CÓDIGO FO-SST-28

FORMATO DE ANÁLISIS DE ACCIDENTES

VERSIÓN 1

FECHA DE
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ELABORACIÓN
9-Jun-22

Aprobado por: Autorizado por:

dd mm aa
Area Empresa

ANÁLISIS DEL INCIDENTE

Causas Actos Subestándar:

Inmediatas
Condiciones Subestándar:

Factores Personales:
Causas Basicas
Factores de Trabajo:

Falta de Control Factores Administrativos:

Naturaleza de la Lesión:

Parte del Cuerpo Afectada:

Tipo de Incidente, pérdida o emergencia:

Agente de la Lesión:

Agente de Incidente

Tipo de Daño:

Qué Acciones Inmediatas se tomaron después del Evento:

Comentarios Adicionales:

ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCION

No. Prioridad Actividades Responsables Fecha

Cumplimiento Fecha Cumplimiento
1

10

FHSE 005aV4.28-10/99 Hoja 1 de 2

DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Nombre Cargo Firma

NOTA: Anexar registros de: (Inducción, Capacitación y Entrenamiento. Entrega de Dotaciones y E.P.P.). Diligenciar y Adjuntar el Análisis de Causalidad.

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