidad del mximo de dosis en un rango de 3 mm para cada lado del campo 10x10 cm. Se irradian dos pelculas a la distancia nominal de tratamiento rotando los colimadores 180 entre exposiciones; las pelculas deben cubrirse con una lamina de plstico o acrlico de 5 mm de espesor; luego se comprueba la congruencia de los ejes de los campos de luz y radiacin. Estas congruencias y simetras deben ser verificadas en todo el rango de posiciones del colimador y el Brazo, para lo cual se emplean pelculas empaquetadas {"ready-pack") ubicadas en el isocentro y perpendiculares al eje del campo de luz. Se deben realizar marcas sobre las pelculas que denoten el eje y bordes del haz de luz. El borde del campo se define generalmente como la lnea del 50% de la dosis en el centro del haz. El ancho total a la mitad de la altura del campo de radiacin se mide generalmente en base a la Densidad ptica (DO), para lo cual es necesario que sta se encuentre en el rango de linealidad con la dosis. Por lo general se debe obtener entre 2.5 y 3.5 de DO en la placa, lo que implica que si se emplean placas de rayos X de diagnstico comunes se deben impartir entre 0.04-0.05 Gy en cada irradiacin, aunque es ms recomendable emplear pelculas radiogrficas de verificacin (por ejemplo Kodak X-OMAT-V o equivalente), con las cuales las dosis pueden ser de alrededor de 0.2-1 Gy. Congruencia de tamaos de campos de luz y radiacin: Una forma ms rpida y sencilla para determinar el tamao del campo de radiacin puede consistir en irradiar una parte de la pelcula de verificacin a una dosis total (0.8-1.0 Gy) y otra rea de la pelcula a la mitad de esta dosis, con vistas a determinar la DO correspondiente al 50% de dosis. Para campos de 10x10 cm, se recomienda emplear pelculas de 25x30cm o mayores, separando las reas expuestas a dosis total y dosis mitad lo ms posible, para evitar alteracin del velo; en ambas irradiaciones se debe cubrir la pelcula con la lmina de 5 mm de plstico para el equilibrio electrnico. Slo es necesario marcar los bordes del campo irradiado a la dosis total. Una vez revelada, el rea irradiada a la dosis total es evaluada midiendo la DO en la zona central de sta, y luego buscando la posicin de la DO correspondiente a la dosis mitad en la zona central del rea expuesta al 50% de dosis. Durante la aceptacin del equipo esta prueba debe realizarse para todo el rango de tamaos de campos y a diferentes DFS. Debe verificarse adems la congruencia de estos tamaos con los reportados por los indicadores digitales y/o mecnicos. C.2.7 Verificacin de la posicin de la fuente A diferencia de los aceleradores lineales, donde se recomienda la comprobacin diaria de la constancia de la dosis de referencia, en el caso de las mquinas de Cobalto se propone la verificacin semanal de la posicin de la fuente, ya que una incorrecta ubicacin de la misma puede conllevar a cambios significativos en la uniformidad del haz y la tasa de dosis de referencia. Una forma rpida y sencilla de realizar esta prueba es mediante una radiografa de control, verificando que los bordes del campo de radiacin (50% de DO) se mantengan simtricos respecto al centro del retculo, dentro de la tolerancia especificada para esta prueba.

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Si no se dispone de un densitmetro adecuado se puede emplear otro mtodo [16] para comprobar la posicin de la fuente, que consiste en fijar un detector (cmara de ionizacin de 0.1-0.3 cm3 o diodo) solidario al colimador, en el borde del campo, a aproximadamente DFI; se aumenta el tamao del campo hasta que el detector se encuentre bien dentro del campo y se registra la lectura en aire. Se procede a ir cerrando el campo hasta que la lectura (tasa) alcance el 50% del valor inicial; sin mover el detector respecto al colimador, este ltimo se rota (90, 180 y 270) de su posicin inicial y se repite la medicin de la kerma. Si la fuente est adecuadamente ubicada en el eje central, la segunda lectura no debe diferenciarse significativamente de la primera (por ejemplo, para un equipo con una penumbra de 12 mm para el 80%-20% en dmax, las lecturas no deben diferenciarse en 15%). Esta forma de comprobar la posicin de la fuente, por su complejidad, no podra realizarse en la frecuencia semanal propuesta. C. 2.8 Indicadores de tamaos de campos: Se debe comprobar que los tamaos de los campos indicados por la escala del colimador se corresponden con los del campo luminoso. Se emplea una plantilla donde se han trazado previamente cuadrados con tamaos de campos tpicos (5, 10, 15, 20, 30 cm, etc.). Se verificar la escala para diferentes DFS. C.2.9 Constancia deposicin de la fuente efectiva En muchos algoritmos de clculo de dosis en paciente se emplea la ley del inverso del cuadrado de la distancia para el clculo a distancias mayores de DFI, por lo que es necesario conocer la posicin de la posicin efectiva (virtual) de la fuente. Para esto se realizan mediciones en aire (M) a diferentes Distancias fuente-cmara (DFC,); se procede a obtener un grfico de IIM.?'2 vs DFC, cuya extrapolacin con el eje DFC permite estimar la posicin de la fuente efectiva. Se recomienda que DFC> DFI.

C.2.10Posicin del Isocentro Mecnico

La posicin del isocentro mecnico (interseccin ideal de los ejes de rotacin del colimador, brazo y camilla) debe ser determinado para todos los rangos de rotacin del colimador, brazo y camilla. Generalmente la tolerancia se especifica como una cota superior del dimetro de la esfera que contiene el punto de interseccin para todas las orientaciones de la unidad. Se coloca un puntero sobre el colimador y otro sobre la camilla, este ltimo debe marcar el centro de la figura que se forma cuando se gira el colimador y el brazo (y viceversa, para cuando se rota la camilla). El centro de esta figura es el isocentro mecnico; el isocentro mecnico rara vez se encuentra en el primer intento , es decir , esta prueba requiere varias aproximaciones hasta lograr que el puntero que rota junto con el colimador no se aparte del puntero que esta situado sobre la camilla (fijo) en ms de la tolerancia especificada, despus se verifica que el eje luminoso pase por este punto usando la luz del campo y verificando que la cruz del retculo tiene su centro en la punta del puntero fijo para cualquier posicin del brazo y del colimador. En ese punto se verifica que el telmetro indique la DFI. La camilla de tratamiento debe rotar alrededor de un eje coincidente con el eje de rotacin del colimador dentro de la tolerancia especificada. Para esto se puede colocar un papel adherido a la camilla, con el brazo en posicin vertical, poner la camilla en 0 o , subirla a DFI, marcar el cruce, soltar el freno de rotacin de la camilla, rotarla 90 en sentido horario, marcar el cruce. Proceder de la misma manera en sentido antihorario. Una causa de la incongruencia en la posicin del isocentro puede deberse a una inclinacin del cabezal.

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C2.ll Correccin de la inclinacin del cabezal Se coloca el brazo en cero. Con el cabezal hacia abajo (cero grados), se determina la lnea en que esta contenido el rayo central; luego con el cabezal hacia arriba (brazo a 180 grados) se repite el procedimiento. Cualquier desplazamiento en el plano perpendicular al eje del brazo se corrige rotando el cabezal hasta que estos ejes sean colineales. Una vez que se encuentra en la posicin correcta, se repite el punto anterior. C2.12 Posicin dellsocentro de radiacin: Colimador Colocar el brazo en posicin vertical, cerrar un par de mandbulas del colimador (dejar el otro abierto). Poner una pelcula de verificacin sobre el encordado de la camilla (con las lminas correspondientes para el equilibrio electrnico) a DFI. Impresionar la pelcula varias veces para distintos ngulos de colimador (por ejemplo: 0, 120 y 240). Revelar la placa, las lneas obtenidas deberan interceptarse en un crculo de dimetro menor que la tolerancia especificada. Repetir el procedimiento para el otro par de mandbulas del colimador. Brazo Colocar el Brazo en posicin vertical, cerrar un par de lados del colimador (dejar el otro abierto). Poner una placa de rayos X de manera que quede perpendicular a la camilla y que contenga al eje central del haz para todas las posiciones del brazo. Se puede adherir la placa a alguna de las caras de una cuba de acrlico, nivelar dicha cara. Hacer coincidir la proyeccin de un pelo del cruce con el canto de la placa, y acomodar la camilla de manera que DFI quede aproximadamente en la mitad de la placa. Impresionar la placa varias veces para distintos ngulos de brazo, evitando que haya superposicin. Marcar cuidadosamente con una aguja, la posicin del cruce luminoso a DFI. Revelar la placa, las lneas obtenidas deberan interceptarse en un crculo de dimetro menor que la tolerancia especificada. Repetir el procedimiento para el otro par de mandbulas del colimador. Camilla. Colocar el brazo en posicin vertical, cerrar un par de lados del colimador (dejar el otro abierto). Poner una pelcula de verificacin sobre el encordado de la camilla (con las lminas correspondientes para el equilibrio electrnico) a DFI. Impresionar la pelcula varias veces para distintos ngulos camilla, evitando que haya superposicin. Revelar la placa, las lneas obtenidas deberan interceptarse en un crculo de dimetro menor que la tolerancia especificada. C.2.13 Posicin de los lseres: Debe verificarse que los lseres se cruzan en el isocentro dentro de la tolerancia especificada. Debe comprobarse adems la alineacin del lser sagital, desplazando la camilla en sentido ascendente y descendente, en todo su rango de trabajo; el lser no debe desplazarse respecto a la marca longitudinal en una plantilla colocada sobre la camilla en ms de 2 mm. Tambin se debe verificar la alineacin de los lseres laterales (transversales y coronales), para lo cual se puede emplear una hoja de papel blanco, la cual se sostiene verticalmente y se mueve en sentido horizontal en todo el ancho de la camilla; debe observarse que los lseres contrapuestos se intercepten dentro de la tolerancia especificada. Si se produce un desajuste de los lseres o luces de localizacin, se debe ubicar primeramente el isocentro mecnico por alguno de los procedimientos antes descritos. Una vez hecho esto, se colocarn los lseres de manera que se crucen en este punto. Se ajustar la horizontalidad y verticalidad de los lseres con las imgenes que proyectan en las paredes contrapuestas, empleando nivel de burbuja y plomadas; es recomendable realizar marcas indelebles sobre estas paredes, las cuales pueden facilitar posteriormente el reajuste de los lseres.

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C.2.14 Escalas de la camilla Escala vertical de la camilla: Se coloca la parte superior de la camilla a la altura del isocentro y debe leerse cero en la escala. Escala lateral de la camilla: Con el isocentro en el centro de la parte superior de la camilla la escala debe marcar cero. C.2.15 Intensidad del campo de luz Se recomienda que la intensidad del campo luminoso se corresponda con las especificaciones del fabricante y dentro de un 10% del valor medido durante las pruebas de aceptacin (preferiblemente no menor que 40 Lux). Para su evaluacin se sugiere seguir el siguiente procedimiento: colocar un campo de 10x10 cm, encender la luz del campo y apagar todas las luces de la sala de tratamiento. Se procede a colocar un fotmetro calibrado (con apertura de 1 uim o menor) en el centro de cada cuadrante del campo de luz, a la DFI, y se mide la intensidad de luz en cada uno, calculando el valor promedio para los cuatro cuadrantes. Si la intensidad de luz es inferior al valor esperado en ms de un 10%, se debe proceder a limpiar el espejo, y si es necesario, considerar el remplazo de ste o incluso de la fuente de luz. C.3 Pruebas Dosimtricas

C.3.1 Temporizador Reproducibilidad: El tcnico radioterapeuta debe verificar diariamente la reproducibilidad y estabilidad del temporizador de la unidad de tratamiento. Para esto se puede emplear un cronmetro manual, controlando, por ejemplo, que todos los das 1 min. del temporizador corresponda al mismo tiempo del cronmetro. Anualmente el fsico mdico debe realizar esta prueba para diferentes tiempos de irradiacin. Correccin por el tiempo efectivo de irradiacin: Existe un error en la medicin de la tasa de dosis absorbida en las unidades de 60Co debido al efecto de entrada-salida de la fuente. Para su determinacin se pueden emplear varios mtodos, entre los que tenemos: Mtodo de irradiacin mltiple: Este mtodo se emplea especialmente con sistemas dosimtricos de no buena linealidad. Se procede a colectar una lectura M para un nico tiempo t; luego, manteniendo la cmara en la misma posicin se realizan n lecturas para un tiempo rn tal que t=ntn (por ejemplo, si se toma t=\ min. y =3, se tiene que n=20 seg.), siendo entonces Mn la suma de las n lecturas. Se puede demostrar que el error de entrada-salida de la fuente se puede obtener como:
( )

-Mn

Mtodo de ajuste lineal: Este mtodo se emplea especialmente con sistemas dosimtricos de buena o excelente linealidad. Se emplear un dosmetro en modo de integracin de cargas, usando tiempos de mquina en el intervalo de uso clnico. Se realiza la representacin grfica de las lecturas M (obtenidas para idnticas condiciones de temperatura y presin) contra los tiempos de irradiacin , (medidos con el temporizador de la unidad de tratamiento); a partir del ajuste de estos datos por mnimos cuadrados, se obtiene la recta: Mi = mti + b

Para M = 0, se obtiene el error de entrada-salida como s = -b/m

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 Mtodo basado en el cronmetro incorporado al electrmetro: Con el haz abierto (irradiando) fijar en el electrmetro un tiempo de coleccin fe y determinar la tasa efectiva de lectura como: R=M/tE Con el haz cerrado, fijar un tiempo de mquina tmaq igual a tB empleado antes; iniciar la y detener la medicin en base al temporizador de la unidad de Co, de manera que la tasa efectiva de lectura se podr expresar entonces como: R=Mmaq/(tmaq-e) De donde se deduce que
e = tmaqMma/R

Para reducir la incertidumbre de e con este mtodo, se deben realizar repetidas medidas (3 a 5)dei?ydeM m a ? . Para la determinacin del tiempo de tratamiento por campo (o "tiempo de mquina") el valor de s determinado por alguno de los mtodos anteriores debe sumarse con su signo al tiempo calculado (manual o por ordenador) a partir de la tasa Je dosis de referencia.14 Linealidad: Un procedimiento para determinar la no linealidad del temporizador se basa en colectar una serie de lecturas Ai, empleando un dosmetro en modo de integracin de cargas, para diferentes tiempos de mquina (tmaq,) en el intervalo de uso clnico. Se determina el tiempo efectivo de irradiacin en cada caso:
*ef,i *maq,i ~ &

Se determinan entonces las tasas de lectura corregidas para el tiempo efectivo de irradiacin: R =Mj/ tefti y su valor promedio Rme Se calculan los valores: cd = (1-Rm/Ri) x 100 La no linealidad se establece entonces como el mayor valor de a C.3.2 Tasa de Dosis absorbida de referencia Se recomienda que la tasa de dosis de referencia en agua de la unidad se determine empleando el Protocolo de Calibracin del OIEA [37, 38], cuyo formulario de clculo para unidades de 60Co se muestra en el Apndice 1. Se sugiere adems, la implementacin de los clculos computarizados con vistas a minimizar los errores de clculo y de interpolacin de los datos necesarios 15 . Las medidas para la determinacin de la tasa de dosis de referencia deben realizarse empleando el tiempo programado en el temporizador de la unidad de tratamiento, corregido para obtener el tiempo efectivo de irradiacin (restar con su signo al tiempo programado el error de entrada-salida obtenido en el epgrafe anterior).16 Constancia: La tasa de dosis de referencia medida debe compararse (corregida por decaimiento) con la obtenida durante la puesta en servicio de la unidad, y su discrepancia no debe superar la tolerancia especificada. Reproducibilidad: Debe determinarse la desviacin estndar relativa (on.i) de la tasa de dosis de referencia mediante varias medidas empleando el temporizador de la unidad. Previamente debe determinarse la influencia de las fluctuaciones intrsecas del propio sistema de medicin,
Esta expresin aparece en otras referencias con el orden del denominador invertido, por lo que cambiara el signo del resultado, de manera que en tal caso esta correccin se utilizara en sentido inverso al sugerido en el presente documento. Algunos sistemas computarizados de planificacin permiten realizar internamente esta correccin, por lo que es importante conocer la forma en que es empleado este error por el programa. 15 Por ejemplo, se podran utilizar las hojas de clculo desarrolladas por la Seccin de Dosimetra y Fsica Mdica del OIEA. Estas son una implementacin computarizada de los Formularios de los Protocolos TRS-277 (incluyendo los cambios recomendados en su 2da edicin, 1997) y TRS-381.
16 14

Hay que tener cuidado cuando para la determinacin de la tasa de dosis se emplea el temporizador del electrmetro, porque puede que no coincida con lo que mide el temporizador de la unidad. Esto puede ser comn por las diferencias de frecuencias de lneas elctricas. Si se empleara el temporizador del electrmetro, las medidas deben iniciarse luego de que la fuente alcance su posicin de "irradiando", y detenerse antes de retornar a la posicin de "guardada". En ese caso NO se debe corregir por el tiempo efectivo de irradiacin.

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para lo cual puede emplearse una fuente de referencia (90Sr). La reproducibilidad de la tasa de dosis debe ser inferior que la tolerancia especificada; en caso contrario, esto puede ser un indicio de fluctuaciones en el posicionamiento de la fuente durante repetidos procesos de entrada-salida de sta.

C.3.3 Constancia dePlanitudy Simetra:

Planitud: Se puede especificar como la variacin porcentual mxima permisible de la dosis dentro del 80% del FWHM del perfil del campo en un plano transversal al eje del haz a una profundidad definida o acordada (por ejemplo 10 cm, dmx); generalmente se escogen los planos principales que contiene al eje del colimador {in-plane, cross-plane). La planitud se puede medir en un maniqu de agua con sistema de rastreo automatizado, o de plstico mediante pelculas de verificacin, para lo cual es necesario disponer de un densitmetro con posibilidades de rastreo, as como conocer la caracterstica sensitomtrica de las pelculas empleadas. Una forma de definir la planitud puede ser: P = (Dmax - Dmin)100% /(Dm(a + Dmin) (2) donde Dmax y Dmin son las dosis mxima y mnima, respectivamente, dentro del rea del 80% del FWHM del campo. Simetra: Los resultados del rastreo anterior se pueden utilizar para la determinacin de la simetra del haz, que generalmente se define como la desviacin porcentual mxima entre la dosis a ambos lados del campo en el 80% de su ancho total, es decir: S = (D'so% -Dd8OyJ /Deje xJOOVo (3) donde D'80% y Ddso% son las dosis en el lado izquierdo y derecho del 80% del ancho total respectivamente. La planitud, as como la simetra del haz deben medirse en perfiles ortogonales sobre el plano transversal al eje del campo y preferiblemente para varios ngulos del brazo. La constancia de estos parmetros significa que no debe permitirse un incremento absoluto mayor que la tolerancia especificada en alguno de estos parmetros, respecto a sus valores en el estado de referencia inicial de la unidad, o en su defecto, a partir de las cartas de perfiles de dosis del fabricante. Por ejemplo, si en el estado de referencia inicial la simetra fuera de 0.5% y la tolerancia especificada para su constancia de 2%, entonces podra aceptarse una asimetra de hasta 2.5%. Penumbra: Se puede obtener a partir de una pelcula radiogrfica o de verificacin, o mediante un maniqu de agua con rastreador automtico. Se suele definir como la distancia lateral entre el 80% y el 20% de la dosis en el eje del haz, a cada lado de ste y a la profundidad del mximo de dosis. C.3.4 Factores de campo: La verificacin de los factores de campo debe realizarse siguiendo el mismo procedimiento empleado durante la puesta en servicio de la unidad; se recomienda que sean medidos en maniqu, a la profundidad de referencia (para 60Co, 5 cm) y para varios campos que cubran el rango de uso (por ejemplo, 5x5, 10x10, 20x20 y 30x30 cm). Para campos cuadrados de lado < 5 cm, deben emplearse cmaras de pequeo volumen (0.1-0.3 cm3). En el caso de haces de ^Co, si no se dispone de un maniqu de agua con las dimensiones adecuadas, los factores de campo pudieran medirse en aire, con la cmara colocada a la DFS de inters, con caperuza de equilibrio. En este caso, el factor del campo cuadrado de lado /, calculado para el mximo de dosis en maniqu, se puede determinar como la combinacin del factor de dispersin en el colimador (Fco!) y el factor de maniqu (NPSF):

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donde: R: es la lectura en aire de la cmara para el campo dado PSF: Es el factor de dispersin en el mximo para el campo dado. Los subndices / y ref. corresponden al campo de lado / y el 10x10 cm, respectivamente. C.S.5 Verificacin de factores de cuas y bandejas: La verificacin de los factores de cua debe realizarse siguiendo el mismo procedimiento empleado durante la puesta en servicio de la unidad. Antes de realizar las mediciones, debe controlarse que cada cua calce perfectamente en su posicin (no tenga juego) y quede enclavada all an moviendo el brazo y/o el colimador. Debe verificarse que en cada cua est inscripta su identificacin y las dimensiones mximas del campo para el cual la cua puede usarse. Deben verificarse los factores para todas las cuas disponibles, teniendo en cuenta las diferentes orientaciones (preferiblemente 90 y 270 de colimador y brazo). Si la variacin mxima del factor es < 2%, puede emplearse el valor promedio para todas las orientaciones de la cua; de lo contrario debe revisarse el mecanismo de sujecin del filtro y de no ser soluble este problema se emplearan diferentes factores para cada orientacin. De igual manera, si la dependencia del factor respecto al tamao del campo es < 1%, se puede emplear el valor promediado. Bandeja porta-bloqueadores: El factor de atenuacin de sta se determina de manera similar, para el campo de referencia (10x10 cm) y para cada tipo de bandeja disponible. Si se emplean bandejas ranuradas o barrenadas, el factor se obtiene promediando las medidas para varias posiciones del colimador con la bandeja. C.3.6Perfiles de campos: Estas mediciones se realizan generalmente en funcin de las exigencias o necesidades de datos de entrada del sistema de planificacin computarizada disponible, durante el proceso de puesta en servicio de la unidad. Para ello es recomendable emplear un maniqu rastreador automatizado {"beam analyzer").

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C.4 Formulario para calcular la dosis absorbida en agua en las condiciones de referencia usando haces de fotones de ^Co. (Adaptado de [37] y [38])
Fecha: 07-0ct.-99 1.- Unidad de radioterapia: THERATRON80 Tamao de campo: 10 x 10 cm.a la Distancia Fuente-Superficie: DFS= 80 cm. 2.- Equipamiento dosimtrico: Cmara de Ionizacin: Modelo y nmero de serie: PTW30002 C/C Farmer, No. 152; Radio interno: rnt =3.05 mm Material de la pared: Grafito Espesor de la pared: twaii = 0.079 g/cm2 Electrmetro. PTW UNIDOS T10002, No. 20106 Maniqu: PTW 4322, No. 094 Profundidad en agua del punto de referencia de medicin, zre/ = 5.0 cm 3.- Factor de calibracin (Kerma en aire)17: NK =4.623 x 10 2 Gy/div. 18 , dado aP o =101.3 kPa. To =20 C Factor de calibracin de Dosis Absorbida en aire: Nnair = Me kan km (1-g) = 4.5262 x 10'2 Gy/div. (1-g) = 0.997 Tensin de polarizacin : 400 V 4.- Correccin de la lectura del electrmetro: Lectura por unidad de tiempo19: M =12.86 div./min Temperatura T =22.2 C y presin P = 89.36 kPa al momento de la medicin. PTP = (P(/P)[(273.15 + T)/(273.15 + Tn)J=l.l42 Lectura corregida: Mu = M pTp = 14.69 div./min 5.- Dosis Absorbida en agua: Factor de Perturbacin:
Pwali = [CCSvalLar Mc/pJw.wM + (1- Ce) Swair]/'Swalr =0.990

Fraccin de ionizacin por electrones generados en la pared: a = 1- exp(-11.88 twall) = 0.609 Razn de poderes de frenado pared/aire: iwa/iar =1.002 Razn de coeficientes de absorcin agua/pared: (jJeJpjw.wan =1.113 Razn de poderes de frenado agua/aire: swa!r = 1.133 Dosis Absorbida en agua en el punto de Referencia de medicin: Dw (zref) = Mu Naair sWtarpwaUps = 0.7368 Gy/min Factor de correccin por desplazamiento del punto efectivo de medida: p*s = 1 - 0.004 rint = QS88
17

Si se conoce Nx en lugar de NK, esta ltima viene dada por

W 1

NN
siendo W/e = 33.97 J/C y g = 0.003 Nx debe estar en C/kg por divisin. Si estuviera en R/div: Nx (C/kg div) = Nx(R/div) 2.58 x 10"4 (C/kg R)
18

Se refiere a divisiones de la escala del electrmetro y es el factor combinado de calibracin de la cmara y el electrmetro. Algunos laboratorios de calibracin proporcionan directamente este factor combinado, mientras que otros los presentan separados. 19 Valor promedio de las lecturas corregidas por fugas y polaridad, as como por el tiempo efectivo de irradiacin.

46

% de dosis a la profundidad de referencia a DFS:

(PDDzref) = 78.8%

Dosis Absorbida en agua en la profundidad del mximo de dosis: Dw (zmj = 0.935 Gv/min Realizado por: C.5 Formulario para el control DIARIO de la Unidad de uCo Equipo: Da
Prueba a Indicador de posicin de la fuente Consola Equipo Puerta Monitor de Radiaciones Sistema de parada de Emergencia Puerta (funcional, s/n) Consola (funcional, s/n) Sistema anti-colisin (funcional, s/n) Sistema de retorno de fuente Retorno manual (disponible s/n) Temporizador (Reproducible) Movimiento del brazo Movimiento del colimador Movimiento del cabezal Movimiento de la camilla Telmetro Indicador del campo luminoso Indicadores de posicin (lseres) Posicin de la fuente (SEMANAL) Realizado por (iniciales del Tcnico)
60,

--

Revisado por (iniciales del Fsico) :

Observaciones

En todos los casos colocar S cuando todo funciona correctamente o esta en tolerancia. Semanalmente o cuando se reporten problemas.

47

C.6 Formulario para el control MENSUAL de la Unidad de 60Co

FECHA: EQUIPO: SEGURIDAD . / /

1. Pulsadores de corte de energa elctrica Posicin: Posicin: Posicin: 2. Enclavamiento de cuas cua 15 cua 30 cua 45 cua 60 3. Enclavamiento de bandejas: Observaciones:

ASPECTOS MECNICOS

1. Indicadores angulares del brazo Nivel 0o 90 180 270 2. Indicadores angulares del colimador

Indicador luminoso consola

Indicador mecnico

Nivel 0o 90 -90 (270) 3. Centrado del retculo desplazamiento: 4. Isocentro mecnico dimetro: 5. Telmetro rango:

Indicador mecnico

mm

mm

desplazamiento:

mm

6. Coincidencia del puntero mecnico con el telmetro diferencia: 7. Lser de techo:

mm

48

Lser Lateral (90o): 8. Lser Lateral (270):_ 9. Intensidad de luz del campo: ( Lux) 10. Paralelismo y ortogonalidad de campo luminoso diferencia entre diagonales: 11.- Verticalidad del haz luminoso desplazamiento: mm 12 . Tamaos de campo Campo [cmxcm] (nominal) Medicin largo ancho

5x5 10x10 15x15 20x20 30x30

13. Escalas de la camilla Escala vertical: Escala longitudinal: mm Escala transversal: _ mm Escala angular:

mm
o

14,-Coincidencia de campos de luz-radiacin w50% (FWHM): mm diferencia: desplazamiento del centro del campo: mm Observaciones:

mm

ASPECTOS DOSIMETRICOS: 15.- Tasa de dosis de referencia medida:

16.-Simetra: % diferencia absoluta:

Gy/min.

diferencia:

Planitud: Observaciones:

diferencia absoluta:

Realizado por:

49

C.7 Formulario para el control ANUAL de la Unidad de Co

FECHA: EQUIPO:, SEGURIDAD 1. Enclavamientos (de acuerdo a especificaciones de fabricante controlar los sistemas de advertencias, lmites para alarmas, etc.): 2. Radiacin de Fuga del cabezal: Dist. (cm) 5 100
a

60,

Puntos de medicin; 6 7 8 9 10 11

12

13

14

Promedio

Segn FIG. 1

3. Contaminacin del colimador: Actividad del frotis: ASPECTOS MECNICOS 1. Rotacin del colimador 2. Rotacin del brazo 3. Rotacin de la camilla 4. Coincidencia de los tres ejes de rotacin 5. Verticalidad de la camilla ASPECTOS DOSIMETRICOS: 1. Tasa de dosis de referencia medida: .Bq mm mm mm mm

dimetro: dimetro: dimetro: dimetro: desplazamiento:

mm

Gy/min. diferencia: Reproducibilidad: % Dependencia del ngulo del brazo:

ngulo Valor medido 90 180 270

* Respecto a la posicin de referencia del brazo (0o)

2. Isocentro Radiante Rotacin del colimador, mandbulas superiores cerradas Rotacin del colimador, mandbulas inferiores cerradas Rotacin del brazo Rotacin de la camilla Coincidencia entre isocentro radiante y mecnico 3. Factores de Campo: Tamao 5x5 15x15 20x20 30x30 Factor de Campo

dimetro: dimetro: dimetro: dimetro: desplazamiento:

mm mm
mm mm

mm

Discrep. %

50

4. Factores de transmisin de accesorios: a) Cuas: Factor de cua Discrep. %

Cua Cua Cua Cua Cua Cua

b) Bandejas porta-bloqueos: Factor de bandeja Bandeja Bandeja Bandeja Bandeja 5. Temporizador Reproducibilidad: Correccin por tiempo efectivo de irradiacin: s = 6. Uniformidad del haz con el giro del brazo ngulo 0o 90 180 270
a

Discrep. %

Simetra/Planitud / / / /

Discrep. % a Referencia

Respecto a la posicin de referencia del brazo (0o)

Observaciones:

Realizado por:

51

Apndice D '.Procedimientos para la realizacin de controles de calidad de los aceleradores lineales.

D.l Pruebas a los Sistemas de Seguridad

D. 1.1 Luces de Advertencia En el equipo de tratamiento, en la puerta de la sala de tratamiento y en el panel de control: la luz debe ser verde cuando el equipo esta listo para irradiar, cambiar a rojo mientras dura la irradiacin. Verificar que todas las luces del panel de control funcionen. Verificar que se encienden las luces correspondiente al modo de irradiacin seleccionado, y permanezcan encendidas durante la irradiacin. D. 1.2 Mecanismos de seguridad Verificar que el sistema de video y audio de la sala de irradiacin funcionan correctamente. Verificar funcionamiento de sistemas anti-colisin. Verificar que la camilla sube hasta un tope y baja tambin hasta un tope. Verificar que la irradiacin se interrumpe cuando se abre la puerta de acceso y que al cerrarla no continua la irradiacin. Verificar que oprimiendo la tecla de apagado {off) del panel de controles se interrumpe la irradiacin. Verificar el corte de energa elctrica cuando se oprimen los botones de seguridad dentro de la sala de tratamiento (en paredes, modulador, etc.). Verificar que se habilite la irradiacin luego de haber "re-seleccionado" las unidades de monitor correspondientes. Verificar que corte cuando transcurren las unidades de monitor programadas. Verificar que ambas monitoras indiquen la misma lectura, y que luego de cesar la irradiacin ambas lecturas permanecen indicadas. Cuando el acelerador puede irradiar tanto en modo fotones como electrones, verificar que tenga un mecanismo de seguridad funcionando para evitar irradiacin de electrones sin los accesorios (conos) correspondientes y viceversa. Verificar que ante falta de suministro elctrico, las unidades de monitor entregadas permanecen visibles al menos durante veinte minutos o poseer un contador mecnico que muestre las unidades entregadas. En este ltimo caso es necesario controlar la correspondencia entre el contador electrnico y mecnico. Verificar que cada accesorio que se coloca queda firme e inmvil incluso para diferentes orientaciones tanto del brazo como del colimador. Verificar que la irradiacin solo es posible colocando el cdigo o el conector del accesorio correspondiente. Verificar que la posicin de los colimadores de rayos X sea la correspondiente para cada cono de electrones y para cada energa. Verificar que no permite irradiar para un campo mayor que el campo mximo permitido para cada cua. Verificar que en aquellos casos en que es necesario desplazar parte de los conos para que el telmetro sea visible, no sea posible la irradiacin si esta no se retorn a su posicin en el cono.

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Verificar la independencia de las cmaras monitores y el temporizador. Verificacin de mecanismos de alarmas: de manera conjunta con el ingeniero de mantenimiento pueden hacerse algunos controles provocando situaciones de manera de verificar el funcionamiento del sistema de alarmas. Esta tarea debe ser llevada a cabo durante una parada programada del equipo.

D.2 Pruebas Mecnicas

D.2.1 Telmetro. Las lecturas de distancias deben ser claras y dentro de la tolerancia especificada en el rango de uso (en general DFI 20cm). Procedimiento: Ver apndices 0,2.2 y C.2.3. D.2.2 Horizontalidad y verticalidad de la camilla: Ver apndice C.2.4. D.2.3 Centrado del retculo con el haz luminoso y de radiacin: Ver apndice C.2.5. D.2.4 Posicin del isocentro mecnico Ver apndice C.2.10. Otro procedimiento puede ser el siguiente: Se fija un lpiz con punta larga y muy afilada (o con una varilla de acero, delgada, dimetro = 5mm y 10cm de largo, con punta larga y afilada), en un extremo de la camilla, o en un borde de la misma sacando el encordado. Con el brazo en posicin vertical, se hace coincidir la proyeccin de la punta del lpiz, con la proyeccin del retculo (se coloca una cartulina o plstico blanco para ver las proyecciones). Se rota el brazo a la posicin horizontal y se acomoda el lpiz con la proyeccin del retculo. Se debe encontrar una posicin intermedia para el lpiz, de manera que rotando el brazo en las cuatro posiciones (las dos verticales y las dos horizontales) la diferencia entre las proyecciones del retculo y del lpiz sean menores que la tolerancia especificada. Controlar que en esa posicin del lpiz el telmetro debe indicar la DFI. D.2.5 Indicadores de tamaos de campos: Ver apndice C.2.8 D.2.6 Limitadores del haz de electrones Los limitadores del haz de electrones deben quedar fijos de manera que el campo luminoso sea simtrico. Procedimiento: Con el brazo en posicin vertical, poner sucesivamente los distintos conos en uso. Colocar sobre la camilla papel milimetrado a DFI y medir las distancias desde el cruce hasta los lados del campo.

53

D.2.7 Coincidencia de campo luminoso y de radiacin: Ver apndice C.2.6. Un procedimiento ms especfico se describe a continuacin. Procedimiento: Colocar el brazo en posicin vertical, poner una placa para rayos X encima de la camilla (poner una bandeja de acrlico sobre el encordado y sobre ella la placa), a DFI. Seleccionar un tamao de campo (sugerido: 15cm x 10cm). Marcar con una aguja, los cuatro bordes y marcar tambin dos orientaciones as como la angulacin del colimador para poder reconocer luego la posicin de la placa y la direccin de la posible asimetra. Impresionar la placa. Una vez revelada, unir los puntos marcados con la aguja (correspondiente al campo lumnico), establecer las diferencias con el haz radiante mediante densitometra, identificando la lnea del 50% de dosis. Identificar la placa escribiendo con tinta indeleble la fecha, equipo, energa. Archivar la placa Correspondencia radiante entre campos paralelos y opuestos. Se recomienda que la diferencia entre los bordes de dos campos opuestos y paralelos sea menor o igual a 2 mm. Procedimiento: Colocar el brazo en posicin vertical, poner una placa para rayos X encima de la camilla (poner una bandeja de acrlico sobre el encordado y sobre ella la placa), a DFI. Seleccionar un tamao de campo (sugerido: 15cm x 10cm). Colocar una bandeja (en el potabandejas del equipo) con un plomo de manera que cubra la mitad del campo. Exponer la placa. Rotar el brazo 180, exponer la pelcula pero con el plomo cubriendo la otra mitad del campo. Examinar la diferencia y comparar con la tolerancia especificada. D. 2.8 Posicin del Isocentro de radiacin: Ver apndice C.2.12 D, 2.9 Posicin de los lseres: Ver apndice C.2.13 D.2.10 Escalas de la camilla: Ver apndice C.2.14

D.3 Pruebas Dosimtricas

D.3.1 Constancia de la Dosis de Referencia Se recomienda que diariamente el tcnico radioterapeuta verifique la constancia de la dosis de referencia para las calidades de los haces de fotones, as como para una diferente de electrones, de manera que todas las calidades de electrones sean comprobadas en el curso de la semana. Mensualmente el fsico mdico debe verificar esta constancia para todas las calidades de fotones y electrones, empleando para ello un sistema de medicin ms preciso que el usado en las pruebas diarias, as como los Protocolos de calibracin del OIEA [37, 38]. Se recomienda adems, la

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implementation de los clculos computerizados con vistas a minimizar los errores de clculo y de interpolacin de los datos necesarios20 D.3.2 Haces de fotones.

D.3.2.1 Constancia de Planitudy Simetra: Ver apndice C.3.3 D.3.2.2 Constancia de calidad del haz El ndice de calidad del haz de fotones, J20/J10, debe permanecer dentro del porcentaje de tolerancia especificado, respecto al valor determinado en el estado de referencia inicial. Procedimiento: Se pueden tomar las lecturas en agua, a 10 y 20 cm de profundidad manteniendo la DFS constante, para un campo de referencia (10x10 cm a DFS=DFI), con una cmara de ionizacin. El cociente debe coincidir con el cociente de PDD2o.w obtenido durante la puesta en servicio del equipo. D.3.2.3 Control de cmaras monitor as. Constancia del factor de calibracin de la cmara moni tora: La relacin entre las unidades de la cmara monitora y la dosis debe ser estable dentro de un 2%. Procedimiento: Establecer una referencia para cada haz de fotones a los efectos de verificar su constancia en el tiempo. Por Ejemplo: L* = <L> pxp Donde <L> es la lectura promedio proveniente de un electrmetro cuando la cmara es colocada a 5cm de profundidad en un maniqu de agua , tamao de campo lOcmxlOcm, DFS=100cm, y PTP es la correccin por presin y temperatura. Para cada tipo de haz este producto es proporcional a la dosis absorbida. A los efectos de cuantificar las fluctuaciones se debera tomar como referencia, para cada energa, el valor de dosis absorbida en las mismas condiciones, calculado haciendo uso de la calibracin del equipo, dividiendo este valor por
Namr, Sw.air , Pwall , O Sea:

REF =

DJ{NDtttrsw>arPwall)

Estos valores denominados de referencia, deben estar registrados, junto con las caractersticas del dosmetro empleado. Reproducibilidad: La dispersin relativa (a/<L>) de las lecturas tomadas con el dosmetro debe ser <0.5%. Procedimiento: se puede considerar la dispersin de las lecturas registradas en el punto anterior. Linealidad: La relacin entre las unidades de monitor (UM) y la lectura promedio del dosmetro (<L>) debe ser lineal. Procedimiento: Seguir lo recomendado en el epgrafe C.3.1, usando la misma configuracin anterior, variando las unidades de monitor, en el rango de uso.

20

Por ejemplo, se podran utilizar las hojas de clculo desarrolladas por la Seccin de Dosimetra y Fsica Mdica del OIEA. Estas son una implementacin computarizada de los Formularios de los Protocolos TRS-277 (incluyendo los cambios recomendados en su 2da edicin, 1997) y TRS-381. 21 Interpretar los smbolos de acuerdo al TRS-277

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Dependencia con la tasa de dosis: La respuesta de la cmara monitora debera ser independiente de la tasa de dosis usada (< 1 %), si esto no es as, la cmara monitora deber ser calibrada para cada tasa de dosis que se utilice. D.3.2.4 Factores de campo La verificacin de los Factores de Campo debe realizarse siguiendo el mismo procedimiento empleado durante la Puesta en Servicio de la unidad; se recomienda que sean medidos en maniqu, a la profundidad de referencia y para varios campos que cubran el rango de uso (por ejemplo, 5x5, 10x10, 20x20 y 30x30 cm). Para campos cuadrados de lado < 5 cm, deben emplearse cmaras de pequeo volumen (0.02-0.03 cm3). Se recomienda revisar adems los factores de dispersin en el colimador (Fco{) y en maniqu (NPSF), comparndolos con los valores obtenidos durante la puesta en servicio de la unidad. D.3.2.5 Verificacin de factores de cuas. Los factores de cada cua deben ser verificados y la diferencia relativa respecto al valor del estado de referencia debe ser menor que la tolerancia especificada. Procedimiento: Ver apndice C.3.5 D.3.2.6 Verificacin de factores de bandeja. Los factores de atenuacin cada bandeja deben ser verificados y la diferencia relativa respecto al valor del estado de referencia debe ser menor que la tolerancia especificada. Procedimiento: Ver apndice C.3.5 D.3.2.7 Parmetros sobre el eje del haz. Perfiles de campos: Los factores PDD, TMR o TPR deben ser revisados, comparndolos con sus valores obtenidos durante la puesta en servicio de la unidad. La verificacin debe realizarse siguiendo el mismo procedimiento empleado durante la puesta en servicio de la unidad. Se recomienda que sean medidos para varios campos que cubran el rango de uso (por ejemplo, 5x5, 10x10, 20x20 y 30x30 cm). Para campos cuadrados de lado < 5 cm, deben emplearse cmaras de pequeo volumen (0.1-0.3 cm3). En el caso del PDD, se recomienda seguir el mismo procedimiento que se utiliz para determinarlo, seleccionando para ello tres tamaos de campo que cubran el rango utilizado y dos profundidades. Sugerencia: 5cm x5cm, 10cm x 10cm, 20cm x 20cm. Las profundidades deben ser seleccionadas de acuerdo a la calidad del haz, pero en general podra usarse 5cm y 10cm. Si no se colecta la informacin mediante un barrido en profundidad, pueden verificarse de la siguiente manera: tomar cocientes de lecturas a dos profundidades para diferentes tamaos de campo y comparar este cociente con los cocientes de los PDD tabulados a la correspondiente DFS. Perfiles en profundidad: Estas mediciones se realizan generalmente en funcin de las exigencias o necesidades de datos de entrada del sistema de planificacin computarizada disponible, durante el proceso de puesta en servicio de la unidad. Para ello es recomendable emplear un maniqu rastreador automatizado ("beam analyzer").

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D.3.3 Haces de electrones

D.3.3.1 Constancia de Planitudy Simetra: Ver apndice C.3.3 D. 3.3.2 Constancia de calidad del haz La verificacin del ndice de calidad del haz de electrones debe realizarse siguiendo el mismo procedimiento empleado durante la Puesta en Servicio de la unidad. Para verificar la constancia de la calidad de los haces de electrones, se puede proceder de la siguiente manera: medir el cociente de ionizaciones (Jl y J2) a dos profundidades diferentes: Jl a la profundidad del mximo y J2 a una profundidad correspondiente al 50% aproximadamente (10%) del mximo. Las variaciones del cociente J2/J1 deben estar dentro del 4% de los valores establecidos durante la puesta en servicio de la unidad. A los efectos de realizar chequeos peridicos, por simplicidad estas mediciones pueden realizarse en plsticos (en capas), para ello es necesario establecer una correspondencia con los valores de J2/J1 medidos en agua cuando se realizo la puesta en servicio, determinando un valor de referencia para J2/J1 medido en plstico. En adelante se controla que el cociente en plstico se corresponda con la referencia establecida. D.3.3.3 Constancia del factor de calibracin de la cmara moni tora. Aplicar el procedimiento descrito para los fotones en el apndice D.3.2.3

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D.4 Formulario para el control DIARIO del Acelerador

Equipo:_
Da
Prueba Seguridad Test luces de consola Luces en puerta Luces de irradiacin en consola Sistemas de visualization Sistema de parada de Emergencia Puerta Consola Sistema anti-colisin Programacin Interrupcin por UM Verificacin de ambas monitoras Mecnicos Movimiento del brazo Movimiento del colimador Movimiento del cabezal Movimientos de camilla Telmetro Lseres Tamao de campo Centrado del retculo Dosimtricos Ctte. Fotones MV Ctte. Fotones MV Ctte. Electrones MeV Ctte. Electrones MeV Ctte. Electrones MeV Ctte. Electrones MeV Realizado por (iniciales del Tcnico):
a

Revisado por (iniciales del Fsico) b;

Observaciones

En todos los casos colocar S cuando todo funciona correctamente o esta en tolerancia. En controles dosimtricos anotar el valor correspondiente y entre parntesis el % de diferencia con la referencia establecida. b Semanalmente, o cuando se reporten problemas.

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D.5 Formulario para el control MENSUAL del Acelerador

EQUIPO: SEGURIDAD . FECHA: / /

1. Control de cdigos de conos : Cono Cdigo 6x6 10x10 15x15 20x20 25x25 ' 2. Control de cdigos de cuas: Cua Posicin 15 IN OUT 30 IN OUT 45 IN OUT 60 IN OUT Observaciones:

ASPECTOS MECNICOS:

1. Indicadores angulares del brazo: Nivel . 0 90 180 270 2. Indicadores angulares del colimador: Nivel 0 90 -90 (270) 3. Isocentro mecnico dimetro: mm Indicador luminoso consola Indicador luminoso equipo Indicador mecnico Indicador luminoso consola Indicador luminoso equipo Indicador mecnico

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4. Centrado del retculo: desplazamiento: 5. Coincidencia de bordes del campo: desplazamiento: 6. Tamaos de campo: Campo [cmxcm] (nominal) 5x5 10x10 15x15 20x20 30x30 Indicador equipo largo ancho Indicador consola largo ancho largo Medicin ancho mm mm

7. Verticalidad de camilla: rango: 8. Isocentro de camilla: 9. Telmetro:

desplazamiento: desplazamiento: mm

mm

rango: desplazamiento: mm 10. Coincidencia de campo de luz-radiacin: w50% (FWHM) : mm diferencia: mm desplazamiento del centro del campo: mm 11. Coincidencia del puntero mecnico con el telmetro ptico: diferencia: mm 12. Lser de techo: 13. Lser Lateral (270o): Lser Lateral (90o): Observaciones:

DOSIMETRICOS:

HACES DE FOTONES Energa Nominal: Dosis de Referencia Medida: Calidad (PDD 20/10): Simetra: Planitud: Energa Nominal: Dosis de Referencia Medida: Calidad (PDD 20/10): Simetra: Planitud:

Gy/UM _ % % Gy/UM % %

%22
%23 %

%22

% 21 %21 %22 %22

22 i3

Variacin relativa respecto al estado de referencia Variacin absoluta respecto al estado de referencia

60

HACES DE ELECTRONES Energa Nominal:_ Dosis de Referencia Medida: Calidad (J2/J1= ): Simetra: Planitud: Energa Nominal: Dosis de Referencia Medida: Calidad (J2/J1= ): Simetra: Planitud: Energa Nominal: Dosis de Referencia Medida: Calidad (J2/J1= ): Simetra: Planitud: Energa Nominal: Dosis de Referencia Medida: Calidad (J2/J1= J): Simetra: Planitud: Energa Nominal: Dosis de Referencia Medida: Calidad (J2/J1= ): Simetra: Planitud:

Gy/UM % % Gy/UM % % Gy/UM % % Gy/UM % % Gy/UM % %

(Nota: Repetir para cada energa disponible de electrones)

61

D.6 Formulario para el control ANUAL del Acelerador

FECHA: EQUIPO:_ SEGURIDAD 1. Enclavamientos (de acuerdo a especificaciones de fabricante controlar los sistemas de advertencias, lmites para alarmas, etc.): 1. 2. 3. 4. 5. ASPECTOS MECNICOS Rotacin del colimador Rotacin del brazo Rotacin de la camilla Coincidencia de los tres ejes de rotacin Verticalidad de la camilla ASPECTOS DOSIMETRICOS: dimetro: dimetro: dimetro: dimetro: desplazamiento: mm mm mm mm mm

1. Isocentro Radiante Rotacin del colimador, mandbulas superiores cerradas Rotacin del colimador, mandbulas inferiores cerradas Rotacin del brazo Rotacin de la camilla Coincidencia entre isocentro radiante y mecnico 2. Factores de Campo: a) Fotones: MV Tamao 5x5 15x15 20x20 30x30 b) Fotones: MV Tamao Factor de Campo Factor de Campo

dimetro: dimetro: dimetro: dimetro: desplazamiento:

mm mm mm

mm
mm

Discrep.%

Discrep.%

5x5 15x15 20x20 30x30

62

c) Electrones: Factor de Cono

4x4 6x6

MeV

%a

MeV

%a

MeV

%a

MeV

%a

MeV

%a

15x15 20x20 25x25

a

Expresar aqu las discrepancias del parmetro medido respecto a su valor en el estado de referencia inicial

3. Factores de transmisin de accesorios: a) Cuas: Factor de cua Cua Cua Cua Cua Cua Cua b) Bandejas porta-bloqueos: Factor de bandeja Bandeja Bandeja Bandeja Bandeja 4. Factores sobre el eje a) Fotones: MV Campo> 10x10 Prof 5 cm 10 cm 20 cm %a PDD 15x15 %a 20x20 %a 10x10 %a TMR (TPR) 15x15 %a 20x20 %a Discrep. % Discrep. %

Nota: Repetir para todas las calidades de fotones b) Electrones: MeV Cono-}

6x6

%a

PDD 10x10

%a 20x20

%a

Prof cm cm

cm
Nota: Repetir para todas las calidades de electrones
a

Expresar aqu las discrepancias del parmetro medido respecto a su valor en el estado de referencia inicial

63

5. Constancia de la dosis de referencia y parmetros fuera del eje (simetra y planitud) con el ngulo del brazo. a) Brazo en posicin vertical y hacia abajo (0o).
Fotones MV %) % MV %) % MeV Electrones MeV f %) % % MeV ( %) % %

Dosis de Referencia Simetra: Planitud:

%)

% %

(Nota: Repertir la tabla anterior para 90 180 y 270 del brazo) 6. Control de las cmaras monitoras
Fotones MV %) MV MeV Electrones MeV

MeV

Factor de calibracin Reproducibilidad Linealidad Variacin con tasa: Mnima tasa Usual tasa Mxima tasa
1

%a %a

%a

%a %a

%a %a

%a %a

Variacin relativa de la respuesta de las cmaras monitoras respecto a la tasa de dosis usual

Realizado por:

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Apndice E : Procedimientos para la realizacin de los controles de calidad de los simuladores de tratamientos.
E.l Pruebas a los Sistemas de Seguridad

E.1.1 Luces de advertencia. Verificar que las luces correspondientes en el control del equipo y en la puerta de acceso a la sala funcionan adecuadamente al emitir radiacin o en ausencia de ella. Tanto para toma de placas como para fluoroscopa. E.1.2 Interruptor de radiacin en la puerta de acceso a la sala. Verificar que el equipo no puede emitir rayos X si la puerta se encuentra abierta y que se suspende la emisin de radiacin al abrir la puerta. E.1.3 Interruptores de emergencia Verifique que el los todos los movimientos del simulador se inhabilitan al accionar el interruptor de emergencia del control manual de movimientos. Verifique que los movimientos de la mesa se inhabilitan al accionar el interruptor de emergencia colocado en la mesa de colocacin del paciente. Verifique todos los movimientos del simulador se inhabilitan al accionar el interruptor de emergencia del control principal del simulador. E. 1.4 Sistemas Anti-colisin. Los sistemas anti-colisin normalmente se encuentran localizados en: El cabezal de la unidad Bandeja para protecciones Porta chasis Base del intensificador de imagen Verifique que cualquier movimiento de la unidad se interrumpe cuando se acciona manualmente cada uno de estos interruptores. En algunos simuladores el movimiento horizontal de la mesa queda libre.

.2 Pruebas mecnicas
Diariamente el tcnico del simulador debe realizar una serie de controles mecnicos, tal como fueron descritos en el Apndice C.2 . A continuacin se describen las pruebas mecnicas que deben ser realizadas por el fsico mdico a la unidad. E.2.1 Verificacin de los indicadores angulares: Ver apndice C.2.1

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E.2.2 Telmetro Debe comprobarse la estabilidad del soporte de la luz del telmetro luminoso. La imagen definida por la luz del puntero luminoso debe ser ntida . Es esencial que el fabricante proporcione el dato de la distancia de la fuente a la parte exterior del diafragma; con la ayuda de una cinta mtrica se puede medir esta distancia y determinar as el plano para el cual se quiere conocer la DFS. Las lecturas de distancias deben verificarse para el intervalo de uso (de acuerdo a las especificaciones del fabricante). Para esto ver apndice C.2.2. E.2.3 Distancias Foco-Isocentro (DFI) Colocar el brazo de giro en la posicin DFI=100cm (segn el indicador mecnico y/o electrnico), y corroborar que a la distancia especificada por el fabricante, se encuentra el isocentro del equipo. En esa posicin, el telmetro debe indicar lOOcm. Bajar el brazo 20cm (verificar la escala mecnica en el brazo con una cinta milimetrada, comprobando que la indicacin de los 80cm se encuentra a 20cm de la correspondiente a lOOcm); controlar que la indicacin electrnica corresponda a 80cm. El telmetro en esa posicin debe indicar 80. Luego se procede a verificar la linealidad del telmetro, de acuerdo a lo descripto en el apndice C.2.2, para ambas Distancias Foco-Isocentro. E.2.4 Horizontalidad y desplazamiento vertical de la camilla: Ver apndice C.2.4

2.5 Tamao del campo luminoso

Proceder como se describe en el apndice C.2.8, controlando la correspondencia entre los indicadores mecnicos y/o luminosos, y el tamao de campo del haz de luz, tanto con el brazo colocado a 100 cm como con el brazo a 80 cm 24. E.2.6 Centrado del retculo Proceder como en el apndice C.2.5 E.2.7 Coincidencia de campo luminoso y de radiacin. Colocar el brazo del simulador en posicin vertical a DFI=100cm, ubicar una placa para rayos X encima de la camilla, a DFS=100cm. Seleccionar un tamao de campo (sugerido: 10x10 cm). Marcar con una aguja, los cuatro bordes y marcar tambin dos orientaciones para reconocer luego la posicin de la placa. Impresionar la placa. Una vez revelada, unir los puntos marcados con la aguja (correspondiente al campo de luz), establecer las diferencias con el haz radiante. Repetir el procedimiento para DFI=100 cm y DFS=100 cm. Identificar las placas escribiendo con tinta indeleble las fechas y equipo. Archivar las placas. Tambin se puede verificar mediante fluoroscopa, empleando para ello un dispositivo (lmina de plstico) con marcadores radio-opacos indicando en centro y esquinas del campo de referencia; o simplemente poner marcadores radio-opacos (esferas de plomo de pequeo dimetro) adheridas a una hoja de papel donde previamente se haya dibujado el campo luminoso que se desea

24

Si los tamaos de campo estn definidos con alambres, es necesario verificar que en cualquier posicin del brazo, stos conservan su posicin

66

controlar y su centro. El marcador central sirve controlar por radioscopia el isocentro radiante: rotando el colimador, el brazo y la camilla. En ambos casos se aplican las mismas tolerancias especificadas al efecto. E.2.8 Distancia foco- pelcula. Se rota la mesa, de tal forma que el campo de luz y la escala del telmetro ptico incidan sobre la superficie del intensificador de imagen. Colocando una DFI=100 cm, se procede a leer la distancia foco-pelcula sealada por los indicadores (mecnicos y/o electrnicos) del simulador, as como la distancia proyectada por el telmetro sobre la rejilla del intensificador de imagen. La distancia sealada por el monitor deber ser igual a la marcada por el telmetro ms la distancia de la superficie de la rejilla a la pelcula (este dato deber estar en las especificaciones del simulador). Repetir el procedimiento para DFI=80 cm.

E.3 Chequeos radiogrficos.

EJ.l Reproducibilidady constancia de la tasa de exposicin (Radiografa). El propsito de esta prueba es verificar que la exposicin en el modo de radiografa permanece constante para repetidos disparos que se hacen con los mismos factores de kV, mA y tiempo. Procedimiento: 1.- Coloque una cmara de ionizacin25 en la parte superior del de la mesa a una DFS de 100cm. 2- Coloque un campo de 12xl2cm, centrando la parte activa de la cmara de ionizacin con el centro del campo luminoso. 3.- Seleccione 60 kV y 125 mAs en el control del equipo. 4.- Haga 3 exposiciones y calcule el promedio de las lecturas. 5.- Cada lectura individual no deber tener una desviacin del promedio mayor al 5%. 6.- Repita los pasos del 3 al 5 para una tcnica de 90 kV con 40mAs y para 125 kV con 125 mAs. A su vez es recomendable que el promedio de la tasa de exposicin en cada caso no difiera en 5% del valor obtenido para el estado de referencia inicial del equipo E.3.2 Constancia de la tasa de exposicin (Fluoroscopia) Se recomienda que en el modo de fluoroscopia no se exceda una tasa de exposicin de 10 R/min. para cualquier tcnica. Para verificar esto sera conveniente disponer de los siguientes accesorios: - 10 lminas de aluminio de aproximadamente 6 mm de espesor cada una. - aditamento para medir resolucin Procedimiento 1.- Coloque una cmara de ionizacin para rayos X a una DFS de 85cm, con retrodispersin. Seleccione en el electrmetro el modo de tasa y la escala adecuada. 2.- Escoja un tamao de campo que cubra uniformemente el rea activa de la cmara, pero no mucho mayor, y cntrela con el haz luminoso. 3.-Coloque el aditamento para medir resolucin del haz, sobre lamesay aunaDFS= 100cm

25

Se puede emplear una cmara de ionizacin plana y maniqu para rayos X, como la descrita en el apndice B.l

67

4.- Opere el simulador en la forma de Control Automtico de "intensidad" (brillo) y con la mayor ganancia. 5.- Inicie la exposicin con fluoroscopa y observe la resolucin. Permita que se estabilice el equipo de medicin por 10 seg. Anote la tasa de exposicin, kV y mA. Restablezca el equipo de medicin despus de cada lectura. 6.- Coloque 2 hojas de aluminio sobre el aditamento para medir resolucin y repita el paso 5. 7.- Repita el paso 6 con el resto de las lminas, de dos en dos (4, 6, 8 y 10 lminas). La imagen debe mantener la misma intensidad independientemente del espesor colocado. Anote para cada caso la tasa de exposicin. 8.- Repita el paso 6 con una lmina de 3 mm de Pb; no se deber observar ninguna imagen. Anote la tasa de dosis. 9.- Si la tasa de exposicin en los puntos 5, 6 7 supera los 100 mGy/min., el equipo no debe ser utilizado clnicamente y se sugiere sea revisado para encontrar la causa del problema. E.3.3 Resolucin en fluoroscopa. Una caracterstica importante del sistema de fluoroscopa es su resolucin, para lo cual se utiliza un equipo que tiene 8 mallas de cobre de diferente espesor y numeradas. La resolucin se evala en trminos de la malla ms pequea que se logre distinguir en la imagen. Procedimiento: 1.- Coloque el sistema sobre la superficie del intensifcador de imagen 2.- Opere el simulador en el modo de fluoroscopia y una intensificacin de imagen normal (9") en el mnimo kV y aproximadamente 1 mA. 3.- Mida la resolucin en trminos de la malla ms fina que se pueda distinguir en la imagen y registre esta lectura en los datos de resolucin del sistema. La medida se realiza cada vez que se instala un nuevo sistema de fluoroscopa para tener una base de comparacin del sistema, as como para comparar diferentes equipos del departamento. 4.- Si se nota una prdida de resolucin se deber contactar al servicio de mantenimiento para encontrar la causa y realizar los ajustes necesarios.

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E.4 Formulario para el control DIARIO del Simulador

Equipo:_

Da
Prueba a Seguridad Luces en puertas Luces de irradiacin en consola Sistemas de visualization Sistema de parada de Emergencia Puerta Consola Sistema anti-colisin Mecnicos Movimientos del brazo Movimientos del colimador Movimientos del cabezal Movimientos de camilla Telmetro Lseres Tamao de campo Centrado del retculo Realizado por (iniciales del Tcnico) Revisado por (iniciales del Fsico) b

Observaciones

En todos los casos colocar S cuando todo funciona correctamente o esta en tolerancia. El fsico revisar semanalmente, o cuando se reporten problemas

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E.5 Formulario para el control MENSUAL del Simulador

FECHA: EQUIPO:. ASPECTOS MECNICOS:

1. Indicadores angulares del brazo: Nivel Indicador luminoso consola

0o

Indicador luminoso equipo

Indicador mecnico

90 180 270

2. Indicadores angulares del colimador: Nivel Indicador luminoso consola o 0

90

Indicador luminoso equipo

Indicador mecnico

-90 (270c 3. Centrado del retculo: desplazamiento: 4. Isocentro Mecnico: dimetro: 5. Telmetro: rango: 6. Indicador Distancia Foco-Isocentro
DFI (nominal) 100 cm 80 cm Mecnico Electrnico

mm

mm

desplazamiento:

mm

7. Indicador Distancia Foco-Pelcula:

DFI 100 cm 80 cm Mecnico Electrnico

8. Lseres: Lser de techo:

Lser Lateral (270):

Lser Lateral (90o):

9. Intensidad de luz del campo:

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10 .Paralelismo y ortogonalidad de campo luminoso: diferencia entre diagonales: 11.- Verticalidad del haz luminoso: desplazamiento: 12 . Tamaos de campo: Campo [cmxcm] (nominal) 5x5 10x10 15x15 20x20 30x30 Indicador equipo largo ancho mm

Indicador consola largo ancho

largo

Medicin ancho

13. Escalas de la camilla: Escala Vertical: Escala Angular : <

mm .

Escala lateral:

mm

Escala longitudinal:

mm

14. Horizontalidad de la camilla: desplazamiento: 15. Verticalidad de camilla: rango: 16. Enclavamiento y centrado de bandejas: 17. Calidad de la imagen fluoroscpica 18. Coincidencia de campo de luz-radiacin: w50% (FWHM) : mm diferencia: desplazamiento del centro del campo: mm Observaciones: mm desplazamiento: mm

mm

Realizado por:

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E.6 Formulario para el control ANUAL del Simulador

FECHA: EQUIPO: ASPECTOS MECNICOS dimetro: dimetro: dimetro: dimetro: desplazamiento: mm mm mm mm mm . / /

1. Rotacin del colimador 2. Rotacin del brazo 3. Rotacin de la camilla 4. Coincidencia de los tres ejes de rotacin 5. Verticalidad de la camilla ASPECTOS RADIOGRFICOS:

1. Tasa de exposicin (radiografa): 2. Tasa de exposicin (fluoroscopa): 3. Calibracin de kV y mAs: 4. Resolucin de alto y bajo contraste:

Observaciones:

Realizado por:

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Apndice F : Procedimientos para la realizacin de los controles de calidad de los equipos de roentgenterapia

F.l Inspeccin Fsica de la Instalacin

Esta prueba consiste en una inspeccin visual del equipo. Con la misma se comprueba diariamente que todos los indicadores del panel de mando, el dispositivo de enclavamiento de la instalacin y los movimientos y frenos del soporte y del tubo de rayos X funcionan correctamente. Tambin se debe realizar una inspeccin de los cables de alto voltaje y su proteccin. Adems, se comprueba el funcionamiento correcto del sistema intercambiable de filtros de manera que cumpla su objetivo de evitar errores en la seleccin del filtro y su alineacin una vez colocado en el porta-filtros de la ventana de salida del tubo de rayos X. Igualmente, es importante inspeccionar el funcionamiento adecuado del sistema de colocacin de conos, as como que la comunicacin audiovisual con el paciente no presenta problemas. Las comprobaciones mecnicas del equipo que implican mediciones dosimtricas se recomienda que se realicen anualmente. Objetivo: Comprobar que todos los sistemas y accesorios componentes del equipo se encuentran en buen estado, comprobando que los movimientos mecnicos y frenos del equipo y de sus dispositivos aliados se encuentran funcionando correctamente, as como que los indicadores de mando del equipo operan adecuadamente. Frecuencia: Diaria, antes del comienzo del trabajo. Equipos y accesorios: Regla graduada Personal a cargo: Tcnico radioterapeuta . Procedimiento: 1 Familiarcese con el equipo sometido a prueba, sus controles y mandos. Realice la inspeccin visual de la instalacin, examinando exteriormente el estado de todos los accesorios del equipo (soporte del tubo de rayos X, consola del generador, gabinetes del equipo, condiciones externas de los cables de alto voltaje, camilla del paciente, etc.) 2 Verifique la estabilidad del equipo en posicin libre e inmvil., el correcto funcionamiento mecnico del sistema de ubicacin de conos, la comprobacin de los movimientos y frenos del soporte del tubo de rayos X y de la camilla. Si por primera vez se evala el equipo compruebe la indicacin externa de la localization del punto focal 3 Compruebe los indicadores en el panel del generador como son: el funcionamiento del indicador de exposicin y de los indicadores de parmetros electro-tcnicos (potencial, corriente, tiempo de exposicin o combinacin corriente-tiempo). 4 Verifique el estado del sistema de filtros Revisar el estado fsico de los filtros y las caractersticas de su localization en el cabezal. Revisar su sistema de identificacin y la correspondiente informacin en la consola de control. Revisar el funcionamiento del sistema de seleccin de filtros y la respuesta del sistema ante la colocacin de un filtro equivocado. Debe enfatizarse la necesidad de la seguridad operativa en caso de una deficiente seguridad intrnseca, que por otra parte es muy comn en este tipo de equipos. Verifique el estado de los conos de tratamiento Deben revisarse todos los conos o aplicadores que se utilizan en el tratamiento de pacientes prestando atencin especial a su estado fsico, correcta posicin y estabilidad en el tubo o cabezal. Debe prestarse atencin a la identificacin de los conos y su correspondencia con la indicacin en la consola de control.

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Debe comprobarse si los mecanismos de interrupcin de los rayos X funcionan al faltar el cono seleccionado o al colocar otro distinto a ste. En este punto hay que ser enftico sobre la necesidad de la seguridad operativa si no existe seguridad intrnseca. 6 Compruebe el correcto funcionamiento del dispositivo de enclavamiento de la puerta de la instalacin y el funcionamiento de la sealizacin de "irradiando". 7 Compruebe que tanto el panel de mando, como el paciente pueden ser visualizados durante el tratamiento. Interpretacin: Cualquier anormalidad que se detecte debe ser informada y solucionada antes de comenzar el trabajo. En caso de que no pueda ser corregida, informar al fsico responsable del control de calidad de la instalacin. Solicitar los servicios tcnicos especializados para su correccin. Tolerancias: Todos los movimientos y frenos del equipo deben funcionar correctamente, as como los controles e indicadores del panel de mando del equipo.

F.2 Seguridad Elctrica

En estos aspectos, como se trata del campo de trabajo de otros profesionales, ingenieros elctricos o de mantenimiento, la inspeccin no debe ser invasiva y poniendo atencin a aspectos muy obvios de la instalacin tales como: Cableado: verificar si se encuentra en buenas condiciones de integridad, no existan aislantes deteriorados ni conectores en malas condiciones. Verificar que exista una buena conexin a tierra. Verificar que el sistema de refrigeracin funcione y que el fluido refrigerante se encuentre en la calidad y cantidad adecuados y no existan fugas. Este punto es particularmente importante ya que al proceder a la calibracin, estos tubos son exigidos por encima de lo que es habitual en su uso teraputico y, frecuentemente debe interrumpirse el trabajo para permitir su enfriamiento. F.2.1 Evaluacin del circuito protector de sobrecarga del tubo La comprobacin del correcto funcionamiento de este circuito impide una sobrecarga de potencia del tubo y las consecuencias que de esto se derivan. De manera que se cuida la vida til del equipo. Esta prueba se debe realizar siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante en cunto a la carta tcnica del tubo y observando las medidas de seguridad pertinentes, no obstante, a continuacin se describe una prueba como gua para la realizacin de esta evaluacin. Objetivo: Asegurar el funcionamiento correcto del circuito protector de sobrecarga del tubo y que por tanto el tubo no ser daado por accidentes de este tipo. Frecuencia: Anual. Al inicio o posterior a cambios o reparaciones que puedan afectar este circuito. Equipos y accesorios: Carta tcnica del tubo. Personal a cargo: Fsico Mdico Procedimiento: 1. Seleccione un tiempo de exposicin de 5 s aproximadamente para el mnimo valor de corriente de uso clnico. 2. En incrementos de los posibles valores de potencial (kV), desde el valor mnimo hasta el mximo del generador, determine la corriente mxima del tubo para la cual es posible la exposicin. Esto se realiza incrementando el mA hasta que el indicador de sobrecarga o bloqueo de exposicin aparezca. El valor de mA inmediatamente inferior a la condicin de bloqueo es la corriente mxima permitida del tubo. Anote el valor de corriente. Alternativamente la prueba la puede realizar slo para los valores nominales de potencial de uso clnico 3. Seleccione 10 s y repita el paso 2. 4. Seleccione 1 min. y repita el paso 2. 5. Seleccione el mximo tiempo posible y repita el paso 2.

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Interpretacin: De los datos de la carta tcnica del tubo, determine la Corriente Mxima Tolerable del Tubo (CMTT) para cada tamao del punto focal, kV y combinacin de tiempo seleccionada en la prueba. De los resultados de la prueba determine la Corriente Mxima Permitida por el Tubo (CMPT), este valor no debe exceder la CMTT. Debido a las posibilidades de diseo del equipo, CMPT puede ser hasta un 30% menor que los valores de CMTT de la carta tcnica del tubo. Los lmites de aceptacin actuales tienen que ser modificados en muchos casos producto de que la mayora de los generadores tienen estaciones de mA discretas y ajustes de kV ms continuos. Tolerancia: Relacin CMPT/CMTT: entre 0.7 -1.0

F.3 Seguridad Radiolgica.

Objetivo: Comprobar que todos los sistemas relacionados con la proteccin radiolgica del personal y pacientes funcionan adecuadamente Frecuencia: Diaria, antes del comienzo del trabajo. Personal a cargo: Tcnico radioterapeuta . Procedimiento: Revisar la puerta de acceso al recinto de tratamiento. Existencia y buen funcionamiento de algn mecanismo (microinterruptores) que detenga la irradiacin en caso de ser abierta, o que impidan la emisin de rayos X si no ha sido cerrada. Comprobar que todo funciona correctamente en todas las situaciones posibles. Comprobar que la puerta puede abrirse manualmente desde dentro y desde fuera del recinto de tratamiento, an en el caso de que este movimiento sea motorizado. Seales Luminosas: Verificar la existencia de seales luminosas y su correcto funcionamiento en la consola, puerta de entrada al cuarto de tratamiento, cabezal o tubo etc., al menos deben tener una seal roja en sitio visible, tanto para el personal como el pblico que tenga acceso a esta rea, para indicar que el tubo de rayos X est irradiando y otra verde para indicar la condicin de no irradiacin. Interruptores Manuales: Debe revisarse el funcionamiento de todos los interruptores de que disponga el equipo para interrumpir la irradiacin a voluntad, esto debe incluir un interruptor de corte total de energa al sistema (fusibles principales). Visin del Paciente: Debe verificarse que el operador de la mquina tenga en todo momento una buena visin del paciente. Si el sistema existente es por circuito cerrado de TV y en caso de que ste presente fallas, deben tener otro medio de visin alternativo.

F.3.1 Medicin de la Radiacin de Fuga

El conocimiento del nivel de radiacin de fuga es un requisito de diseo de un equipo de terapia con rayos X. De aqu la necesidad de su medicin y comparacin con los estndares sealados en cuanto a los valores de tasa de Kerma en aire indicados en la Tabla IV. Por otra parte, esta medicin debe acompaarse con una evaluacin radiogrfica completa de la hermeticidad del cabezal del tubo, de forma tal, que se conozca el lugar exacto por el cual pueda fugarse radiacin en cantidades superiores al valor permisible. Esta prueba se debe realizar como parte del proceso de aceptacin del equipo y posteriormente, anualmente o ante alguna sospecha de fugas del cabezal o un cambio de tubo. Objetivo: Conocer la tasa de Kerma en aire producto de la radiacin de fuga cuando el equipo es operado en sus factores de tcnica de fuga. Frecuencia: Inicial o posterior a cambios del tubo o reparaciones que influyan en este valor. Equipos y accesorios: Dosmetro con cmara de ionizacin adecuada para medicin de radiacin de fuga, pelculas radiogrficas y chasis de cartulina. Personal a cargo: Fsico Mdico

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Procedimiento: 1. Bloquee la ventana del cabezal del equipo y la abertura donde se colocan los filtros con un filtro de material absorbente de plomo de un espesor de al menos 10 veces la capa hemirreductora para el potencial y filtracin de los factores de tcnica de fuga. 2. Cubra lo ms completamente posible la cubierta del tubo con los chasis de cartulina cargados con pelculas radiogrficas adecuadamente identificadas para conocer la posicin en que fueron colocadas. Anote la posicin de cada pelcula. 3. Seleccione en el panel del equipo los factores de tcnica de fuga. Esto se alcanza, seleccionando para el mximo potencial de operacin, el mximo valor de corriente posible para dicho potencial en modo de operacin continua. 4. Con el dosmetro, mida la tasa de Kerma en aire a una distancia de un metro del foco del equipo, promediada sobre un rea de 100 cm2 en todas las direcciones del cabezal. Para equipos con potenciales inferiores a 50 kV, realice esta misma operacin pero a 5 cm de distancia del cabezal. Interpretacin: Procese las pelculas de manera usual. Los resultados de las mediciones de la radiacin de fuga no deben superar !os valores de la tolerancia en ninguna direccin de la fuente. En caso contrario, el equipo no puede operarse bajo estas circunstancias y se debe proceder a una investigacin que descubra la razn de esta violacin, para lo cual utilice las pelculas reveladas que mostraran el lugar en el que se encuentra debilitada la proteccin de la cubierta. Informe al personal de electromedicina para que se tomen las medidas correspondientes. Tolerancia: Equipos con potencial < 50 kV, tasa de Kerma en aire a 5 cm del cabezal: < 0.30 Gy-h"1 Equipos con potencial entre 50-500 kV, tasa de Kerma en aire a 1 m del cabezal: < 0.01 Gy-h'1

F.4 Comprobacin del Campo de Radiacin

La uniformidad del campo de radiacin es recomendable que se compruebe para cada cono de tratamiento en uso clnico. No obstante, como prueba rutinaria de control de calidad, se acepta que se investigue la caracterizacin del campo de radiacin para un cono de referencia y en presencia de alguna anomala, investigar el resto de los conos. La caracterizacin ms completa del campo de radiacin se alcanza mediante la realizacin del perfil del mismo, ya sea con pelcula radiogrfica o mediante mediciones ionomtricas. En ambos casos, mediciones a lo largo de cada uno de los ejes, perpendicular y paralelo a la direccin nodo-ctodo son suficientes, pero la medicin precisa de este parmetro, necesita de un densitmetro de medicin automtico o de un sistema de exploracin automtico para el desplazamiento de la cmara. Una evaluacin alternativa puede ser realizada mediante pelcula radiogrfica y la medicin de la densidad ptica (DO) mxima y mnima con un densitmetro convencional, en la direccin de cada eje, para el clculo de la planitud; as como de las mediciones de DO en 4 puntos de la pelcula equidistantes del centro del campo de radiacin, para el clculo de un ndice de simetra. Objetivo: Comprobar la coincidencia del tamao y forma del campo de radiacin segn el cono de tratamiento. Verificar adems, la homogeneidad y simetra del campo de radiacin para cada cono. Frecuencia: Mensual o posterior algn cambio o renovacin en el equipo que pueda afectar la homogeneidad y simetra del campo de radiacin. Equipos y accesorios: Pelculas radiogrficas de radiodiagnstico (preferiblemente de baja sensibilidad o lentas) y densitmetro de transmisin ptica. Personal a cargo: Tcnico radioterapeuta bajo supervisin de Fsico Mdico. Procedimiento: 1. Seleccione un cono (preferiblemente de dimetro o lado igual o mayor que 10 cm) y colquelo en el equipo. 2. Coloque una pelcula radiogrfica sobre la camilla de tratamiento. Asegrese poder identificar en la pelcula la direccin nodo-ctodo. Si el equipo cuenta con localizador luminoso delimite los bordes de este con marcadores radio-opacos. 3. Seleccione en el panel de mando del equipo, para el caso de equipos por debajo de 150 kV, un valor de potencial nominal de aproximadamente 50 kV y si es posible, que le corresponda una

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filtracin total cercana a la empleada en radiodiagnstico (2.5 mm Al para equipos > 70 kV, 1.5 mm Al para 50-70 kV y 0.5 mm Al para < 50 kV). En el caso de equipos con potenciales nominales mayores de 150 kV, seleccione el valor de potencial mnimo. 4. Seleccione un valor de corriente y de tiempo de exposicin cuyo producto resulte aproximadamente 10 mAs. De manera que se obtenga una densidad ptica adecuada en la pelcula. En caso contrario ajuste los parmetros de exposicin. 5. Realice la exposicin de la pelcula. 6. En caso de que quiera obtener un mejor contraste para la interpretacin. Realice una segunda exposicin, alejando el tubo de la pelcula lo suficiente para desbordar el campo de radiacin pero no el tamao de la pelcula utilizada y si an es necesario reduzca el tiempo de exposicin a la mitad del anterior. 7. Procese la pelcula de manera usual a como haya estandarizado el procesamiento para esta prueba. 8. Repita los pasos 1 al 7 para cada cono en uso clnico. Interpretacin: Con ayuda de la regla graduada, mida las discrepancias entre el tamao del campo de radiacin (definido por la curva del 50% de isodosis respecto al centro del campo) y el tamao del campo que define el cono de tratamiento verificado. Para un cono de tratamiento de tamao conocido, determine la planitud y simetra del campo de radiacin a partir de la medicin de la densidad ptica de la pelcula en cuatro puntos equidistantes de la posicin que determina el eje central del campo de radiacin, en las direcciones paralela y perpendicular al eje nodo-ctodo, as como en el centro del campo de radiacin. Calcule la planitud como la razn entre la diferencia de la DOmax y la DO,^ (dentro del rea correspondiente al 80% del FWHM del campo) y su suma, expresada en por ciento. La simetra se calcula como el promedio de las divisiones de las densidades pticas de los puntos extremos evaluados en cada eje (paralelo y perpendicular a la direccin nodo-ctodo) expresada en por ciento. En futuras evaluaciones utilice siempre el mismo cono y los mismos puntos equidistantes para la evaluacin. P = f(DOmax - DOmn)/ (DOmax + DOmin)J100% S= f(DO:/DO2 + DO/DO4)/2J100% Planitud Simetra

Tolerancia: El resultado de estas evaluaciones debe compararse con sus respectivos valores en el estado de referencia inicial, y su variacin porcentual absoluta debe ser menor que la tolerancia especificada. F.5 Exactitud del circuito con trotador del tiempo de exposicin (temporizador) Se recomienda que con la realizacin de la calibracin dosimtrica del equipo se determine la exactitud del circuito controlador del tiempo de exposicin y adems, se determine el error del circuito de iniciacin e interrupcin de la irradiacin. Esto ltimo es debido, a que para equipos de rayos X el temporizador puede comenzar antes de que el potencial sea aplicado completamente al tubo. Dentro de las limitaciones del equipo, el tiempo de irradiacin debe ser largo comparado con el error de iniciacin e interrupcin de la exposicin y aunque usualmente esto sucede as, este error debe ser investigado. Objetivo: Verificar la reproducibilidad y linealidad del circuito controlador del tiempo de exposicin del equipo, as como el error por tiempo efectivo de irradiacin. Frecuencia: Anual o posterior a un cambio o reparacin del equipo que involucre a este dispositivo. Equipo y accesorios: Electrmetro y cmara de ionizacin apropiados para el rango de terapia con rayos X. Personal a cargo: Fsico Mdico. Procedimiento: (Ver apndice C .3.1) Interpretacin: Calcule la reproducibilidad del circuito controlador del tiempo de irradiacin a partir de la desviacin estndar de las lecturas. Evale si el temporizador del equipo es lineal para cualquier lapso escogido y por ende la dosis es una funcin exclusiva del tiempo de irradiacin seleccionado.
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Corrija el tiempo de tratamiento por el error del circuito de iniciacin y parada de la irradiacin (si su influencia es mayor de un 2% en la dosis). Tolerancia: Se recomienda que la reproducibilidad y linealidad sean mejores que un 1%. La correccin por tiempo efectivo de irradiacin debe influir en menos de un 2% en la dosis (o ser menor de 2 segundos). F.6 Constancia de la Calidad del Haz Determinacin de la Capa Hemirreductora La forma ms recomendada para cuantifcar la calidad de haces de rayos X de baja y mediana energa es mediante la capa hemirreductora (CHR). La medicin de este parmetro se deber realizar para cada calidad de radiacin (kV y filtracin) en uso clnico. Para su medicin se recomienda un emplear una configuracin experimental en geometra de haz estrecho [37, 39, 40,], empleando el menor tamao de campo posible sobre la cmara de ionizacin y que adems asegure un dimetro mximo del haz sobre los filtros absorbentes de 4 cm y una distancia filtro-cmara igual a la mitad de la distancia fuente-cmara utilizada. La distancia fuente-cmara recomendada es 100 cm, aunque para potenciales <50 kV, esta distancia puede reducirse a 75 o 50 cm. Adems, la cmara se debe encontrar alejada de cualquier medio dispersor al menos 50 cm. Para mediciones ms precisas, se puede utilizar una cmara monitor para detectar cambios en la tasa de salida del generador y hacer las correcciones correspondientes y adems realizar las mediciones para diferentes tamaos de campo. En este caso la CHR se obtiene, como la extrapolacin a tamao de campo cero del grfico de CHR medida en funcin del tamao del campo. De manera rpida, la CHR se puede calcular mediante interpolacin logartmica y cuando se disponga de medios de cmputo, se debe realizar un ajuste numrico de los datos del experimento de atenuacin a una funcin de tipo exponencial. Para potenciales entre 10-100 kV, se recomienda usar aluminio como material absorbente para los filtros y cobre para potenciales desde 100-300 kV, aunque el cobre tambin se puede usar desde 50 kV. En ambos casos, los filtros deben ser de espesor calibrado (1%) y la pureza de los filtros de aluminio para CHR < 0.2 mm Al debe ser mayor de 99.99% (alta pureza) y para CHR > 0.2 mm Al, se pueden utilizar filtros de aluminio aleacin tipo 1100 (pureza: 99.8%). La dependencia energtica de la respuesta de la cmara de ionizacin utilizada para la medicin de la CHR para cada rango de energa que comprende los equipos tratados, baja y media energa de rayos X, debe ser <2%, de manera que se asegure que no se introduzcan errores en las lecturas, por el cambio en la calidad del haz de radiacin con y sin filtro absorbedor en el haz de rayos X. Objetivo: Determinar el valor de la capa hemirreductora como comprobacin de la calidad del haz de radiacin y utilizar los resultados obtenidos en la determinacin de la tasa de dosis absorbida para cada calidad de radiacin de uso clnico. Frecuencia: Anual, inicial o posterior a cambios o reparacin que afecten la calidad del haz de radiacin. Equipos y accesorios: Electrmetro y cmara de ionizacin apropiados para el rango de terapia con rayos X. Juego de filtros de Aluminio y/o Cobre de alta pureza, segn el rango energtico y de espesores calibrados, cinta mtrica y dispositivo para la colocacin de los filtros a la salida del colimador. Personal a cargo: Fsico Mdico. Procedimiento: 1. Coloque la cmara de ionizacin a una distancia de 50-100 cm del foco del tubo en dependencia de la calidad del haz de radiacin y el rendimiento del equipo. Site el porta-filtros a la mitad del camino entre el foco y la cmara. 2. Seleccione un cono correspondiente a un tamao de campo que cubra justo el volumen sensitivo de la cmara centrado sobre la cmara. En cualquier caso el rea irradiada de los filtros no debe ser mayor de 4x4 cm2. 3. Prepare el dosmetro para el trabajo segn las instrucciones del fabricante. Espere suficiente tiempo para que ste se caliente y estabilice.

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4. Seleccione el valor de potencial y filtro a evaluar en el mando del generador y ajuste el tiempo de exposicin para obtener una lectura adecuada. 5. Realice una exposicin sin filtro y anote la lectura del dosmetro. Repita la operacin 6. Sin mover la geometra, coloque el filtro de menor espesor y realice otras dos exposiciones. Anote las lecturas. 7. Repita el paso 6 agregando filtros al anterior e incrementando, por tanto, el espesor total hasta que logre una reduccin de la lectura del dosmetro superior a la mitad de la lectura sin filtro. 8. Repita la exposicin sin filtro. Anote la lectura del dosmetro. Si el resultado obtenido discrepa menos del 5% de la lectura inicial sin filtro, se considera vlido el experimento de atenuacin. En caso contrario repita el experimento. 9. Repita los pasos 4 al 8 para todos las combinaciones de potencial-filtro de inters clnico. Interpretacin: La CHR se puede calcular mediante la siguiente expresin de interpolacin logartmica: CHR= [t2ln(2X,/Xo) -1, ln(2X2/X0)]/ln(X,/X2) donde: Xo: es el promedio de las lecturas del dosmetro medidas sin filtro y corregidas por densidad del aire. ti y t2: son los espesores del material absorbente usado como filtro correspondientes a las lecturas X t y X2 entre las cuales se encuentra la capa hemirreductora (valor de espesor para el cual se obtiene una reduccin de Xo a la mitad (Xo/2). Cuando se disponga de medios de cmputo se puede realizar un ajuste numrico de los datos del experimento de atenuacin a una funcin del tipo: Y = exp(-0.693-t/CHR) donde: Y: es igual a la divisin de la lectura para cada espesor de filtro (X) entre el valor de lectura sin filtro
Xo.

t: espesor de cada filtro. El valor de la nica constante del ajuste (CHR), constituir precisamente la capa hemirreductora. Tolerancia: El resultado de esta evaluacin debe compararse con su valor en el estado de referencia inicial, y su variacin porcentual relativa debe ser menor que la tolerancia especificada. Verificacin de la constancia de la calidad Para simplificar el procedimiento de control de constancia de la calidad de estos haces, durante los controles MENSUALES recomendamos introducir el uso de maniques formados por lminas de plstico de diferentes espesores, tipo el T-2962 de PTW para haces de baja energa, o tipo PTW2967 para energas medias, con insertos para cmaras plano-paralelas de rayos X o para cmaras tipo Farmer, respectivamente. Estos maniques facilitan la colocacin de la cmara, y permiten evaluar la constancia de la calidad del haz a partir de la medicin de un parmetro obtenido como la relacin de lecturas a dos profundidades de plstico diferentes (ndice de calidad: IC). Se recomienda evaluar cada mes una calidad diferente. Los valores de referencia de estos parmetros se establecern durante la calibracin inicial de la unidad (o posterior a una reparacin o cambios que afecten la calidad del haz de radiacin). Objetivo: Evaluar la constancia de la calidad de los haces teraputicos de rayos X. Frecuencia: Mensual, cada vez una calidad diferente Equipos necesarios: electrmetro y cmara de ionizacin. Maniqu con lminas de plstico de diferentes espesores, as como lmina con inserto para la cmara. Termmetro y barmetro. Personal a cargo: Fsico Mdico Procedimiento: 1. Coloque el maniqu sobre una superficie horizontal. La lmina de plstico con el inserto para la cmara se ubica en la superficie del maniqu. 2. Inserte la cmara en el maniqu. 3. Seleccione el cono para el cual se haya establecido el valor de referencia y cntrelo sobre la cmara, a la-distancia tpica de tratamiento {en contacto directo contacto con el maniqu en el caso de bajas energas). 4. Prepare el dosmetro para el trabajo segn las instrucciones del fabricante. Espere suficiente tiempo para que ste se caliente y estabilice.

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5. Realice varias exposiciones y anote el valor de lectura promedio (Mo) 6. Separe el cono y coloque una lmina de plstico del espesor empleado durante el establecimiento del valor de referencia del IC. Se recomienda emplear espesores que reduzcan al 60-70% el valor de lectura en la superficie del maniqu (por ejemplo, para CHR de 1 mm de Al se necesitara un espesor de alrededor de 1 cm de plstico, mientras que para CHR de 1 mm de Cu se requeriran unos 5 cm). 7. Realice varias exposiciones y anote el valor de lectura promedio (M) 8. Determine el IC como la razn de lecturas Interpretacin: El ndice de calidad se puede estimar como:

IC=M,/M0
Tolerancia: El resultado de esta evaluacin debe compararse con su valor en el estado de referencia inicial, y su variacin porcentual relativa debe ser menor que la tolerancia especificada. F.7 Constancia de la Dosis de Referencia Determinacin de la Tasa de Dosis de Referencia Para la determinacin de la tasa de dosis absorbida de referencia, se recomienda seguir los procedimientos del Protocolo del Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) TRS-277, 2da Edicin [37]. En el mismo, la dosimetra de haces de fotones se dividi en tres rangos: baja, media y alta energa de fotones, correspondiendo las dos primeras rangos al caso de los equipos tratados en este epgrafe: - Baja Energa: haces de radiacin X con energas comprendidas entre 10 - 100 kV. - Media Energa: haces de radiacin X con energas entre 100 - 300 kV. Ante lo detallado de dicha publicacin y lo ampliamente difundida, no se considera procedente realizar aqu una explicacin de la misma, sino simplemente, recomendar los procedimientos en ella descritos as como la revisin mencionada. Se recomienda adems, la implementacin de los clculos computarizados con vistas a minimizar los errores de clculo y de interpolacin de los datos necesarios26. Objetivo: Comprobar la constancia de la calibracin dosimtrica, revisando de cada vez el rendimiento del equipo para cada cono y calidad del haz de radiacin. Frecuencia: Anual y posterior a un cambio o reparacin del equipo que afecte su calibracin. Equipo y accesorios: Electrmetro y cmaras de ionizacin calibradas y apropiadas para el rango energtico de inters que garanticen la trazabilidad metrolgica de la medicin a un Laboratorio de Calibracin Dosimtrica Primario o Secundario, cinta mtrica calibrada y filtros de aluminio de alta pureza o tipo 1100 y/o de cobre calibrados. Personal a cargo: Fsico Mdico. Procedimiento: Procedimientos recomendados en el Protocolo TRS-277, del Organismo Internacional de Energa Atmica [37]. La calibracin dosimtrica del haz de radiacin ha de realizarse para un campo de referencia (campo recomendado: 10x10 cm2) y cada combinacin de parmetros electrotcnicos, kV, filtracin, distancia fuente-superficie (DSF) y corriente de uso clnico. Adems, si la inexactitud del circuito controlador del tiempo de exposicin del equipo es inferior a la tolerancia establecida, es recomendable realizar la calibracin en unidades monitor del mismo, e incluyendo el error del circuito de iniciacin e interrupcin de la exposicin. En este caso deben informarse los factores de cono, para la correccin de la tasa de dosis absorbida de los conos restantes, relativas al cono de referencia utilizado en la determinacin absoluta de la tasa de dosis absorbida del equipo para cada DFS. Por otra parte, debe tenerse cuidado en la colocacin de la cmara en el haz del usuario, tratando, siempre que sea posible, de ubicar la cmara de ionizacin exactamente a la distancia DFS de inters segn el cono. En el caso de cono cerrados, se puede aplicar la correccin del inverso del cuadrado de la distancia.

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Por ejemplo, se podran utilizar las hojas de clculo desarrolladas por la Seccin de Dosimetra y Fsica Mdica del OIEA. Estas son una implementacin computarizada de los formularios de los Protocolos TRS-277 (incluyendo los cambios recomendados en su 2da edicin, 1997) y TRS-381.

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La constancia de la calibracin dosimtrica es recomendable que tambin sea investigada anualmente para diferentes orientaciones del equipo, puesto que puede existir alguna dependencia de la tasa de dosis con la orientacin, que adems, puede resultar en un cambio en la uniformidad del haz. Dependencia de la Tasa de Dosis con la Corriente del Tubo: Para cada una de las calidades de radiacin utilizadas en los tratamientos, se debe medir la dosis variando la corriente dentro de los lmites permitidos por el equipo, con los datos obtenidos para varias corrientes diferentes se calcula para cada una de ellas la dosis por unidad de corriente (Gy min.'1 mA'1). El coeficiente de variacin (CV%) del conjunto de datos para cada calidad estudiada no debe ser mayor que 2%. Estabilidad de la Dosis: Con un grupo de parmetros determinados de mA, kV y tiempo, se toman cinco medidas consecutivas, entre cada medida los controles del equipo se mueven aleatoriamente volviendo a continuacin a los valores prefijados para efectuar la medicin de la dosis. El coeficiente de variacin del conjunto de medidas no ser mayor que el 2%. La frecuencia de estas dos ltimas pruebas puede ser anual, si el equipo de tratamiento presenta una estabilidad adecuada. Finalmente, las mediciones de dosis relativas, como son las dosis en profundidad (PDD) y los factores de cono para la determinacin de los rendimientos relativos, deben realizarse anualmente. En el caso de los PDD, las mediciones se deben realizar para el campo de referencia de lOxlOcm, con una cmara de ionizacin de pequeo volumen (<0.6cc) en un maniqu de agua de profundidad variable controlada automticamente, o utilizando un maniqu de lminas plstico con un factor de equivalencia al agua conocido, en funcin de la calidad del haz de radiacin. En ausencia de estos dispositivos, que impidan una determinacin confiable de los PDD, se recomienda utilizar los datos publicados [41, 42]; en ese caso pudiera haber de diferencias de algn por ciento entre estos datos publicados y los del haz del usuario. Interpretacin: En caso de un cambio en la constancia de la calibracin dosimtrica de referencia superior a la tolerancia, investigar la causa del cambio. Comprobar el potencial si es posible y revisar la calibracin del mA y del temporizador del equipo. De ser necesario investigar la homogeneidad y simetra del campo de radiacin. Tolerancia: Se recomienda que la variacin relativa de la dosis de referencia para cada calidad del haz no supere 3% de su valor respectivo en el estado de referencia inicial. Chequeo mensual de constancia del rendimiento absoluto Para los controles de rutina mensuales se recomienda utilizar el mismo tipo de maniqu plstico que en el epgrafe anterior, segn el rango de energa del haz analizado. Los valores de referencia del rendimiento absoluto para las diferentes calidades y conos se establecern durante la calibracin inicial de la unidad (o posterior a una reparacin o cambios que afecten la calidad o intensidad del haz de radiacin). Objetivo: Evaluar la constancia de la dosis de referencia de los haces teraputicos de rayos X. Frecuencia: Mensual, cada vez una calidad diferente. Equipos necesarios: electrmetro y cmara de ionizacin. Maniqu de plstico con inserto para la cmara. Termmetro y barmetro. Personal a cargo: Fsico Mdico Procedimiento: 1. Coloque el maniqu sobre una superficie horizontal. La lmina de plstico con el inserto para la cmara se ubica en la posicin que se emple durante la determinacin del valor en el estado de referencia inicial (la superficie del maniqu en el caso de bajas energas). 2. Inserte la cmara en el maniqu. 3. Seleccione el cono para el cual se haya establecido el valor de referencia y cntrelo sobre la cmara, a la distancia tpica de tratamiento (en contacto directo contacto con el maniqu en el caso de bajas energas). 4. Prepare el dosmetro para el trabajo segn las instrucciones del fabricante. Espere suficiente tiempo para que ste se caliente y estabilice. 5. Realice varias exposiciones y anote el valor de la lectura promedio (Mo), la temperatura y la presin.

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Interpretacin: La lectura corregida para evaluar la constancia del rendimiento absoluto se obtendr como: K=M0NKpTP NK : Factor de calibracin de kerma en aire de la cmara para la calidad verificada. Se recomienda emplear la misma cmara utilizada durante el establecimiento del valor de referencia inicial. En caso que esto no sea posible, es recomendable emplear otra cmara del mismo tipo de la anterior. pTp : Correccin por presin y temperatura, respecto a los valores para los que se estableci el nivel de referencia Kref. Tolerancia: Se recomienda que la variacin relativa de la lectura K para cada calidad del haz no supere 3% de su valor respectivo en el estado de referencia inicial Kref. Un ejemplo de formulario para la evaluacin mensual de la constancia del ndice de calidad del haz y la tasa de dosis de referencia se muestra en el epgrafe F.8.

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F.8 Formulario para el control mensual de la constancia del ndice de calidad y la tasa de dosis de referencia para haces de fotones de baja energa (10-100kv)
1

Fecha: 02-Dic.-98 Unidad de Tratamiento: RT-100

Potencial Nominal del Tubo: 70 kV; filtracin: LO mm Al Corriente Nominal del Tubo: 10 mA Area/dimetro del aplicador: 08cm a la Distancia Foco-Piel: DFP= 30 cm. Equipamiento dosimtrico: Cmara de Ionizacin: Modelo y nmero de serie: PTW23342 (0.02cc fat). No 1193. Electrmetro: PTW UNIDOS T10002. No. 120001 Tensin de polarizacin : 300 V Maniqu: T-2962 Profundidad del punto de referencia de medicin, zref = 0.0 cm Determinacin de la lectura de referencia Factor de calibracin (kerma en aire) para una CHR = 1.42 mm Al : Nk = 1.012 Gv/nC Temperatura T =21.4 C y presin P = 1010 hPa al momento de la medicin. pTp = 1.007 Lectura promedio sin corregir: Mo = 0.960 nC para un tiempo t = 1 min. Constancia del ndice de calidad del haz (IC) Tasa de lectura promedio, para un espesor de lmina de plstico di= 1 cm M, = 0.653 nC/min ndice de calidad medido IC=M,/Mn= 0.68 ndice de calidad de referencia: /C re /= 0.665 Constancia = [IC- ICreJ x 100% /ICref: + 2.25% Constancia de la lectura de referencia Tasa de lectura promedio medida, corregidas por P y T, en la superficie del maniqu: K = MnNk- PTP = 0.978 Gy/min Tasa de lectura de Referencia : Kref= 0.968 Gv/min Constancia = [K - Kref] x 100% / Kref: + 1.0% Realizado por:

83

F.9 Formulario para el control DIARIO del equipo de Rx-terapia

Equipo:_

Da
Prueba a Seguridad Indicadores del panel de mando Filtros y conos intercambiables Sistemas de visualization Sistema de parada de Emergencia Puerta Consola Mecnicos Movimientos del brazo Movimientos del cabezal del tubo Movimientos de camilla Frenos Realizado por (iniciales del Tcnico)
b

Revisado por (iniciales del Fsico)

Observaciones

En todos los casos colocar S cuando todo funciona correctamente o esta en tolerancia. El fsico revisar semanalmente, o cuando se reporten problemas

84

F.10 Formulario para el control MENSUAL del Equipo de Rx-terapia

FECHA: EQUIPO: SEGURIDAD:

1. Pulsadores de corte de energa elctrica: Ubicacin: Ubicacin: Ubicacin: 2. Enclavamierto de filtros y conos: Filtro: Filtro: Filtro: Filtro: Filtro: mm mm mm mm mm ,kV: ,kV: ,kV: ,kV: ,kV:

Cono: Cono: Cono: Cono: Cono:

Observaciones:

ASPECTOS DOSIMETRICOS:

Campo (cono) y calidad a verificar. Cono: , Filtro: 1. Constancia de Rendimiento y Calidad del Haz: IC medido: discrepancia: Lectura de Referencia medida (Rendimiento): Reproducibilidad de la Dosis de Referencia (<Jn.i):

kV:

, raA:

discrepancia: %

2. Comprobacin del Campo de Radiacin Simetra: % diferencia absoluta: Planitud: % diferencia absoluta: Observaciones: Realizado por:

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F.ll Formulario para el control ANUAL del Equipo de Rx-terapia

FECHA: EQUIPO:_ SEGURIDAD:

1. Evaluacin del circuito protector de sobrecarga: Relacin CMPT/CMTT: 2. Radiacin de fuga Equipos < 50 kV: Tasa de Kerma en aire a 5 cm del cabezal: Equipos entre 50-500 kV: Tasa de Kerma en aire a 1 m del foco: ASPECTOS DOSIMETRICOS:

Gy-h 1 Gy-h:1

1. Dosis de Referencia y Capa Hemirreductora (CHR) Cono Filtro kV mA CHR %a Dref %a

Discrepancia relativa respecto al valor en el estado de referencia inicial

2. Constancia de la dosis de referencia con el movimiento del brazo/cabezal a) Cono: CHR: %a ngulo Valor medido 90 180
270 Respecto a la posicin de referencia del brazo (0o) Nota: Repetir para varios conos y CHR.
a

3.

Factores sobre el eje PDD

Prof. [cm]

Cono: CHR:

%'

Cono: CHR:

Cono: CHR:

Expresar aqu las discrepancias del parmetro medido respecto a su valor en el estado de referencia inicial.

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4. Dependencia de la Tasa de Dosis con la Corriente del Tubo a) Calidad: kV = , Rango mA: Valor promedio: Gy-min'-mA"1 CV: % Nota: Repetir para varias calidades 5. Estabilidad de la dosis a) Calidad: kV = , mA:_ Valor promedio: Gymin"1 CV: % Nota: Repetir para varias calidades 6. Temporizador Reproducibilidad: % Linealidad: % Correccin por tiempo efectivo de irradiacin: s= seg. (____%) Realizado por:

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Apndice G : Procedimientos par a la realizacin de los controles de calidad de la planificacin del tratamiento en teleterapia (aspectos fsicos).

G.l Sistemas Computar izados de planificacin de Tratamientos

G.l.l Pruebas iniciales del fabricante.

Tal como recomienda el ICRU 42 [23], el usuario del programa debe ser instruido sobre los procedimientos que son ejecutados por el software y hardware del sistema computarizado, sobre los mtodos de normalizacin, capacidades del programa, limitaciones, as como el empleo de perifricos para la adquisicin y salida de datos. La implementacin del sistema computarizado de tratamiento en el uso clnico debe ser ejecutada por un fsico mdico calificado Documentacin: El fabricante debe ofrecer documentacin sobre las pruebas realizadas por l al sistema de planificacin. De igual manera debe entregar informacin sobre la frecuencia y el tipo de errores encontrados en el trabajo con el sistema, as como los procedimientos para documentar y corregir fallas descubiertas durante el trabajo diario. Finalmente debe existir un esquema para la obtencin por parte del usuario de versiones superiores de los softwares. Se recomienda que el fabricante oferte la siguiente documentacin sobre el sistema: 1. Descripcin del sistema: Debe contener los conceptos principales y la estructura del hardware/software. 2. Manual de Usuario: Deben existir instrucciones completas para la operacin del sistema, incluyendo los procedimientos para la entrada de datos del paciente y del equipo de tratamiento. Es muy importante tambin la descripcin de los parmetros seleccionados: tamao de campo, ngulo del brazo, etc. 3. Formato de los ficheros de datos: El fabricante del programa debe proveer al usuario de documentacin clara sobre los procedimientos para transferir datos relacionados con el haz y otros datos necesarios hacia los archivos de datos del sistema. Se recomienda que el usuario adquiera su propio juego de datos bsicos. Los datos deben ser adquiridos por un fsico mdico calificado o bajo la supervisin de ste; en caso de que el equipo de radioterapia sea un acelerador lineal es muy importante disponer de un maniqu de agua con un sistema de adquisicin de datos automatizado. 4. Descripcin de los algoritmos y modelos fsicos empleados: Es importante que el fabricante del sistema computarizado entregue una descripcin completa de los modelos fsicos empleados en todos los clculos dosimtricos. Esta documentacin debe describir todos los requerimientos dosimtricos de los juegos de datos de entrada as como la exactitud esperada de los clculos dosimtricos para diferentes condiciones de planificacin del tratamiento, igualmente deben ser discutidas las limitaciones de los modelos de clculo de dosis empleados. 5. Disponibilidad del cdigo fuente: En algunos sistemas seria recomendable que durante la puesta su servicio se dispusiera del cdigo fuente de algunos de sus mdulos para posibles ajustes. 6. Ejemplos de prueba: El fabricante debe proporcionar ejemplos claros, detallados y sin ambigedades que ilustren el uso del sistema. Por ejemplo, debe evidenciarse el modo en que el sistema toma en cuenta el peso de los campos, si el punto de referencia en que la contribucin de cada campo se define es el punto de mximo de dosis, el isocentro (para campos isocntricos) o un punto seleccionado dentro del volumen blanco; cmo se emplean los factores de cua y bandejas (si internamente por el algoritmo o externamente por el usuario).

G.1.2 Criterios de aceptacin Los criterios de aceptacin de los sistemas computarizados de tratamiento deben reflejar las inexactitudes y reproducibilidad de los valores medidos y calculados. Las mayores fuentes de incertidumbres (excluyendo los errores humanos al entrar los datos) pueden resumirse como sigue: 1. Imprecisiones en los datos medidos: Pueden ser tanto las incertidumbres en la medicin de los datos del haz, como las asociadas a la adquisicin de datos del paciente. 2. Imprecisiones en la entrada de datos: Una fuente significativa de inexactitud controlable puede ser el tablero digitalizador usado tanto para la entrada de los datos del haz como de los contornos del paciente. Por lo tanto, se recomienda que se realicen comprobaciones sistemticas de la exactitud de este equipo. En general, los equipos de entrada de datos deben poseer una exactitud inherente mejor de 1 mm [43]. 3. Imprecisiones en los datos de salida: La exactitud inherente de los graficadores {plotters), impresoras u otro perifrico usado para granear las isodosis o perfiles de haces y contornos del paciente debe ser mejor de 1 mm. Adems, dado que la exactitud de los datos de salida dependen fuertemente de la eleccin de la separacin de los puntos de la malla de clculo de dosis, se recomienda que la separacin de estos no debe ser mayor que 2.5 veces el mximo error de posicin aceptado, cuando este error va de 1 a 3 mm [44]. 4. Imprecisiones del algoritmo: Dado que los algoritmos de los sistemas de planificacin estn basados en soluciones aproximadas de problemas fsicos complejos, las imprecisiones se incrementarn a medida que nos acerquemos a los lmites dichas aproximaciones. Por lo tanto, las comprobaciones del programa deben realizarse tanto para las condiciones de rutina como para casos extremos. En la Tabla G. 1 se muestran los criterios de aceptacin de los clculos de dosis en haces de fotones y electrones; estos representan una combinacin de las incertidumbres aleatorias y sistemticas una desviacin estndar, tanto de las mediciones como de los algoritmos de clculo. Los porcentajes son especificados como un % de la dosis normalizada en el rayo central [24], Clculo de las Unidades de Monitor: La mayora de los sistemas computarizados de planificacin ofrecen la posibilidad de calcular las unidades de monitor (UM) o tiempo de tratamiento para cada campo. Estos programas requieren de la informacin acerca del rendimiento absoluto (Gy/min. o Gy/UM), as como la energa del haz, rendimientos relativos (factores de campo), factores de cuas, dosis prescrita, etc. Se recomienda que el tiempo o UM calculados por el programa debe concordar con los clculos manuales (empleando la misma metodologa) en 2%.

G. 1.3 Pruebas iniciales del usuario.

Se recomienda que cada sistema computarizado de planificacin sea puesto a punto para cada equipo de tratamiento, energa, modalidad y para cada istopo en el momento de su adquisicin, anualmente y cada vez que se instale una versin superior. Es decir que los sistemas de planificacin computarizada no deben verse como algo diferente al resto del equipamiento mdico. En el epgrafe G. 1.3.1 se muestra una relacin de las pruebas iniciales que deben ser realizadas al sistema por parte del usuario.

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TABLA G. 1- CRITERIOS DE ACEPTACIN DE LOS CLCULOS DE DOSIS EN HACES DE FOTONES Y ELECTRONES (Adaptada de [241)
Parmetro I. Haces de fotones A. Campos Regulares (sin bloqueos) en medio homogneo (maniqu de agua): 1. Eje Central (excepto en regin de "build-up") 2. Regin del plateau de dosis 3. Regin de penumbra (elevado gradiente de dosis, > 30%/cm) 4. Regin de bajo gradiente y baja dosis (cola del perfil) B. Correcciones por inhomogeneidades: 1. Eje Central (geometra del maniqu rectangular, en regin de equilibrio electrnico). C. Incertidumbre combinada en maniqu antropomrfico (fuera del eje del haz; correcciones por contorno irregular; inhomogeneidades; bloqueos; campos irregulares; en regin de equilibrio electrnico; atenuadores): 1. Regin del plateau de dosis 2. Regin de penumbra (elevado gradiente de dosis, > 30%/cm) 3. Regin de bajo gradiente y baja dosis (cola del perfil, < 7% de dosis de normalizacin) II. Haces de electrones A. Campos Regulares (sin bloqueos) en medio homogneo (maniqu de agua): 1. Eje Central (excepto en regin de "build-up") 2. Regin del plateau de dosis 3. Regin de penumbra (elevado gradiente de dosis, > 30%/cm) 4. Regin de bajo gradiente y baja dosis (cola del perfil) B. Correcciones por inhomogeneidades: 1. Eje Central (geometra del maniqu rectangular, en regin de equilibrio electrnico). C. Incertidumbre combinada en maniqu antropomrfico (correcciones por contorno irregular; inhomogeneidades; bloqueos; campos irregulares; fuera del eje): 1. Regin del plateau de dosis 2. Regin de penumbra (elevado gradiente de dosis, > 30%/cm) 3. Regin de bajo gradiente y baja dosis (cola del perfil, < 7% de la dosis en el eje) Criterio

2% 3% 4 mm 3% 3%

4% 4 mm 3%

2% 4% 4 mm 4% 5% 7% 5 mm 5%

G. 1.3.1 Pruebas iniciales 1. Clculos de dosis puntual y factores para cada energa de haces de fotones a) Clculo de TAR,TPR o %DD para campos cuadrados (5x5, lOxlOy 35*35cm2) b) Clculo de TAR, TPR o %DD para campos rectangulares (5x10, 5x20, 20x5 y 5x30 cm2) c) Clculo de TAR, TPR o %DD para campos irregulares d) Correccin del inverso del cuadrado e) Factores de atenuacin de cuas, bandejas, compensadores, etc. Clculos de distribuciones de dosis para campos rectangulares (para cada energa) con haces de fotones a) Campos cuadrados directos (5x5, 10x 10 y 35x35cm2), perfiles laterales en dmx, 5 y 10 cm b) Campos rectangulares directos (5x10, 5x20 y 5x3 cm2), perfiles laterales en dmx, 5 y 10 cm c) Efectos de DFI y/o DFS para campo 10x 10 cm2 d) Campos cuadrados y rectangulares con cuas e) Correccin por contorno (se emplea una superficie a 45, simulando la superficie del paciente) f) Campos con bloqueo central (10x20 cm2, con bloqueo de 2 cm de ancho sobre el eje del campo g) Haces mltiples (contrapuestos paralelos, tres campos a 120, contrapuestos con cua, con pesos diferentes h) Tcnicas rotacionales (360) y en arcos (dos adyacentes de 180) i) Clculos fuera del eje del haz

2.

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j) Rotacin del colimador y/o rotacin del plano de clculo Clculos de distribuciones de dosis en medio inhomogneo (para cada energa) en haces de fotones a) Transferencia precisa de datos del TAC b) Conversin de Unidades de Hounsfeld (HU) en densidad electrnica c) Campo simple (10x10 cm2) Incidencia directa sobre maniqu con superficie plana Cavidad de aire en maniqu de agua Bloque de material hueso-equivalente en maniqu de agua Pequeo cilindro de aire en maniqu de agua Pequeo cilindro de material hueso-equivalente en maniqu de agua 4. Clculos de distribuciones de dosis (para cada energa) de haces de electrones a) . Campos cuadrados (10x10 cm2 y el menor campo cuadrado o circular empleado), perfiles laterales en dmx, en 2 profundidades en la regin de la cola de descenso de dosis b) Campos rectangulares directos (5x10, 5x20 cm2), perfiles laterales en dmx, en 2 profundidades en la regin de la cola de descenso de dosis c) Correccin del contorno (incidencia a 45) d) Correccin por inhomogeneidades (ver punto 3, inciso c) Se recomienda que como parte de las pruebas de aceptacin, se comparen las distribuciones de dosis calculadas para determinadas condiciones de tratamiento en maniques estndares con las distribuciones medidas en el mismo maniqu. Se recomiendan estas pruebas (que deben incluir ejemplos tpicos de aquellos empleados en la clnica, por ejemplo campos tangenciales de mama con filtros) porque de esta manera se comparan las distribuciones calculadas y medidas en condiciones similares a las que existen en el paciente. Adems vale la pena calcular independientemente la dosis en el maniqu en puntos seleccionados, empleando por una parte los algoritmos de clculo documentados por el fabricante del programa y por otra algoritmos interactivos. Este procedimiento puede demostrar la existencia de errores en el cdigo del algoritmo de clculo del sistema que no pueden ser determinados por mediciones dosimtricas. Deben establecerse un conjunto de pruebas de referencia para casos tipos de planificacin de tratamientos. Los planes de tratamiento de estos casos tipos deben incluir la distribucin de la dosis para cada energa y modo de radioterapia extema as como para arreglos tpicos de haces. Este conjunto de pruebas debe ser aplicado anualmente al sistema de planificacin. Debe existir un subconjunto de estas pruebas de referencias que debe aplicarse mensualmente en el marco de programa de GC para garantizar la reproducibilidad de los clculos en el caso de que no existan indicadores que verifiquen que los datos y los archivos de aplicacin no han sido alterados. A continuacin nos referimos a algunas de ellas. Distribucin de la dosis de un campo simple: Con el sistema de planificacin computarizado debe calcularse la distribucin de la dosis y la dosis absoluta como mnimo en un punto para un campo simple, para esto deben emplearse geometras sencillas (por ejemplo maniques rectangulares) y los resultados deben compararse con las mediciones. Las comparaciones deben incluir todas las energas y tipos de radiacin con que se trabaja, las modalidades de tratamiento as como debe cubrir parmetros como el tamao de campo, la profundidad, planos de clculo, etc. en los rangos clnicamente ms relevantes. Tambin es recomendable realizar clculos independientes de la dosis en los puntos seleccionados y compararlos con los resultados del sistema computarizado. Clculo de las unidades monitor (tiempo): Las unidades monitor (tiempo) calculadas por el programa deben ser comparadas con clculos independientes para todas las energas y modalidades de tratamiento. A continuacin se relacionan las principales variables usadas en los clculos de las unidades de monitor: 1. Dosis prescrita 2. Nmero de fracciones 3. Nmero de campos 4. Energa o calidad del haz 5. Tipo de tratamiento: DFS o DFI constante 6. Rendimiento absoluto: Tasa de dosis o Gy/UM 3. 91

7. Distancia de tratamiento 8. Correccin por inverso del cuadrado 9. Apertura de los colimadores 10.Cuadrado equivalente para la apertura de los colimadores 11. Factor de campo o de colimador 12.Tamao del campo en piel 13.Cuadrado equivalente en piel 14.Profundidad del blanco (de referencia) 15.TAR, TPR %DD a la profundidad del blanco 16.Factores de cuas y bandejas 17.Peso de los campos (ponderacin) 18.1sodosis de prescripcin Un ejemplo de pruebas iniciales para la comprobacin de los clculos de unidades de monitor puede ser: 1. Campo simple, cuadrado, a DFS constante 2. Campo simple, rectangular largo, isocntrico 3. Dos campos contrapuestos paralelos 4. Tres campos a 120, equiponderados 5. Cuatro campos en "caja", pesos diferentes 6. Campo simple irregular 7. Campo simple con filtros, bandejas y/o bloqueadores 8. Conjunto de casos clnicos: tcnicas estndares tcnicas atpicas (electrones en arco, conjunciones de campos, mandbulas asimtricas, campos no co-planares, Irradiacin Corporal total, etc.) Casos Tipo: Luego de que han sido verificadas la distribucin de la dosis y las unidades monitor deben generarse la planificacin de tratamientos sencillos que empleen mltiples campos. Estas pruebas deben verificar la capacidad del sistema computarizado de: sumar la dosis de diferentes campos, incorporar correcciones por inhomogeneidades con la exactitud declarada por el proveedor del sistema, entregar correctamente los parmetros de salida que incluyen la distribucin de dosis y los histogramas de dosis volumen y de calcular correctamente las unidades monitor para la prescripcin dada. En el caso de los sistemas 3D, las pruebas deben confirmar la exactitud espacial: de la visin tridimensional, de las reconstrucciones digitales y otras vistas espaciales. G. 1.4Pruebas a realizar despus de cada modificacin del sistema. Se recomienda que cada vez que se hagan modificaciones al programa se realicen pruebas de GC al mismo. Estas pruebas deben usar un conjunto de planes de tratamiento de referencia (un subconjunto de las pruebas de referencia que se realizan durante la puesta en servicio del programa), y los resultados deben ser comparados con aquellos obtenidos durante las pruebas de aceptacin. Es importante que se comprueben todas las operaciones del sistema de planificacin, incluso si se ha modificado solo un mdulo de ste, puesto que la modificacin de parte del cdigo del programa puede llevar a resultados inesperados en otras partes del programa. G. 1.5Pruebas durante la marcha Se recomienda que durante la marcha se realicen regularmente pruebas al sistema de planificacin. En particular, las pruebas de puesta en servicio anual para geometras estndares y con los arreglos de haces que fueron empleados durante las pruebas de aceptacin, los cuales pueden revelar cambios en la forma en que fsicos y dosimetristas emplean el sistema, as como puede revelar la existencia de modificaciones que no hayan sido advertidas tanto en el sistema de planificacin como en las bibliotecas de datos. Si existe la opcin, debe hacerse un chequeo mensual en todos los

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ficheros de datos y de programa que debe compararse con los chequeos previos pues cualquier cambio reflejar alteraciones que no hayan sido advertidas. Si la opcin de comprobacin no existe, debe realizarse una verificacin puntual de un subconjunto del paquete inicial de planificacin de referencia. Deben establecerse procedimientos diarios de GC para chequear los dispositivos de entrada y salida (E/S), incluyendo la reproducibilidad del digitalizador y el graficadores (impresoras, ploteadores, etc). La precisin del clculo de las unidades de monitor (tiempo) se puede ver afectada por un nmero de factores que se muestran en la Tabla G-2.

G.2 Proceso de Planificacin del Tratamiento

G.2.1 Prescripcin Se recomienda que la prescripcin sea escrita, firmada y fechada por el onclogo radioterapeuta antes de tratar al paciente. Las prescripciones verbales son una prctica incorrecta y una fuente potencial de mala interpretacin y error. La prescripcin debe incluir la dosis por fraccin, la dosis total, el nmero de fracciones, nmero de fracciones por da, el punto de prescripcin o la curva de isodosis (o superficie de isodosis). En caso de que el tratamiento sea en ms de una fase deben estar bien documentadas tanto la dosis por cada fase, como la dosis total. Adems deben documentarse las dosis de tolerancia de las estructuras crticas en caso de que estas no estn en concordancia con las acordadas en la poltica de tratamiento del servicio de radioterapia (documentadas en el manual de procedimientos). La prescripcin debe incluir igualmente la definicin de volumen blanco, que debe ser explcita (como es comn en la planificacin grfica) o implcita (como es comn cuando se planifican campos simples o contrapuestos). Adems se recomienda que el volumen blanco y el tamao de campos sean firmados y fechados por el onclogo radioterapeuta. G.2.2 Colocacin e inmovilizacin. Es importante colocar al paciente confortablemente y de forma que este colocacin sea reproducible ya sea en el simulador, la TAC, la Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y la unidad de tratamiento as como garantizar la fijacin del paciente durante el curso de la adquisicin de imgenes y del tratamiento. Existe un nmero de tcnicas para la inmovilizacin de los pacientes por ejemplo: las cintas, mscaras y moldes personalizados. Debe lograrse inmovilizar a los pacientes de cabeza y cuello en el orden de los 2 a 3 mm [45] y con menor grado de precisin en otras localizaciones. Debe tomarse en cuenta el movimiento de los rganos internos, particularmente en el trax [46] y en la pelvis [47].

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TABLA G.2- FACTORES QUE AFECTAN EL CALCULO DE LAS UNIDADES MONITOR O TIEMPO (Adaptada de AAPM TG-40 [32])
Parmetro Contomo del paciente Procedimiento de GC relacionado Chequeo peridico de la precisin del implemento empleado para la adquisicin de dimensiones (espesmetros) y contornos del paciente. Mediciones redundantes del paciente. GC mensual del sistema de planificacin. GC mensual del simulador y del equipo de tratamiento (Tablas I, II y III) Parte del programa de GC diario y mensual del equipo de tratamiento para el campo de 10x10 cm (Tablas I y II) y revisin anual de los factores de campo Chequeo peridico de la precisin del implemento empleado para la adquisicin de dimensiones del paciente (espesmetros). Empleo tanto del lser como del indicador de distancia durante la colocacin del paciente para verificar la profundidad. Repetir las mediciones del paciente durante el curso del tratamiento. Programa de GC mensual del simulador y el equipo de tratamiento. (Tabla I, II y III) Chequeo mensual de constancia de la energa de los rayos X y electrones (Tabla II) Chequeo redundante del factor de magnificacin Revisin anual de los factores de cuas. Revisin mensual de los seguros y colocacin de los accesorios. (Tablas I y II) Revisin anual de los factores de bandeja. Revisin mensual de los seguros y colocacin de los accesorios. (Tablas I y II)

Parmetros del colimador Dosis por unidad monitor (tiempo) en el eje central en funcin de los parmetros del colimador Profundidad del punto de clculo (prescripcin)

Distancia Fuente-Isocentro y FuenteSuperficie. Factores relativos de dosis (PDD, TPR, TMR, etc.) Tamao y forma del campo. Transmisin de las cuas y los compensadores Transmisin de la bandeja porta bloqueadores.

G.2.3 Adquisicin de datos Para la adquisicin del contorno del paciente as como para la determinacin del volumen blanco y los rganos crticos es conveniente el empleo de equipos de diagnstico como simuladores, TAC, RMN y ultrasonido, los cuales deben poseer su propio programa de GC [48, 49, 50]. Sin embargo cuando se emplean estos equipos para la planificacin de tratamientos radiantes es necesario tener en cuenta una serie de demandas adicionales. Deben desarrollarse accesorios que acoplados a las camillas de estos equipos de diagnstico semejen las condiciones de las camillas de las unidades de tratamiento de radioterapia, as como los dispositivos para fijar al paciente deben ser diseados de materiales que originen la menor cantidad posible de artefactos. El movimiento del paciente puede distorsionar las imgenes de TAC y RMN as como provocar cambios en los coeficientes de atenuacin lineal derivados por la TAC. Adems la posicin del paciente con respecto al tnel de la TAC puede ser causa de error por endurecimiento del haz que se refleja en los nmeros de la matriz de la imagen de TAC que se emplean para obtener los coeficientes de atenuacin lineal de cada paciente [51]. Por otra parte la falta de linealidad en la cadena de vdeo puede causar magnificacin y distorsin en la impresin de las imgenes de TAC. Por otra parte las dimensiones de los contornos obtenidos de la TAC pueden estar afectados por problemas de contraste.

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La transferencia de datos del paciente entre la TAC, la RMN, otros medios diagnsticos, el simulador y las unidades de tratamiento debe ser chequeada. Para llevar a cabo esta tarea deben existir maniques para la obtencin de imgenes en cada uno de estos equipos. Los equipos de RMN requieren de una atencin especial puesto que pueden sufrir de distorsin espacial [52]. En el caso de TAC es necesario adems contar con un mtodo para confirmar la relacin entre los valores de la matriz de la imagen y la densidad electrnica [51]. G.2.4 Contorno El mtodo ms simple para la obtencin de los contomos extemos de los pacientes es mediante el empleo de cintas de alambre de soldar o yeso de Pars con los cuales se sigue la forma externa del paciente y posteriormente esta forma se traslada a una hoja de papel donde se traza el contomo. Con este mtodo, es importante tener la referencia en distancia de al menos tres puntos que deben estar marcados en el contomo. Los marcadores deben ser chequeados regularmente ya que pueden ocurrir errores de desplazamiento con bastante frecuencia. Existen otros aparatos mecnicos, como por ejemplo los pantgrafos con los cuales se pueden obtener contomos de los pacientes con ms precisin y reproducibilidad [53]. Si se emplea la TAC debe chequearse la precisin geomtrica . Se recomienda que la precisin en la toma del contomo se encuentre dentro de 0.5 cm. G.2.5 Transferencia de Datos Un mtodo de entrada de los datos del paciente en el sistema de planificacin es digitalizar los contomos obtenidos por alguna de las vas anteriormente descritas. Por tanto es necesario chequear el funcionamiento y la lineal idad del digitalizador para evitar errores en la transferencia de datos y esto debe hacerse diariamente. Alternativamente los datos pueden ser transferidos por vas ms directas como cintas, discos flexibles o redes de computadoras. En estos casos deben disearse procedimientos para el chequeo de la integridad de los procesos de transferencia de datos. G.2.6 Tamaos de campo El tamao de campo para la planificacin de tratamientos debe determinarse de placas de simulacin, por esto desde el punto de vista de la GC de esta etapa son muy importantes los factores de magnificacin. Ya en el caso de la planificacin tridimensional el paso relacionado con la determinacin de la apertura del campos es mucho ms complejo puesto que este tamao debe ser definido interactivamente empleando la salida por el monitor del PVH. Por tanto los errores en el algoritmo de la PVH pueden llevar errores sistemticos en la determinacin del tamao de campo con respecto al volumen blanco, y al tejido normal. Como parte de las pruebas de un programa de CG durante el funcionamiento de un sistema de planificacin tridimensional debe chequearse y confirmarse la precisin de la PVH como funcin de ngulo del brazo, del ngulo del colimador, del tamao de campo, y de la distancia fuente isocentro, as como cada vez que se realice alguna modificacin al sistema de planificacin. G.2.7 Clculo de la distribucin de dosis. La exactitud de los clculos de la distribucin de la dosis dependen de los datos del equipos de tratamiento que se emplean en la planificacin, de las aproximaciones asumidas por el algoritmo de clculo, de los datos del paciente, incluyendo inhomogeneidades, as como de la forma en que mantengan parmetros del equipo de tratamiento como la simetra y Planitud del haz. El algoritmo de clculo de dosis debe ser chequeado como parte de su programa de puesta en marcha y de GC durante su funcionamiento.

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G. 2.8 Revisin del plan de tratamiento y el clculo de las unidades monitor Cuando se realiza la planificacin manual es necesario revisar que se han escogido los datos correctos para el clculo de las unidades de monitor, incluyendo los modificadores del haz que se empleen. Se recomienda que el clculo inicial sea firmado y fechado por la persona que lo efectu (tanto si se realiz mediante el clculo manual o con ayuda de la computadora) y luego revisado otra persona autorizada, preferiblemente el fsico mdico. Adems se recomienda que esta revisin tenga lugar antes de la ejecucin del tratamiento. Cuando esto no sea posible la revisin debe tener lugar antes de la tercera fraccin o antes de que se entregue el 10% de la dosis total, cualquiera de las dos condiciones que ocurra primero. En el caso de la planificacin computarizada la evaluacin del plan de tratamiento usualmente incluye la revisin de las distribuciones de dosis ya sea en el monitor de la computadora o en la impresin en papel. En los sistemas tridimensionales los histogramas de dosisvolumen tambin deben ser incluidos en el proceso de revisin. La precisin en la distribucin de las isodosis depende de otros factores adems del algoritmo de clculo empleado. Por ejemplo la no linealidad del perifrico graficador puede provocar distorsiones en el dibujo de las curvas de isodosis e incluso de la anatoma del paciente. Esto puede comprobarse imprimiendo las escalas definidas por el programa con longitudes conocidas. Por otra parte el cmputo de la distribucin de dosis puede ser sensible a las dimensiones de la malla de clculo, y en el caso de los histogramas de dosis-volumen pueden ser sensibles al tamao del elemento de volumen [54]. Todos los datos de salida, incluyendo aquellos que tienen forma grfica deben ser incluidos en el programa de GC de los sistemas de planificacin, (ver apndice G.1.5) La revisin independiente del plan debe garantizar que todos los parmetros del equipo usados se corresponden con los planificados (ejemplo: tamao de campo, ngulo del brazo, etc.) que las instrucciones adicionales del plan son las correctas (posicin del paciente supina o prono), que la calidad del plan de tratamiento se corresponde con las normas establecidas en el departamento, as como que todas las firmas, prescripciones, etc. estn correctamente registradas. Se recomienda realizar un clculo manual independiente de la dosis en un punto dentro del volumen blanco de planificacin, preferiblemente en el isocentro o en un punto cercano al centro del tumor (por ejemplo, el 'Punto ICRU' [55]); tambin se recomienda que si el clculo independiente y el del plan de tratamiento difieren ms de un 5% 27, las diferencias deben ser resueltas antes de comenzar o continuar con el tratamiento. G.2.9 Modificadores del Haz El campo de radiacin puede tomar formas irregulares con el empleo de bloqueadores realizados a partir de aleaciones de bajo punto de fusin y de equipos corta bloqueadores. Hay que prestar atencin a este proceso pues pueden ocurrir errores humanos e imprecisin en la especificacin de los valores de magnificacin empleados en el sistema corta bloqueadores. Las bandejas con rejillas que cuando se insertan en el haz de radiacin producen marcas a distancias constantes en las placas de control [56] pueden ser muy tiles a la hora de decidir si los errores son producto de la colocacin del paciente o porque los bloqueadores no han sido correctamente cortados. Esto ltimo puede ser corroborado comparando las distancias entre los bordes del bloqueador y la proyeccin de los puntos de la rejilla en las placas de simulacin y de verificacin de tratamiento. Si se va a emplear este aditamento debe tenerse especial atencin en centrarlo con precisin con respecto al eje de radiacin. Se recomienda que el equipo corta-bloqueadores sea verificado mensualmente fabricando un bloqueador con una forma estndar y comparando su proyeccin con la esperada en el simulador o en el equipo de tratamiento.

27

En muchos casos, un 2% puede ser ms prctico; no obstante, en algunas situaciones donde se emplean algoritmos de clculo complejos y existen inhomogemeidades significativas, as como bloqueos del campo, la tolerancia de 2% puede ser demasiado estricta. Bajo esas condiciones, un 5% parece ser un lmite ms realista.

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Igualmente se recomienda que los equipos empleados para la fabricacin de compensadores sea verificado mensualmente mediante la fabricacin de compensadores de forma estndar (por ejemplo cua con pasos) y que se verifique la precisin con mediciones radiogrficas y mecnicas. G.2.10 Ejecucin del plan Todos los parmetros del tratamiento deben ser verificados durante la primera sesin de tratamiento, una vez que el paciente ha sido correctamente colocado, de tal forma que cualquier ambigedad o problema pueda ser detectado y corregido inmediatamente. Debe tenerse especial cuidado de que los modificadores del haz (bloqueadores, filtros, compensadores) estn correctamente colocados. An cuando los errores en el diseo y fabricacin de los bloqueadores pueden ser descubiertos durante la revisin de las placas de simulacin, los problemas en la alineacin de los filtros o los compensadores pueden estar ms velados, y si no son descubiertos durante la revisin de las placas de simulacin pueden mantenerse durante el curso del tratamiento, en el caso de que no sean determinados durante la primera colocacin del paciente. En caso de que el equipo de radioterapia cuente con un sistema de registro y verificacin, este debe ser empleado para garantizar que se usan los mismos parmetros todos los das (dentro de los lmites de tolerancia), pero slo despus que durante la colocacin en cada fraccin se verifican los parmetros empleando la carta individual como forma de verificacin independiente para reducir la posibilidad de cometer errores sistemticos. Se recomienda que el onclogo radioterapeuta est presente en el equipo de tratamiento durante la primera colocacin del paciente y la ubicacin por primera vez de los parmetros de la planificacin as como en el caso de que se vayan a realizar cambios de importancia al plan de tratamiento original. Adems, el chequeo de la configuracin inicial por el fsico minimizar los errores que pudieran ocurrir por la no comprensin de conceptos fsicos y otros detalles. Se recomienda tambin que las radiografas de verificacin del haz (ver Anexo G.2.12) sean revisadas por el onclogo radioterapeuta antes de que se lleve a cabo el primer tratamiento en el caso de los tratamientos con intencin curativa y en caso de tratamientos especiales complejos con intencin paliativa que representen un alto riesgo de morbilidad. Para el resto de los tratamientos paliativos, las placas deben revisarse antes de la segunda sesin de tratamiento.

G.2.11 Dosimetra in vivo. La dosimetra in vivo puede emplearse para identificar las mayores desviaciones que se produzcan en la entrega de la dosis y para verificar y documentar la dosis entregada a las estructuras crticas. Sera conveniente tener acceso a algn sistema de dosimetra In vivo (TLD, diodos, etc.). La dosimetra termoluminiscente (TLD) se usa con bastante frecuencia debido al pequeo tamao de los dosmetros y a la relativa facilidad con que pueden ser calibrados, mientras que los diodos tienen la ventaja de que la lectura es inmediata. Los sistemas de dosimetra in vivo pueden tener incertidumbres relativamente altas que deben ser determinadas antes de ser empleados [57], Aunque los sistemas de dosimetra in vivo son muy tiles en las mediciones a pacientes individuales no constituyen un substituto de un programa de GC adecuado. G.2.12 Radiografas en el haz de tratamiento Tipos de radiografas: Adems de las radiografas que se toman durante el proceso de simulacin-localizacin, se pueden emplear otras dos tcnicas imagenolgicas para determinar la posicin del haz de radiacin de tratamiento: (1) localizacin usando imgenes portales (localizacin portal) y (2) localizacin usando imgenes de verificacin (verificacin-localizaciri). Una Imagen portal se obtiene empleando una pelcula radiogrfica relativamente sensible (por ejemplo, Kodak XOmat-EC-L o TL) preferiblemente ubicada en un chasis adaptado para este tipo de examen (con

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pantalla de plomo), expuesta slo a una pequea fraccin de la dosis diaria de tratamiento [58] (generalmente menos de 5 cGy). Una sub-categora de la imagen portal es la imagen de "doble exposicin", en la cual una primera exposicin es realizada con la apertura del campo de tratamiento en su ubicacin sobre el paciente (por ejemplo, con los bloqueadores) y una segunda exposicin se toma retirando los bloqueos y abriendo los colimadores de manera que el haz cubra parte de la anatoma circundante del paciente. Una ventaja de este mtodo es que facilita ubicar la posicin del campo de tratamiento al poder observar las estructuras anatmicas circundantes, respecto a cuando solo se realiza la irradiacin del volumen blanco. El problema de este mtodo es que dada la corta duracin de la exposicin, el paciente no se irrada en las condiciones reales del tratamiento, sino ms bien bajo las de la colocacin. Por otra parte, este mtodo tiene la desventaja de que se entrega una dosis adicional (aunque baja) a tejidos ajenos al volumen blanco y esto se hace ms significativo a medida que aumenta el nmero de campos. Por el contrario, las imgenes de verificacin son exposiciones nicas en las cuales se graba la entrega de una dosis completa en una fraccin para un campo dado, con lo cual se registra lo que sucede durante el tratamiento, incluyendo los posibles movimientos del paciente y la presencia de modificadores del haz. Para las imgenes de verificacin deben emplearse pelculas radiogrficas de baja sensibilidad (por ejemplo, Kodak X-Omat-V). Imagen Portal inicial: Las imgenes portales tienen una doble funcin: verificar que el isocentro del campo de radiacin (u otro punto de referencia) este correctamente ubicado respecto a la anatoma del paciente, as como que la apertura del campo de radiacin (incluyendo bloqueos) ha sido adecuadamente definida y registrada respecto al isocentro. Se recomienda que se obtengan imgenes portales previas al comienzo del tratamiento para todos los campos de radiacin. Cuando se empleen campos oblicuos o no-coplanares, se deben tomar adems imgenes ortogonales que proyecten el isocentro. Esta recomendacin se basa en el hecho de que se observan mayores errores en la colocacin al transferir un plan del simulador al equipo de tratamiento que en el uso diario del equipo [59]. Si en el primer da de tratamiento no se hacen las modificaciones correspondientes, los errores de colocacin pueden persistir como una desviacin sistemtica a lo largo del curso del tratamiento. Imgenes portales y de verificacin durante el curso del tratamiento: Las variaciones de un da a otro en la colocacin del paciente son generalmente aleatorias y menores en magnitud que las modificaciones en el inicio del tratamiento [59]. No obstante, se pueden presentar desviaciones sistemticas significativas debido a un grupo de factores tales como una errnea interpretacin de la imagen portal del inicio del tratamiento, una modificacin en el procedimiento de colocacin/inmovilizacin, cambios de los tcnicos radioterapeutas que ejecutan el tratamiento, cambios no registrados en los bloqueos, etc. Adems, los cambios en la anatoma del paciente debidos a fluctuaciones en el peso o el estado de la enfermedad tambin pueden causar variaciones sistemticas en el registro de los campos de radiacin. Por ello, el registro y revisin de las imgenes portales y de verificacin en el curso del tratamiento deben ser parte inseparable del programa de GC. Es importante sealar que un pequeo cambio en la posicin del paciente en un da dado puede ser simplemente un error aleatorio no controlable, y que su re-ubicacin inmediata podra "sobrecorregir" la discrepancia observada, llevando al consiguiente error sistemtico, posiblemente mayor que el motiv la correccin. Por lo tanto, esos pequeos errores detectados en la colocacin deben ser monitoreados por varios das consecutivos y la posicin del paciente debe modificarse slo si stos persisten. Dada la frecuencia tpica de ocurrencia de errores en la colocacin durante el curso del tratamiento, se recomienda que las radiografas portales o de verificacin sean tomadas con una frecuencia semanal-quincenal.

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Apndice H : Procedimientos par a la realizacin de los controles de calidad en braquiterapia

H.l Descripcin de las Fuentes
Estructura Fsico-Qumica: La composicin qumica del radionuclido y el material en que est contenido (por ejemplo, 137Cs absorbido en esferas de cermica; 192Ir absorbido en barras de plata, etc.) debe ser reportada por el fabricante. Esta informacin es importante ya que la atenuacin en el material de la fuente puede alterar significativamente las distribuciones de dosis alrededor de la fuente [60, 61]. Adicionalmente, la presencia de impurezas radiactivas puede requerir de un perodo de almacenamiento previo a su uso clnico para permitir el decaimiento de radionuclidos de corta vida [62]. Si existe posibilidad de ruptura del encapsulamiento, el conocimiento de la composicin qumica de la fuente puede ayudarnos en los aspectos de radioproteccin. Finalmente, la posibilidad de cambios qumicos o fsicos y los efectos potenciales en el tratamiento del paciente durante la vida til de la fuente no deben se ignorados. Encapsulamiento: El encapsulamiento de la fuente puede influir en la calibracin de la misma, en la distribucin de dosis y en su integridad fsica. Esta informacin debe ser ofrecida por el fabricante. Los diseos de los encapsulamientos varan para diferentes tipos de radionuclidos y puede variar para el mismo radionuclido segn el fabricante. La mayora de las fuentes de larga vida (226Ra, 137 Cs, 60Co) son doblemente encapsuladas; algunas tienen un encapsulamiento simple (125I, 103Pd) mientras que otras pueden consistir en alambres o semillas con un ncleo radiactivo y una envoltura inactiva (!98Au, 192Ir). Distribucin y uniformidad del radionuclido: El material radiactivo puede estar distribuido de forma continua a lo largo del encapsulamiento o dividido en compartimentos o celdas. La carga radiactiva a lo largo de la fuente puede o no ser uniforme, ya sea por diseo o por otra causa. La longitud activa puede o no estar centrada respecto a la longitud total de la fuente [63] y el espesor de la pared de la envoltura o la autoabsorcin en el ncleo puede no ser uniforme. Para cada tipo de fuente, estos desperfectos y sus implicaciones en la calibracin y la distribucin de dosis deben ser cuidadosamente determinados. Las radiografas y auto-radiografas de las fuentes son exmenes relativamente sencillos y que permiten conocer a grosso modo las uniformidades de la distribucin radiactiva dentro de la fuente [64, 65]. La uniformidad de la actividad entre semillas radiactivas debe ser determinada y registrada [66]. La separacin entre semillas en cadenas o tiras de fuentes {ribbons) reportada por el fabricante debe ser verificada por inspeccin visual o con auto-radiografas. Identificacin de las Fuentes: Es esencial poder distinguir entre fuentes del mismo radionuclido y encapsulamiento que difieran en su actividad. Para fuentes de corta vida (Ti/2 corto) es necesario disponer de un inventario confiable y sencillo. Para fuentes de Ti /2 largo es recomendable disponer de un sistema rpido y confiable de verificacin de la intensidad de la fuente, con lo cual pueden prevenirse errores y reducir el nivel de exposicin y ansiedad del personal. Ninguno de los mtodos existentes para el mareaje de las fuentes de Ty2 largo es aceptado umversalmente. Los cdigos grabados son generalmente difciles de leer y conllevan a una irradiacin excesiva del personal. Los cdigos por colores tienden a desvanecerse en el tiempo, por lo que se recomienda que este tipo de codificacin sea retocada cada vez que sea necesario.

H.2 Calibracin de las Fuentes

En el pasado en la prctica de la braquiterapia era comn aceptar la intensidad de las fuentes especificada por el fabricante de las mismas. Actualmente se ha observado que los lmites de la incertidumbre estndar reportados por algunos fabricantes de hasta 10% puede tener efectos no 99

esperados en el tratamiento del paciente. Es por ello que al igual que en Teleterapia, el usuario debe calibrar cada una de las fuentes que ha de emplear. A continuacin se describen procedimientos para la verificacin de la intensidad de fuentes de braquiterapia empleando fundamentalmente cmaras tipo Farmer (fuentes de Alta Tasa de Dosis) como las usadas para la calibracin de haces de fotones en teleterapia, o cmaras de pozo expresamente diseadas para braquiterapia (fuentes de Baja o Alta Tasa). En muchos servicios de radioterapia con fuentes de Baja Tasa no se dispone aun de cmaras de pozo de esas caractersticas, por lo que el fsico debera por lo menos hacer una evaluacin relativa de sus fuentes usando un calibrador de pozo o curmetro como los utilizados en Medicina Nuclear, siempre que se conozcan las caractersticas lineales y prdidas por recombinacin del equipo, as como se posea al menos una fuente "patrn" de cada radionuclido y tipo de fuente para hacer la comparacin. H.2.1 Especificacin de la intensidad de la fuente. Para la caracterizacin de la intensidad de las fuentes de braquiterapia se recomienda emplear la magnitud Intensidad de Kerma en Aire, definida como el producto de la Tasa de Kerma en Aire en el seno de aire y el cuadrado de la distancia entre el punto de calibracin y el centro de la fuente en el eje bisector de la misma [77]. Se simboliza como SK y sus unidades sern: [S K ]: M-Gy-m2^"1 = cGy-cm 2 ^" 1 Esta magnitud es numricamente igual a la Tasa de Kerma en Aire de Referencia Kr [25], aunque difiere por definicin de esta ltima en que SK puede ser determinada a cualquier distancia donde la fuente pueda ser considerada puntual, mientras que Kr se define especficamente a un metro. Para fuentes lineales tipo alambres o cadenas de semillas de 192Ir se suele emplear la magnitud Intensidad Lineal de Kerma en Aire, definida como la SK por unidad de longitud de la fuente. Relacin con otras magnitudes empleadas antes. - Miligramos equivalentes de 226Ra. La cantidad de miligramos equivalentes de 226Ra (simbolizada como Meq) es aquella masa de 226 Ra filtrada por 0.5 mm Pt que produce la misma tasa de kerma en aire que la fuente dada. Sus unidades se expresan como: [M eq ]: mgRaeq La conversin viene dada por [67]: SK = 7.23Mtq (I) Es decir, que una fuente de lmgRaeq produce una tasa de kerma en aire a un metro de 1 distancia de 7.23 - Actividad Aparente. La Actividad Aparente (simbolizada como Aap) es aquella actividad de una fuente sin filtraje que produce la misma Tasa de Kerma que la fuente dada. Sus unidades son: [Aap] : Ci Bq La conversin viene dada por [68]:

Aap = sK/[(rs>xf)

Av = sK/(r&

(2)

siendo (F^x, (FK: constante gamma de exposicin y de Kerma del radionuclido, en [R cm2/mCi h] y [|iGy m2/MBq h], respectivamente. /= 0.876 cGy/R para I92Ir 0.878 cGy/R para 137Cs 0.879 cGy/R para 60 Co En la Tabla H.l se muestran los valores de las constantes necesarias para llevar a cabo las conversiones anteriores, junto con las caractersticas dosimtricas de algunas de las fuentes ms empleadas de braquiterapia.

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TABLA H.1- CARACTERSTICAS DOSIMETRICAS DE LOS RADIONUCLIDOS MAS USADOS EN BRAQUITERAPIA [69]
HVL [mmPb] 5.271 a 12.0 "Co i37 30.18 a 5.5 Cs 662 192 397 74.2 d 2.5 Ir ias 64.68h 0.33 Au 416 2i 59.89 d 0.025 l 28 1 Estos valores han sido tomados de la referencia [70]
Fuente EmediaFotones [keV] 1250 T,/2

s K [[iGy m2/MBq h] 0.3090.005 0.0790.0027 0.115710.0052 0.05480.0014 1.45a

(r )

(r8)x [R cm2/mCi h] 13.1+0.15 3.350.10 4.90.05 2.32+0.05 0.03432a

No se recomienda continuar empleando estas magnitudes (Meq y Aap) para especificar la intensidad de las fuentes de braquiterapia. Cuando en un certificado de fabricante se exprese la intensidad en alguna de estas magnitudes, para realizar la conversin segn la ecuacin (2), se debe emplear el valor de (Fg)x (r$)K empleados por el fabricante. H.2.2 Calibracin en Aire con Cmara de Ionizacin de dedal para Teleterapia. Este mtodo es factible slo para equipos de Alta Tasa de Dosis (HDR). - Configuracin de medicin. La medicin debe llevarse a cabo en el seno de aire, a una distancia tal entre la fuente y la cmara de ionizacin que ambas puedan considerarse aproximadamente puntuales. La cmara debe colocarse de forma tal que el eje longitudinal de sta se halle perpendicular a la bisectriz entre el centro de la fuente y el centro de la cmara. Se recomienda emplear cmaras con volumen sensible entre 0.1-1 cm3 (Ejemplo: cmara tipo Farmer). Efectos relacionados con la distancia d fuente-cmara que inciden en la incertidumbre de la calibracin: - Tamao de la cmara: su influencia disminuye al aumentar d. - Radiacin dispersada en el local: su influencia aumenta al aumentar d. - Imprecisin en la colocacin: su influencia disminuye al aumentara? - Corrientes de fuga: su influencia aumenta al aumentar d Para cmaras con alrededor de 1 cm3 de volumen sensible la distancia d puede ser 10 cm; el rango til puede ser de 10-20 cm, con un ptimo alrededor de 15 cm [71]. En general, el rango de distancias debe garantizar que la fuente pueda considerarse aproximadamente puntual con una desviacin de la ley 1/d2 menor de 0.5%, por lo que se recomienda que d>10Lact donde Lact: longitud activa de la fuente Para reducir el aporte de la radiacin dispersada en paredes y piso se recomienda que la fuente y cmara sean colocados a una distancia de estos no menor de 1 metro. Se recomienda construir un aditamento para la colocacin de la fuente (o el aplicador de sta) y la cmara, el cual permita cambios en la distancia d entre 10-40 cm, de forma que se asegure una exactitud en esta distancia de al menos 1%, y una reproducibilidad mejor del 2% en las lecturas [72]. Las corrientes de fugas no deben superar un 1% de la seal producida por la fuente. - Mtodo de determinacin de SK: Las lecturas del sistema de medicin deben ser corregidas por los siguientes efectos: - Correccin por gradiente: Ppracj Tiene en cuenta la irradiacin no uniforme de las paredes de la cmara por la cercana de la fuente. El valor de Pgrad s e puede obtener de la Tabla H.2, en funcin del radio interno r y la longitud interna A de la cmara, as como de la distancia fuente-cmara d.

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TABLA H.2- FACTOR DE CORRECCIN POR GRADIENTE Pgrad[T$] r/X 0.25

r/d 0 0.005 0.01 0.05

0.1 1.000 1.0008 1.003 1.079

050

0.70

1.000 1.000 1.0005 1.0123

1.000 1.000 1.0001 1.002

1.000 1.000 1.000 1.0002

TABLA H.2 (Continuacin) Para cmaras tipo Farmer (r/X = 0.13) se tiene [74]: Dist. fuente-cmara 1 cm 2 cm 5 cm 10 cm 15 cm 20 cm

1.338 1.107 1.019 1.006 1.003 1.000

Correccin por dispersin en el local: Se recomienda emplear el mtodo de distancia variable, para lo cual es necesario que el aparato de colocacin de fuente-cmara permita la variacin de la distancia d con una precisin menor de 1 mm. Se realizan mediciones a 6 7 distancias en el rango entre 10 y 40 cm. Si se satisfacen las condiciones de la configuracin de medicin descritas arriba, se puede considerar que el aporte de la radiacin dispersada es independiente de la distancia d en el rango sealado. Segn esto, la tasa de kerma a la distancia d en aire debida solo a la radiacin primaria (directa) de la fuente se puede expresar como:

Kp(d)=K(d)-Ks

(3)

donde: K(d): es la tasa de kerma en aire medida a las distancia d. Ks: Es la contribucin de la radiacin dispersada a la tasa de kerma. La intensidad de la fuente se obtiene se obtiene entonces como:

SK = Kp(d)d2 = [K(d)-Ks]d2

(4)

Esta expresin presenta 2 incgnitas: SK y Ks; reorganizando tenemos: K(d) = Ks + SK/d2 (4') Clculo de SK: El valor experimental de K(d) se obtiene como: K(d) = (MO-Mj) pTP NKpgrad (5) donde: ML: corriente de fuga del sistema cmara-electrmetro. pTp : Correccin de la lectura por presin y temperatura NK : Factor de calibracin de Kerma en Aire de la cmara de ionizacin. Para fuentes de braquiterapia de 60Co 137Cs este factor corresponde al del Certificado de Calibracin de la cmara para calidad de haces de fotones de 60Co 137Cs respectivamente; las mediciones deben realizarse con la caperuza de equilibrio correspondiente colocada.

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Para fuentes de I92Ir los Laboratorios Secundarios de Calibracin Dosimtrica no suelen ofertar el factor NK , por lo que el mtodo recomendado para su obtencin se basa en interpolar a partir de los valores correspondientes a calidades inferiores y superiores a las del 192Ir (Enieci = 397 keV). Para ello es conveniente disponer del NK para I37Cs, as como para rayos X de 250 kV con una Capa hemirreductora de aproximadamente 3 mm Cu [75]; como el factor para rayos X se obtiene sin caperuza de equilibrio, para interpolar con el factor del I37Cs, este ltimo debe ser corregido por la atenuacin de la caperuza. El factor de calibracin para el I92Ir (sin caperuza) se obtiene:
NKJT = [NK.cs + NK,x]/2 (6)

donde: : factor de calibracin para calidad de I37Cs y para los rayos X, respectivamente. Si no se dispone de los valores de NK para las referidas calidades de radiacin, se recomienda emplear el valor disponible correspondiente a los rayos X de mayor penetracin [76]. Se ha observado que para mediciones a distancias pequeas es necesario excluir los fotoelectrones emitidos por el encapsulamiento de la fuente, por lo que se recomienda que la fuente sea introducida durante la calibracin en un tubo de acrilico de 1 mm de espesor de pared; esto a su vez facilita lograr una mejor rigidez en la instalacin de calibracin. En ese caso debe emplearse en la ecuacin (5) un Factor de Correccin por el filtro de electrones Fe, el cual, para el tubo de 1 mm de acrlico es Fe=1.004. [76] Las fuentes que se emplean en aplicadores metlicos deben calibrarse dentro del aplicador, con vistas a evitar una correccin adicional debida a la atenuacin de la pared del aplicador. Para la solucin del sistema representado por la expresin (4') se recomienda construir la siguiente tabla:
NK.CS, NKIX

Dist. [cm]

MO-ML

-TP

K(d)

La solucin se puede obtener ajustando por mtodos numricos la expresin (4'J con una funcin del tipo: y = a} + a/x2 (7) El parmetro a2 representa la intensidad de la fuente SK_ H.2.3 Calibracin con Cmara de Pozo. Este mtodo puede ser empleado tanto para fuentes de Baja como de Alta Tasa. Las caractersticas funcionales y pruebas que se realizan a este tipo de cmara se muestran en el Apndice 1.2 - Calibracin de la cmara de Pozo. La calibracin de la cmara de pozo debe ser realizada cada 2 aos como mnimo. La calibracin debe ser trazable a un LSCD certificado al efecto. Se recomiendan fundamentalmente dos procedimientos para garantizar la trazabilidad de esta calibracin. a) Calibracin directa en el LSCD. Este mtodo puede ser empleado para fuentes de LDR o HDR. En el caso de fuentes de baja tasa la cmara del usuario puede enviarse al LSCD para que sea calibrada con las fuentes patrones de ste; el LSCD que realice la calibracin debe disponer de fuentes patrones del mismo tipo (radionuclido y geometra) de la fuente del usuario de la cmara. En el caso de fuentes de alta tasa la calibracin de la cmara de pozo del usuario debe realizarse en la institucin de ste, por comparacin con una cmara de pozo patrn del LSCD, si ella posee un factor de calibracin para el tipo de fuente del usuario. El Certificado de Calibracin expedido por el LSCD debe especificar los parmetros de trabajo del sistema cmara-electrmetro calibrado, as como las condiciones de irradiacin: caractersticas de la fuente patrn, voltaje de polarizacin, tipo de dispositivo (inserto) empleado para la insercin de la fuente en el pozo.

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El Factor de Calibracin NsK reportado en el Certificado suele tener unidades de juGy-h-1 -m^-nA-l. b) Calibracin por el Usuario. Este mtodo se emplea preferiblemente para equipos de carga remota diferida con HDR. La determinacin del factor de calibracin de la cmara N$K se puede efectuar por intercomparacin con la medicin en aire, segn el mtodo descrito en el apndice H.2.2.
NSK = SK.AI (8)

donde: SKP : es la intensidad de la fuente patrn establecida segn la medicin en aire (ver apndice H.2.2). M : Lectura de la cmara de pozo, corregida por densidad (no se requiere para cmaras selladas) y por recombinaciones. - Determinacin de la intensidad de la fuente del usuario. Una vez que se disponga del factor de calibracin de la cmara de pozo, el usuario proceder a determinar la intensidad de la fuente como:
SK=M0NSKPTPPOPE (9)

donde: pTP: correccin por densidad del aire (algunas cmaras de pozo comerciales son selladas, en cuyo caso esta correccin no procede). p!on ' prdidas por recombinacin de cargas:
Pun, = (4/3) - (QHV^QHV) (10)

donde: colectada con el voltaje de trabajo de la cmara y con la mitad de este, respectivamente. pE : factor de correccin por escala del electrmetro (segn el certificado de calibracin de ste). Un ejemplo de formulario para la verificacin de la intensidad de fuentes de braquiterapia se muestra en el apndice H.9. H.2.4 Correccin por Trnsito de la fuente: Un mtodo para la medicin de los efectos del trnsito de la fuente [27] consiste en colocar una cmara tipo Farmer a una distancia relativamente pequea (1 a 2 cm) del aplicador de las fuentes, con vistas a lograr una elevada seal, as como para asegurar que el efecto del trnsito de las fuente (el cual es dependiente de la distancia al punto de inters) sea representativo del que obtiene en la prctica clnica. Se procede a medir la corriente cuando la fuente se encuentra en la posicin estacionaria (Isla), para ello se debe integrar la carga (Qua) empleando un cronmetro independiente (por ejemplo, el tiempo medido con el temporizador del propio electrmetro, teiect) para evitar el efecto del trnsito de la fuente en las lecturas; se comienza a colectar la carga un tiempo posterior al momento en que la fuente est en la posicin de irradiacin (en el aplicador), y detener la medicin antes de su regreso al contenedor. Se tiene entonces Ista = QstJteiect Posteriormente se programan diferentes tiempos con el temporizador del equipo de tratamiento (tset), midiendo la carga colectada para cada uno {Qmed>- De esta forma vemos que Qmed incluye la dosis de transito y la estacionaria. El tiempo efectivo de tratamiento (%) medido en cada caso se obtiene como: teff= Qmed/lsta De esta forma, la linealidad y el efecto del trnsito de la fuente pueden cuantificarse, expresando recomo un ajuste lineal de tset. teff=atse + AtoLa desviacin respecto a 1 de la pendiente a, da una medida de la exactitud absoluta del temporizador del equipo de tratamiento, mientras que Attr representa el efecto del trnsito de la fuente
QHV, QHV/2 ' Carga

104

Debe verificarse la exactitud y reproducibilidad del temporizador del equipo de carga remota, para evitar posibles errores por diferencias en la frecuencia de las lneas de alimentacin elctrica. Los parmetros de la calibracin debieran seleccionarse de forma tal que los efectos del desplazamiento de la fuente no contribuyan en ms de 1% a la incertidumbre global de la dosis impartida.

H.3 Trazabilidad de la Calibracin

La calibracin de la fuente debe ser trazable a los estndares nacionales o internacionales a varios niveles. Trazabilidad Directa: se establece cuando una fuente o calibrador ha sido calibrado en un Laboratorio Primario de Calibracin Dosimtrica (LPCD) o un Laboratorio Secundario de Calibracin Dosimtrica (LSCD), acreditado para brindar este tipo de servicio. Trazabilidad Secundaria: se establece cuando la fuente es calibrada por comparacin con otra fuente de igual diseo e intensidad similar, la cual a su vez posee una trazabilidad directa o cuando la fuente es calibrada usando un instrumento con trazabilidad directa. Trazabilidad Secundaria por Inferencia Estadstica: se establece para un grupo de fuentes de las cuales se ha extrado una muestra aleatoria adecuada para su calibracin con trazabilidad secundaria [77]. Trazabilidad Remota: ocurre si la institucin confa en la calibracin del certificado del fabricante como nico estndar. Esta calibracin puede o no ser trazable a los patrones nacionales o internacionales. H.4 Recomendaciones Las fuentes empleadas en braquiterapia deben poseer una calibracin con trazabilidad directa o secundaria a los patrones nacionales o internacionales. Para nuevos radionuclidos introducidos en esta prctica, para los cuales no exista an un patrn nacional o internacional adecuado, puede emplearse la trazabilidad remota como va para establecer temporalmente un patrn local. Idealmente, toda fuente que vaya a ser implantada en un paciente debe poseer una calibracin. En la prctica, sin embargo, debido a limitaciones de tiempo, recursos, exposicin del personal o restricciones de otra ndole, hacen que ello no siempre se cumpla. Se recomienda que todas las fuentes de T1/2 largo estn calibradas. La trazabilidad por inferencia estadstica puede ser apropiada para fuentes de T /2 corto, en dependencia de la cantidad de fuentes en consideracin, as como la agrupacin por actividad establecida. Si el conjunto contiene unas pocas fuentes, se recomienda la calibracin de todas y cada una de ellas. Para conjuntos grandes de fuentes similares, se recomienda calibrar una muestra aleatoria con al menos un 10% de la cantidad total de fuentes. Para fuentes ofertadas en configuracin estril, se recomienda comprar y calibrar una fuente (no estril) para cada agrupacin por intensidad. La calibracin asignada por el fabricante a sus fuente es muy comnmente aceptada como valida por la institucin. No obstante, es responsabilidad de dicha institucin verificar que esta calibracin es correcta. La institucin debe comparar el valor dado por el fabricante con el patrn de la institucin; si este ltimo no existiera, la institucin debe procurar una verificacin independiente del valor reportado por el fabricante, ya ser mediante el servicio de otra institucin similar que posea esta capacidad de verificacin, o por un Laboratorio de Calibracin acreditado para ello. La institucin debe entonces comparar el valor reportado por el fabricante con el verificado por ella por otra va; si ambas caen dentro de lmites aceptables se puede emplear para fines clnicos cualquiera de las dos. Si la discrepancia en la intensidad de la fuente es mayor del 3%, debe investigarse la fuente de esta diferencia; si la discrepancia excediera el "5% se recomienda reportar esto de inmediato al fabricante. Siempre en estos casos ser aconsejable solicitar al fabricante una revisin de una calibracin con vistas a aclarar estas diferencias. Si se dispone de un adecuado programa en redundancia para verificar que el sistema dosimtrico de la institucin (patrn local) no ha variado en el tiempo (ver epgrafe

105

6.2) existir an un pequeo riesgo de error si se empleara el resultado de la calibracin de la institucin cuando este difiere en ms de un 5% del valor reportado por el fabricante. La pruebas de GC de las fuentes y su frecuencia se muestran en la Tabla VIII. Puede observarse que el 3% de tolerancia entre la calibracin del fabricante y de la institucin se aplica a la media de un lote de fuentes del mismo tipo e intensidad. Dado que cada fuente individual puede diferir de la media en un porcentaje mayor, se recomienda que la desviacin estndar para fuentes individuales no supere el 5%. Para fuentes de Ty2 largo, la uniformidad de cada fuente debe ser verificada durante el procedimiento de la calibracin inicial. Todas las cadenas de semillas deben ser verificadas durante la calibracin inicial, as como inspeccionadas visualmente o por auto-radiografa para asegurarse una adecuada separacin entre semillas, y el nmero correcto de estas. Se requerirn consideraciones especiales para cadenas de fuentes de carga diferenciada, como en algunos trenes de fuentes usados en aplicaciones intracavitarias.

H.5 Inventario de Fuentes

H.5.1 Fuentes de TV2 Largo Inventario activo (actualizado trimestralmente): El inventario activo debe ubicarse en el local de almacenamiento de las fuentes, en un lugar visible y mantener una copia en la seccin de dosimetra para fines de clculo. El inventario debe incluir: radionuclido y tipo de fuente para cada lote de fuentes equivalentes: * nmero de fuentes con esa intensidad; * valor medio y desviacin estndar de las intensidades; * fecha e intervalo de tiempo en uso clnico; * criterio o cdigo de identificacin (por ejemplo, color, cantidad de mg-Ra-eq, etc.) * ubicacin exacta en el local o contenedor Archivo permanente: Debe disponerse de un archivo o carpeta permanente, que contenga la siguiente informacin: radionuclido, tipo de fuente, fabricante, modelo, nmero u otro descriptor de inters; diagramas que ilustren la estructura, dimensiones y composicin de las fuentes; para cada fuente o lote de fuentes equivalentes: * verificacin del certificado del fabricante (especificacin de intensidad de la fuente) por parte de la institucin o laboratorio acreditado; * resultados de las pruebas de fugas radiactivas; * ubicacin en la institucin

H.5.2 Fuentes de Tl/2 Corto

Inventario activo: En la mayora de los casos el contenedor de transportacin y/o el recinto de almacenamiento poseen etiquetas con la siguiente informacin: radionuclido y tipo de fuente identificacin del lote; intensidad de la fuente, total as como por unidad de longitud (alambres), por semillas, etc. Archivo permanente: Debe disponerse de un archivo o carpeta permanente por el mismo perodo de tiempo requerido para los registros del tratamiento del paciente, que contenga la siguiente informacin: radionuclido, tipo de fuente, fabricante, modelo, nmero u otro descriptor de inters; nmero del lote, fecha de embarque, nmero de semillas o alambres;

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 especificacin de la intensidad de las fuentes dada por el fabricante (calibracin) y fecha apropiada; verificacin de la calibracin del fabricante por parte de la institucin o laboratorio acreditado; registro de las mediciones de mscaras para el chequeo de fugas o contaminacin externa; repositorio: fecha de devolucin al fabricante o ubicacin del almacenamiento a largo plazo y/o definitivo. H.5.3 Inventario en Uso Debe disponerse adems de una bitcora tanto para las fuentes de corta y larga vida que se encuentran en uso teraputico. Esta bitcora debe contener: nombre del paciente, # de habitacin, procedimiento de aplicacin y fecha; persona responsable y # telefnico; facultativo a cargo del caso; nmero de fuentes y tasa de Kerma total a un metro de estas; repositorio de las fuentes. Al finalizar el implante, las fuentes deben retomarse de inmediato a su lugar de almacenamiento correspondiente. Las fuentes que se empleen en slo un paciente deben conservarse hasta que hayan decado significativamente o retornarlas al suministrador, si procediera.

H.6 Control de hermeticidad de las fuentes. Monitoreo Radiolgico

Las fuentes radiactivas empleadas en braquiterapia estn cubiertas de una cpsula metlica (en algunos casos doble) que adems de absorber la radiacin de baja energa no adecuada para el tratamiento, las protege de posibles roturas y fugas. El fabricante al suministrar la fuente debe aportar un certificado de control de la hermeticidad donde se explica el mtodo utilizado y el nivel de actividad medido (o no superado). Generalmente se admiten hasta 185 Bq (5 nCi) como valor de seguridad. El usuario debe repetir las pruebas de control de fugas al inicio del uso y anualmente, para lo cual el mtodo mas sencillo es frotar suavemente la fuente (LDR) con una gasa empapada en alcohol o agua ("frotis") y medir la posible actividad residual en el frotis, utilizando para ello un contador (preferiblemente de centelleo, con pozo para la ubicacin de la muestra) debidamente calibrado y protegido de la radiacin de fondo, de manera que su nivel de deteccin sea inferior a los 18.5 Bq. En el caso de los equipos de carga remota automtica es necesario controlar la posible contaminacin de las guas conductoras de las fuentes, para lo cual se pueden tomar frotis del interior de las guas, o medir directamente muestras de los lquidos o sustancias empleados para su limpieza, en cuyo caso es recomendable reducir en un orden el lmite establecido para el control directo de las fuentes. Si esto no fuera factible, se debe realizar un monitoreo radiolgico extemo de las guas y aplicadores, con vistas a detectar la posible presencia de contaminacin radiactiva en los mismos, se recomienda emplear para ello un dosmetro porttil o similar con adecuada sensibilidad (lmite de deteccin inferior a 2 jiGy/h 0.2 mR/h). Se recomienda adems que trimestralmente se realice un monitoreo radiolgico a los equipos de carga remota automtica, con las fuentes en la posicin de 'guardada', con vistas a evaluar la radiacin de fuga de los contenedores y otras partes del mismo. Se puede seguir el mismo procedimiento recomendado para las unidades de telecobalto (ver apndice C.1.6).

H.7 Controles de Calidad de los Aplicadores

Ubicacin de atenuadores: Se verifica mediante radiografas del aplicador en diferentes ngulos, con vistas a comprobar la posicin y forma del atenuador, por ejemplo, en ovoides de aplicadores tipo Fletcher-Suit.

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Ubicacin de la fuente: Esta prueba se suele efectuar mediante una auto-radiografla de la fuente en el aplicador en la posicin prevista. Se recomienda fijar el aplicador sobre una pelcula inserta en un sobre opaco (por ejemplo, 'ready-pack' X-OMAT-V para fuentes HDR, o X-OMAT-TL para fuentes LDR); se realizan marcas con una aguja hipodrmica en el sobre, de manera que se pueda comprobar, al revelar la placa, la posicin de las marcas dejadas por las fuentes respecto a puntos de referencia del aplicador. El tiempo de exposicin de la pelcula (tiempo que permanecer la fuente en el aplicador) se puede calcular como:
' exp ~~ D / K-sup

donde: Rmp es la tasa de dosis que en la superficie del aplicador D es la dosis ptima de exposicin, que depender del tipo de pelcula empleada. Se recomienda: Pelcula de Verificacin (por ej.: Kodak X-OMAT-V): 0.5-1 Gy Pelcula Rx convencional de localizacin (por ej. Kodak X-OMAT-TL): 0.04-0.05 Gy Para equipos con fuentes de Alta Tasa se prefiere emplear pelculas de verificacin, por los tiempos de exposicin tan cortos que se requeriran de usar pelculas de mayor sensibilidad. Coincidencia del simulador y la fuente: Las fuentes simuladas que se emplean para la localizacin de las fuentes reales deben garantizar, en primer lugar, que las caractersticas geomtricas externas sean idnticas (dimetro y longitud). La coincidencia espacial del simulador y la fuente en el aplicador debe asegurarse con una tolerancia de lmm. Para verificar esta coincidencia se recomienda combinar una radiografa externa del simulador de fuentes en una posicin predefinida dentro del aplicador y una auto-radiografa de la fuente en la misma posicin; en ambos casos el aplicador debe ubicarse en directo contacto con el sobre opaco de las respectivas pelculas, as como realizar las marcas correspondientes sobre estas, con fines de referencia.

H.8 Dosimetra clnica

En la utilizacin de los sistemas dosimtricos para la planificacin de los implantes (Pars, Manchester, etc.) se ha de tener en cuenta que la precisin con la que el sistema predice la distribucin de dosis absorbida depende de la exactitud con que se siguen las reglas en las que est basado. Es recomendable realizar siempre una dosimetra individualizada, basndose en los datos reales de las fuentes y en la posicin de las mismas. Localizacin de las fuentes radiactivas: Las fuentes radiactivas usualmente son implantadas en el tejido a cierta profundidad, y para calcular la distribucin de dosis absorbida, bien manualmente o por ordenador, lo primero es localizar la posicin relativa de cada fuente respecto del volumen que se ha de irradiar y de los rganos crticos. Existen diferentes mtodos para localizar las fuentes en el paciente, cada uno de los cuales requiere de un control de calidad para asegurar la exactitud requerida. Entre los ms empleados se encuentran: 1. Placas ortogonales: Para una buena reconstruccin se requiere que las radiografas sean perfectamente ortogonales. Cuando se emplean equipos de rayos X no isoctricos, es recomendable el empleo de una caja o cubo de reconstruccin, en cuyas caras contrapuestas (correspondiendo a las direcciones latero-laterales y antero-posteriores del paciente) se fijan unos marcadores radioopacos debidamente alineados. Las pelculas (chasis) se ubican sobre la cara correspondiente del cubo. La adecuada ortogonalidad se obtiene mediante la alineacin del haz de rayos X a lo largo de los marcadores, con la caja colocada sobre el paciente. Se puede prescindir de este accesorio si se emplea un Simulador de Tratamientos de teleterapia. Parmetros a controlar: Distancia Foco-Pelcula en las radiografas AP y LL Distancia Foco-Centro de la caja de reconstruccin en la radiografas AP y LL Distancia Foco-Isocentro en el caso de empleo de Simulador de Tratamientos

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2. Placas Semi-ortogonales: En este mtodo eses muy necesario el empleo de la caja de reconstruccin sobre el paciente, ya que la posicin de los marcadores permiten reconstruir la ubicacin espacial de los focos de rayos X. Este mtodo permite entonces el empleo de haces de rayos X cuyos ejes no se interceptan ni son perpendiculares entre si, siempre que las proyecciones de ambos marcadores sean visibles en las radiografas. Parmetros a controlar: Distancia Foco-Pelcula en las radiografas AP y LL Dimensiones de la caja de reconstruccin Separacin de las imgenes de los marcadores 3. Placas desplazadas: Cuando no se dispone de equipos de rayos X con posibilidad de rotacin del brazo o cabezal, o no se poseen los accesorios para la evaluar la ortogonal idad, se puede emplear una unidad de rayos X convencional, desplazndola paralelamente a una placa AP y tomando dos exposiciones sobre la misma pelcula. Parmetros a controlar: Desplazamiento del tubo de rayos X Distancia Foco-Pelcula Es recomendable disponer de un maniqu radiogrfico con insercin de catteres o marcadores radio-opacos en una geometra conocida que permita evaluar la exactitud de la reconstruccin de las coordenadas de las fuentes

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H.9 Formulario para la verificacin de la intensidad de fuentes de braquiterapia con cmara de ionizacin de pozo
Fecha de verificacin: 24 de febrero de 1999 1.- Descripcin de la fuente (s): 137 Radionucleido: Cs Tipo: Tubo CDC-J FO445 No. Serie: 190.1 uGv h ' m2 Intensidad (por certificado del fabricante):iSx,cert= Nmero del certificado: 34487-1 (Amersham) Fecha del certificado: 8 de septiembre de 1997 2-Equipamiento dosimtrico: Cmara de Ionizacin: Modelo y nmero de serie: HDR100Q .No. A98097 Electrmetro: Modelo: CDX-2000 No. Serie: B980715 Inserto: Modelo 70020, con 'plug' de 42 mm 3.- Factor de calibracin: 7WJ:= 5.018x10" uGv h' 1 m 2 A'1 , dado a Po 101.3 kPa . To = 72_ C 4.- Correccin de la lectura del electrmetro: a) Correccin por densidad de aire Temperatura T= 18 C v presin P = 100.5 kPa al momento de la medicin. PTP = (P(/P)[(273.15 + T)/(273.15 + Tn)J= 0.994 Tensin de polarizacin : 300 V Lectura promediada por unidad de tiempo: Mn=2.21xlO8 C/min. {QHV) Tensin de polarizacin : 150 V Lectura promediada por unidad de tiempo: Ony/y= 2.20 C/min. b) Correccin por recombinaciones Pian = (4/3) - (QHVV/SQHV) = 1.0015 c) Correccin por escala del electrmetro p*= 1.01 5.- Intensidad de kerma en aire medida: Sr = 185.9 uGv h 1 m2 6.- Discrepancia A = (SK-S\,cert)xl00/^Kcert

+1.0 %

S*K,cer ' valor corregido para la fecha de verificacin Realizado por:

110

H.10 Formulario para el control DIARIO del Equipo de Carga Remota Automtica Da
Prueba Indicador de posicin de la fuente Consola Equipo Puerta Monitor Estacionario de Radiacin Interruptores de Emergencia Puerta (funcional, s/n) Consola (funcional, s/n) Sistema de retorno de fuente Retorno manual (disponible, s/n) Bateras de respaldo (funcionales, s/n) Temporizador (reproducible) Guas conductoras de fuentes Integridad Conectores limpios Proteccin Radiolgica Monitor porttil de radiacionesa Protecciones en cama de tratamiento Exactitud espacialc Visualizacin del paciente (TV) Intercomunicador con paciente Realizado por (iniciales del Tcnico)

Revisado por (iniciales del Fsico)d:

Observaciones

Disponible y funcional, para control radiolgico del paciente al culminar el tratamiento Equipos de LDR Con auto-radiografa de configuracin especfica, para equipos con trenes de fuentes fijos o programables; para equipos con fuente por pasos o pulsada, auto-radiografa de catter simple con fuente en posiciones pre-establecidas.

Semanalmente o cuando se encuentren anomalas

NOTA: En todos los casos colocar S cuando todo funciona correctamente o est en tolerancia.

111

H.11 Formulario para el control TRIMESTRAL del Equipo de Carga Remota Automtica FECHA: EQUIPO:.
1. Revisin de fugas de aire: Prdida de presin: 2. Monitoreo radiolgico con fuentes guardadas Puntos de medicin 7 9 10 1 2 4 5 6 8 Dist. 3 (cm) 5 100 3. Revisin de prdida de alimentacin elctrica: Verificacin que fuentes retornan al contenedor: 4. Temporizador: Reproducibilidad: Linealidad: % %

Promedio

5. Impresin de datos del tratamiento (consola): Fuentes: Tiempos: Fecha: Otros: 6. Auto-radiografa/Radiografa del simulador de fuente (configuracin tpica): Aplicador Fuentes/configuracin Discrepancia fuente-simulador mm 7. Verificacin de Intensidad de Fuentes (T[/2 corto): a) Lotes de fuentes Lote Intensidad Tipo Fabricante Id. del Certificado Medida lote (promedio) (promedio)

Discrepancia8

% % Respecto al valor promedio del lote correspondiente en el Certificado de calibracin (Tolerancia: 3%) b) Fuentes individuales Fuente individual Tipo Fabricante Nmero

Intensidad Medida Certificado

Discrepancia* % %

Respecto a la intensidad media del lote correspondiente calibracin (Tolerancia: 5%)

Observaciones:

Realizado por:

112

H.12 Formulario para el control ANUAL del Equipo de Carga Remota Automtica FECHA:
EQUIPO:_
1 Chequeo de fuentes: a) Prueba de fugas radiactivas: Fuentes: Be

Guias conductoras: uGy/h) UGy/h) iGy/h) b) i) Verificacin de Intensidad de Fuentes (TV2 largo): Lotes de fuentes Tipo Lote Fabricante Id. del lote Intensidad Certificado Medida (promedio) (promedio) Discrepancia8

% % a Respecto al valor promedio del lote correspondiente en el Certificado de calibracin (Tolerancia 3%) ii) Fuentes individuales Tipo Fuente Fabricante Nmero Intensidad Certificado Medida Discrepancia * % % % % %
1

Respecto a la media del lote de un mismo tipo de fuente calibracin (Tolerancia: 5%)

Auto-radiografa/Radiografa del simulador de fuente (todas las fuentes/configuraciones): Aplicador Fuentes/configuracin Discrepancia fuente-simulador _mm _mm _mm _mm mm 3 Temporizador: Reproducibilidad: %. Linealidad: % Correccin por trnsito de fuente:

seg Realizado por:

113

H.13 Formulario para el control de calidad del tratamiento de braquiterapia

Paciente: Fecha de la aplicacin: No. Historia Clnica: Fecha de Registro: COMENTARIOS

ACCIN EJECUTADAa 1) Preparacin del implante a) Aplicacin programada b) Sala y cama asignada c) Fuentes solicitadas d) Integridad del aplicador verificada 2) Patologa a) Hospital b) Cdigo de patologa c) Diagnstico 3) Insercin del aplicador a) Identidad del aplicador verificada b) Geometra del implante/aplicador registrada c) Placas de simulacin revisadas d) Nmero e intensidad de las fuentes registrada e) Prescripcin fechada y firmada por el onclogo radioterapeuta 4) Carea del implante a) Prescripcin revisada respecto a la secuencia de carga propuesta, la intensidad de las fuentes y los tiempos de tratamiento b) Cadenas, lotes o trenes de fuentes verificadas c) Para semillas: medicin de chequeo ejecutada d) Paciente identificado por al menos dos mtodos (D nombre, G # H.C., G Fecha nac, D otro ) e) Implante cargado f) Fuentes empleadas registradas en inventario g) Clculos de prescripcin y tratamiento revisados por el fsico el mismo da de cargado el implante

f]

114

[] []

[] [] []

ACCIN EJECUTADAa 5) Para implantes por carga remota automtica a) Paciente identificado por al menos dos mtodos (D nombre, Q # H.C., D Fecha nac, G otro ) b) Prescripcin revisada respecto a la secuencia de carga propuesta, la intensidad de las fuentes y los tiempos de tratamiento c) Preparacin de trenes o cadenas de fuentes revisado por el fsico d) Control de calidad diario realizado a la unidad de tratamiento e) Auto-radiografa revisada por el fsico y el mdico el mismo da del implante 6) Ejecucin del implante a) Orientaciones a las enfermeras escritas b) Sala/cuarto de tratamiento identificado c) Monitoreo radiolgico completado d) Prescripcin completada e) Fecha/hora de retiro de las fuentes registrado i) En la Historia clnica ii) En la hoja de planificacin del tratamiento iii) En la sala/cuarto de tratamiento f) Mdico responsable del implante informado de fecha/hora del retiro de fuentes g) Responsable de verificar el retiro del implante 7) Planificacin del Tratamiento a) Plan revisado por el mdico antes de completar el tratamiento b) Plan revisado por el fsico antes de completar el tratamiento c) Administracin del Implante registrado en la hoja de tratamiento 8) Retiro del Implante a) Nmero de fuentes verificadas por el mdico i) En la sala/cuarto del paciente ii) En el cuarto/local de fuentes b) Monitoreo radiolgico de la sala/cuarto del paciente c) Fuentes retiradas inventariadas d) Formulario del monitoreo radiolgico rellenado

COMENTARIOS

[] [] [] [] []

[] []

[] [] []

[]

[] [] []

115

[] [] []

ACCIN EJECUTADAa 9) Registro v Control del Implante a) Salida impresa de la unidad de carga remota automtica auditada b) Placas de localization auditadas y archivadas c) Registro resumen de dosis impartidas rellenado y firmado por el mdico y el fsico

COMENTARIOS

Marcar con un [V] cuando la accin correspondiente est ejecutada

116

Apndice I : Procedimientos para la realizacin de los controles de calidad de los equipos de medicin

1.1 Dosmetros de haces de fotones y electrones. Referencia local e instrumento de campo.

Hasta el momento, el sistema dosimtrico por excelencia para la calibracin absoluta de las unidades y fuentes de radioterapia es el basado en cmaras de ionizacin, por ello nos concentraremos en este tipo de sistema. Para ms detalles sobre las pruebas y requerimientos de este tipo de dosmetros recomendamos acudir a las norma IEC-731 [78].

/././ Controles de Calidad.

Al recibir un nuevo equipamiento dosimtrico deben realizarse una serie de pruebas de comprobacin, as como durante el uso o re-calibracin. El primer paso debe consistir siempre en la lectura detallada de los manuales de instrucciones del instrumento. 1. Exactitudy Constancia: a) Dependencia Energtica Se realiza principalmente en el momento de la calibracin, por el Laboratorio de Calibracin Dosimtrica. La norma IEC-731 especifica a los fabricantes las variaciones mximas, partiendo de una calidad de referencia. Ej: Cmara de dedal, Kair. Rayos X de media energa Calidad de referencia: CHR= 1.8 mmCu (= 200 kV) Rango mnimo de calidades: 0.06 mmCu ( 70 kV) a 3 mmCu ( 250kV) Dentro del rango mnimo de calidades, el lmite de variacin de la respuesta ser de 2%. La prueba se realizar con un mnimo de 5 calidades. b) Dependencia de la Tasa de dosis y el ngulo de incidencia. Estas no son pruebas que se realicen usualmente por un servicio de radiofsica. La norma IEC731 establece al respecto pruebas y lmites para radiacin continua y pulsada para el efecto de recombinacin de iones. c) Dependencia de la polaridad de la tensin de coleccin. Para esta prueba el electrmetro debe tener la posibilidad de inversin de polaridad; el manual del electrmetro en cuestin debe explicar como efectuar esto, pero en general, antes de proceder al cambio, se debe apagar el electrmetro. La norma IEC-731 impone un lmite para cmaras de ionizacin, ya sean especficas para haces de electrones o no: < 1%. d) Tiempo de estabilizacin Debe corresponderse con el estipulado en el manual del fabricante; se mide con la cmara en la fuente de chequeo de constancia (^Sr), o en el haz de tratamiento (^Co). La norma IEA-731 impone lmites de variacin de la respuesta para la cmara y para el eletrmetro durante intervalos de tiempo: Entre 15 min. y 2 horas para cmaras Entre 15 min. y 6 horas para electrmetros Variacin mxima: 0.5% del valor obtenido luego de una hora de calentamiento Un ejemplo de procedimiento para evaluar el tiempo de estabilizacin del sistema dosimtrico puede ser el siguiente: Encienda el electrmetro y registre la hora. Seleccione el modo de medicin de corriente en el rango ms sensible

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Registre la corriente "Offset" indicada. Repita el paso anterior cada 5 min. desde que es encendido el electrmetro hasta transcurridos 5 min. posterior al tiempo de estabilizacin especificado por el fabricante. Compare el tiempo necesario para que la L^- se estabilice en un pequeo valor, respecto al tiempo especificado por el fabricante. e) Dependencia de la dosis total Este chequeo se relaciona con la historia de dosis acumulada en la cmara, esto no es muy significativo en estas, aunque s en los sistemas en base a diodos. f) Comunicacin atmosfrica El objetivo de esta prueba es comprobar que el intercambio de aire de la cmara con el exterior no se encuentre obstruido. Para ello se deben realizar mediciones en idnticas condiciones de irradiacin (por ejemplo, con la fuente de referencia) variando la presin o la temperatura en un corto intervalo de tiempo; las lecturas de la cmara deben seguir estas variaciones con cierta inercia, de acuerdo a la correccin PPT. La norma IEA-731 impone lmites de variacin de la respuesta para la cmara con cambios de la presin atmosfrica, planteando que el '90% del tiempo de equilibrio' no debe superar los 10 segundos. Para evaluar este aspecto se sugiere el siguiente procedimiento: Coloque la cmara de ionizacin en un campo de tasa de dosis constante, por ejemplo, en una fuente de chequeo de constancia. Introduzca la cmara junto con la fuente, con el termmetro y el barmetro en la campana de cristal para vaco. Luego coloque la tapa de la campana de manera que se pueda asegurar un sellaje adecuado. Registre la presin existente y realice varias lecturas sucesivas en modo de corriente. Conecte la bomba de vaco de forma que produzca una variacin brusca de la presin en el interior de la campana (de 5 a 10% de la presin ambiente) y mida la variacin con el tiempo de la corriente de ionizacin de la cmara. Registre el tiempo que se requiri para que la corriente alcanzara el 90% de su valor final (estable). Este tiempo no debe superar los 10 segundos.

2. Chequeos de Constancia Para esto se recomienda el empleo de fuentes de periodo largo, preferiblemente 90Sr. El inserto para colocar la cmara en la fuente debe garantizar una elevada reproducibilidad (< 0.5%). La resolucin de la lectura debera ser mejor que 0.1%. Es recomendable que se pueda medir la temperatura en el interior del contenedor de la fuente. 3. Limalidad de la Respuesta Esta prueba se realiza irradiando el sistema dosimtrico a diferentes valores de dosis, preferiblemente 3 valores en cada rango de medicin del electrmetro. La linealidad se determina siguiendo un proceso equivalente al descrito en el anexo C.3.1. 4. Seales de Ruido a) Corriente de fuga: Se determina segn las recomendaciones del fabricante. En general, se colecta una carga significativa en el rango ms sensible del electrmetro, ya sea en un haz externo o con la propia fuente de chequeo. Sin detener el proceso de coleccin se retira la cmara del campo de radiacin y se deja un tiempo suficientemente largo para evaluar posibles fugas (30 min. a 1 hora). La corriente de fuga se calcula como la variacin de carga dividida por el tiempo transcurrido luego de retirada la cmara:
^fitga ~ \Sfinl ~ Simcia])>-"descarga

La norma IEC-731 recomienda al respecto que la corriente de fuga sin radiacin no debe exceder 0.5% de la corriente de ionizacin producida por la 'tasa de dosis efectiva' mnima. Irradiando la cmara en condiciones de referencia, se puede determinar la relacin lineal entre la Gmente y la tasa de dosis; con esto se pueden expresar las corrientes de fugas omo un por ciento de la corriente producida por la tasa de dosis efectiva mnima. b) Seal extra-cmara:

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Se considera fundamentalmente por el "efecto de manguito" (de tallo), que comprende la contribucin a la seal generada al exponer el mango de la cmara al haz de radiacin, as como a las fugas debidas al manguito mismo. Esta seal va a estar en funcin de la porcin de manguito irradiado y del tipo y energa de la radiacin. Este parmetro es un ndice de calidad de la cmara y depende de la porcin de manguito de la cmara que est guardado. Para evaluar la contribucin de esta seal se pueden seguir las recomendaciones de las normas IEC-731 (ensayos en aire para determinar las dos componentes: dispersin en el material del manguito y fugas debidas al manguito). 5. Sugerencias adicionales a) Debe verificarse la integridad y uniformidad exterior del material de la cmara. Es conveniente realizar una radiografa de la cmara ( se puede obtener una buena definicin colocando un filtro de 0.2 mm de Cu a la salida del tubo, y emplear una tcnica de 70-80 kV con 5 mAs). b) Es conveniente que el electrmetro permita visualizar el voltaje de polarizacin; si esto no es posible, se recomienda medirlo. c) Se recomienda que la referencia local sea recalibrada bianualmente, y se realicen verificaciones redundantes del factor de calibracin certificado. d) Se recomienda que la cmara de ionizacin utilizada como instrumento de campo sea verificada anualmente, y que la constancia de su factor de calibracin, deducido de la comparacin con la referencia local, sea mejor que el 1%. Se pueden emplear dos mtodos fundamentales de comparacin: 'Tip a Tip': Se recomienda para comparacin de cmaras de diseo similar, expuestas a un haz con buena uniformidad radial, pero que pueda presentar fluctuaciones temporales Sustitucin: Recomendado para comparacin de cmaras diferentes en tamao, cuando se emplee un haz con cierta no uniformidad radial, pero con pequeas fluctuaciones temporales (por ejemplo, con cmara monitora en rayos X).

1.2 Calibradores de Fuentes de Braquiterapia

1.2.1 Chequeo del Calibrador Precisin: La reproducibilidad del calibrador debe ser mejor de un 2% y la relacin Seal/Ruido superior a 100:1. Para las mediciones con cmaras tipo dedal la orientacin de la fuente y la distancia desde esta a al cmara representa un punto critico. Para cmaras de pozo, la respuesta depende fuertemente de la orientacin de la fuente y de su ubicacin exacta dentro del pozo [79, 80]. Por lo tanto, es esencial disponer de soportes de fuentes ('insertos') capaces de garantizar una elevada reproducibilidad y exactitud en la colocacin de la fuente en el pozo. Factores de Escala y Linealidad: Se recomienda determinar y monitorear el factor de escala y la linealidad para cada escala y rango de medicin del electrmetro empleado. Eficiencia de coleccin de cargas: Se recomienda que la eficiencia de coleccin de cargas sea superior al 99% para cmaras de pozo comerciales y fuentes de braquiterapia convencionales. Esto debe verificarse usando la fuente de mayor intensidad que pretenda calibrarse. Para determinar esta eficiencia se puede emplear el mtodo de 2 ms voltajes de polarizacin [81] (ver Apndice H), teniendo en cuenta que estas son fuentes de radiacin continua. En ocasiones puede ser necesario el uso de factores de correccin por prdidas de Recombinacin, sobre todo en la calibracin de fuentes de Alta Tasa con cmaras de pozo. Dependencia geomtrica: Debido a la anisotropa de dosis alrededor de las fuentes, la orientacin relativa del eje de la fuente es importante para cualquier calibrador [29]. Para asegurar una colocacin reproducible deben emplearse insertos o soportes adecuados. Para cmaras de pozo, la sensibilidad de estas vara con la posicin de la fuente dentro del pozo; por ello, para

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verificar y cuantificar el grado de variacin de la sensibilidad con la posicin, se procede a desplazar una fuente a lo largo del pozo, midiendo cada por pasos la respuesta de la cmara. Se recomienda elegir como punto de medicin aquel en donde sea menor la variacin de la respuesta con la posicin. Se han reportado dos tcnicas para determinar la dependencia de la respuesta del calibrador con la longitud de la fuente [29]; esta dependencia con la longitud puede ser adems funcin del tipo de radionuclido [30]. Dependencia energtica: La sensibilidad de las cmaras de pozo depende de la energa de los fotones, incluso para cmaras aire-equivalentes o tejido-equivalentes [29, 30]. Por ello, una fuente calibrada de un radionuclido dado no puede ser empleada para determinar la intensidad de una fuente de otro radionuclido. Para cmaras tipo dedal es sabido que el factor de calibracin tambin puede variar con la energa de los fotones. Dependencia del Encapsulamiento: Debido a que las cmaras de pozo se aproximan a una geometra 411, su sensibilidad depender de la anisotropa de la fuente [79]. Por ello, una fuente calibrada Con un encapsulamiento dado, no ser adecuada para determinar la intensidad de otra del mismo radionuclido, pero con diferente encapsulamiento. 1.2.2 Redundancia. Las cmaras de pozo, al igual que las de dedal, si se mantienen adecuadamente, deben retener sus caractersticas elctricas y radiolgicas por el tiempo establecido por el fabricante. Un sistema redundante es un conjunto de fuentes y detectores de radiacin, cuyas caractersticas radiolgicas son predecibles con un elevado grado de reproducibilidad. Dichas fuentes y detectores son intercomparados peridicamente para comprobar si ha variado alguna de sus caractersticas radiolgicas con el tiempo. Los componentes de un sistema redundante de calibracin de fuentes de braquiterapia deben ser: Calibrador de fuentes (cmara de pozo o de dedal con mecanismo de colocacin preciso) Una fuente radiactiva sellada con TV2 largo, cuya integridad mecnica es confiable y su vida media bien conocida (por ejemplo, 90Sr y 137Cs). La especificacin de la fuente dada por el fabricante, la cual se asume que no vara con el tiempo. La mayor desventaja de este componente del sistema es que el usuario no conoce la confiabilidad de la especificacin del fabricante. Un sistema redundante de dos componentes consiste de un calibrador y una fuente de vida media larga, o un calibrador y la especificacin del fabricante. Un sistema de 3 componentes es ms ventajoso, ya que el tercer componente puede servir para discernir o resolver las discrepancias entre los otros dos. Pueden establecerse diferentes sistemas de 3 componentes: un calibrador, una fuente patrn del radionuclido en cuestin y una segunda fuente de referencia de vida media larga de otro radionuclido; un calibrador patrn, una fuente de referencia de vida media larga y un segundo calibrador (preferiblemente de diseo diferente al patrn); un calibrador, una fuente de referencia de vida media larga y el certificado de especificacin de la fuente dado por el fabricante. Cuando se establece por primera vez un sistema redundante, todos los componentes deben ser intercomparados. Posteriormente, siempre que se vayan a medir fuentes de uso clnico, el calibrador y una fuente son comparados y la respuestas del calibrador es comparada con el decaimiento de la fuente de referencia (como mnimo). Si estos dos componentes no concuerdan, se puede incluir un tercero o incluso un cuarto componente en la intercomparacin con vistas a resolver la discrepancia. Todos los componentes del sistema redundante deben ser intercomparados al menos anualmente. Un ejemplo del establecimiento de un sistema redundante para la calibracin de fuentes de braquiterapia de vida media larga y corta, respectivamente, se muestra a continuacin [13]:
* Fuentes de T1/2 Largo f*37Cs, 60Co,
226

Ra):

1. Para cada radionuclido (y encapsulamiento) a medir, se debe escoger una fuente "patrn". Este patrn debe ser marcado o identificado de manera que pueda ser reconocido posteriormente; no es necesario retirar del uso clnico la fuente elegida como tal.

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2. Se enva esta fuente a un LSCD/LPCD para su calibracin. Es importante verificar que dicho laboratorio posee un servicio acreditado para este tipo de calibraciones. 3. Emplear las fuentes patrones para calibrar otras fuentes similares (trazabilidad secundaria). La calibracin puede efectuarse por sustitucin, garantizando la misma geometra de medicin en la cmara tanto para la fuente patrn como para la fuente a calibrar. Aunque esta tcnica minimiza el riesgo de fallo de la cmara, es aconsejable predecir la intensidad de la fuente patrn a partir de mediciones previas y comparando el resultado presupuesto con el medido realmente. La presencia de discrepancias significativas puede sugerir el mal funcionamiento del equipamiento. Fuentes de Tm Corto (92lr, mAu, 125I, etc.); 1. Identificar una fuente de T1/2 largo como 'fuente de Referencia'. Esta debe ser marcada para su posterior identificacin. Esta fuente puede servir de referencia para otro radionuclido. 2. Obtener una fuente patrn del radionuclido de corta vida dado. Este patrn debe compararse con la fuente de referencia mediante el mtodo de sustitucin, empleando los mismos parmetros de la cmara para ambas fuentes. Dicha intercomparacin permitir establecer los parmetros de referencia de sensibilidad relativa del sistema de las dos fuentes. 3. Enviar la fuente patrn del radionuclido de corta vida en cuestin a un LSCD/LPCD para su calibracin. 4. Existen fundamentalmente dos tcnicas para transferir la calibracin: La cmara es calibrada con la fuente patrn y la fuente de referencia se usara para verificar que la cmara est trabajando adecuadamente, incluso despus que la fuente patrn se haya desintegrado significativamente. Se calcula un factor de correccin como la razn de dos mediciones de la respuesta de la cmara usando la fuente patrn y la de referencia. El factor de correccin permite expresar la respuesta de la cmara a la radiacin de la fuente de corta vida en trminos de respuesta a la fuente de referencia. 5. En ambas tcnicas, la fuente de referencia es medida cada vez que la cmara es empleada para calibrar fuentes de corta vida. 6. La fuente patrn de T]/2 corto NO necesita ser remplazada cuando haya decado a un nivel que no permita su ulterior uso para calibrar la cmara.

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Apndice J : Esquema general de una visita de Auditora

J.l Los pasos de una auditora

Una auditoria consta de una secuencia de pasos cuyo orden es esencial para el xito de la actividad: 1 Preparacin previa a la visita 2 Visita a la institucin a) Verificacin de la informacin b) Toma de medidas c) Realizacin de los clculos d) Comparacin de resultados con la institucin e) Solucin de las discrepancias f) Entrevistas de resumen de resultados 3 Preparacin del reporte final 4 Anlisis de la respuesta de la institucin 5 Archivo de los datos

J.2 Preparacin previa a la visita

La visita debe concertarse con el fsico mdico responsable del Programa de GC de la institucin visitada, las fechas deben ser establecidas de mutuo acuerdo y el jefe medico del servicio debe ser informado y requerir de l una autorizacin de la actividad. Este puede ser el momento de informar tambin que al final de la visita se entregarn los resultados en forma de un reporte preliminar, el cual ser seguido de un reporte final, despus que se haya hecho una revisin del documento y los clculos. Esta comunicacin debe ser seguida de una nota escrita donde la institucin debe ser informada con suficiente anticipacin sobre los detalles de la visita, sus objetivos, el tipo de datos que se requerirn, las medidas a tomar, el tiempo que cada sesin requerir. Debe tambin advertirse qu medidas o clculos se espera que la institucin haga durante la visita y qu tiempo demandar la visita del fsico, tcnico radioterapeuta u onclogo radioterapeuta. Este personal debe incluir el del operador de los equipos de medicin y planificacin, el cual normalmente es el propio fsico mdico. Debe advertirse que la visita no interferir con la rutina normal de tratamiento de pacientes. Esta comunicacin debe solicitar de la institucin la siguiente documentacin, como mnimo: 1) Sistemas de dosimetra a) Certificados de calibracin de los equipos de dosimetra. b) Datos de la ultima intercomparacin interna 2) Haces de fotones a) Tablas de Factores de campos b) Para 60Co la tabla debe ser de la fecha mas cercana a la visita c) Datos de descriptores del haz (PDD, TMR, TAR, etc.) d) Curvas de isodosis con cuas para un campo determinado (lOWxlOcm o campo mximo xlOcm) e) Factores de transmisin de cuas y bandejas f) Factores fuera de eje central en aire o a dmax g) Factores usados en la calibracin de los haces de fotones y dosis de referencia h) Descripcin de los accesorios especiales y sus factores dosimtricos 3) Haces de electrones a) Tasa de dosis para cada cono. b) Datos de Eo, dmax, d50, alcance.

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c) Datos de dosis porcentual en el eje central d) Datos de clculo de dosis a diferente DFS. e) Factores usados en la calibracin de los haces de electrones. 4) Braquiterapia a) Inventario de las fuentes de braquiterapia y sus certificados del fabricante y/o las pruebas de calibracin de la institucin) b) Certificados de los equipos de alta tasa (HDR) c) Factores usados en el clculo del decaimiento de fuentes radioactivas. d) Descripcin de los aplicadores 5) Planificacin del tratamiento a) Datos sobre el sistema de planificacin usado por la institucin, manuales y/o computerizados. b) Procedimientos especiales c) Descripcin del procedimiento. d) Factores propios del procedimiento. Este es el momento de enviar a la institucin los casos de referencia para que sean planificados. Debe advertirse que estos sean tratados por el mismo personal que lo hace rutinariamente. Preferiblemente la institucin deber enviar esta informacin antes que el fsico que realice la auditoria parta en la visita. Esto permitir un anlisis preliminar que permita afinar los detalles de la visita.

J.3 Visita a la institucin

Esta debe ser realizada en un tiempo razonable como para realizar todas las actividades pero no tan largo como para que interfiera con la rutina normal. La visita debe comenzar con una entrevista al fsico mdico que permita aclarar dudas respecto a los datos y completar esta coleccin de informacin. La toma de medidas se realiza en horas que no interfieran con el tratamiento de pacientes. La suspensin de los tratamientos es algo que no debe suceder. El fsico de la institucin debe estar presente y los equipos de la institucin deben ser operados por el personal local. Las medidas pueden comenzar por una intercomparacin de los equipos dosimtricos, los barmetros y los termmetros. Esto permitir advertir discrepancias que ms tarde incidiran en la calibracin de todos los equipos. La realizacin de medidas en los equipos de teleterapia comienza por una verificacin de la calibracin del haz por parte del fsico mdico de la institucin. En aquellos casos en los que se utiliza un verificador especial para controles diarios debe procederse a comparar la calibracin absoluta con el resultado del verificador diario. Una coincidencia dentro de 2% es aceptable. La tasa de dosis medida ese da puede diferir del valor clnico pero debe estar dentro de los limites de variacin establecidos por la institucin. Normalmente la ventana de variacin aceptable es 2%. Valores mayores que esto deben dar lugar a un anlisis del programa de GC en este aspecto y por lo tanto a una recomendacin. Se procede luego a la toma de medidas por el auditor en todos los aspectos a auditar. El primero debe ser la tasa de dosis del equipo la cual debe ser hecha lo mas cercana posible a la calibracin de la institucin. Un 3% de tolerancia es considerado aceptable. Los clculos deben ser realizados al instante a fin de comparar con la institucin. Las diferencias encontradas deben encontrar explicacin dentro de un 1%. Es importante que no se dejen discrepancias sin explicar para discutir en una sesin posterior para prevenir la perdida de pistas que puedan explicar esta discrepancia. Es tambin importante que se tenga en mente que el nivel de credibilidad de las medidas es el mismo para el auditor que para el fsico local mientras no se expliquen estas diferencias. En general, las discrepancias entre las medidas realizadas por el auditor^ los datos de la institucin no deben superar las tolerancias especificadas en este documento para cada prueba en cuestin.

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Las medidas a realizar deben ser selectivas pero cubriendo todos los aspectos de los equipos, tanto mecnicos como dosimtricos. En aquellos casos en los que se encuentran discrepancias que se sospechen que son ms generales podra hacerse una extensin de las medidas, por ejemplo, si se encuentra un par de fuentes de braquiterapia con discrepancias significativas podra convenir extender las medidas a otras fuentes. El programa integral de garanta de calidad debe ser auditado en cuanto a sus detalles administrativos, verificando que los manuales de procedimientos, la documentacin de los resultados, las personas responsables, los sistemas de advertencias y las acciones correctivas existen y funcionan. Al final de la visita debe hacerse un resumen de los resultados y de las recomendaciones. Los datos de las mediciones, los clculos y las referencias de los protocolos que se usaron deben ser dejados en la institucin con la advertencia que existe la posibilidad de cambios al realizar una revisin posterior. Esta entrevista debe incluir al mdico jefe y todos aquellos profesionales que la institucin considere necesario. Es preciso tener en mente que esta no cobre un carcter de emplazamiento o sealamiento para nadie pero debe ser clara y categrica en cuanto a los puntos que plantea.

J.4 Preparacin del reporte final

Al regresar de la visita todos los clculos y resultados deben ser revisados por otro fsico mdico de manera totalmente independiente y discutidos con el fsico auditor, hasta llegar a un acuerdo en el resultado final. Si se encuentran errores o cambios importantes entre los resultados preliminares dejados en la institucin y los revisados, esto debe comunicarse de inmediato al fsico mdico de la institucin antes de la presentacin del reporte final. Este reporte se presenta al fsico mdico de la institucin, con copia al mdico jefe de la misma, debiendo solicitarse comentarios sobre los aspectos discrepantes. Es posible que la institucin haya respondido a las recomendaciones preliminares antes del recibo del reporte final. En este caso estas deben estar reflejadas en este reporte.

J.5 La respuesta de la institucin

Cuando la institucin responde con comentarios y estos son vlidos, los mismos deben incluirse en una pgina de enmiendas, que se elaboran posteriormente y se comunican a la institucin.

J.6 El archivo de los datos

Los resultados de las visitas son una fuente de datos que archivados, constituyen un banco de informacin til para el auditor y que analizados estadsticamente pueden servir para mejorar la calidad en general. Debe tenerse en cuenta que toda informacin debe preservar la confidencialidad de las instituciones.

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TABLA J. 1- ASPECTOS A AUDITAR PARMETRO A AUDITAR Los detalles administrativos del Programa de GC Manuales de GC Documentacin de resultados Acciones correctivas Sistema de advertencias Cadena de mando para reporte de problemas Equipos de Teleterapia Mecnicos Isocentro mecnico Posicin de los lseres Coincidencia'de campo de luz y radiacin Indicadores de tamao de campos Telmetros Dosimtricos Dosis administrada al tumor Dosis de referencia Factores de campo Dosis en profundidad Error del temporizador Factores de transmisin de cuas y bandejas Factores de cono para electrones Factores para diferente DFS para electrones Simetra y Planitud del haz Medidas de dosis en condiciones fuera de la referencia Aspectos de seguridad Braquiterapia Dosimtricos: Dosis administrada Intensidad de fuentes Fuentes: Inventario Pruebas de integridad Aplicadores: Integridad Auto-radiografa de fuente y simuladores Sistemas de carga remota: (adicionales) Colocacin de fuentes Temporizador Sistemas de planificacin Algoritmos Consistencia grfica de datos dosimtricos Transferencia grfica de datos anatmicos Solucin de casos de referencia Equipos de dosimetra Intercomparacin de diferentes dosmetros Comparacin de accesorios de medicin CRITERIOa Disponibles Disponibles y actualizados Disponibles y actualizadas Disponible y actualizado Disponible y actualizada

3% 3 mm 3 mm por cada lado 3 mm por cada lado 3 mm 5% 3% 2% 3% (fotones); 3 mm (electrones) 3%

2%
3% 3% 3% 4% Dispositivos funcionando

15% 5% Disponible y actualizado Registradas Registrada 2 mm 2 mm 2%

Comprensibles 2% 2 mm 2 mm 5%

3% 3%

' Los parmetros medidos o calculados por el equipo auditor deben corresponderse con los determinados o usados por la institucin auditada dentro dlos lmites establecidos en este acpite

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Apndice K : Glosario
Performance Characteristics: Caractersticas funcionales Commissioning: Puesta en servicio. Dosimetrist: Tcnico dosimetrista Therapist: terapista; tcnico radioterapeuta; tcnico radiofsico Baseline perfomance: comportamiento en el estado de referencia Output: rendimiento, tasa de dosis absorbida [Dw_dma>J Beam flatness: Planitud o aplanamiento del perfil del haz Plaque therapy: terapia usando placas con fuentes selladas Ribbons: cintas de fuentes; cadenas de fuentes, tiras de fuentes selladas Air-Kerma Strength: Intensidad de Kerma en Aire [SK] Reference Air Kerma Rate: Tasa de Kerma en Aire de Referencia [Kr] Re-entrant chamber; Well chamber type: cmara de tipo pozo HDR: Alta Tasa de Dosis LDR: Baja Tasa de Dosis Dummy: Fuente simulada en braquiterapia Venting: Comunicacin atmosfrica de la cavidad de la cmara Remote Afterloader: Equipo de braquiterapia de Carga Remota Automtica Timer: temporizador Test cases: casos tipo o de referencia, tipificados Beam analyzer: analizador del haz, maniqu rastreador automatizado, sistema automatizado de adquisicin de datos del haz Beam's-eye-view (BEV): Proyeccin Visual del Haz (PVH) Portal image: imagen de localizacin o verificacin empleando el haz de tratamiento con el paciente en posicin SSD: Distancia Fuente-Superficie (DFS), Distancia Foco-Piel (DFP) SAD: Distancia Fuente-Isocentro (DFI) SDD: Distancia Fuente-Diafragma o Colimador (DFD) FWHM: Ancho Total a la Mitad de la Altura del perfil de dosis (W50%) In-plane: plano que contiene simultneamente al eje del haz de radiacin y al eje de rotacin del Brazo Cross-plane: plano ortogonal al eje de rotacin del Brazo que contiene al eje del haz de radiacin PDD %DD: Porcentaje de Dosis en Profundidad TAR: Relacin Tejido-Aire TPR: Relacin Tejido-Maniqu TMR: Relacin Tejido-Mximo PSF: Factor de Dispersin en el Mximo BSF: Factor de Retro-Dispersin Interlock: Enclavamiento Build-up cap: caperuza de equilibrio electrnico

126

Referencias
[I] [2] INTER-SOCIETY COUNCIL FOR RADIATION ONCOLOGY, Radiation Oncology in Integrated Cancer Management. American College of Radiology, Reston, Virginia, 1986 ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA, Normas bsicas internacionales de seguridad para la proteccin contra la radiacin ionizante y para la seguridad de las fuentes de radiacin, OIEA Informe de Seguridad No. 115, Viena (1997). INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION, Guide to the expression of uncertainty in measurement, ISO/TA64/W63, Geneva, (1993) INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS, Determination of absorbed dose in a Patient Irradiated by Beams of X or Gamma Rays in Radiotherapy Procedures, ICRU Report 24, Bethesda, MD, (1976). INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION, Medical electron accelerators in the range 1 MeV-50 MeV: guidelines for functional performance characteristics, Publ. IEC 60977, IEC, Geneva (1989). INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION, Particular requirements for the safety of gamma beam therapy equipment, Publ. IEC 60601-2-11, IEC, Geneva (1997) INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION, Particular requirements for the safety of electron accelerators in the range 1 MeV-50 MeV, Publ. IEC 60601-2-1, IEC, Geneva (1998) INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION, Particular requirements for the safety of remote-controlled automatically driven gamma-ray after-loading equipment, Publ. IEC 60601-2-17, Amendment 1, IEC, Geneva (1996) INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION, Particular requirements for the safety of radiotherapy simulators, Publ. IEC 60601-2-29 Amendment 1, IEC, Geneva (1996) AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, AAPM code of practice for radiotherapy accelerators: Report of AAPM Radiation Therapy Task Group 45, Med. Phys. 21(1994), 1093-1121. AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, Quality Assurance in Radiation Therapy, a Manual for Technologists, ed. by M.J. Wizenberg, Philadelphia (1982). AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Code of Practice for X-ray therapy linear accelerators, Med. Phys. 2 (1975), 110-121. AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Physical aspects of quality assurance in radiation therapy, AAPM Report Series No. 13, American Institute of Physics, New York, (1984). AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE, Guidelines for maintaining Co-60 and Cs-137 teletherapy equipment, ANSI Rep. No. 449, New York, (1974). AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE, Procedures for periodic inspection of Co-60 and Cs-137 teletherapy equipment, ANSI Rep. No. 449.1, New York, (1978).

[3] [4]

[5]

[6] [7]

[8]

[9]

[10]

[II] [12] [13]

[14] [15]

127

[16]

HOSPITAL PHYSICISTS ASSOCIATION, A suggested procedure for the mechanical alignement of telegamma and megavoltage x-ray beam units, HPA Report No. 3, London, (1970). INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY IAEA, Manual of Dosimetry in Radiotherapy, Technical Report Series no. 110, IAEA, Vienna (1970). NORDIC ASSOCIATION OF CLINICAL PHISICS, Procedures in external radiation therapy: dosimetry with electron and photon beams with maximum energy between 1 and 50 MeV, Acta Radiol. Oncol. 19 (1980) 55-79. NATIONAL COUNCIL ON RADIATION PROTECTION AND MEASUREMENTS, Dosimetry of x-ray and gamma-ray beams for radiation therapy in the energy range 10 keV to 50 MeV, NCRP Report No. 69, Bethesda, MD (1981). WORLD HEALTH ORGANIZATION, Quality Assurance in Radiotherapy, WHO, Geneva (1988). INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION, Safety of Medical electrical equipment, Part 2: Particular requirements for medical electron accelerators in the range 1 MeV-50 MeV, Pub. IEC 601-2-1, Geneva (1990). WEINHOUS, M.S., PURDY, J.A., AND GRANDA, CO., Testing of a Medical Linear Accelerator's computer system, Med. Phys. 17 (1990) 95-102. INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS, Use of Computers en External Beam Radiotherapy Procedures with High-Energy Photons and electrons, ICRU Report 42, Bethesda, MD (1987). VAN DYK, I , BARNETT, R., CYGLER, J., AND SHRAGGE, P., Commissioning and quality assurance of treatment planning computers, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 26 (1993)261-273. INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS, Dose volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology, ICRU Report 38, Bethesda, MD (1985). AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Remote afterloading technology, AAPM Report No. 41, American Institute of Physics, New York, New York (1993). WILLIAMSON, J.F., Practical quality assurance for low dose rate brachytherapy, in Quality Assurance in Radiotherapy Physics, edited by G. Starkshall and L. Horton, Medical Physics Publishing, Madison, WL 139-182 (1991). LOFTUS, T.P., Standardization of iridium-192 gamma-ray sources in terms of Exposure, J. Res. Nati. Bur. Stand. 85 (1980) 19-25. BERKLEY, L.W., HANSON, W.F. AND SHALEK, R.J., Discussion of the characteristic and result of measurements with a portable well ionization chamber for calibration of brachytherapy sources, in Recent advances in Brachytherapy Physics, edited by D.R.. Shearer, Monograph No. 7, AAPM, N. York, (1981) 38-48. WEAVER, J.T., LOFTUS, T.P, AND LOEVINGER, R., NBS measurements services: calibration of gamma-ray-emitting brachytherapy sources, U.S. Department of Commerce, NBS Special Publ., Washington D.C. (1988) 250-259. DESPANDE, N.A., WILKINSON, J.M, Calibration of Low Activity Cs-137 tubes and needles traceable to theTapy level standard, British Journal of Radiology 67 (1994) 194-199.

[17] [18]

[19]

[20] [21]

[22] [23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28] [29]

[30]

[31]

128

[32]

AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Comprehensive QA for radiation oncology: Report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group-40, Med. Phys. 21 (1994) 581-618. AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE AAPM, Code of practice for brachytherapy physics: Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 56, Med. Phys. 24 (1997) 1557-1598. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Calibration of Dosimeters used in Radiotherapy, Technical Report Series no. 374, IAEA, Vienna, (1994). INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION, Particular requirements for the safety of gamma beam therapy equipment, Publ. IEC-601-2-11 (1993) Geneva CODE OF FEDERAL REGULATIONS, CFR 10, Apend. 35.641 (1995) USA. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Absorbed Dose Determination in Photon and Electron Beams. An International Code of Practice, Technical Report Series no. 277,2nd Ed., IAEA, Vienna (1997). INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, "The use of plane-parallel ionization chambers in high-energy electron and photon beams. An International Code of Practice for Dosimetry", Technical Report Series no. 381, IAEA, Vienna (1997). TROUT, E.D., KELLEY, J.P., AND LUCAS, A.C., Determination of Half Value Layer, Am. J. Roentgrnol. &Nucl. Med., Vol. 84, No. 4 (1960) 729-740. NATIONAL COUNCIL ON RADIATION PROTECTION AND MEASUREMENTS, Dosimetry of X-ray and Gamma-ray beams for radiation therapy in the energy range 10 keV to 50 MeV," NCRP Report 69, Washington D.C., (1981). BRITISH JOURNAL OF RADIOLOGY, Central Axis Depth Dose Data for Use in Radiotherapy, BJR Supplement No. 17, British Institute of Radiology, London, (1983). BRITISH JOURNAL OF RADIOLOGY, Central Axis Depth Dose Data for Use in Radiotherapy, BJR Supplement No. 25, British Institute of Radiology, London, (1996). MCCULLOUGH, E.C., KRUEGER, A.M., Performance evaluation of treatment planning systems for radiotherapy: External photon beams, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 6, (1980) 1599-1605. NIEMIERKO, A., JACKSON, D.F., The influence of the size of grid used for dose calculation on the accuracy of dose estimation, Med. Phys. 16 (1989) 239-247. HUNT, M., KUTCHER, G.J., BURMAN, C, FASS, D., HARRISON, L, LEIBEL, S., AND FUKS, Z., The effects of possitional uncertainties on the treatment of primary nesopharynx, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 27 (1993) 437-447. SVENSSON, G.K., Quality Assurance in external beams radiation therapy, RadioGraphics 9 (1989) 169-182. TEN HAKEN, R.K. et al., Treatment planning issues relates to prostate movements in response to differential filling of the rectum and prostate, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 20 (1991) 1317-1324. BRITISH JOURNAL OF RADIOLOGY, Treatment Simulators, BJR Suppl. No. 23, British Institute of Radiology, London (1989). AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Phantoms and performance evaluation and quality assurance of CT scanners, AAPM Report. No. 1, Chicago (1977).

[33]

[34] [35] [36] [37]

[38]

[39] [40]

[41] [42] [43]

[44] [45]

[46] [47]

[48] [49]

129

[50]

AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE "Quality Assurance and Methods and phantoms for magnetic resonance imaging, AAPM Rep. No. 28, American Institute of Physics, New York, (1990). MASTERSON, M. E. et al., Dependence of the CT-number-electron density relationship on patient size and X-ray beam filtration for fan beam CT scanners, Application of optical instrumentation in medicine IX. Society of Photo-optical instrumentation engineers, Bellingham, WA 273 (1981) 308-317. FRAAS, B.A. et al., Integration of magnetic resonance imaging into radiation treatment planning: I technical considerations, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 13, (1987) 1897-1908. DAY, M.J., AND HARRISON, R.M., "Cross sectional information and treatment simulation," in Radiation Therapy Planning, ed. by Marcel Dekker, New York (1983). DRZYMALA, RE., MOHAN, R., BREWSTER, L., CHU, J.,GOITEIN, M., HARMS, W., AND URIE, M., Dose-volume histograms, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 21, (1991) 71-78. INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS, Prescribing. Recording, and Reporting Photon Beam Therapy, ICRU Report 50, Bethesda, MD, (1993). VAN DE GEIJN, J., HARRISON, F.S., AND FRAAS, B.A., A graticule for evaluation of megavolt X-ray port film, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 8 (1982) 1999-2000. LEUNENES, G., VAN DAM, J., DUTREIX, A., AND VAN DER SHUEREN, E., Quality Assurance by in vivo dosimetry 1: entrance dose measurements, a reliable procedure, Radiother. Oncol. 17 (1990) 141-150. AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Radiotherapy Portal Film Quality, AAPM Technical Report No. 24, American Institute of Physics, New York, (1987). RABINOWITZ, I., BROOMBERG, J., GOITEIN, M., MCCARTHY, K., AND LEONG, J., Accuracy of radiation field alignment in clinical practice, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 11 (1985)1857-1867. LING, C.C. YORKE, ED., SPIRO, I.J., KUBIASTOWICZ, D., AND BENNETT, D., Physical dosimetry of 1-125 seeds for interstitial implant, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 9 (1983) 1947-1952. SHELL, M.D., LING, C.C., GROMADSKI, Z.C., AND WORKING, K.R., Dose distribution of model 67021-125 seeds in water, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 13 (1987) 795-799. STEPHENS, S.O., "Ir-192 production quality assurance," in Recent Advances in Brachitherapy Physics, edited by D.R. Shearer, AAPM Monograph No. 7, American Institute of Physics, New York, (1981) 72-76. SHARMA, S.C., WILLIAMSOM, J.F., KHAN, F.M., AND JONES, R.K., Dosimetric consequences of asymetric positioning of active source in Cs-137 and Ra-226 intracavitary tubes, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 7 (1981) 555-559. HENDEE, W.R., Medical Radiation Physics, Yearbook Medical, Chicago, (1970) 255-279. KHAN, F.M., The Physics of Radiation Therapy, edited by William and Wilkins, Baltimore, MD, (1982) 357. LING, C.C. AND GROMADZKI, Z.C., Activity uniformity of Ir-192 seeds, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 7 (1981) 665-669.

[51]

[52] [53] [54] [55]

[56] [57]

[58] [59]

[60]

[61] [62]

[63]

[64] [65] [66]

130

[67]

HANSON, W.F., "Brachytherapy source strength: quantities, units, and standards", in Modern Clinical Brachytherapy Physics, Proceedings of the AAPM 1994 Summer School, Medical Physics Publishing Company, Madison, WI, (1995) AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Dosimetry of interstitial brachytherapy sources: Recommendations of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 43, Med. Phys. 22 (1995) 209-234. DUTREIX A., MARINELLO G., WAMBERSIE A., Dosimetrie en Curiterapie, Masson, 1982. INTERSTITIAL COLLABORATIVE WORKING GROUP, Interstitial Brachytherapy, Raven Press, (1990) DEWERD, LA., THORNADSEN, B.R., "Source Strength and Calibration of HDR/PDR sources," in Modern Clinical Brachytherapy Physics, Proceedings of the AAPM 1994 Summer School, Medical Physics Publishing Company, Madison, WI, (1995). EZZELL, G., "Acceptance testing and quality assurance for high dose rate remote afterloading systems," in: Brachytherapy HDR and LDR; Martinez A.A., Orton C.G., Mould R.F., Nucletron, Dearborn, Michigan, (1989) KONDO, V.S, RADOLPH, M.L., Effect of finite size of Ionization Chambers on Measurements of Small Photon Sources, Radiat. Res. 13 (1960) 37-60. EZZEL, G., "Evaluation of Calibration Techniques for the MicroSelectron HDR;" in Brachytherapy 2; Proceeding of thr 5th International Selectron User's Meeting, The Hague, (1988). MELI, J.A., "Dosimetry of some Interstitial and Intracavitary Sources and their applicators", in Modern Clinical Brachytherapy Physics, Proceedings of the AAPM 1994 Summer School, Medical Physics Publishing Company, Madison, WI, (1995). BRITISH INSTITUTE OF RADIOLOGY, Recommendations for Brachytherapy Dosimetry, Report of a Joint Working Party of the BIR and the IPSM. The British Institute of Radiology, (1993) AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Specification of brachytherapy source strength, AAPM Report No. 21, American Institute of Physics, New York, (1987). INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION, Dosimeters with ionization chambers as used in radiotherapy, Publ. IEC 731, IEA, Geneva (1997). WILLIAMSON, J.F., MARN, R.L., AND KHAN, F.M., Dose calibrator response to brachytherapy sources: MonteCarlo and analytical evaluation, Med. Phys. 10 (1983) 135-140. WEAVER, K.A., ANDERSON, L.L., AND MELI, J.A., "Sources Characteristics," in Interstitial Brachytherapy: a Report by the International Collaborative Working Group, edited by L.L. Anderson, Raven, New York, (1990) Chap. 2. Almond, P.R., Use of a Victoreen 500 electrometer to determine ionization chamber collection enciendes, Med. Phys. 8 (1981) 901-904.

[68]

[69] [70] [71]

[72]

[73] [74]

[75]

[76]

[77]

[78] [79] [80]

[81]

131

PUBLICACIONES RECIENTES DEL OIEA EN LAS AREAS DE RADIOTERAPIA, DOSIMETRA Y FSICA MEDICA
1999 Calibration of Brachytherapy Sources: Guidelines on Standardized Procedures for the Calibration of Brachytherapy Sources at Secondary Standard Dosimetry Laboratories (SSDLs) and Hospitals (IAEA-TECDOC-1079). SSDL Network Charter: IAEA/WHO Network of Secondary Standard Dosimetry Laboratories (IAEA/WHO/SSDL/99). Design and Implementation of a Radiotherapy Programme: Clinical, Medical Physics, Radiation Protection and Safety Aspects (IAEA-TECDOC-1040). Determinacin de la Dosis Absorbida en Haces de Fotones y Electrones, Cdigo de Prctica Internacional (OIEA Coleccin de Informes Tcnicos No. 277, Segunda Edicin). Reemplaza la edicin de 1990. Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San Jos, Costa Rica. IAEA Special Publication Series (STI/PUB/1027). Quality Assurance in Radiotherapy, Proceedings of a Joint IAEA-ISRO Working Meeting on National Programmes, 1995 (IAEA-TECDOC-989). The Use of Plane Parallel Ionization Chambers in High Energy Electron and Photon Beams: An International Code of Practice for Dosimetry (IAEA Technical Reports Series No. 381). Absorbed Dose Determination in Photon and Electron Beams: An International Code of Practice (IAEA Technical Reports Series No. 277, Second Edition). Reemplaza la edicin de 1987. Review of Data and Methods Recommended in the International Code of Practice IAEA Technical Reports Series No. 277 for Absorbed Dose Determination in Photon and Electron Beams (IAEA-TECDOC-897). Radiation Dose in Radiotherapy from Prescription to Delivery, Proceedings of an IAEA Seminar in Rio de Janeiro, 1994 (IAEA-TECDOC-896). Atomic and Molecular Data for Radiotherapy and Radiation Research, Final Report of a Coordinated Research Programme (IAEA-TECDOC-799). Calibration of Dosimeters used in Radiotherapy: A Manual sponsored by the IAEA and WHO (IAEA Technical Reports Series No. 374). Reemplaza la publicacin IAEA Technical Reports Series No. 185. Radiation Dose in Radiotherapy from Prescription to Delivery, Proceedings of an IAEA Seminar in Leuven, 1991 (IAEA-TECDOC-734). Measurement Assurance in Dosimetry, Proceedings of a Symposium, Vienna, 24-27 May 1993 (IAEA-STI/PUB/930).

1999 1998 1998

1998 1997 1997 1997

1996

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1995 1994

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